Vzdelávanie všeobecných lekárov na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave

Souhrn

Všeobecné lekárstvo predstavuje odbor primárnej zdravotnej starostlivosti, ktorého fungovanie významne ovplyvňuje poskytovanie zdravotnej starostlivosti ako takej. Zabezpečenie kompetentných všeobecných lekárov si vyžaduje ich kvalitné vzdelávania. Na dosiahnutie tohto cieľa je vhodné začať už počas vysokoškolského pregraduálneho vzdelávania medikov a následne v rámci špecializačného štúdia v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo. Posledné roky vzdelávanie všeobecných lekárov na Slovensku prešlo viacerými pozitívnymi zmenami, ktorých cieľom je doplnenie kvalitných, kompetentných a erudovaných všeobecných lekárov do praxe. K 31. júlu 2022 bolo na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave (SZU) do odboru všeobecné lekárstvo zaradených 433 lekárov, z toho do tzv. klasickej formy 316 a rezidentského štúdia 117 lekárov (z toho 38 malo prerušené špecializačné štúdium z dôvodu materskej alebo rodičovskej dovolenky). V klasickej forme bolo z celkového počtu 316 lekárov 22 zaradených do doplnkovej odbornej prípravy na získanie špecializácie v odbore všeobecné lekárstvo pre lekárov so získanou špecializáciou v odboroch vnútorného lekárstva (DOP-INT) a 25 v odbore anesteziológia a intenzívna medicína (DOP-AIM).

Za posledných 10 rokov na SZU absolvovali špecializačné štúdium v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo 375 lekári, z toho 261 v tzv. klasickej forme, vrátane 18 v DOP-INT, traja v DOP-AIM a 114 rezidenti. Nakoľko všeobecné lekárstvo je veľmi dynamickým odborom medicíny, aj vzdelávanie musí reflektovať jeho potreby.

 

Klíčová slova:

všeobecné lekárstvo – vzdelávanie – rezidentské štúdium – rezident – doplnková odborná príprava

ÚVOD

Všeobecné lekárstvo je odbor primárnej – všeobecnej zdravotnej starostlivosti (ZS), ktorá by v súčasnosti mala predstavovať základ ZS. Procesy transformácie ZS sú zacielené na presunutie veľkého množstva kompetencií do ambulancií všeobecných lekárov (VL). Tieto ciele sú napĺňané aj prostredníctvom zmien vzdelávania VL pre dospelých vo viacerých krajinách, vrátane Slovenska (6–9, 11, 16, 17).

Vzdelávanie v odbore všeobecné lekárstvo musí byť komplexné a malo by začať už počas vysokoškolského štúdia. Následne by malo pokračovať postgraduálnym špecializačným štúdiom potrebným pre získanie špecializácie v tom ktorom špecializačnom odbore medicíny a kontinuálnym celoživotným vzdelávaním, ktoré na Slovensku zabezpečuje Slovenská lekárska komora, odborné spoločnosti, vzdelávacie ustanovizne a pod.

AKTUÁLNA SITUÁCIA LEKÁROV PRVÉHO KONTAKTU NA SLOVENSKU

Na Slovensku odbory primárneho kontaktu – VL pre dospelých a pre deti a dorast – sú najrizikovejšími z hľadiska ohrozenia poskytovania ZS. Podľa aktuálnych dát chýba cca 1100 lekárov prvého kontaktu, pričom každoročne dochádza k nárastu tohto deficitu o cca 200 lekárov. Medzi hlavné príčiny tejto nelichotivej situácie patria nedostatočný záujem lekárov o tieto špecializácie, čo je podmienené problematickým zamestnaním sa počas špecializačného štúdia (odbor všeobecné lekárstvo), ako aj nedostatočné akceptovanie plnohodnotnosti týchto medicínskych odborov. Ďalšími sú starnutie populácie lekárov primárneho kontaktu bez dostatočného prílivu mladých a v neposlednom rade aj problémy súvisiace s COVID-19. Podľa dát zverejnených Národným kontrolným úradom (NKÚ) v decembri 2020 bolo na Slovensku o 40 lekárov menej na 100 tisíc obyvateľov v porovnaní s priemerom krajín Európskej únie (graf 1). Významný problém predstavuje aj priemerný vek VL pre dospelých, ktorý je na Slovensku 54,1 roka, čo je síce v zhode s európskym priemerom, avšak stále nie je výnimočné, že aktívne poskytujú ZS aj lekári starší ako 80, resp. až 90 rokov (26).

