Abstrakta XI. Celostátního kongresu mezioborové spolupráce při léčbě ran a kožních defektů s mezinárodní účastí (Pardubice)


Vyšlo v časopise: Hojení ran 7, č. 1: 19-47, 2013
Kategorie: Stránky ČSLR

Abstrakta jsou řazena podle programu.

V textu nejsou, v souladu s autorskými pokyny časopisu, uváděny značky ochranných známek.

Abstrakta neprošla odbornou recenzí, pouze odbornou redakční úpravou.

Přednášky

Legislativa v preskripci prostředků pro vlhké hojení, stávající a budoucí

M. Jelínek, P. Krupička
vedoucí oddělení zdravotnických prostředků VZP
vedoucí odboru kontroly zdravotnických prostředků OZP

abstrakt není k dispozici

Dieta na podporu hojení ran

Zuzana Kala Grofová
Nutriční a dietologické oddělení, OKBD, Pardubická krajská nemocnice, a.s., Univerzita Pardubice

Dieta vzbuzuje představu restrikce. Při hojení ran má organismus ale často zvýšené nároky na dodávku bílkovin, energie a mikronutrientů. Mnozí pacienti trpí podvýživou nebo mají obtíže s přijímáním dostatečného množství kvalitní stravy.

Běžná nemocniční strava nepokrývá různé individuální nároky, obsah bílkovin i mikronutrientů může být u konkrétního pacienta nedostatečný. V domácí stravě chybí dostatek kvalitní bílkoviny i mikronutrientů také. V případě bílkovin hraje roli více faktorů, například cena, výběr podle správných informací, vhodná příprava, sytící efekt bílkovin, schopnost sníst dostatečné množství.

V případě mikronutrientů a antioxidantů se vedle výše uvedených faktorů může uplatnit i možnost přepravit objemný těžký nákup domů. (Příklad: podle nejnovějších doporučení by měl člověk sníst 400 g zeleniny a 200 g ovoce denně, to je 2 800 g a 1 400 g týdně (4 200 g); u dvoučlenné domácnosti je to 8 400 g týdně zeleniny a ovoce, které je třeba nejen dopravit domů, ale také zpracovat a zkonzumovat).

Často je nutno podpořit příjem umělou výživou. Kniha Dieta na podporu hojení ran přináší odpověď na otázky: „co mám jíst?“, „co mám přinést“ a „co mám vařit?“. Obsahuje jídelníčky, které jsou pestré a inspirativní. V receptové části se vaří z běžných dostupných surovin. Představuje praktickou pomůcku pro zdravotníky, pacienty i jejich blízké.

Management bolesti – longitudinální studie (zkušenosti sester)

Markéta Koutná1,2, Andrea Pokorná3
1
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN, Praha
2
Univerzita Palackého, Olomouc
3
Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno

Eliminace bolesti, její řešení v období léčby rány, má v důsledku vliv na celý proces hojení. Ve vztahu k pacientovi bolest ovlivňuje kvalitu jeho života, celospolečenským problémem je ekonomická otázka opakovaných hospitalizací a ekonomická zátěž antibiotické nebo analgetické léčby. Nejčastější zmiňované potíže nemocných s nehojící se ránou jsou časté převazy, recidivující raná infekce, vyčerpání, nedostatek spánku, úzkost, deprese, imobilita, nesoběstačnost, frustrace, bolest a sociální izolace. Sedm z těchto projevů (infekce, vyčerpání, nedostatek spánku, deprese, imobilita, frustrace, sociální izolace) velmi úzce, až bezprostředně, souvisí s vlastní bolestí.

V příspěvku jsou předloženy výsledky dotazníkového šetření zaměřeného na získání informací týkajících se ošetřování pacientů s chronickými (nehojícími se) ranami a řešením bolesti u těchto nemocných. Studie je zaměřena na cílovou skupinu všeobecných sester pracujících na pozici wound managerky či konzultantky hojení ran v lůžkovém zařízení a wound managementu příslušného zdravotnického zařízení. Doposud byla data zjišťována v deseti zdravotnických zařízeních různých lokalit České republiky (cross sectional study).

