Kalprotektin ve stolici – problémy stanovení (krátké sdělení)

Souhrn

Velký počet, principiální rozdílnost a současná velmi nízká úroveň standardizace použitých metod jsou příčiny extrémních výsledků měření kalprotektinu ve stolici v programech EHK. V podstatě stejná situace je u publikovaných studií. Výsledky různých metod jsou nezaměnitelné mezi pracovišti, nicméně uváděné hodnoty diagnostických rozhodovacích limitů zánětlivých chorob gastrointestinálního traktu jsou bez ohledu na to velmi podobné. Je publikováno několik národních i mezinárodních doporučení a konsenzů expertů, ale jejich vliv na situaci v rutinních klinických laboratořích je nízký. Situace u analytů s extrémně vysokou závislosti na použité metodě a současnou nízkou úrovní standardizace je v příkrém rozporu s trendy interoperability v laboratorní medicíně. Nachází se mimo "zorné pole" současné laboratorní medicíny, jak je prezentována pracovními skupinami IFCC a EFLM.

Klíčová slova:

EHK – kalprotektin – standardizace – metody – stolice – interoperabilita

Úvod

Stanovení biomarkerů ve stolici lze považovat za počáteční nesmělý náhled do stavu mikrobiomu pacientů a pracovníci klinických laboratoři by se o ně měli v přiměřené míře zajímat. Kalprotektin ve stolici je jedním z těch nejčastěji používaných. Přináší některé závažné analytické a interpretační problémy, a ty jsou předmětem sdělení. Jde zejména o velmi nedostatečnou až nulovou úroveň standardizace/harmonizace měření při současně velmi bohatém spektru metod v klinických laboratořích používaných. To vede k velmi špatné srovnatelnosti výsledků měření, k následným rozpakům nad hodnotami diagnostických rozhodovacích limitů a závažným problémům diagnostiky zánětů gastrointestinálního traktu (Inflammatory Bowel Diseases-IBD).

Autor se pokusil využít možnosti, které podle jeho mínění poskytuje elektronická forma časopisecké prezentace a nabízí možnost interaktivity při četbě sdělení. Kurzivou naviguje na vhodných místech čtenáře k odkazům, vedoucím k přímé četbě a vizualizaci dat z citované literatury.

Externí hodnocení kvality

V Tabulce 1 jsou uvedeny výsledky kontrolních cyklů SEKK (CZ) a RfB (DE) z roku 2025. Diference středních hodnot skupin metod (target value range), mezilaboratorní preciznost (CV%) a toleranční limity odpovídají stavu chybějící harmonizace/standardizace a ukazují neefektivnost hodnocení kvality měření. Údaje Tabulky 1 taky neodůvodněně vysokým počtem skupin údajně použitých k označení metod (kitů) ukazují na jejich častou chybnou identifikaci, diskvalifikující validitu hodnocení EHK.

Další výsledky externího hodnocení kvality pocházejí z programu INSTAND z let 2015-2022 a jsou získány jako hodnoty směrnic Demingových regresí u osmi metod, účastníky použitých. Ty se pohybovaly v extrémním intervalu 0,37 -⁠ 1,91, což svědčí přesvědčivě pro stejný nedostatek harmonizace a standardizace, jako předchozí údaje Tabulky 1 [1].

Table 1. Performance values in Czech (SEKK) and Germany (RfB) EQA surveys of faecal calprotectine

Doporučení, guidelines, mezinárodní konsenzy

Obsáhlý materiál s daty o metodách a diagnostických kitech, diagnostických rozhodovacích limitech, klinických aplikacích, obsahuje doporučení NICE (National Institute for Health Care Excellence UK) [2]. Nicméně chybí poznatky, které by vedly k zásadnímu zlepšení harmonizace měření. Hodnota diagnostického rozhodovacího limitu je zde udávána ve dvou variantách (50 µg/L a 100 µg/L), bez ohledu závislosti na metodě, ačkoliv ta průkazně existuje. Jaký to má vliv na hodnoty senzitivity a specifičnosti lze zjistit nahlédnutím do odstavce Outcome, Tabulky 6 v [2].

Rovněž je publikován mezinárodní konsenzus o metodách měření i s účastí expertů laboratorní medicíny [3]. Zaujme zejména uvedením údajných aspektů standardizace měření, navzdory tomu standardizaci a nesrovnatelnost metod zásadním způsobem neřeší. Explicitně preferuje metodu ELISA, avšak bez specifikace metody/kitu a závislosti na nich. Možno prohlédnout Tabulku 1 v [3].

Klíčové publikace o metodách v rutinních klinických laboratořích

Instruktivní a přehledně napsaná práce kolektivu Manceau a spol. obsahuje seznam v klinických laboratořích dominujících metod [4]. Zde jsou uvedeny v Tabulce 2.

