Balónková tuboplastika v léčbě dysfunkce Eustachovy tuby


Balloon Eustachian Tuboplasty Treatment of Eustachian Tube Dysfunction

Chronic Eustachian tube (ET) dysfunction prevalence is 1% in adults and 40% in children. Variety of pathologies can be developed from inadequate ET function. The most severe are chronic otitis media with effusion and chronic otitis media with cholesteatoma. Authors present new therapeutic option for chronic ET dysfunction – balloon Eustachian tuboplasty (BET). The method was first described in 2010-2011 and it is based on dilation of the ET via the transnasal endoscopic approach using single-use balloon catheter. This new method is mainly used in adults. Results of present studies consider the BET safe and promising treatment option for chronic Eustachian tube dysfunction.

Keywords:
Eustachian tube, chronic Eustachian tube dysfunction, balloon dilation, tuboplasty


Autoři: D. Jančatová 1,2;  M. Formánek 1,2;  L. Školoudík 3;  V. Chrobok 3;  K. Zeleník 1,2;  P. Komínek 1,2
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Ostrava, přednosta prof. MUDr. P. Komínek, Ph. D., MBA 1;  Katedra kraniofaciálních oborů, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, vedoucí katedry prof. MUDr. P. Komínek, Ph. D., MBA 2;  Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta prof. MUDr. V. Chrobok, CSc., Ph. D. 3
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 67, 2018, No. 1, pp. 8-12.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Chronická porucha ventilační funkce Eustachovy tuby (ET) postihuje asi 1 % dospělé populace a 40 % dětí. V důsledku dysfunkce ET dochází k poruše ventilace středouší s následným možným rozvojem širokého spektra onemocnění. K nejzávažnějším patří chronický středoušní zánět s cholesteatomem. Autoři prezentují novou terapeutickou metodu užívanou pro léčbu chronické dysfunkce ET - balónkovou endoskopickou transnazální tuboplastiku (BET). Jedná se o metodu poprvé představenou v letech 2010 - 2011. K dilataci jsou používány jednorázové dilatační balónky zavedené do ET pod endoskopickou kontrolou. BET je užívána především u dospělých pacientů, dosavadní studie ukazují její dobrý efekt při minimálních rizicích operace.

Klíčová slova:
Eustachova tuba, chronická dysfunkce Eustachovy tuby, balónková dilatace, tuboplastika

ÚVOD

Mezi základní funkce Eustachovy tuby (ET) patří ventilace středouší, jeho drenáž a ochrana (2, 20). V případě poruchy otevírání ET delší než 3 měsíce mluvíme o chronické dysfunkci. Jedná se o stav postihující až 1 % dospělé populace a až 40 % dětí (3, 11, 21). Důsledkem dysfunkce je nesprávná ventilace středouší, která se významným způsobem podílí na vzniku recidivujících akutních nebo chronických středoušních zánětů se zhoršením sluchu.

Nejčastější metodou léčby chronické dysfunkce ET je tympanostomie (9, 23). Jedná se o výkon jednoduchý a poměrně účinný. Často se však jedná o řešení pouze dočasné, a ani opakování operace nemusí vést vždy k ústupu potíží.  Výše zmíněné příčiny vedly k hledání nových možných přístupů ke zlepšení funkce ET. Novou metodou je balónková endoskopická transnazální tuboplastika (BET).

BALÓNKOVÁ ENDOSKOPICKÁ TRANSNAZÁLNÍ TUBOPLASTIKA

Jedná se o operační metodu řešící chronickou dysfunkci ET, která byla poprvé představena německými a americkými pracovními skupinami Oeckermanna v r. 2010 a Poeho v r. 2011 (16, 18). Jejím cílem je dilatace chrupavčité části ET.

Princip

Podstata metody spočívá v mechanické dilataci chrupavčité části ET pomocí balónku, který je zaveden cestou nosohltanového ústí ET (obr. 1).

Zavedený a dilatovaný balónek v chrupavčité části Eustachovy tuby (koronární řez, pravá strana).
Obr. 1. Zavedený a dilatovaný balónek v chrupavčité části Eustachovy tuby (koronární řez, pravá strana).