Na základě předložených informací jsou hodnoceny znalosti a zvyklosti všeobecných sester v oblasti péče o osoby s nehojící se ránou a s přidruženou bolestí a porovnány dle souboru ošetřovatelských intervencí NIC (Nursing Interventions Classification) a výsledků ošetřovatelské péče NOC (Nursing Outcomes Classification) pro oblast péče o osoby s bolestí a s nehojící se ránou.

Práce by měla být přínosem pro orientaci profesionálních pečujících v oblasti objektivizujícího přístupu k managementu bolesti, měla by přispět ke zvýšení kvality péče a k rozšíření informovanosti sester v problematice péče o osoby s nehojící se ránou.

Klíčová slova: bolest, nehojící se rána, konzultantka hojení ran, Nursing Interventions Classification, Nursing Outcomes Classification

Treating wounds at risk of infection

David Leaper
Dpt. of Wound Healing, Cardiff University, Imperial College London, UK

Topical antimicrobial dressings, including those that contain silver, are used to prevent or manage infection in a wide range of wounds. Although silver dressings have been used extensively, a recent study and two Cochrane reviews have concluded that there is insufficient evidence to show that silver dressings improve healing rates. This has cast doubt into the minds of healthcare purchasers and to cause restrictions in the availability of silver dressings worldwide. There is concern amongst clinicians that arbitrary withdrawal of silver dressings could lead to increased morbidity and prolonged treatment time relating to uncontrolled wound bioburden.

An international consensus group have provided internationally-recognised guidance for the proper use of silver dressings, based on experience in clinical practice and all the available published evidence. The mechanisms, by which silver dressings work, the relationship of in vitro and in vivo evidence to clinical practice and provision of a rationale for cost-effective management, were determined by the group. An associated document, “appropriate use of silver dressings in wounds”, reflects worldwide practice and was supported by a consortium of Industrial Partners including Convatec. Areas for further research were identified and included:

  • Clarification of the relationship between dressing formulation and the levels and rate of silver release
  • Greater understanding of silver release and potential for systemic toxicity
  • Further studies of silver dressings, using more appropriate endpoints related to bioburden and clinical indicators of infection, must be used in RCTs
  • Improved understanding of the optimal use of silver dressings would help in the writing of such protocols and guidelines
  • Reliable diagnostic tests for biofilms, critical colonisation and infection in wounds are needed
  • Improved understanding of biofilms and how they should be managed, particularly with regard to debridement, is needed

Aula, 11.00 – 12.20

Multioborový přístup v léčbě chronických ran

David Šmíd, Jaroslav Cingrošová
Chirurgická klinika FN a LF UK v Plzni

S léčbou chronických ran se setkáváme v každodenní praxi a to nejen na chirurgických pracovištích, ale také v ambulancích kožních, interních a praktických lékařů. Není výjimkou, že o chronický defekt se stará personál léčeben dlouhodobě nemocných či personál geriatrických oddělení. Chronická rána může být na podkladě různé etiologie a není vždy zaručené, že příčina je vždy jen jedna. V některých případech se jedná o souběh různých příčin vzniku či přetrvávání chronické rány. Současně je známou pravdou, že ne všechny defekty jsou vyléčitelné, ale i přesto bychom měli své pacienty léčit adekvátně a racionálně.

Autoři přednášky na krátké kazuistice a z vlastních zkušeností ukazují, že pokud budeme ke svým pacientům přistupovat zodpovědně a budeme je řádně vyšetřovat a léčit, můžeme tím výrazně vylepšit kvalitu života nemocných a současně snížit celkové náklady na léčbu. Individuální a personifikovaná multioborová léčba je základem úspěchu.

Správna diagnóza základ úspechu...

Hana Zelenková
DOST Svidník, Slovensko

Aj skúsený dermatológ má často problémy s určením diagnózy. Problémy niekedy nastanú pri konziliárnych vyšetreniach od iných odborníkov, kedy pacienti prichádzajú maximálne vystresovaní s diagnózou, ktorá sa v konečnom dôsledku ukáže ako celkom iná a samozrejme aj terapeutický postup je diametrálne odlišný. Prezentovaní sú štyria pacienti, u ktorých terapeutický efekt bol prekvapením najmä pre kolegov z iných odborov. Pacientka so suponova-ným melanómom, pacient s výronmi a hematomami na pätách, pacient s keratoakantómom a pacient s rozsiahlou ulceráciou na bruchu údajne traumatickej etiológie.