Skutočnosť, že už roky „bojujeme“ s nedostatkom lekárov prvého kontaktu, ešte prehĺbili posledné 2 roky, kedy infekcia COVID-19 viedla k ukončeniu výkonu praxe viacerých starších VL. Bolo to z dôvodu strachu z infekcie a žiaľ aj z dôvodu úmrtia no toto ochorenie, nakoľko práve VL boli ako prví vystavovaní riziku infikovania sa.

VZDELÁVANIE V ODBORE VŠEOBECNÉ LEKÁRSTVO NA SLOVENSKU

Všeobecné lekárstvo je na Slovensku samostatným špecializačným odborom, ktorého vzdelávanie prebieha počas pregraduálneho štúdia medikov, a následne v rámci akreditovaného študijného programu všeobecné lekárstvo určeného pre postgraduálne vzdelávanie lekárov.

Pregraduálne vzdelávanie

Predmet všeobecné lekárstvo je zaradený do pregraduálnej výučby na všetkých štyroch lekárskych fakultách (LF) na Slovensku – LF SZU, LF Univerzity Komenského v Bratislave, LF Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach a Jesseniovej LF Univerzity Komenského v Martine. Rozsah a obsah tohto predmetu si určuje každá vzdelávacia ustanovizeň samostatne.

Na SZU je od roku 2014 predmet všeobecné lekárstvo zaradený do štúdia medikov v letnom semestri 5. ročníka medzi povinné predmety a pozostáva z teoretickej časti realizovanej formou prednášok a praktickej časti, ktorú medici absolvujú v ambulanciách VL na celom Slovensku. Preferujeme realizáciu praxe v mieste bydliska študentov, kde v reálnych podmienkach môžu implementovať získané teoretické vedomosti v praxi. Tento spôsob zabezpečenia praktickej výučby si vyžaduje veľmi ústretový postoj VL – školiteľov, ktorí sú ochotní vo svojich súkromných ambulanciách podľa vypracovaného plánu vzdelávať medikov po dobu 1 týždňa.

Cieľom takto koncipovaného predmetu všeobecného lekárstva je budúcim lekárom zatraktívniť tento odbor, zvýšiť u nich záujem oň a oboznámiť ich s možnosťou pokračovať po ukončení vysokoškolského štúdia vo vzdelávaní v tomto odbore v „klasickej“ forme, ako aj formou rezidentského štúdia (RŠ), o ktorom sú v rámci predmetu oboznamovaní. V pregraduálnej výučbe medici získajú informácie o špecifikách práce v ambulancii VL, o poskytovanej ZS, o kompetenciách VL zohľadňujúc ich aktuálne rozširovanie, posudkových, návštevných ako aj viacerých administratívnych činnostiach, ktoré sú poskytované VL pre dospelých. Okrem toho získavajú informácie o diagnózach, ktoré tvoria najpodstatnejšiu časť práce VL, ako aj diferenciálnej diagnostike najčastejšie sa vyskytujúcich symptómov a laboratórnych nálezov v tejto ambulantnej sfére (4).

Špecializačné štúdium

Postgraduálne špecializačné vzdelávanie v odbore všeobecné lekárstvo prebieha na Slovensku na troch vzdelávacích ustanovizniach LF SZU, LF Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach a Jesseniovej LF Univerzity Komenského v Martine. Najdlhšiu skúsenosť s postgraduálnym vzdelávaním na Slovensku má SZU, ktorá je nástupníckou organizáciou Inštitútu pre ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov (IVZ). Za posledné roky postgraduálne vzdelávanie VL prešlo zmenami, ktoré reflektujú aktuálne potreby a implementujú najnovšie trendy vzdelávania do svojho študijného programu.

