Paretické projevy a komplikace u aseptických zánětů CNS

Aseptické záněty centrální nervové soustavy (CNS) mají ve většině případů příznivý klinický průběh, mohou však být komplikovány parézami. V České republice se nejčastěji objevují při neuroborrelióze, klíšťové encefalitidě a herpetických neuroinfekcích. Zásadní je v těchto případech včasná diagnostika, aby mohla být zahájena kauzální léčba, je-li možná. U každého dětského pacienta s paretickými projevy je nutné vyšetření likvoru, i když nemá jiné známky neuroinfekce. U dospělých pacientů by měla být lumbální punkce provedena poté, co je zobrazovacím vyšetřením vyloučena neinfekční příčina parézy (cévní mozková příhoda, nitrolební expanze).

Paretické komplikace u aseptických neuroinfekcí dle etiologických agens

Středoevropská klíšťová encefalitida (KE)

Česká republika je endemickou oblastí středoevropské klíšťové encefalitidy (KE). U dětí a mladých lidí probíhá většinou jako postižení mening, u dospělých je častější meningoencefalitida. Průběh bývá u dospělých závažnější, u 5–12 % z nich se mohou objevit parézy obličejových nervů nebo centrální parézy končetin. Pokud dojde k rozvoji menigoencefalomyelitidy, jsou parézy přítomny vždy. Častěji jsou postiženy horní končetiny, v těžkých případech se rozvíjí kvadruparéza. Parézy se mohou objevit až po odeznění akutní fáze onemocnění. Nejzávažnější formou KE je forma bulbární, kdy dochází k postižení prodloužené míchy a postranního systému hlavových nervů. Projevuje se afonií a poruchou polykání a může progredovat až k selhání životně důležitých center v prodloužené míše. Celkem se paretické komplikace objevují až u 8–17,6 % pacientů s KE, trvalý neurologický deficit lze očekávat u 2,7–8,4 % z nich. V ČR je dostupné očkování proti KE, které funguje velmi dobře jako prevence onemocnění samotného i jeho komplikací.

Enterovirové neuroinfekce

Většina enterovirových nákaz proběhne bez klinických příznaků, u rizikových skupin (novorozenci, kojenci a imunodeficitní osoby) však může být průběh infekce podstatně závažnější. Mezi enterovirové infekce patří poliomyelitida (dětská obrna).

Herpetické neuroinfekce

Ze skupiny herpetických virů je pro člověka patogenních osm zástupců. Tyto viry mají schopnost perzistovat v organismu a za vhodných podmínek se reaktivovat.

Virus Herpes simplex 1 vyvolává hemoragickou nekrotizující encefalitidu. Jde o život ohrožující infekci s letalitou až 70 %, není-li včas a adekvátně léčena. Projevem infekce CNS virem Herpes simplex 2 je obvykle aseptická meningitida. Postihuje častěji dospělé, zejména mladé ženy. Primoinfekce virem Varicella zoster probíhá pod obrazem varicely, CNS bývá častěji postižena u dospělých pacientů. Letalita neléčených pacientů je 5–20 %, dalších 15 % má trvalé neurologické následky. Opakovaná reaktivace viru probíhá pod obrazem herpes zoster. Výsev herpes zoster může být komplikován meningoencefalitidou. Jsou popisovány i parézy brachiálního plexu a radikulitidy se senzitivní i motorickou dysfunkcí postižené oblasti. Šestý lidský herpetický virus vyvolává šestou dětskou nemoc (exanthema subitum). Obdobný průběh může mít primoinfekce sedmým lidským herpetickým virem. Průběh je v obou případech benigní, častou neurologickou komplikací jsou febrilní křeče.

Do skupiny herpetických virů patří i virus Ebsteina-Baarové, který způsobuje infekční mononukleózu, neurologické komplikace se objevují vzácně. Dále sem patří cytomegalovirus. První kontakt s tímto virem obvykle proběhne již během dětství nebo dospívání, je často bezpříznakový. Neurologické komplikace (subakutní encefalitida, transverzální myelitida) se vyskytují většinou jen u imunokompromitovaných pacientů.

Neuroborrelióza

Česká republika je kromě KE i endemickou oblastí lymeské borreliózy. Postižení nervového sytému se objevuje ve II. a III. stadiu nemoci, objevuje se asi u 15 % pacientů několik týdnů po infekci. Nejčastější formou je meningitida či meningopolyradikuloneuritida (Garinův-Bujadouxův-Bannwarthův syndrom).

Ostatní záněty CNS

Mezi další, byť raritnější záněty CNS patří neuroinfekce asociované s virem HIV, vzteklina, lymfocytární choriomeningitida, neurolues, leptospiróza, ehrlichióza a anaplazmóza, mykoplazmové infekce CNS, chlamydiové infekce CNS či parazitární aseptické neuroinfekce.

Diagnostika aseptických infekcí CNS

Diagnostika aseptických neuroinfekcí vychází z anamnézy, klinického obrazu a především z vyšetření likvoru. Více zastoupeny jsou hlavně lymfocyty (> 5 elementů/mm3), i když na počátku mohou převažovat polymorfonukleáry. Celková bílkovina je mírně nebo středně zvýšená, glykémie a laktát jsou v normě. Důležité jsou i zobrazovací metody (MR, CT) a elektroencefalografie (EEG).

Kauzální léčba je možná pouze u infekcí bakteriálních a infekcí vyvolaných herpetickými viry a HIV. Základem terapie většiny aseptických neuroinfekcí zůstává symptomatická léčba s následnou rehabilitací případných paréz. Vhodná je proto již prevence – vyhýbání se kontaktu s virem či bakterií, v případě, že je dostupné očkování, je pak nejlepší prevencí nechat se očkovat. Platí to především pro virus klíšťové encefalitidy, proti kterému je dostupné bezpečné očkování.

Závěr

Aseptické záněty CNS mohou být komplikovány vznikem paréz. Aby mohla být podána kauzální léčba, je třeba onemocnění diagnostikovat co nejdříve. Nejlepší léčbou neuroinfekcí a jejich paretických projevů tak je již předcházení jejich vzniku, ideálně očkováním.

(epa)

Zdroj: Smíšková D., Džupová O., Pícha D. Paretické projevy a komplikace u aseptických zánětů CNS. Prakt. lék. 2013; 93 (2): 49–56.