Sledovanie dynamiky klinického obrazu u chronického cervikobrachiálneho syndrómu pomocou princípov McKenzieho konceptu


The Observation of the Dynamics of a Clinical Picture in a Chronic Cervicobrachial Syndrome with the Aid of the Principles of McKenzie Concept

Aim:
Comparison of the intensity of the selected indicators (disability, pain intensity, motion range, m. trapezius and m. sternocleidomastoideus tone) in the course of treatment in two groups of patients with posterior derangement compared with posterolateral derangement, with lateral flexion dysfunction within the framework of classification by McKenzie method.

Patient sample:
The research sample consisted of 33 patients with chronic pain in cervical spine, clinically evaluated as cervicobrachial syndrome. The patients were divided into two groups. Both groups were treated with McKenzie method. The first group consisted of patients with a posterior derangement (n=10). The second group consisted of patients with combination of a posterior derangement and dysfunction into lateral flexion (n=23).

Evaluation methods:
The disability was evaluated by Neck disability index (NDI) questionnaire. For the evaluation of pain intensity the Pain disability index /PDI/ was used. The motion range was measured by goniometry in degrees. For the measurement of m. trapezius and m. sternocleidomastoideus muscle tone the surface EMG method was used by means of 2-channel EMG-biofeedback 2000 x-pert, Firm Schuhfried (in μV).

Results:
In the 1. group, the assessment of disability, pain intensity and cervical spine motion range , and monitored muscles tone showed after one month and subsequently three months after the treatment a significant drop of monitored parameters (p<0.01) which is the evidence of clinical improvement. In the 2nd group a significant reduction in disability, pain intensity and motion range increase followed one month after the treatment (p<0.01) due to derangement reduction. Three months after the treatment, compared with the first group, there was no further clinical improvement. In the second group no significant muscle tone change in the monitored muscles occurred probably due to the occurrence of lateral flexion dysfunction.

Conclusion:
In the course of the treatment we were able to record the changes of the parameters monitored which were in compliance with the clinical picture of the syndromes according to McKenzie.

Keywords:
McKenzie method, derangement, dysfunction, lateral flexion, cervical spine, m. trapezius, m. sternocleidomastoideus


Autoři: M. Hagovská 1;  P. Takáč 2;  J. Petrovičová 3
Působiště autorů: Klinika fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie LF UPJŠ v Košiciach 1,2;  Ústav lekárskej informatiky UPJŠ v Košiciach 3
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 20, 2013, No. 4, pp. 196-203.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cieľ:
Porovnanie intenzity vybraných ukazovateľov (dizability, intenzity bolesti, rozsahov pohybu, tonusu m. trapezius a m. sternocleidomastoideus) v priebehu liečby u dvoch skupín pacientov s posteriórnym derangementom v porovnaní s posterolaterálnym derangementom s dysfunkciou do lateroflexie v rámci klasifikácie McKenzie metódou.

Vzorka:
Výskumná vzorka pozostávala z 33 pacientov s chronickou bolesťou cervikálnej chrbtice, klinicky hodnotených ako cervikobrachiálny syndróm, ktorých sme rozdelili do dvoch skupín. Obe skupiny boli liečené McKenzie metódou. Skupina č. 1 pozostávala z pacientov s posteriórnym derangementom (n=10), skupina č. 2 bola zastúpená pacientmi s kombináciou posterolaterálneho derangementu s dysfunkciou do lateroflexie (n=23).

Metódy:
Dizabilita bola hodnotená dotazníkom Neck disability index (NDI). Na hodnotenie intenzity bolesti bol použitý Pain disability index /PDI/. Rozsah pohyblivosti bol meraný goniometriou v stupňoch. Metódou na meranie tonusu m. trapezius a m. sternocleidomastoideus bola povrchová EMG prostredníctvom 2-kanálového prístroja EMG - biofeedback 2000 x-pert /Firma Schuhfried/ v μV.

Výsledky:
V 1. skupine v hodnotení dizability, intenzity bolesti a rozsahov pohybu cervikálnej chrbtice a tonusu sledovaných svalov došlo mesiac a následne aj tri mesiace po liečbe k signifikantnému poklesu sledovaných parametrov (p<0,01), čo svedčí pre klinické zlepšenie. V 2. skupine došlo k signifikantnému poklesu skóre dizability a intenzity bolesti a zvýšeniu rozsahov pohybu mesiac po liečbe (p<0,01), svedčiace pre klinické zlepšenie. Tri mesiace po liečbe v porovnaní s 1. skupinou nedošlo k ďalšiemu klinickému zlepšeniu. V 2. skupine nedošlo k signifikantným zmenám tonusu sledovaných svalov, pravdepodobne z dôvodu výskytu dysfunkcie do lateroflexie.

Záver:
V priebehu liečby sme dokázali zaznamenať zmeny sledovaných parametrov, ktoré boli v súlade s klinickým obrazom syndrómov podľa McKenzieho.