Špecializačné štúdium v odbore všeobecné lekárstvo na základe implementácie podmienok vzdelávania v Európskej únii je od 1. mája 2004 jednostupňové. Od roku 2014 došlo k skráteniu dĺžky špecializačného štúdia na 3 roky a k úprave rozsahu a obsahu jednotlivých súčastí praktickej časti špecializačného štúdia definovaných v tzv. minimálnych štandardoch, podľa ktorých sa uskutočňuje postgraduálne vzdelávanie (27). Nakoľko prax zameraná na rozširovanie kompetencií VL ukázala potrebu ich úpravy, v roku 2019 boli inovované so zameraním praktickej výučby na jej realizáciu na ambulanciách a s predĺžením praxe v ambulancii VL zo 6 na 9 mesiacov.

Špecializačné štúdium v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo pozostáva z teoretickej a praktickej časti, ktorá tvorí nosnú časť špecializačnej prípravy a realizuje sa v zdravotníckych zariadeniach. Štúdium sa začína praxou na internom oddelení a poslednou je 9-mesačná prax v ambulancii VL, ktorá musí spĺňať podmienky kladené na školiteľov. Táto prax má byť zavŕšením špecializačnej prípravy a lekár by mal počas nej implementovať vedomosti a zručnosti získané v priebehu teoretickej a praktickej časti štúdia.

Teoretická príprava pozostáva zo samoštúdia zaradeného lekára a z kurzov, ktoré sú v rámci špecializačnej prípravy povinné a realizuje ich vzdelávacia ustanovizeň. Na SZU si lekári majú možnosť vybrať z ponúkaných 1 – 2-dňových tematických kurzov, ktoré sú zamerané na rôzne problémy všeobecného lekárstva a pre nezaradených lekárov z praxe sú aj súčasťou ich kontinuálneho vzdelávania. V ponuke sú kurzy venované problematike chrípky a vakcinácie v ambulancii všeobecného lekárstva, otravám, pracovnej zdravotnej službe, dekubitom, akútnym stavom, prvej pomoci, ochoreniam pečene, obličiek, imunitného systému a pod. Okrem toho každoročne sa musí frekventant zúčastniť na jednodňovej kontrole špecializačného štúdia. Súčasťou každého špecializačného štúdia na SZU, vrátane VL, je aj absolvovanie Kurzu sociálneho lekárstva a Kurzu nácviku komunikačných techník, ktoré sú organizované s celouniverzitnou pôsobnosťou.

Pred špecializačnými skúškami je realizovaný 2-týždňový kurz, v rámci ktorého kandidáti obhajujú špecializačné práce, ako súčasť skúšky.

Po splnení ako teoretických, tak aj praktických súčastí štúdia sa môže zaradený lekár prihlásiť na skúšku, ktorá pozostáva z troch častí:

1. obhajoba špecializačnej práce (realizovaná počas 2-týždňového kurzu),
2. praktická skúška – vrátane vyhodnotenia EKG záznamu a opisu RTG snímky,
3. teoretická skúška – pozostávajúca z troch otázok.

Prvý okruh tvoria otázky z vnútorného lekárstva, druhý otázky z ostatných odborov, ktoré sú súčasťou všeobecného lekárstva, a zo všeobecného lekárstva ako takého a posledný tvoria otázky zamerané na diferenciálnu diagnostiku klinických alebo laboratórnych príznakov.

Od roku 2014 je možné špecializačný odbor všeobecné lekárstvo rovnako ako aj odbor pediatria primárneho kontaktu študovať aj formou RŠ (predtým rezidentský program). RŠ je špecializačné štúdium v špecializačnom odbore určenom Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR), ktoré je do vykonania špecializačnej skúšky v riadnom termí- ne financované zo štátneho rozpočtu (25). Primárnym cieľom RŠ je odvrátenie rizika kolapsu poskytovania hlavne primárnej ZS, ako aj zníženie priemerného veku VL (3–7, 9).