Přesný účinek působení je nadále předmětem zkoumání. McCoul ve své studii předpokládá, že při dilataci dochází k drobnému podslizničnímu krvácení s následnou reparací fibrózní tkání, a tím rozšíření lumen ET (13). Později publikovaná studie Kivekase (8), zkoumající histologické změny po dilataci, tuto hypotézu potvrzuje a dále rozvíjí. Bezprostředně po dilataci bylo pozorováno natržení epitelu, ztenčení mukózy a poranění submukózy - zvláště lymfatické tkáně (8). V odstupu několika týdnů po dilataci byl epitel plně zhojen a původní zánětlivý lymfatický infiltrát v submukóze byl nahrazen mnohem tenčí vazivovou vrstvou (8).

Provedení

BET je prováděna komerčně vyráběným setem, který je vyráběn speciálně pro dilataci ET. Set se skládá z jednorázové insuflační pumpy a jednorázového katetru s dilatačním balónkem na konci (obr. 2). Dilatační katetr se zavádí do ET skrz kovový zavaděč, který se pod endoskopickou kontrolou zaklíní do nosohltanového ústí ET (obr. 3). Kovový zavaděč má různá zakřivení (30°, 45° a 70°) a je možné ho měnit dle anatomických poměrů v nosohltanu (obr. 4). V Evropě je k dilataci využíván Bielefeldův balónkový katetr s komerčním názvem TubaVent® (Spiggle&Theis GmbH, Overath, Německo). K provedení BET je dále kromě setu nezbytné vybavení pro rinoendoskopii.

Instrumentárium k balónkové endoskopické tuboplastice (zleva doprava: insuflační pumpa, zavaděč a tři různé nástavce různého zakřivení, balónkový katetr, endoskop).
Obr. 2. Instrumentárium k balónkové endoskopické tuboplastice (zleva doprava: insuflační pumpa, zavaděč a tři různé nástavce různého zakřivení, balónkový katetr, endoskop).

Zavaděč v nosohltanovém ústí Eustachovy tuby, zavádění balónkového katetru (levá strana).
Obr. 3. Zavaděč v nosohltanovém ústí Eustachovy tuby, zavádění balónkového katetru (levá strana).

Zavaděč s nástavcem.
Obr. 4. Zavaděč s nástavcem.

Výkon se provádí v celkové anestezii v poloze na zádech. Operatér stojí při operaci po pravém boku pacienta a sleduje obraz na monitoru podobně jako při endonazálních operacích (obr. 5).

Poloha pacienta, pozice operatéra při balónkové endoskopické tuboplastice.
Obr. 5. Poloha pacienta, pozice operatéra při balónkové endoskopické tuboplastice.

Operace je zahájena anemizací sliznice nosní dutiny s následnou transnazální endoskopickou vizualizací nosohltanové ústí ET. K vizualizaci mohou být využity jak rigidní, tak flexibilní optika (nevýhoda je nutnost dalšího asistenta). V závilosti na preferencích operatéra a nálezu může být endoskop zaveden stejnou stranou jako je následně zaveden balónkový katetr, nebo stranou kontralaterální. V případě kontralaterálnío zavedení je výhodné použití optiky 70° (21). Balónkový katetr je možné také zavádět transorálně – v tomto případě je ale nebytné odtažení měkkého patra bužiemi a k vizualizaci ústí ET využití 70° optiky.  Tato technika je používána méně často.

Do ústí ET je následně pod endoskopickou kontrolou umístěn zavaděč, do jehož nitra je nutno předem vložit jednorázový balónkový katetr. Poté je do chrupavčité části ET zaveden balónek tlakem palce operatéra na píst (jedná se o pohyb podobný aplikaci látky injekční stříkačkou) (obr. 6). Po zavedení je balónek insuflován fyziologickým roztokem jednorázovou insuflační pumpou s manometrem a ET je dilatována po dobu 2 minut tlakem 10 bar. Následuje vypuštění balónku pomocí insuflační pumpy a jeho vytažení i se zavaděčem (tab. 1).

Zavedení balónku tlakem na píst zavaděče.
Obr. 6. Zavedení balónku tlakem na píst zavaděče.