Kľúčové slová:
McKenzie metóda, derangement, dysfunkcia, lateroflexia, cervikálna chrbtica, m. trapezius, m. sternocleidomastoideus

Úvod

Uvedená publikácia nadväzuje na článok McKenzie metóda ako súčasť klasickej fyzioterapie u pacientov s chronickou bolesťou cervikálnej chrbtice. Cieľom publikácie je porovnanie intenzity vybraných ukazovateľov (dizability, intenzity bolesti, rozsahov pohybu, tonusu m. trapezius a m. sternocleidomastoideus) v priebehu liečby u dvoch skupín pacientov s posteriórnym derangementom v porovnaní s posterolaterálnym derangementom s dysfunkciou do lateroflexie v rámci klasifikácie McKenzie metódou. Podľa myoskeletálnej medicíny u pacientov s cervikobrachiálnym syndrómom s chronickou bolesťou cervikálnej chrbtice.

Cervikobrachiálny syndróm je pojem nepresný. Zahrňuje bolesti zo šije, ramena, lopatky, alebo rôznych úsekov hornej končatiny. Bolesti majú difúzny charakter, môžu byť sprevádzané vegetatívnymi príznakmi. CBS je pseudoradikulárny syndróm, to znamená, že nenachádzame objektívne príznaky postihnutia nervových koreňov (18).

McKenzie metóda je určená pre pacientov s akútnymi a chronickými bolesťami cervikálnej oblasti chrbtice. U diagnózy s najčastejším výskytom – derangementu – sa uplatňuje princíp cvičenia prostredníctvom smerovej preferencie, t.j. jeden smer pohybu, alebo poloha produkuje, zhoršuje, periferizuje symptómy. Opačný smer odstraňuje, znižuje, centralizuje symptómy a vedie k plnej obnove hybnosti (2). Fenomén centralizácie je charakterizovaný ústupom príznakov z periférie proximálnym smerom (4, 7, 9,11, 12). McKenzie metóda sa odlišuje od ostatných intervencií zásadou progresie síl a tlaku. Cvičenie je zahájené autoterapiou, ak pacient nedostatočne reaguje, pridáva sa pretlak zo strany pacienta, následne zo strany terapeuta, až potom je indikovaná mobilizácia a po nej manipulácia. Základom tejto terapie je autoterapia – aktívny, terapeutom určený pohyb a nadobudnutie samostatnosti pacienta (10, 11, 12, 14, 17). V našej štúdii boli do výskumu zámerne vybrané najčastejšie sa vyskytujúce McKenzie diagnózy: centrálny symetrický posteriórny derangement a posterolaterálny derangement kombinovaný s dysfunkciou do lateroflexie.

Dysfunkcia v cervikálnej oblasti chrbtice – u dysfunkčného syndrómu je bolesť pravdepodobne spôsobená mechanickou deformáciou štrukturálne poškodeného mäkkého tkaniva. Bolesť je pociťovaná pri napínaní poškodeného tkaniva. Bolestivé obmedzenie je na konci rozsahu pohybu. Opakovaným napínaním skrátených tkanív dochádza k návratu plného rozsahu pohybu. Typ dysfunkcie sa označuje podľa smeru, v ktorom je pohyb obmedzený. Najčastejšie sa stretávame s extenčnou dysfunkciou dolnej krčnej chrbtice. Ale môže sa vyskytnúť aj dysfunkcia do lateroflexie, flexie a rotácie. Existuje aj multidirekcionálna dysfunkcia (7, 11, 12, 13).

Častým klinickým nálezom je derangement syndróm v kombinácii s dysfunkčným syndrómom. Terapeut musí rozpoznať správanie sa symptómov počas opakovaných pohybov. Napríklad u pacienta s derangementom, symptómy menia svoju lokalitu a rozsah pohybu, u pacienta s dysfunkciou sú vždy v rovnakej lokalite a rozsah pohybu sa výrazne nemení. Tento jav sa často vyskytuje po redukcii derangementu. Pacient má zostatkovú bolesť na konci rozsahu pohybu v smere dysfunkcie (3, 11, 12).

Dysfunkcia do lateroflexie sa často vyskytuje s dysfunkciou do rotácie. Liečebným princípom je lateroflexia z východiskovej polohy retrakcie, môže byť použitý pretlak pacienta, terapeuta, alebo mobilizácia. Pacient cvičí 10-15 opakovaní každé dve hodiny, bolesť musí byť produkovaná na konci rozsahu pohybu a nesmie byť zhoršená po ukončení testovaných opakovaných pohybov (11, 12).

Študovaním aplikácie a efektívnosti jednotlivých liečebných princípov v liečbe derangementu v cervikálnej oblasti prostredníctvom MDT sa zaoberali autori Pearson (15), Takahashi a spol. (20), Yip a spol. (22) a mnoho ďalších autorov. Pearson v svojej štúdii zistil, že rozsah pohybu do retrakcie nie je možné zvýšiť iba prostredníctvom opakovaných pohybov. Dôležité je dosiahnuť maximálny rozsah pohybu.