Priebeh, podmienky a financovanie RŠ upravuje legislatívne § 39b Zákona č. 578/2004 Z. z., o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene mlada doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a ktorým sa menia niektoré zákony (25). P

riebeh špecializačného štúdia v rámci RŠ je do rozsahu a obsahu totožný s „klasickým“ špecializačným štúdiom a prebieha podľa minimálnych štandardov pre špecializačný odbor všeobecné lekárstvo a riadi sa podmienkami akreditovaného študijného odboru.

Od januára 2020 došlo ku korekcii aj nešťastne zrušenej možnosti realizovať postgraduálne vzdelávanie v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo pre lekárov, ktorí už získali špecializáciu v odboroch vnútorného lekárstva a anesteziológie a intenzívnej medicíny a ktorých príprava trvala najmenej 5 rokov (29). V rokoch 2011 – 2012 prebiehala na Slovensku takáto forma špecializačnej prípravy, ktorá však umožňovala v priebehu 6 mesiacov a 2 týždňov štúdia získať špecializáciu v odbore všeobecné lekárstvo aj lekárom so získanými špecializáciami v odboroch, ktoré iba parciálne súvisia s prácou VL (28).

Od uvedeného termínu je možné prostredníctvom Doplnkovej odbornej prípravy (DOP) na získanie špecializácie v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo získať špecializáciu v kratšom čase lekárom s ukončenými špecializáciami, ktoré veľmi úzko súvisia s odborom všeobecné lekárstvo, a to sú odbory internej medicíny (DOP-INT) a odbor anesteziológia a intenzívna medicína (DOP-AIM). Aj takto zaradení lekári následne ukončujú štúdium špecializačnou skúškou (8, 29).

ŠPECIALIZAČNÉ ŠTÚDIUM V ODBORE VŠEOBECNÉ LEKÁRSTVO NA LF SZU

K 31. júlu 2022 bolo na LF SZU do odboru všeobecné lekárstvo zaradených 433 lekárov, z toho do tzv. klasickej formy 316 a do RŠ 117. Z toho má 38 rezidentiek prerušené RŠ z dôvodu čerpania materskej alebo rodičovskej dovolenky. V klasickej forme bolo z celkového počtu 316 lekárov 22 zaradených do DOP-INT a 25 do DOPAIM. Charakteristika zaradených lekárov je uvedená v tabuľke 1.

Za posledných 10 rokov na LF SZU absolvovalo špecializačné štúdium v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo 375 lekárov, z toho 261 v tzv. klasickej forme, vrátane 18 v DOP-INT a traja v DOP-AIM a 114 rezidenti. Charakteristika lekárov, ktorí absolvovali špecializačné štúdium, je v tabuľke 2.

DISKUSIA

Na Slovensku sa v posledných rokoch snažíme riešiť nelichotivú situáciu vo vývoji poskytovateľov primárnej ZS. V roku 2020 poskytovalo ZS 2363 VL v úväzku 2127. Priemerne mal jeden VL podpísanú dohodu o poskytovaní ZS s 1965 pacientmi, kým v Českej republike to je 1700 pacientov. Za posledných 11 rokov došlo na Slovensku k nárastu počtu pacientov na jedného VL o 10 % (z 1790 na 1965). Príčinou tohto trendu je:

1. nárast dospelej populácie o 3,4 % (o 138 440 obyvateľov), podmienený hlavne starnutím populácie
2. zníženie počtu lekárov o 2,5 %; máme o 60 lekárov menej ako v roku 2010
3. zníženie počtu úväzkov o 6,3 %, čo je dôsledkom zníženia počtu lekárov ako aj skrátením pracovných úväzkov – lekári pracujú menej ako pred 11 rokmi, čo súvisí s ich vekom. Výrazne sa zvýšil podiel VL nad 65 rokov: z 13 % v roku 2010 na takmer 30 % v roku 2020, sprevádzaného aj zvýšením ich priemerného veku o 2 roky (z 54 na 56 rokov). Nakoľko starší lekári (nad 65 rokov) pracujú menej (86,5% úväzok) v porovnaní s mladšími pod 65 rokov (91,5% úväzok), znížili sa aj úväzky VL celkovo (14).

