Prevence postpartální hemoragie u císařského řezu carbetocinem


Prevention of postpartum hemorrhage in caesarean section with carbetocin

Objective:
To determine whether carbetocin administration during a caesarean section can lead to a significant blood loss reduction and a reduced need for subsequent blood transfusion.

Material and methods:
In this retrospective study, we compared caesarean sections performed in two subsequent periods. Group A included all (965) caesarean sections in 2009; oxytocin alone was given to prevent postpartal hemorrhage. Caesarean sections from the second semester 2010 and the first semester 2011 (963 patients) were enrolled in group B. 26.8% of these patients were co-administered Duratocin. Blood transfusion was given for circulatory instability or when hemoglobin declined to less than 78 mg/dl.

Results:
The incidence of postpartal hemorrhage and the need for blood transfusion was significantly lower in group B. 112 transfusion units of erythrocyte mass (TU) were given in group A in comparison to 80 TU in group B. The incidence reduction was 31%, reaching statistical significance at the p < 0.05 level.

Conclusion:
Carbetocin administration was proven to lead to a significant reduction in the need for post-caesarean section blood transfusion.

Key words:
postpartal hemorrhage – caesarean section – carbetocin – uterine atony – transfusion


Autoři: V. Korečko;  A. Hudec;  J. Turek
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika, FN Plzeň
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2011; 15(3-4): 149-151
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl:
Cílem studie bylo zjistit, zda podání carbetocinu u císařského řezu významně snižuje krevní ztrátu a potřebu aplikace krevní transfuze.

Materiál a metodika:
965 pacientkám skupiny A byl podán jako prevence PPH oxytocin a u 963 pacientek skupiny B byl do managementu zahrnut v 26,8 % i Duratocin. Krevní transfuze byla podaná při cirkulační nestabilitě nebo při poklesu hemoglobinu pod 78 mg/dl.

Výsledky:
Ve skupině A bylo podáno 112 transfuzních jednotek (TJ) erymasy, ve skupině B pouze 80 TJ erymasy. Výskyt postpartální hemoragie a nutnost aplikovat krevní transfuzi byla o 31 % nižší, což je statisticky významné na hladině významnosti 5 %.

Závěr:
Bylo prokázáno, že carbetocin významně snižuje potřebu podání transfuze po císařském řezu.

Klíčová slova:
postpartální hemoragie – císařský řez – carbetocin – děložní atonie – transfuze

Úvod

Postpartální hemoragie (PPH) patří ve světě, ale i v ČR na přední místa příčin mateřské mortality a morbidity. Dle Světové zdravotnické organizace (WHO) ročně umírá na PPH asi 100 000 žen. Nejčastější příčinou PPH je porucha kontraktility myometria (70 %), porodní trauma (20 %), placentární poruchy (10 %) a poruchy v koagulačním systému (1 %).

V současné době je v ČR k dispozici preparát Duratocin (účinná látka carbetocin), jehož podání by mělo snížit riziko PPH, a to zejména u císařského řezu. V předkládané studii jsme se pokusili zjistit, zda podání Duratocinu u pacientek s císařským řezem významně snižuje krevní ztrátu a potřebu podání krevní transfuze [1,2].

Materiál a metodika

Jedná se o retrospektivní studii, ve které jsme se pokusili porovnat výskyt postpartální hemoragie u císařských řezů po dobu jednoho roku při užití primární prevence PPH oxytocinem (skupina A) a carbetocinem (skupina B).Skupina A zahrnovala císařské řezy provedené v 1. a 2. pololetí roku 2009, kdy jsme jako primární prevenci PPH u císařského řezu užívali jen aplikaci oxytocinu 5 j. i.v. po vybavení plodu. Skupina B zahrnovala císařské řezy provedené v 2. pololetí roku 2010 a 1. pololetí roku 2011, kdy jsme již doterapeutického algoritmu zařadili i aplikaci carbetocinu po vybavení plodu.