Tab. 1. Základní postup při balónkové dilataci Eustachovy tuby.
Základní postup při balónkové dilataci Eustachovy tuby.

Balónek a insuflační pumpa slouží pouze k jednorázovému použití. V případě oboustranné BET je tedy nutno použít dva dilatační balónky a dvě insuflační pumpy.

Indikace

Balónková dilatace je užívána u pacientů se zhoršenou ventilační funkcí ET (tab. 2) – jde zejména o pacienty s pocity plnosti v uchu a zaléháním uší, přičemž otoskopický a audiometrický nález může být zcela v normě (4, 16, 17, 18, 21).

Tab. 2. Možné indikace k balónkové endoskopické tuboplastice.
Možné indikace k balónkové endoskopické tuboplastice.

V současnosti je efekt BET studován také u dospělých pacientů s přetrvávajícím chronickou sekretorickou otitidou nereagující na konzervativní či doposud běžnou chirurgickou léčbu (14, 16, 17, 21, 25).  

Třetí indikační skupinou jsou pacienti podstupující tympanoplastické operace, kdy patologický proces ve středouší je spojen s dysfunkcí sluchové trubice. Jedná se o  operace retrakčních kapes, atelektázy středouší či perzistující perforace bubínku s prokázanou dysfunkcí ET (10, 23, 25).

Komplikace

Komplikace výkonu nejsou časté. V publikovaných studiích je popisována epistaxe, vznik podkožního emfyzému se spontánní resorpcí a zhoršení již přítomného tinnitu (7, 21).  Ve studiích Poeho (5 z 11 dilatací) a Catalana (1 ze 100 dilatací) je popisována slizniční lacerace v oblasti lumina ET s mírným krvácením z oblasti nosohltanového ústí ET, které si ale nevyžádalo žádný operační zákrok (23, 25). V jednom případě ve studii McCoula byl jako komplikace popsán oboustranný hemotympanon jako následek krvácení po turbinoplastice (13). Vznik patentní tuby nebyl ve studiích pozorován (7, 21).

Kontraindikace

BET je kontraindikována v případě zhoubného nádoru nosohltanu, aneurysmatu a. carotis interna nebo jejího anomálního průběhu s rizikem poranění při výkonu a při špatném celkovém stavu pacienta. Vzhledem k velmi těsnému průběhu ET a vnitřní karotidy by mělo BET předcházet CT hlavy ke zhodnocení celistvosti kostěného ohraničení karotického kanálu a vyloučení tumoru nosohltanu.

Relativní kontraindikací je věk pod 15 let.

Výsledky dilatace ET

Nejlepší výsledky má metoda v indikaci terapie obstrukční dysfunkce bez postižení sluchu. Jedná se o skupinu pacientů s pocity plnosti v uchu a zaléháním v uších, přičemž audiometrický nález je v normě, tympanometricky zjišťujeme obvykle podtlak ve středouší. Úspěšnost metody ve snížení subjektivních obtíží se pohybuje nad 70 %. Zatím největší soubor pacientů byl publikován ve studii Schröderové a spol., ET byla dilatována u 622 pacientů (1076 uší). Zlepšení po 1 roce bylo zaznamenáno u 73 % ze 188 sledovaných a za 2 roky u 82 % ze 34  sledovaných pacientů. Údaje z delšího sledování ukazují následně možné mírné zhoršení efektu. Tato data je již nicméně nutno brát s rezervou, protože jsou získána z velmi malé části celkového počtu pacientů (21). Obdobné výsledky po 1 roce při jiné metodice hodnocení byly sledovány ve studiích Tische a spol., který udává subjektivní zlepšení u 71,4 % z 320 provedených tuboplastik (24). Ve studii Silvoly je popsáno po 1,5 roce sledování zlepšení v 80 % - 90 %  v závislosti na zvoleném parametru hodnocení (tab. 3) (22).

Tab. 3. Výsledky balónkové endoskopické tuboplastiky v jednotlivých studiích.
Výsledky balónkové endoskopické tuboplastiky v jednotlivých studiích.