Špecializačné štúdium v odbore VL trvá 3 roky aj v Čechách, Anglicku, Rakúsku, Austrálii (všeobecná prax), Spojených štátoch amerických (USA) a na Novom Zélande, kým v Poľsku, Írsku a Austrálii (vidiecka prax) sú to 4, v Kanade 2 a v Maďarsku viac ako 5 rokov. Treba ale brať do úvahy, že v Kanade, Austrálii, Anglicku, USA a na Novom Zélande predchádza vlastnému štúdiu v odbore všeobecné lekárstvo ešte 1 – 2-ročné tzv. vstupné štúdium (2, 10). Pri porovnaní s dĺžkou štúdia na Slovensku, kde trvá 3 roky, je zrejmé, že spolu s ČR, Rakúskom a Anglickom patríme medzi krajiny s najkratšou postgraduálnou prípravou v tomto tak kľúčovom a dynamickom odbore (8, 9). Skúsenosti so špecializačným štúdiom formou RŠ majú aj v ČR, Poľsku, Anglicku, v Kanade, USA (2, 11, 10).

Nakoľko s ČR máme dlhoročnú spoločnú históriu, je aj vzdelávanie v obidvoch krajinách v mnohých oblastiach, vrátane medicíny, veľmi podobné.

V Čechách existujú dve alternatívy získania špecializácie o špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo, a to cez kmeň všeobecného praktického lekárstva (VPL) alebo internistický kmeň pre zaradených do VPL, ktoré sú rovnako ako všetky kmene v ČR v trvaní 30 mesiacov. Po absolvovaní kmeňa nasleduje vlastný špecializovaný výcvik, ktorý je pre lekárov zaradených v internistickom kmeni pre získanie VPL v trvaní 12 mesiacov, kým pre lekárov zaradených v kmeni VPL 6 mesiacov. Existuje aj možnosť špecializovaného výcviku v dĺžke 17 mesiacov po absolvovaní internistického kmeňa v inom odbore, ako je VLP.

Dĺžka praxe v ambulancii VL v rámci kmeňa VLP je 14 mesiacov vrátane 1 mesiaca psychiatrie a 2 mesiacov praxe na tzv. malých odboroch (otorinolaryngológia, dermatovenerológia, oftalmológia), kým v rámci internistického kmeňa pre získanie VLP je 6 mesiacov, taktiež vrátane 1 mesiaca psychiatrie a 2 mesiacov praxe na tzv. malých odboroch.

Súčasťou vlastného špecializovaného výcviku po kmeni VPL je 6-mesačná prax v ambulancii VL z toho 5 mesiacov v ambulancii VL pre dospelých a 1 mesiac všeobecného lekára pre deti a dorast, kým po internistickom kmeni pre zaradených do VPL je to 12 mesiacov vrátane 2 mesiacov malých chirurgických odborov (urológia, ortopédia, rehabilitácia a fyzikálna medicína) a 1 mesiaca v ambulancii všeobecného lekára pre deti a dorast.

Celkovo je prax v ambulancii VL počas celej špecializačnej prípravy v ČR v dĺžke 16 mesiacov (11 + 5 mesiacov) u zaradených cez kmeň VPL a 12 mesiacov (3 + 9 mesiacov) cez internistický kmeň pre zaradených do VPL, čo je v obidvoch prípadoch dlhšia príprava v porovnaní s 9 mesiacmi v SR (22, 23, 29).