Abdulwahab (1) v svojej štúdii sledoval účinky opakovanej retrakcie cervikálnej chrbtice na koreňové bolesti. Hodnotil zmeny H reflexu flexor carpi radialis pred a po opakovanej retrakcii a vo flekčej pozícii ako pri čítaní a ich súvislosť s intenzitou bolesti. Zistením bolo, že pri signifikantnom znižení H reflexu sa signifikantne zvýšili radikulárne bolesti - po zaujatí flekčnej pozície. A naopak po opakovaných retrakciách sa zvýšila amplitúda H reflexu a došlo k zníženiu bolestí. Exacerbáciu bolesti spôsobilo flekčné držanie tela a protrakcia cervikálnej chrbtice.

METODIKA

Do štúdie bolo zaradených 33 pacientov s chronickou bolesťou cervikálnej chrbtice. Boli odoslaní z neurologickej ambulancie s nižšie popísanými RTG nálezmi v cervikálnej oblasti chrbtice. Vyšetrení boli rehabilitačným lekárom, odporučení na liečbu McKenzie metódou na základe pozitivity provokačných testov pre bolesť. Výskum bol realizovaný na Klinike fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie v Košiciach od januára 2011 do decembra 2011. McKenzie terapeut s certifikovaným kurzom D rozdelil pacientov do dvoch skupín: 10 boli diagnostikovaní ako centrálny symetrický posteriórny derangement, u 23 pacientov bol diagnostikovaný posterolaterálny derangement s dysfunkciou do lateroflexie.

Vstupné kritéria pre zaradenie pacientov do súboru:

Chronická bolesť krčnej oblasti chrbtice viac ako rok, lokalita bolesti v oblasti cervikálnej chrbtice, veková hranica od 30 rokov do 55 rokov, ochota spolupracovať. V RTG obrazoch bol nález v oblasti stredných a dolných krčných egmentoch, (intervertebrálna osteochondróza, incipientné známky cervikálnej spondylózy, artrotické zmeny). Blokové postavenie krčných segmentov C3-C6. V rámci ambulantného vyšetrenia boli klasifikovaní ako Cerviko brachiálny syndróm, Dg.: M.53.1. V klinickom obraze bolo prítomné skrátenie svalov m. trapezius, m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae, mm. scaleni. Stupeň skrátenia svalov sme nekvantifikovali. Obmedzený bol rozsahu pohybu do extenzie, lateroflexie a rotácie.

V 1. skupine pacientov:

Bolesť krčnej chrbtice sa vyskytovala symetricky v oblasti C7. Vo funkčnom náleze bolo obmedzenie rozsahu pohyblivosti najvýraznejšie do extenzie, menej výrazné do lateroflexie a rotácie. Skrátené svaly: m. trapezius, m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae, mm. scaleni. Podľa McKenzie nomenklatúry išlo o derangement syndróm posteriórny.

Vzhľadom k symetrickej lokalizácii bolesti a výskytu fenoménu centralizácie pri a po testovaní opakovaných pohybov do retrakcie extenzie dolnej krčnej chrbtice. Aplikáciou uvedeného cvičenia dochádza k zlepšeniu rozsahu pohyblivosti do všetkých smerov.

V 2. skupine pacientov:

Bolesť krčnej chrbtice bola prenesená do oblasti pravej lopatky. Vo funkčnom náleze bolo obmedzenie rozsahu pohyblivosti najvýraznejšie do lateroflexie a rotácie, menej výrazné do extenzie. Skrátené svaly: m. trapezius, m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae, mm. scaleni. Podľa McKenzie nomenklatúry išlo o derangement syndróm posterolaterálny.

Vzhľadom k jednostrannej lokalizácii bolesti a výskytu fenoménu centralizácie pri a po testovaní opakovaných pohybov do retrakcie, alebo lateroflexie. K derangement syndrómu bol súčasne pridružený dysfunkčný syndróm. Tento jav sa často vyskytuje po redukcii derangementu. Bolesť sa vyskytuje pri napínaní poškodeného tkaniva a pretrváva obmedzenie rozsahu pohyblivosti v smere dysfunkcie (do lateroflexie). Je charakteristický pretrvávaním skrátenia svalov príslušnej oblasti.

Vylučujúce kritéria:

Spinálna stenóza, radikulárny syndróm, úrazová etiológia, malignita, bolesti hlavy, stav mechanicky nezaraditeľný.

METÓDY

1. Neck disability index /NDI/ zhodnocuje intenzitu bolesti v krčnom úseku chrbtice, ťažkosti pri zdvíhaní predmetov, schopnosť pracovať, bolesti hlavy, schopnosť koncentrácie, kvalitu spánku, vedenie motorového vozidla, čítanie a aktivity vo voľnom čase. Čím vyššie skóre, tým je závažnejšia dizabilita v krčnom úseku chrbtice (21).