DISKUSE

Léčba pacientů s chronickou dysfunkcí ET je mnohdy svízelná. Kromě sanace horních dýchacích cest je nejčastěji používána léčba tympanostomií. Tympanostomie zlepší subjektivní obtíže pacienta, včetně sluchu, avšak funguje pouze jako by-pass. Holquist a kol. prokazují, že po zavedení tympanostomické trubičky u dospělých pacientů obvykle nedochází ke zlepšení funkce sluchové trubice (6). Při hledání dalších postupů jak zlepšit dilatační funkci ET, se nadějnou jeví metoda balónkové dilatace ET.

Z technického hlediska se jedná o velmi jednoduchou metodu, podstata operace spočívá v dilataci chrupavčité části ET s následnou přestavbou stěny ET, což vede k lepšímu provzdušnění a drenáži středouší. Dlouhodobé výsledky nicméně zatím nejsou k dispozici (16).

K BET jsou indikováni dospělí pacienti s dlouhodobou poruchou ventilační funkce ET. Je nutno připustit, že dosud publikované studie jsou prováděny na nehomogenní skupině pacientů, kdy jsou operováni jak pacienti s chronickým sekretorickým zánětem středouší, tak také pacienti s chronickým zánětem středouší ve stadiu retrakcí či adhezí a pacienti se symptomy dysfunkce ET se vzdušným středouším (4, 7, 16, 17, 18, 21). Jinými slovy - není tedy dosud jasná jednota v indikaci k BET. Tato skutečnost je mimo jiné důvodem, proč mnohá doporučení, věnující se dalšímu směřování výzkumu BET, opakují, že další studie by se měly striktně zaměřit na identifikaci jasné podskupiny pacientů, u kterých bude BET indikováno a přinese nejlepší výsledek (5, 19). U pacientů s dysfunkcí ET bez postižení sluchu a bez sekrece ve středouší jsou výsledky velmi nadějné (26, 27), u pacientů s chronickou sekretorickou otitidou je pro celkové zhodnocení metody nedostatek literárních výstupů.

Při indikaci k BET je nutno si uvědomit, že metoda řeší pouze obstrukci v chrupavčité části sluchové trubice a oblasti nosohltanového ústí. Při mikroendoskopickém vyšetření sluchové trubice bylo zjištěno, že u většiny pacientů s chronickým středoušním zánětem je blokáda lumen v místě istmu, tedy v místě junkce kostěné a chrupavčité části, kam dilatační balónek při BET nedosáhne (10).

Chronickou dysfunkcí ET trpí také děti, u kterých není BET běžně prováděna. U dětí se ve velké většině případů jedná o mechanickou extratubární obstrukci, která je dobře kauzálně řešitelná jinými metodami (adenoidektomie). Dalším důvodem, proč není BET běžně indikována u dětí, jsou anatomické rozdíly v ET, kdy balónkový katetr je vyráběn pro rozměry ET dospělého (21). Přesto byla BET popisována v některých studiích také u dětí, u kterých přetrvává chronická dysfunkce ET a dosavadní možnosti terapie byly vyčerpány. Ve studii Schröderové a spol. byla provedena BET u 50 dětí ve věku 7 - 17 let s dobrým pooperačním efektem bez pozorovaných komplikací (21). Ve studii Tische a spol. byla prováděna BET bez komplikací dokonce u dětí již od 4 let věku, průměrný věk dětí ve studii byl 8 let (12). Na základě proběhlých studií můžeme očekávat, že bude do budoucna možné běžně indikovat BET také u dětí, u kterých byly jiné terapeutické možnosti vyčerpány.

BET není zcela bez rizik. Za hlavní riziko je považováno potenciální poranění a. carotis interna vzhledem k jejímu těsnému průběhu s ET. Proto je prováděno před BET hodnocení celistvosti kostěného ohraničení karotického kanálu pomocí CT vyšetření (19). Otázkou nutnosti předoperačního CT se zabývalo již několik studií. V retrospektivní studii Abedela-Azize bylo ohodnoceno CT vyšetření hlavy u 284 pacientů, kteří podstoupili balónkovou tubolastiku, a u 18 pacientů byl nalezen necelistvý kanál vnitřní karotidy. U všech těchto pacientů byla provedena BET bez jakýchkoliv komplikací (1). Ve studii Moreana a spol., ve které bylo retrospektivně hodnoceno 1000 CT zobrazení pyramid, byla porušená celistvost kanálu a. carotis interna nalezena v 7,7 % případů (15). Ve studii Tische a spol. nebyla porucha celistvosti nalezena v žádném případě z 2000 hodnocených případů (25). Je proto možné, že v budoucnu bude od podmínky vyšetřování celistvosti kanálu a. carotis interna upuštěno (1, 24, 25).