Table 2. List of frequently used quantitative faecal calprorotectin methods

Studie Whiteheada a spol je věnována srovnání výsledků měření tři frekventovaných metod ELISA –⁠ Bühlmann Diagnostics, Immunodiagnostic, Eurospital Diagnostics –⁠ a tří různých extrakčních zařízení-Schebo, Roche, Immunodiagnostic [5].

Číselné hodnoty výsledků tří ELISA metod se odlišují skoro čtyřnásobně, nejvyšší výsledky dává Bühlmann. Diference tří uvedených extrakčních zařízení se pohybují v neuvěřitelném intervalu 60–170 % vůči „referenčnímu“ manuálnímu postupu, přičemž tekuté vzorky stolice jsou při použití extrakčních zařízení nepoužitelné. Vizuálně lze nahlédnout do výsledků srovnání tří uvedených ELISA metod v grafu 2 v [4] a srovnání tří extrakčních zařízení v grafu 3 v [4].

Vliv preanalytických faktorů na (ne)srovnatelnost výsledků je popsán Juričičovou a spol. [6] s použitím dvou metod (jiných, než ELISA) –⁠ imunoturbidimetrické PETIA Bühlmann a imunofluorescenční ElA Thermo Fisher Phadia. Preanalytické vlivy jsou hodnoceny srovnáním postupu s vážením vzorku s jejich extrakcí na dvou extrakčních zařízeních Thermo Fisher a Calex. Je také vyhodnocený vliv konzistence vzorku stolice. Diference mezi extrakcemi jsou významné, podíl preanalytických chyb lze odhadnout na 35–55 % celkových chyb, kapalná konzistence vzorku kvantifikaci v podstatě znemožňuje. Číselné hodnoty diferencí jsou dostupné v [6] (v Tabulkách 1 a 2) a vizualizované v [5] v grafu 2 formou Bland-Altmanových diagramů.

Srovnání tří dalších metod (EliA Thermo Fisher Phadia, DiaSorin cheminiluminiscence, Bühlmann turbidimetrie PETIA) u tří souborů pacientů (s aktivní fází zánětu GIT, se stavem zánětu GIT v remisi a s kontrolní skupinou bez zánětu GIT) vedlo k poznání, že diference měření mezi těmito metodami jsou opět násobné a že vedou k diskrepancím diferenciální diagnostiky stavu PBD (aktivní zánět vs remise vs nepřítomnost PBD). Výsledky získané turbidimetrickým měřením diagnostickou soupravou Bühlmann jsou vždy nejvyšší, cheminiluminiscenční měření kitem DiaSorin poskytuje vždy nejnižší hodnoty [7]. Je to dobře pozorovatelné v grafu 1 v [7].

Z řady publikací, shrnujících problémy hodnoty rozhodovacích limitů pro diagnózu přítomnosti/nepřítomnosti zánětu gastrointestinálního traktu (IBD) je vhodné osvětlit problém pomocí recentní publikace Kappelové a spol. Pro diagnózu nepřítomnosti IBD je jednoznačně navrhovaná hodnota <50 µg/g bez respektování závislosti na metodě, navržená hodnota pro přítomnost IBD je naopak udána velmi nejednoznačně mezi 150-300 µg/g [8]. Viz [8], graf 1 a 2.

Diskuse, závěr

Programy EHK, založené na hodnocení po skupinách (peer groups), mají omezenou efektivitu a kalprotektin ve stolici, kde je metod mnoho a diference mezi nimi příliš velké, patří ke krajním případům.

K zamyšlení je malý efekt publikovaných doporučení expertů [2,3] na harmonizaci rutinních metod v klinických laboratořích a na hodnoty diagnostických rozhodovacích limitů.

Interoperabilita, konkrétně u elektronických systémů výsledků (EHS), telemedicína, personalizace, precizní medicína, přeměna dat na informace, je považována za rozhodující pro budoucnost zdravotní péče.

Výsledky programů EHK a nepatrná úroveň harmonizace metod, popsané v případě kalprotektinu ve stolici, potřebám interoperability nevyhovují.

Pracovní skupina IFCC WG-LEPS (Laboratory Errors and Patients Safe), považuje za indikátor kvality (QI) analytické fáze počet procent neakceptovatelných výsledků EHK z jejich celkového počtu [9]. Tento přístup je bez dostatečné harmonizace měření a bez komutability kontrolních materiálů nepoužitelný. Na příkladu kalprotektinu ve stolici lze demonstrovat, jak je proces přeměny laboratorních výsledků na diagnostické informace, jeden z deklarovaných cílů současné laboratorní medicíny, vzdálený realitě a vizím, publikovaným komisemi a pracovními skupinami IFCC a EFLM [10].

Problém neutěšeného stavu standardizace a harmonizace byl konečně v roce 2025 vzat v patrnost vznikem pracovní skupiny IFCC WG-FCE (Standardization of Faecal Calprotection), jejíž personální složení, cíle a náplň činnosti naleznete na stránkách IFCC –⁠ SD Working Group [odkaz].