2. Pain disability index /PDI/ – dotazník na zneschopnenie bolesťou. Je jednoduchým a rýchlym nástrojom na hodnotenie intenzity bolesti a jej dopadu na aktivity každodenného života/ADL/. Hodnotí intenzitu bolesti pri aktivitách každodenného života (rodinných, športových, spoločenských, pracovných, sexuálnych, seba obslužných a životu nevyhnutných - dýchanie, spánok, jedenie). Maximálna hodnota je 70 bodov. Čím je skóre nižšie, tým je výskyt a intenzita bolestí pri vykonávaní ADL nižšia (5).

3. Meranie rozsahu pohyblivosti krčnej chrbtice do lateroflexie a rotácie goniometriou (6).

4. Povrchové EMG bolo merané prostredníctvom prístroja Biofeedback 2000 x-pert, /Firma Schuhfried/. Bol použitý EMG – dvojkánalový modul. Pokožka v oblasti aplikácie elektród očistená roztokom alkoholu. Referenčná elektróda bola umiestnená v oblasti C7 a povrchové nalepovacie elektródy boli uložené 2 cm nad odstupom a úponom m. sternocleidomastoideus bilaterálne symetricky. Pre meranie tonusu m. trapezius boli použité povrchové nalepovacie elektródy, umiestené po stranách chrbtice 2 cm od processus spinosus C7 a 2 cm nad horným okrajom lopatky v strednej línii bilaterálne symetricky. Aktivita m. trapezius bola meraná počas elevácie lopatiek v sede. Aktivita m. sternocleidomastoideus bola meraná počas vykonávania lateroflexií (4, 17). Pri  dynamických aktivitách boli sledované a spriemernené stredné hodnoty počas troch opakovaní toho istého pohybu v plnom rozsahu. Merania boli realizované pred liečbou, mesiac po liečbe a 3 mesiace po liečbe. Počas snímania aktivity zo svalu m. sternocleidonmastoideus boli pacienti inštruovaní ohľadom pokojného dýchania počas vykonávania opakovaných lateroflexií a rotácii a ohľadom eliminácie vlhkého prehĺtania slín (19). Pozitívne odporučenie na silnom konsenze hodnoty dôkazov III. triedy, zaradeného do vysokého stupňa odporučenia, typu C. (16). V našich predošlých prácach (3) sme dokázali koreláciu medzi nami použitou metódou povrchovej EMG so snímaním svalovej sily svalového testu podľa Jandu (obr. 1, obr. 2).

Umiestnenie elektród v oblasti m. trapezius.
Obr. 1. Umiestnenie elektród v oblasti m. trapezius.

Umiestnenie elektród v oblasti m. sternocleidomastoideus. Obrázky sú kopírované z databázy prístroja Biofeedback 2000 x-pert, od firmy Schuhfried.
Obr. 2. Umiestnenie elektród v oblasti m. sternocleidomastoideus. Obrázky sú kopírované z databázy prístroja Biofeedback 2000 x-pert, od firmy Schuhfried.

Štatistické spracovanie:

Získané údaje od pacientov a výsledkov hodnotenia globálneho a parciálneho bodového skóre jednotlivých štandardizovaných testov sme spracovali pomocou štatistického programu STATDIRECT nasledovnými metódami: na testovanie hypotézy rovnosti dvoch stredných hodnôt pre premenné pred liečbou po liečbe sme použili párový T-test a v prípadoch, kde rozdiel odpovedajúcich hodnôt mal výrazne nie normálne rozdelenie použili sme jeho neparametrickú obdobu. U medziskupinových porovnaní bol použitý nepárový T – test. Za významné považujeme rozdiely na hladine významnosti p<0,05.

PROBLÉM A CIEĽ PRÁCE

U diagnóz posteriórny derangement a posterolaterálny derangement s dysfunkciou do lateroflexie v rámci klasifikácie McKenzie metódou sme sa zamerali na porovnávanie uvedených parametrov: intenzity bolesti, dizability a tonusu m. trapezius a m. sternocleidomastoideus prostredníctvom povrchovej EMG. Merania boli realizované pred liečbou, mesiac a tri mesiace po liečbe (tab. 1).

Tab. 1. Charakteristika vzorky.
Charakteristika vzorky.
1. skupina Derangement posteriórny, 2. skupina Derangement posterolaterálny s dysfunkciou do lateroflexie

1. skupina – Centrálny symetrický posteriórny derangement, bola liečená McKenzie metódou ambulantne . Pacienti boli diagnostikovaní a konzultovaní s McKenzie terapeutom 7-10-krát. Liečebným princípom bola retrakcia, následne retrakcia s extenziou a rotáciou, v počte opakovaní 10, každé 1–2 hodiny. Liečebný proces zahŕňal inštrukcie ohľadom správneho sedu a držania tela pri vykonávaní každodenných činností.. Počas 1–3 mesiacov pacienti naďalej absolvovali udržiavacie cvičenie 2-krát denne 10 retrakcií, flexií, latero-flexií a rotácii (10, 11, 12, 13) (obr. 3).