Značná nejednotnost prozatím panuje při hodnocení výsledků BET. Je zřejmá nejednotnost v předoperačním i pooperačním hodnocení funkce ET, ale i v době, kdy je efektivita metody hodnocena (tab. 3) (5, 14, 18, 21, 22, 23, 25). Existuje proto snaha o vyvinutí jednotného skórovacího systému, který by zahrnoval jak objektivní parametry tubomanometrické, tak subjektivní obtíže pacienta (21).

Další úskalí v případě porovnávání výsledků přináší skutečnost, že není sjednocena ani metodika vlastní dilatace, jsou používány rozdílné tlaky při dilataci i různá délka dilatace. Například Poe ve své studii využil tlaku 12 bar po dobu 1 minuty, Silvola působil stejným tlakem, u některých pacientů však dvojnásobně dlouhou dobu. Schröderová aplikovala tlak 10 bar po dobu 2 minut (5, 18, 22). Porovnávání výsledků je obtížné i proto, že v některých studiích jsou používány balónkové katetry primárně určené pro jiné indikace, např. dilatace ústí paranazálních dutin (5, 13). V neposlední řadě pak srovnávání výsledků naráží na skutečnost, že hodnocení jsou prováděna po různých časových odstupech od operace s chyběním dlouhodobých výsledků (tab. 3).

Přes všechny tyto skutečnosti však nutno BET považovat za perspektivní metodu, která může být cestou k řešení úporných stavů dysfunkce ET.

ZÁVĚR

BET je jednoduchá metoda spočívající v dilataci chrupavčité části ET. Je indikována u pacientů s poruchou dilatace ET. Publikované studie ukazují dobrý efekt balónkové transnazální tuboplastiky při velmi nízkém riziku komplikací. Jedná se o metodu u které je zapotřebí v budoucnu přesněji definovat podskupiny pacientů s chronickou dysfunkcí ET vhodných k BET. Je nezbytné rovněž sjednotit parametry pro hodnocení účinnosti a porovnávání výsledků léčby.

Práce byla realizována za podpory projektu Institucionální podpory Ministerstva zdravotnictví České republiky, RVO – FNOs/2016.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Debora Jančatová

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 00  Ostrava-Poruba

e-mail: debora.jancatova@fno.cz


Zdroje

1. Abedel-Aziz, T., Schröder, S., Lehmann, M. et al.: Computed tomography before balloon Eustachian tuboplasty - a true necessity? Otol. Neurotol., 35, 2014, 4, s. 635-638.

2. Bluestone, Ch. D.: Eustachian tube. BC Decker Inc Hamilton, London, 2005.

3. Browning, G. G., Gatehouse, S.: Prevalence of middle ear disease in the adult British population. Clin. Otolayngol. Alllied Sci., 17, 1992, 4, s. 317-321.

4. Businco, L., Laurino, S., Cipriani., O.: Balloon dilation tuboplasty and tubal ostium shrinkage in the treatment of Eustachian tube dysfunction. J. Int. Adv. Otol., 8, 2012, s. 354-359.

5. Catalano, P. J., Jonnalagadda, S., Yu, V. M.: Balloon catheter dilatation of Eustachian tube: a preliminary study. Otol. Neurotik., 33, 2012, 9, s. 1549-1552.

6. Holmquist, J., Renvall, U.: Eustachian tube function in secretory otitis media. Arch. Otolaryngol., 99, 1974, s. 59–61.

7. Hwang, S., Y., Kok, S., Walton, J.: Balloon dilatation for Eustachian tube dysfunction: systemic review. J. Laryngál. Otol., 130 Suppl 4, 2016, s. 2-6.