Posledné roky vzdelávania VL na Slovensku sú charakterizované viacerými zmenami a snahou o dopĺňanie absolventov využitím RŠ ako aj DOP-INT a DOPAIM. Rezidentským štúdiom sme sa snažili odstrániť jednu z najproblematickejších stránok špecializačného štúdia v tomto odbore, a to možnosť zamestnania sa počas špecializačného štúdia a DOP formami o skrátenie dĺžky špecializačného štúdia pre lekárov s praxou (5, 8, 25). Okrem toho predpokladáme, že lekármi, ktorí získajú špecializáciu v rámci DOP-INT a DOP-AIM, v budúcnosti doplníme VL nielen prostredníctvom celých úväzkov, ale aj čiastočnými úväzkami pri zachovaní ich praxe aj v pôvodnej špecializácii. Takto prispejú k zvládnutiu aktuálnej nelichotivej situácie podobne, ako je to aj v iných krajinách, napr. v Kanade (12). V praxi to môže byť realizované tak, že si svoju prax rozdelia medzi obidve špecializácie, napr. doobeda budú pracovať v nemocnici a poobede v ambulancii VL, alebo v jednej ambulancii VL budú poskytovať ZS na čiastočný pracovný úväzok viacerí VL, čo pomôže zabezpečiť pokrytie väčšieho percenta ambulancií VL na Slovensku.

V Čechách je tak isto ako na Slovensku možnosť získania špecializácie v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo pre lekárov s ukončeným špecializačným štúdiom v odboroch vnútorného lekárstva a anesteziológie a intenzívnej medicíny. Okrem toho môžu vo forme DOP získať túto špecializáciu aj lekári so špecializáciou z chirurgie a urgentnej medicíny (23).

Dĺžka DOP pre lekárov so špecializáciou vo vnútornom lekárstve je minimálne 12 mesiacov (z toho 6 mesiacov na ambulancii VL) a v urgentnej medicíne a anesteziológii a intenzívnej medicíne je minimálne 14 mesiacov, z toho prax v ambulancii VL 10 mesiacov (20). Pre odbory chirurgie je dĺžka prípravy minimálne 16 mesiacov (z toho 10 mesiacov v ambulancii VL) a ďalšou podmienkou je prax v odbore minimálne 5 rokov (21).

Skôr ako na Slovensku aj v Českej republike pristú- pili k dopĺňaniu VL do systému ZS prostredníctvom RŠ. Výber uchádzačov a ich zaradenie sú porovnateľné s naším na Slovensku realizovaným RŠ s tým rozdielom, že v Čechách najčastejšie rezidentov zamestnávajú VL, kým na Slovensku nemocnice. Okrem toho v ČR žiadatelia (poskytovatelia zdravotnej starostlivosti) žiadajú MZ ČR o pridelenie dotácie na vypísané rezidentské miesto, ktoré je obsadzované na základe výberového konania, kým na Slovensku MZ SR refunduje na základe platnej legislatívy náklady na rezidenta akreditovanému zamestnávateľovi, ktorý ho prijíma na základe vzájomného dohovoru a pod dohľadom vzdelávacej ustanovizne, pre ktorú je zamestnávateľ akreditovaným pracoviskom a záujemcu zaraďuje do špecializačného štúdia (13, 15, 16, 19, 24).

Vzdelávanie VL si vyžaduje zohľadňovanie špecifík tohto čisto ambulantného odboru primárneho kontaktu. Medzi výhody tohto odboru na Slovensku bezpochyby patria veľká perspektívna samotného odboru s rozširovaním kompetencií, najkratšie špecializačné štúdium (3 roky), výhoda ambulantnej práce bez nočných služieb (zabezpečovanie iba ambulantných pohotovostných služieb). Ďalším benefitom je možnosť výberu práce podľa vlastného zváženia. Buď v pozícii zamestnávateľa/súkromníka, ktorý si je „sám sebe pánom“ a má manažment vlastnej ambulancie vo svojej kompetencii, rokuje so zdravotnými poisťovňami, zamestnáva sestru, príp. iných zamestnancov, zabezpečuje prenájom priestorov, upratovanie a pod., alebo zamestnanca, ktorý sa venuje iba poskytovaniu ZS.

Pri rozhodovaní sa o spôsobe realizácie postgraduálneho štúdia je potrebné zhodnotenie kladov a negatív klasickej formy vs RŠ.