Lokalizácia bolesti u centrálneho symetrického posteriórneho derangementu (McKenzie, May, 2006).
Obr. 3. Lokalizácia bolesti u centrálneho symetrického posteriórneho derangementu (McKenzie, May, 2006).

2. skupina – Postero­la­te­rál­ny derangement s dysfunkciou do lateroflexie:

Liečebný postup bol v úvode liečby zhodný s 1. skupinou. Po vyliečení derangementu sme zdiagnostikovali dysfunkciu do lateroflexie (charakteristickú produkciou bolesti na konci rozsahu pohybu do lateroflexie) a pretrvávajúce obmedzenie rozsahu pohybu do lateroflexie. Pacientom bolo indikované cvičenie do lateroflexie z východiskovej polohy retrakcie, do konca rozsahu pohybu, v sede, 5 opakovaní každé dve hodiny. Udržiavacie cvičenie: liečebný postup bol zhodný s postupom u 1. skupiny (10, 11, 12, 13) (obr. 4).

Lokalizácia bolesti u posterolaterálneho derangementu s vyžarovaním bolesti ku lakťu (McKenzie, May, 2006).
Obr. 4. Lokalizácia bolesti u posterolaterálneho derangementu s vyžarovaním bolesti ku lakťu (McKenzie, May, 2006).

Výsledky výskumu:

1. skupina: Centrálny symetrický posteriórny derangement.

2. skupina: Posterolaterálny derangement s dysfunkciou do lateroflexie (tab. 2).

Tab. 2. Priemerné skóre dotaznika neck disability index a pain disability index.
Priemerné skóre dotaznika neck disability index a pain disability index.
n - početnosť,  x - priemerná hodnota, SD - smerodajná odchýlka, p - hladina významnosti u porovnania v rámci skupín

V hodnotení dizability boli zistené medzi sledovanými skupinami signifikantné rozdiely pred liečbou, mesiac a tri mesiace po liečbe (p<0,01), s vyššími hodnotami v 2. skupine. V hodnotení intenzity bolestí boli medzi sledovanými skupinami zaznamenané signifikantné rozdiely mesiac aj tri mesiace po liečbe (p<0,01), s vyššími hodnotami intenzity bolestí v 2. skupine.

V 1. skupine došlo mesiac a následne aj tri mesiace po liečbe k signifikantnému poklesu dizability a intenzity bolesti (p<0,05). To zodpovedá typickému správaniu sa derangementu.

V 2. skupine došlo k signifikantnému poklesu dizability a intenzity  bolesti pacientov mesiac po liečbe (p<0,05), tri mesiace po liečbe bolo zlepšenie sledovaných parametrov nevýznamné. Namerané údaje zodpovedajú dysfunkcii po redukcii derangementu. Ku klinickému zlepšeniu u dysfunkcie dochádza pomalšie (tab. 3).

Tab. 3. Rozsahy pohybu do lateroflexií a rotácii.
Rozsahy pohybu do lateroflexií a rotácii.
n - početnosť, x - priemerná hodnota, SD - smerodajná odchýlka, p - hladina významnosti u porovnania v rámci skupín

V hodnotení rozsahov pohybu do rotácie neboli medzi sledovanými skupinami zistené signifikantné rozdiely. Lateroflexie obojstranne boli signifikantne viac obmedzené v 2. skupine (p<0,05).

V 1. skupine došlo k signifikantnému zvýšeniu rozsahu pohybu do rotácie a lateroflexií mesiac aj tri mesiace po liečbe (p<0,05). Po troch mesiacoch bol dosiahnutý plný rozsah pohybu.

V 2. skupine došlo k signifikantnému zvýšeniu rozsahov pohybu do rotácie a lateroflexií mesiac po liečbe (p<0,05) tri mesiace po liečbe bolo zlepšenie sledovaných parametrov nevýznamné.V uvedenej skupine nebolo možné ani po troch mesiacoch liečby dosiahnuť plný rozsah pohybu.

Hodnotenie tonusu m. sternocleidomastoideus povrchovou EMG počas lateroflexie v µV (tab. 4):

Tab. 4. Stredné hodnoty EMG activity m. sternocleidomastoideus počas lateroflexie v μV.
Stredné hodnoty EMG activity m. sternocleidomastoideus počas lateroflexie v μV.
n - počet, x - priemer, SD - smerodajná odchýlka, p - hladina významnosti, P - pravá strana, L - ľavá strana, 1 – mesiac po liečbe, 3 – tri mesiace po liečbe (porovnania v rámci skupín)

V rámci 1.skupiny došlo bilaterálne k signifikantnému poklesu tonusu mesiac aj tri mesiace po liečbe (p<0,05).