Jako ukazatel závažnosti postpartální hemoragie nám sloužilo stanovení hemogramu a nutnost aplikace krevní transfuze v poporodním období. K aplikaci transfuze krve jsme přistupovali při známkách cirkulačního šoku nebo při poklesu hemoglobinu pod 78 mg/ dl.

Ze souboru jsme primárně vyřadili pacientky, kterým byla krevní transfuze podána terapeuticky při řešení operačních komplikací (subfasciální hematom), a také pacientky, které dostaly transfuzi po postpartální hysterektomii, kde byla příčinou patologie uteroplacentárního spojení (placenta accreta, increta, percreta). Celkově bylo do studie zařazeno 965 pacientek v skupině A a 963 v skupině B. Carbetocin ve skupině B jsme použili v 259 případech, což činilo 26,8  %všech císařských řezů (tab. 1).

Tab. 1. jp_36350_t_1
jp_36350_t_1
SC: císařský řez; TRF: transfuze

Výsledky

Ve skupině A bylo podáno 112 transfuzních jednotek (TJ) erymasy, ve skupině B pouze 80 TJ erymasy. Ke statistickému zhodnocení jsme použili CHISQUARE test.

Při užití carbetocinu došlo k signifikantnímu poklesu nutnosti aplikovat krevní transfuzi po císařském řezu (p 0,0156). OR = 0,69 a 95% interval spolehlivosti (CI) byl (0,51; 0,93), tedy výskyt postpartální hemoragie a nutnost aplikovat krevní transfuzi byla o 31 % nižší, což je statisticky významné na hladině významnosti 5 %.

Diskuze

Predisponujícími faktory atonického krvácení bývají: protrahované a překotné porody, stavy se zvýšeným nitroděložním objemem (polyhydramnion, makrosomie plodu, vícečetné gravidity), indukované a forsírované porody, jizvy na děloze, myomatóza děložní a PPH v anamnéze. Důležité je poznamenat, že jen u 10 % rodiček s predisponujícím faktorem se rozvine děložní atonie a naopak, ženy bez jakéhokoli rizikového faktoru mohou mít děložní atonii [1,3].

Za normální krevní ztrátu u vaginálního porodu považujeme ztrátu do 500 ml, u císařského řezu do 1 000 ml. Za závažné, život ohrožující krvácení je považována ztráta u vaginálního porodu nad 1 000 ml a u císařského řezu nad 1 500 ml. Míra poškození není dána jenom absolutní ztrátou cirkulujícího objemu, ale taky rychlostí, kterou k dané ztrátě došlo, a výchozím stavem organizmu rodičky před porodem a jeho funkční rezervou. Funkční rezerva je snížená u pacientek s predisponující anémií, dehydratací, sníženým srdečním výdejem nebo s preeklampsií [1,4].

Mezi základní atributy lékařsky vedeného porodu patří i prevence PPH.

Jako primární prevence děložní hypotonie a atonie bylo dle Věstníku ministerstva zdravotnictví zavedeno aktivní vedení III. doby porodní aplikací uterotonika při porodu ramének plodu při vaginálním porodu nebo po vybavení plodu u císařského řezu. Volba vhodného uterotonika tak může výrazně snížit jak krevní ztrátu po porodu, tak i riziko rozvoje postpartální hemoragie.

Uterotonika jsou látky schopné vyvolat silnou a dlouhotrvající kontrakci, která je nutná pro navození a udržení primární hemostázy u porodu. Ke klasicky užívaným uterotonikům řadíme oxytocin, námelové alkaloidy, prostaglandiny a nově i syntetický derivát oxytocinu carbetocin, který je v současné době určen jen pro použití u císařského řezu ve svodné anestezii.