8. Kivekas, I., Chao, W. C., Faquin, W. et al.: Histopatology of balloon-dilatation Eustachian tuboplasty. Laryngoscope, 125, 2015, s. 436-441.

9. Leuwer, R., Koch, U.: Anatomy and physiology of the auditory tube. Therapeutic possibilities in chronic diorders of tubal function. HNO, 47, 1999, s. 514-523.

10. Linstrom, C. J., Silverman, C. A., Rosen, A. et al.: Eustachian tube endoscopy in patients with chronic ear disease. Laryngoskope, 110, 2000, 11, s. 1884-1889.

11. Luu, K., Remillard, A., Fandino, M. et al.: Treatment Effectiveness for symptoms of patulous Eustachian tube: A systemic review. Otol Neurotol, 36, 2015, s. 1593-1600.

12. Maier, S., Tisch, M., Maier, H.: Balloon dilation of the Eustachian tube in pediatric chronic obstructive Eustachian tube dysfunction patients. HNO, 63, 2015, 10, s 686-8, 690-4, 696-7.

13. McCoul, E. D., Anand, V. K.: Eustachian tube balloon dilation surgery. Int. Forum Allergy Rhinol., 2, 2012, s. 191-198.

14. McCoul,, E. D., Anand, V. K., Christos, P. J.: Validating the clinical assessment of Eustachian tube dysfunction questionnaire (ETDQ-7). Laryngoscope, 122, 2012, 5, s. 1137-1141.

15. Moreano, E. H., Paparella, M. M., Zeltemann, D. et al.: Prevalence of carotid canal dehiscence in the human middle ear: a report of 1000 temporal bones. Laryngoscope, 104, 1994, s. 612-619.

16. Oeckermann, T., Reineke, U., Upile, T. et al.: Balloon dilation Eustachian tuboplasty: a clinical study. Laryngoscope, 120, 2010, 7, s. 1411-1416.

17. Poe, D. S., Grimmer, J. F., Metson, R.: Laser Eustachian tuboplasty: two-year results. Laryngoscope, 117, 2007, s. 17-23.

18. Poe, D. S., Silvola, J., Pyykkö, I.: Balloon dilation of the cartilaginous Eustachian tube. Otolaryngol. Head Neck Surg., 144, 2011, 4, s. 563-569.

19. Randrup, T. S., Ovesen, T.: Balloon Eustachian tuboplasty: A systematic review. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 152, 2015, 3, s. 383-392.

20. Schilder, A. G. M., Bhutta, M. F., Butler, C. C. et al.: Eustachian tube dysfunction: consensus statement on definition, types, clinical presentation and diagnosis. Clin. Otolaryngol., 40, 2015, s. 407-411.

21. Schröder, S., Lehmann, M., Ebmeyer J. et al.: Balloon Eustachian tuboplasty: A retrospective cohort study. Clin. Otolaryngol., 40, 2015, 6, s. 629-638.

22. Silvola, J., Kivekas, I., Poe, D. S.: Balloon dilation of the cartilaginous portion of the Eustachian tube. Otolaryngol. Head Neck Surg, 151, 2014, s. 125-130.

23. Sudhoff, H., Schröder, S., Reineke, U. et al.: Therapy of chronic Eustachian tube dysfunction, evolution of applied therapies. HNO, 61, 2013, 6, s. 477-482.

24. Tisch, M., Maier, S., Maier, H.: Eustachian tube dilation using the Biefeld balloon catheter: clinical experience with 320 interventions. HNO, 61, 2013, 6, s. 483-487.

25. Tisch, M., Storrle, P., Danz, B. et al.: Role of imaging before Eustachian tube dilatation using Bielefeld balloon catheter. HNO, 61, 2013, s. 488-491.

26. Williams, B., Tailor, B. A., Clinton, N., et al.: Balloon dilation of the Eustachian tube: a tympanometric outcomes analysis. J. Otolaryngol. Head Neck Surg., 45, 2016, 13, s. 1-6.

27. Xiong, H., Liang, M., Zhang, Z. et al.: Efficacy of balloon dilation in the treatment of symptomatic Eustachian tube dysfunction: One year follow-up study. Am. J. Otolaryngol., 37, 2016, s. 99-102.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 1

2018 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se