V rámci 2. skupiny bilaterálne nedošlo k signifikantným zmenám tonusu. Predpokladáme, že by to mohlo súvisieť so vznikom dysfunkcie do lateroflexie po redukcii – vyliečení derangementu.

V rámci medziskupinového porovnania boli zistené signifikantné rozdiely pred liečbou na ľavej strane s vyššími hodnotami v 1. skupine (p<0,01).

Hodnotenie tonusu m. trapezius v zaťažení počas vykonávania elevácie lopatiek v sede povrchovou EMG v µV (tab. 5):

Tab. 5. Stredné hodnoty EMG activity m. trapezius počas vykonávania elevácie lopatiek v μV.
Stredné hodnoty EMG activity m. trapezius počas vykonávania elevácie lopatiek v μV.
n - počet, x - priemer, SD - smerodajná odchýlka, p - hladina významnosti, P - pravá strana, L - ľavá strana, 1 – mesiac po liečbe, 3 – tri mesiace po liečbe (porovnania v rámci skupín)

U medzi skupinového porovnania neboli zaznamenané signifikantné rozdiely bilaterálne medzi sledovanými skupinami.

U 1. skupiny obojstranne bol zaznamenaný signifikantný pokles po mesiaci a následne po troch mesiacoch (p<0,05).

U 2. skupiny nedošlo k signifikantným zmenám tonusu m. trapezius. Pozorované bolo nesignifikantné zvýšenie  tri mesiace po liečbe na ľavej strane. Tento stav by mohol súvisieť s vývojom dysfunkcie do lateroflexie.

DISKUSIA

V našom výskume sme porovnávali najčastejšie sa vyskytujúce diagnózy (centrálny symetrický posteriórny derangement a kombináciu posterolaterálneho derangementu s diagnózou dysfunkcie do lateroflexie) podľa klasifikácie McKenzieho u chronických bolestí cervikálnej oblasti chrbtice. Je známe, že diagnózy derangement a dysfunkcia sa líšia reakciou pacienta na pretlak terapeuta. Derangement je zlepšený, u dysfunkcie sú naopak bolesti pri pretlaku výraznejšie. U derangementu sú reakciou na opakované pohyby zmeny intenzity, lokality a rozsahu pohybu. U dysfunkcie nedochádza k žiadnym rýchlym zmenám lokality, intenzity bolesti a rozsahu pohybu. Uvedené diagnózy sa líšia aj lokalizáciou bolestí. U derangementu v cer-vikálnej oblasti chrbtice môže bolesť vyžarovať až po dolný uhol lopatiek, alebo do záhlavia, prípadne do ruky, u dysfunkcie bolesť nevyžaruje. My sme sa pokúsili sledovať rozdiely v intenzite bolesti a jej dopade na aktivity každodenného života v dizabilite a v hodnotení tonusu m. sternocleidomastoideus a m. trapezius u uvedených diagnóz.

V hodnotení dizability, intenzity bolestí a rozsahu pohybu do lateroflexie cervikálnej chrbtice boli zistené medzi sledovanými skupinami signifikantné rozdiely pred liečbou, mesiac a tri mesiace po liečbe, s vyššími hodnotami v 2. skupine. V 1. skupine došlo mesiac a následne aj tri mesiace po liečbe k signifikantnému poklesu dizability, intenzity bolesti a zvýšeniu rozsahu pohybu, to potvrdzuje typické správanie sa derangementu. V 2. skupine došlo k signifikantnému poklesu dizability, intenzity bolesti a zvýšeniu rozsahov pohybu pacientov mesiac po liečbe, tri mesiace po liečbe bolo zlepšenie sledovaných parametrov nevýznamné. Ani po troch mesiacoch liečby nebolo možné dosiahnuť plný rozsah pohybu. Namerané údaje potvrdzujú typické správanie sa dysfunkcie (do lateroflexie) po redukcii derangementu. Ku klinickému zlepšeniu u týchto pacientov dochádza pomalšie. Na úplné vyliečenie dysfunkcie je potrebné dlhšie časové obdobie a pravidelný cvičebný program.

Yip (22) sledoval vzťah medzi dizabilitou a držaním hlavy u pacientov s bolesťami krčnej chrbtice. Porovnával skupiny pacientov s bolesťami a bez bolestí krčnej chrbtice meraním kraniovertebrálneho uhla. Zistením boli signifikantné rozdiely u ľudí s bolesťou krčnej chrbtice, u ktorých bola tendencia k držaniu krčnej chrbtice v protrakcii.

Čím bola výraznejšia protrakcia, tým mali pacienti vyšší výskyt bolestí a dizability. V našej štúdii bola hodnotená dizabilita a veľký dôraz bol kladený na korekciu držania tela a elimináciu držania krčnej chrbtice v protrakcii. Zistenia v našej štúdii popisujú diagnózu dysfunkcie do lateroflexie podľa McKenzieho, ktorá sa môže podieľať na pretrvávaní dizability.