Medzi základné problémy „klasickej formy“ štúdia v špecializačnom odbore VL patrí zamestnanie sa lekára počas špecializačného štúdia, dĺžka štúdia nie je pre zamestnávateľa fixná a v prípade potreby zamestnávateľa môže dochádzať k predĺženiu štúdia pre priradenie lekára na oddelenie mimo rámec minimálneho štandardu. Okrem toho si zaradený lekár financuje vzdelávacie aktivity realizované vzdelávacou ustanovizňou vrátane špecializačnej skúšky a vystavenia diplomu o získaní špecializácie. Na druhej strane medzi jeho benefity patrí väčší výber pracovísk a školiteľov, po ukončení štúdia nemá presne stanovené podmienky kde, kedy, ako začať poskytovať ZS a rovnako mu nehrozia sankcie (9).

Medzi výhody RŠ patria možnosť zamestnania sa u akreditovaného zamestnávateľa, nakoľko jeho plat aj odvody sú refundované zo štátneho rozpočtu, čo uľahčuje hľadanie práce. Celková dĺžka štúdia nemôže byť bezdôvodne predĺžená, z čoho vyplýva, že cirkulácie na jednotlivých pracoviskách mu musí zamestnávateľ umožniť kontinuálne bez zbytočného predlžovania. Nemenej zaujímavou výhodou je financovanie praktickej, ale aj teoretickej časti štúdia zo štátneho rozpočtu. Medzi nevýhody RŠ patria presne stanovené podmienky realizácie špecializačného štúdia, vrátane špecializačnej skúšky a poskytovania ZS po úspešnom ukončení špecializačného štúdia v dĺžke minimálne 5 rokov v úväzku 1,0 (resp. 10 rokov v polovičnom úväzku), ktorých porušenie je sankcionované (25).

Vyšší vek lekárov primárneho kontaktu je problémom vo viacerých krajinách. Dôvody ale nie sú úplne zhodné so Slovenskom, kde úplne primárnym problémom je nedostatok mladých lekárov, ktorí by nahradili súčasne pracujúcich starších kolegov, ktorí by vo väčšine prípadov už chceli zanechať aktívnu lekársku prax, hlavne na plný úväzok, a užívať si zaslúžený odpočinok, ako aj legislatívne nedoriešenie „preberania“ ambulancie VL.

Ako dôvody pretrvávania starších všeobecných/rodinných lekárov v prax sa uvádzajú:

1. financie – napr. v Kanade nemajú všetci rodinní lekári garantované dôchodky. Určite aj na Slovensku môž e byť finančný dôvod podporujúcim, ale nepredpokladáme, že by bol kľúč ovým problémom našich VL.
2. profesionálne ego – viacero starších lekárov má stále potrebu denného kontaktu s pacientmi a potrebujú aj určitú satisfakciu a realizáciu. Nakoľko pre svoju profesiu väčšinou nemali čas na koníčky a bez práce by sa im život zdal neúčelný.
3. altruizmus – je súčasťou všetkých „pomáhajúcich“ profesií a pri nedostatku všeobecných/rodinných lekárov je ťažké odísť od „svojich“ pacientov bez adekvátnej „náhrady za seba“. Preto hlavne z pocitu zodpovednosti stále ostávajú pracovať, namiesto toho, aby si užívali zaslúžený dôchodok. Toto je kľúčovým problémom aj VL na Slovensku. Absencia ich náhrady dostatkom mladých lekárov, ktorí by mohli nahradiť lekárov-dôchodcov.
4. objem práce – práca v ambulancii VL je vyčerpávajúca a vyťaží nielen staršieho lekára, ale aj mladých kolegov. Aj pre mladých začínajúcich lekárov sa javí vhodnou možnosť vykonávania praxe spolu so starším kolegom, ktorý by sa mohol presvedčiť, že náhrada za neho existuje a postupne by sa mohol pripraviť na odchod do dôchodku.
5. spomalenie tempa práce – mnohí lekári v dôchodkovom veku by uvítali aj kratšiu pracovnú dobu, čím by sa dal väčší priestor mladším lekárom, resp. by sa venovali vybranému užšiemu medicínskemu problému, na ktorý doteraz nemali dostatočný priestor (napr. paliatívna medicína, starostlivosť o dlhodobo chorých). Samostatným problémom sú starší pacienti, ktorým by taktiež lekár-dôchodca chýbal, a preto sa aj mnohí starší lekári venujú práve problematike geriatrických pacientov, ktorí sú na „svojho“ lekára zvyknutí. Tento problém by sa mohol riešiť podobne ako veľký objem pacientov (bod 4).
6. udržať si kontakt s lekárskou komunitou – zostať v kontakte s kolegami. Je určite prospešné, aby starší lekári mohli poskytovať svoje skúsenosti, resp. byť konzultantmi pre mladších kolegov. Okrem toho aj odchádzajúci kolegovia si chcú „vyhliadnuť“ mladších, ktorí by im osobne a ich rodinným príslušníkom mohli poskytovať ZS.
7. mentálna a duchovná stimulácia – prax všeobecného/ rodinného lekárstva je výzvou aj pre intelekt a dušu lekára. Udržiava myseľ v bdelom stave, prospieva mentálnemu a fyzickému zdraviu lekára (1).