jp_36350_p_1
Obr. 1. jp_36350_p_1

Carbetocin (Duratocin®) je syntetický oktapeptidový agonista oxytocinových receptorů s prolongovaným účinkem, působící na hladkou svalovinu dělohy. Navozuje pravidelné děložní kontrakce, zvyšuje frekvenci i amplitudu již existujících kontrakcí a zvyšuje také tonus děložní. Poločas eliminace carbetocinu je asi 40 min. Účinek nastupuje po intravenózním i po intramuskulárním podání do 2 min a trvá cca hodinu. Ve srovnání s oxytocinem má carbetocin asi o 1/3 nižší antidiuretický účinek a má výrazně nižší účinek na myoepiteliální buňky prsní žlázy. Carbetocin aplikovaný až po vybavení plodu a přetětí pupečníku je určen výhradně pro použití u císařského řezu v epidurální nebo spinální anestezii, kdy způsobuje dlouhotrvající kontrakci dělohy – následkem je účinná prevence děložní atonie a postpartální hemoragie. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat interakci s jinými uterotonickými látkami, kdy může dojít k hypersenzitivitě myometria a silným až tetanickým kontrakcím, ojediněle i k ruptuře děložní při předávkování. Nežádoucí účinky jsou analogické oxytocinu, vyskytují se zřídka. Ojediněle se mohou vyskytnout: abdominální bolest, flush, hypotenze, bolest hlavy, pruritus, tremor, dyspnoe, bolest na hrudi a tachykardie. Je třeba zvýšené opatrnosti při aplikaci u pacientek s hypertenzí, preeklampsií a při excesivní infuzní léčbě [5].

Závěr

V naší studii jsme prokázali příznivý vliv carbetocinu na snížení rizika postpartální hemoragie, a tím i snížení spotřeby krevních derivátů v pooperačním období o 31 %, což v nemalé míře také redukuje finanční náklady péče o pacientky s PPH. Krevní deriváty představují pouze část nákladné péče o pacientku při tomto život ohrožujícím stavu, kdy se může léčba v rozvinutém stadiu vyšplhat až na několik set tisíc korun. Stálo by za zhodnocení sečíst celkovou spotřebu všech nákladných léčivých přípravků a započíst je do kalkulace celkových nákladů léčby postpartální hemoragie. To by pak mohlo vést k zavedení plošné aplikace carbetocinu, což by při jeho výraznějším efektu na prevenci PPH značně redukovalo finanční výdaje zdravotního systému na léčbu PPH.

Dále by stálo za pokus rozšířit ze strany farmaceutické společnosti indikační kritéria pro užití carbetocinu, a to i na případy použití u císařského řezu prováděného v celkové anestezii nebo u postpartální hemoragie u vaginálního porodu, kde je určitě mechanizmus účinku stejný a výsledný efekt porovnatelný s efektem u císařského řezu. V současné době je použití carbetocinu u vaginálního porodu možné jen jako off-label užití, s úskalími, která s sebou nese pro lékaře, jenž dané léčivo podá.

Doručeno do redakce: 16. 9. 2011

Přijato po recenzi: 27. 9. 2011

MUDr. Vladimír Korečko

Gynekologicko-porodnická klinika,

FN Plzeň

koreckov@fnplzen.cz


Zdroje

1. Smith JR, Ramus RM, Brennan BG et al. Postpartum Hemorrhage Treatment & Management. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/275038-overview.

2. Rogers M, Chang A. Postpartum Hemorrhage and Other Problems of the Third Stage. In: James D, Steer P, Weiner C et al (eds). High risk pregnancy. 3rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier 2006: 1559–1578.

3. Magann EF, Evans S, Hutchinson M et al. Postpartum hemorrhage after cesarean delivery: an analysis of risk factors. South Med J 2005; 6(1): 681–685.

4. B-Lynch C, Keith LG, Karoshi M et al. A text-book of postpartum hemorrhage. Dumfries: Sapiens Publishing 2006.

5. Product Information: Duratocin(R), carbetocin. Ferring Pharmaceuticals, Toronto, Canada (PI revised 7/2000) reviewed 7/2000.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 3-4

2011 Číslo 3-4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se