Cieľom štúdie Longa (8) bolo hodnotenie 17 faktorov z dôvodu určenia čo najlepšej prognózy úspešnosti liečby s použitím údajov randomizovanej štúdie u 312 pacientov so subakútnou a chronickou bolesťou chrbtice, mechanicky diagnostikovaných a náhodne rozdelených do skupiny liečenej a neliečenej cvičením konceptu McKenzieho na základe smerovej preferencie. K najdôležitejším sledovaným faktorom patril výskyt fenoménu centralizácie a psychosociálne faktory. V skupine pacientov s centralizáciou liečených cvičením prostredníctvom smerovej preferencie bola 7-8-krát väčšia pravdepodobnosť prognózy pre dobré výsledky. Dôležitým zistením bolo to, že u jedincov s výskytom fenoménu centralizácie, nešpecifické cvičenie bolo negatívnym prediktorom priaznivých výsledkov. Zlé indikované cvičenie môže byť nedostatočne účinné, alebo škodlivé.

Výskyt fenomému centralizácie s cvičením prostredníctvom smerovej preferencie sú silnými prediktormi úspechu liečby v porovnaní s inými psychosociálnymi faktormi. Redukciu derangementu v súvislosti s výskytom fenoménu centralizácie sme pozorovali aj u pacientov v našej štúdii.

Machado (9) v meta-analýze randomizovaných štúdii hodnotil efekt McKenzie metódy. Bol preukázaný lepší efekt v liečbe akútnych bolestí. V liečbe chronických bolestí sa nepotvrdil lepší efekt v porovnaní s inými metódami.

Nováková (14) v svojej randomizovanej štúdii porovnávala účinnosť McKenzie metódy so stabilizačným cvičením u pacientov s chronickou bolesťou driekovej chrbtice. Hodnotená bola intenzita bolesti chrbtice a dolnej končatiny, dizabilita po mesiaci, 6 a 12 mesiacoch. U oboch skupín bolo zaznamenané signifikantne zlepšenie. Medzi skupinami však neboli zaznamenané signifikantné rozdiely v dizabilite a intenzite bolesti. V uvedenej publikácii sa diskutuje o potrebe realizovať ďalšie kvalitné výskumy v uvedenej oblasti.

V predkladane štúdii bol tonus zo svalov m. sternocleidomastoideus a m. trapezius hodnotený orientačne, prostredníctvom 2-kanálového prístroja EMG biofeedback. Americká akadémia neurológov však odporučuje povrchovú EMG za prijateľný nástroj na kineziologickú analýzu pohybových porúch a na zaznamenávanie kvantifikácie klinicky dôležitej svalovej aktivity (16). Predpokladáme, že pokiaľ by boli použité multikanálové přístroje, prípadne ďalšie zobrazovacie metódy, bolo by možné exaktnejšie diskutovať o objektivizácii jednotlivých intervencií.

V hodnotení tonusu m. sternocleidomastoideus počas lateroflexie a m. trapezius počas elevácie lopatiek prostredníctvom povrchovej EMG, u 1. skupiny došlo bilaterálne k signifikantnému poklesu mesiac aj tri mesiace po liečbe. V rámci 2. skupiny nedošlo k signifikantným zmenám. Predpokladáme, že to môže súvisieť s rozvojom a pretrvávaním diagnózy dysfunkcie do lateroflexie.

ZÁVER

V priebehu liečby sme dokázali zaznamenať zmeny sledovaných parametrov, ktoré boli v súlade s klinickým obrazom syndrómov podľa McKenzieho. V skupine pacientov s derangementom dochádzalo k zlepšeniu klinického stavu rýchlejšie, v skupine s pridruženou diagnózou dysfunkcie do lateroflexie bolo zlepšovanie pomalšie, pravdepodobne z dôvodu pridruženej diagnózy.

Odporučením do klinickej praxe je zistenie, že pretrvávajúce skrátenie svalov a obmedzenie rozsahu pohybu (tzv. dysfunkčný syndróm podľa McKenzieho) nesmie byť prehliadnutý, pretože sa môže podieľať na recidíve ťažkosti pacientov a na predĺžení liečebného procesu. Delenie diagnóz podľa McKenzieho pomáha odsledovať priebeh zlepšenia klinického obrazu sledovaných pacientov.

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Magdaléna Hagovská, Ph.D.

KFBLR LF UPJŠ

Rastislavova 43

040 01 Košice

Slovenská republika

e-mail: lehag@centrum.sk


Zdroje

1. ABDULWAHAB, S. S., SABBAHI, M. J.: Neck retractions, cervical root decompression, and radicular pain. Orthop. Sports Phys. Ther., 30, 2000, 1, s.4-9, ISSN 1873-6963.

2. AINA, A., MAY, S., CLARE, H.: The centralization phenomenon of spinal symptom – a systematic rewiew. In: Manual Therapy, 9, 2004, 1, s. 134-143, ISSN 1356-689X.

