Nové terapeutické možnosti srdečního selhání a chronického onemocnění ledvin

HF a CKD − jejich koexistence a komorbidity

Srdeční selhání je klinický syndrom, jehož výskyt je celosvětově vyšší u mužů než u žen. Incidence u obou pohlaví před 60. rokem života signifikantně narůstá. Mezi nejvýznamnější rizikové faktory rozvoje HF patří obezita, hypertenze, diabetes, kouření a ischemická choroba srdeční (ICHS).

Dle aktuálních doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2021 je HF rozděleno do 3 podskupin podle hodnot ejekční frakce levé komory (EF LK):

1. srdeční selhání se zachovanou EF (HFpEF; EF LK ≥ 50 %)
2. srdeční selhání s mírně sníženou EF (HFmrEF; EF LK 41−49 %)
3. srdeční selhání se sníženou EF (HFrEF; EF LK ≤ 40 %)

Až polovinu hospitalizovaných se srdečním selháním tvoří pacienti s HFpEF, jehož prevalence v poslední době narůstá i kvůli pokročilejším možnostem diagnostiky a vyššímu výskytu rizikových faktorů ve stárnoucí populaci.

V Česku v letech 2012–2022 téměř polovina pacientů s primohospitalizací pro HF měla zároveň hypertenzi (48 %), 37 % fibrilaci/flutter síní a 29 % chronickou ICHS. Čtvrtinu pacientů tvoří diabetici (24 %), častými komorbiditami jsou rovněž dyslipidémie (14 %), CKD (13 %) a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN, 11 %). Hospitalizační mortalita se dlouhodobě drží mezi 10 a 12 %. Ve věku < 65 let je hospitalizační mortalita 5,3 %, ve věku 65–74 let 7,7 % a ve věku ≥ 75 let až 13,6 %.

HF a CKD představují významné výzvy v klinickém managementu. Často koexistují kvůli sdíleným rizikovým faktorům jako hypertenze, diabetes a vaskulární onemocnění. U HF snížený srdeční výdej vede ke snížené renální perfuzi, naopak CKD přispívá k tekutinovému přetížení, hypertenzi a zvýšenému srdečnímu zatížení, což zhoršuje symptomy HF. Nedávné pokroky ve farmakoterapii slibují zlepšení v léčbě těchto stavů a do popředí se dostává významný potenciál kombinací léčiv jako nového terapeutického přístupu pro pacienty s HF a CKD.

Aktuální možnosti léčby

V souladu s doporučenými postupy pro léčbu HF se provádí změna životního stylu, dietní opatření, farmakoterapie a kardiologické intervence. Mezi standardní farmakologické modality terapie HF patří následující skupiny léčiv a jejich vzájemná kombinace:

• inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi): kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril
• betablokátory: bisoprolol, karvedilol, metoprolol-sukcinát
• antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA): eplerenon, spironolakton, finerenon
• inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i): dapagliflozin, empagliflozin
• inhibitor angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNI): sakubitril/valsartan
• antiagregancia, antikoagulancia
• statiny
• ivabradin, digoxin

Přestože tyto možnosti existují, pacienti s HF a CKD často dosahují suboptimálních výsledků, což zdůrazňuje potřebu nových terapeutických strategií a vzájemných kombinací léčiv.

Glifloziny prokázaly přínos v terapii HF, DM2 i CKD, protože inhibice SGLT2 v proximálním tubulu ledvin má výrazný glykosurický a natriuretický efekt. Natriuréza ovlivňuje tubuloglomerulární zpětnou vazbu a výsledná vazokonstrikce aferentních arteriol pomáhá redukovat intraglomerulární hypertenzi. Tento proces je jedním z podkladů dlouhodobého renoprotektivního vlivu SGLT2i u pacientů s DM2.

Racionálnost kombinace látek spočívá ve využití komplementárních mechanismů jejich působení – mají proto potenciál nabídnout synergický efekt, který významně zlepší klinický stav pacientů. Nejnovější výsledky studií zdůrazňují přínosy kombinací léčiv zejména u pacientů s HF a CKD, kteří jsou vystaveni množství komplikací, včetně hyperkalémie, hyperhydratace nebo srdeční zástavy.

Zavedení kombinované terapie pro klinickou praxi vyžaduje pečlivé zvážení různých faktorů:

1. Identifikace pacientů, kteří by profitovali z kombinované terapie, zejména těch s nedávnými HF příhodami a sníženou renální funkcí.
2. Pečlivé sledování potenciálních nežádoucích účinků: hyperkalémie, zhoršení renální funkce a hypotenze.
3. Porozumění vhodným dávkovacím režimům a možným lékovým interakcím jsou klíčové pro optimalizaci účinnosti léčby.
4. Vzdělávání pacientů o přínosech a potenciálních rizicích kombinované terapie, o důležitosti dodržování léčebného režimu, eventuálně edukace o benefitech zařazení do klinických studií.

Závěr

Vzhledem k suboptimální léčbě pacientů s diagnózou HF a CKD představuje zavádění nových kombinací slibný pokrok. Tím, že se léčba zaměřuje na základní patofyziologické mechanismy obou stavů, má tento terapeutický přístup potenciál výrazně zlepšit výsledky u těchto pacientů. Ambulantní specialisté by měli být připraveni integrovat nové možnosti terapie do své praxe, aby napomohli zlepšení péče o své pacienty.

Klinika Synexus v současné době zkoumá různé léčebné přístupy prostřednictvím klinických studií. Ty si kladou za cíl získat více údajů o účinnosti a bezpečnosti různých kombinací léčiv a nových léčebných postupů i u pacientů s HF a CKD, obezitou, kardiovaskulárními komplikacemi nebo CHOPN. Pro více informací kontaktujte naši kliniku:

📍 Místo: Karlovo náměstí 2097/10, 120 00  Praha 2

📅 Datum: každý pracovní den od 8.00 do 16.00 hod.

📞 Tel.: +420 603 901 722

🌐 Web: www.klinikasynexus.cz

MUDr. Zuzana Tóthová

Zdroje:
1. Národní zdravotnický informační portál. Dostupné na: www.nzip.cz
2. Špinar J., Málek F., Špinarová L. a kol. Úprava guidelines ACC pro léčbu srdečního selhání v roce 2021. Cor et Vasa 2021; 62: 264–270. Dostupné na: https://actavia.e-coretvasa.cz/pdfs/cor/2021/02/05.pdf
3. Švihovec J., Bultas J., Anzenbacher P. a kol. (eds.). Farmakologie. Grada, Praha, 2018.