Aktuálne prebiehajúce vzdelávanie VL na Slovensku svojou náplňou zohľadňuje aj 12 charakteristík profesionálov vo všeobecnom lekárstve:

1. každodenné činy dokladujúce zodpovednosť, spoľahlivosť a dôveryhodnosť lekára
2. poznanie svojich klinických kompetencií a potreba spolupráce s ostatnými špecialistami 
3. flexibilný a otvorený prístup lekára k problémom pacienta
4. dôveryhodnosť lekára pri výkone jeho praxe
5. schopnosť prejaviť starostlivosť, spoluúčasť a prípadne aj súcit
6. prejav úcty k pacientom vedúcej k ich spokojnosti
7. rešpekt ku kolegom a iným členom tímu
8. každodenný etický a čestný prístup k výkonu povolania
9. liečba realizovaná na základe evidence based medicine – medicíny založenej na dôkazoch
10. realizovanie vedeckého prístupu v diagnostike aj v liečbe
11. prispievanie aj k celospoločenskému benefitu
12. udržiavanie si svojho zdravia na základe rovnováhy medzi osobnou povinnosťou a odbornou zodpovednosťou; predchádzanie syndrómu vyhorenia (18)

ZÁVER

Naše doterajšie skúsenosti z posledných rokov vzdelávania VL jasne dokladujú, že je potrebný dynamický prístup k edukácii VL na Slovensku, ktorý odzrkadľuje potreby praxe. Toto bude úspešné iba v prípade komplexného prístupu, v ktorom zaujmú jasné postavenie okrem vzdelávacích ustanovizní aj štátne inštitúcie (MZ SR, ministerstvo financií, Všeobecná zdravotná poisťovňa), ale aj súkromné zdravotné poisťovne a významnú úlohu musia zohrať aj samosprávy. Niekoľkoročné skúsenosti s RŠ jednoznačne poukazujú na skutočnosť, že RŠ je veľmi potrebné, nakoľko bez jeho realizácie by bol ešte väčší problém s nedostatočným počtom lekárov primárneho kontaktu. Bezpochyby je RŠ potrebnou formou dopĺňania lekárov do praxe. Rovnako aj DOP sú významnou pomocou pri dopĺňaní lekárov a určite jednoznačne odporúčame, podobne ako je to v Čechách, rozšíriť takúto možnosť doplnenia si vzdelania v odbore všeobecné lekárstvo aj pre lekárov so získanými špecializáciami v odboroch urgentná medicína a chirurgia, prípadne iných.

Poďakovanie

Na záver by sme chceli poďakovať všetkým, ktorí participujú na úspešnom priebehu vzdelávania všeobecných lekárov na Slovensku.

Konflikt záujmov: žiaden.

adresa pre korešpondenciu:
doc. MUDr. Katarína Gazdíková, PhD., MHA, MPH. mim. prof.
Katedra všeobecného lekárstva LF SZU
Limbová 12, 833 03 Bratislava
e-mail: katarina.gazdikova@szu.sk