3. HAGOVSKÁ, M., TAKÁČ, P.: Návrh hodnotenia sily svalov panvového dna u pacientok inkontinentných aj bez inkontinencie . Rehabilitace a fyzikální lékařství, 17, 2010, 3, s. 87-94, ISSN 1211-2658.

4. HAGOVSKÁ, M. TAKÁČ, P.: Zmeny svalového tonusu objektivizované povrchovou EMG po aplikácii McKenzie metódy v liečbe derangementu v cervikálnej oblasti. In: I-med [elektronický zdroj]. - č. 1 (2012), s. [1-30], ISSN 1338-4392. Dostupné na: http://www.imed.sk/moodle/search/query.php?query_string=hagovska&mode=&id=&fullsearch=1&searchtype=all.

5. CHIBNALL, J. T., TAIT, R. C.: The pain disability index: Factor structure and normative data. Arch. Phys. Med. Rehabil., 75, 1994, s. 1082-1086, ISSN:0003-9993.

6. MALÝ, M., MALÁ, E.: Medzinárodná metóda SFTR (meranie a zaznamenanie pohybu v kĺbe). Rehabilitácia, 22, 1989, 38/39, s. 170-199, ISSN 0375-0922.

7. KOTRBANCOVÁ, M.: Informačný seminár McKenzie, 6. 10. 2011. Klinika FBLR, Košice.

8. LONG, A., MAY, S., FUNG, T.: The comparative prognostic value of directional preference and centralization: A useful tool for front-line clinicians? Man Manip. Ther., 16, 2008, 4, s. 248-254.

9. MACHADO, L. A. C., MAHER, Ch. G, HERBERT, R. D., CLARE, H., McAULEY, J. H.: The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain: A randomized controlled trial. BMC Med., 2010, s. 8- 10, ISSN: 1472-6882.

10. McKENZIE, R.: A perspective on manipulative therapy. Physiotherapy, 75, 1989, 8, s 440-444, ISSN 1471-2865. 

11. McKENZIE, R.: Léčime si bolesti krční páteře sami. Spinal Publications New Zealand Ltd, 55, 2005, 55 s., ISBN 80-239-4862-8.

12. McKENZIE, R., MAY, S.: The cervical & thoracic spine mechanical diagnosis & therapy. 1. diel, New Zealand: Spinal Publications New Zealand Ltd, 2006. 287 s., ISBN 13 978-0-9583647-7-5.

13. McKENZIE, R., MAY, S.:The cervical & thoracic spine mechanical diagnosis & therapy. 2. diel, New Zealand: Spinal Publications New Zealand Ltd, 2006, 564 s., ISBN 13 978-0-9583647-7-5.

14. NOVÁKOVÁ, E. , MAY, S., ŘÍHA, M., KRÁL, P.: Cvičení podle směrové preference nebo stabilizační cvičení u pacientů s chronickou bolestí beder: RCT. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 20, 2013, 2, s. 51-57, ISSN 1211-2658.

15. PEARSON, N. D. WALMSLEY, R. P.: Trial into the effects of repeated neck retractions in normal subjects, Spine, 20, 1995, 11, s. 1245-1251, ISSN: 0940-6719.

16. PULLMAN, S. L.,GOODIN, D. S., MARQUINEZ, A. I., TABBAL, S., RUBIN, M.: Clinical utility of surface EMG Report of the Therapeutics and Technology Assessment,Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 55, 2000, s. 171-177, ISSN: 0893-0341.

17. RATHORE, S.: Use of McKenzie cervical protocol in the treatment of radicular neck pain in a machine operator. J. Can. Chiropr. Assoc., 47, 2003, 4, s. 297, ISSN, 0008-3194.

18. RYCHLÍKOVÁ, E.: Manuální medicína, 4. vydání. Praha, Maxdorf, 2008, 504 s., ISBN 978-80-7345-169-1.

19. SOMMERICH, C. M., SHARON, M. B. JOINES, HERMANS, V., MOON, S. D.: Use of surface electromyography to estimate neck muscle activity – review. In Journal of Electromyography and Kinesiology, 10, 2000, 1, s. 377-398, ISSN 1050-6411.

20. TAKAHASHI, H., HALL, T., KANEKO, S., IKEMOTO, Y., JULL, G. A.: Radiographic analysis of the influence of initial neck posture on cervical segmental movement at end-range extension in asymptomatic subjects. Man. Ther., 16, 2011, s. 74-79, ISSN 1066-9817.

21. VERNON, H., MIOR, S.: The neck disability index: A study of reliability and validity. In Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 14, 1991, 7, s. 409-415, ISSN 1066-9817.

22. YIP, CH. T., CHIU, T. T. W., POON, A. T. K.: The relationship between head posture and severity and disability of patients with neck pain. Manual Ther., 13, 2008, s .148-154, ISSN 1066-9817.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitace Tělovýchovné lékařství

Článek vyšel v časopise

Rehabilitace a fyzikální lékařství

Číslo 4

2013 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×