Možnosti a limity podtlakové terapie

Monika Švorcová, Miroslav Dobiášek, Roman Legát, Radek Bousek
Chirurgické oddělení, Nemocnice Boskovice s.r.o.

Podtlaková terapie (NPWT) je neinvazivní metoda aktivního uzávěru rány. V řadě evropských zemí je považována za standard léčby komplikovaných ran. Je indikována u akutních, subakutních i chronických ran, traumat a popálenin, břišních či hrudních operací se sekundárním hojením. Mezi absolutní kontraindikace patří nekrotická tkáň s escharou, suchá gangréna a malignita na spodině rány. K relativním kontraindikacím se řadí neléčená osteomyelitida, nekontrolovaná píštěl, koagulopatie, nespolupracující pacient a obnažení nervově cévního svazku a orgánů.

Jaké jsou výhody NPWT? Je to praktické, bezpečné, šetrné, technicky a operativně nenáročné. Pracuje za aseptických kautel. Splňuje požadavky na atraumatický převaz. Navíc samotná podstata materiálu má vliv na fyziologické pochody v ráně, mívá složku antiseptickou, reguluje množství exsudátu v ráně a udržuje ránu v optimálním vlhkém prostředí.

Mezi určité nevýhody můžeme zařadit vysokou pořizovací cenu, jednorázově vyšší cenu převazu, „upoutání pacienta na lůžko“, v našem případě i hospitalizační pobyt, dále malý počet terčíků v jednom balení. Zamýšlíme se nad jejími limity a úskalími. Vycházíme z vlastních kazuistik, hodnotíme efekt léčby, hledáme chyby, jejich nápravy.

Použití pěny vyvolalo efektivnější granulace než gáza. Uzávěr rány a tvorba granulací je více zaznamenána u intermitentního negativního tlaku než u kontinuálního. Hodnotu subatmosférického tlaku snižujeme u ischemické choroby dolních končetin.

NWPT je moderní metoda, která je určitým mezičlánkem v léčbě komplikovaných ran. Základem úspěšné léčby zůstává vyřešení a kauzální léčba základního onemocnění.

Ekonomické hodnocení – finance v NPWT

P. Schuck
Hartmann, Madarsko

abstrakt není k dispozici

Naše zkušenosti s léčbou V.A.C. (Vivano) systémem u dětských pacientů po komplikovaných poraněních dolních končetin

Olga Lukášová1,2,3, Štěpánka Bibrová1,3, Jitka Vokurková1,2,3, Ladislav Plánka1,3, Iva Hufová1,2,3, Bronislav Hnilička1, Radomír Mager2
1
Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, FN Brno
2
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno
3
Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno

Úvod

Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice Brno je vysoce specializované pracoviště se statutem dětského traumacentra. Na pracovišti jsou ošetřována i komplikovaná dilacerační a amputační zranění dolních končetin s postižením jak skeletu, tak měkkých tkání. V průběhu jejich léčby je využíváno podtlakové terapie hojení ran.

Materiál a metody

V letech 2009–2012 bylo využito podtlakové terapie u tří pacientů ve věkovém rozmezí 5–15 let. Všichni pacienti utrpěli závažná poranění dolních končetin, jejichž léčba vyžadovala vysoce individuální přístup a multioborovou spolupráci traumatologů, plastických a cévních chirurgů, anesteziologů, hematologů a dalších. Ve všech případech bylo nutné provést nekrektomie jak kožního krytu, tak hlubších struktur – podkoží a svaloviny. K dočištění zbylých nekróz byl využit V.A.C. (Vivano) systém s následným zakrytím defektů autologními dermoepidermálními štěpy.

Výsledky

Podtlaková terapie hojení ran byla použita u všech pacientů v průměru po dobu 10 dnů. Efekt léčby byl hodnocen jako velice dobrý. Díky použití podtlakové terapie byl snížen počet převazů v celkové anestezii, zmenšeny krevní ztráty a zkrácena celková doba léčby. V.A.C. (Vivano) systém byl tolerován dětskými pacienty velmi příznivě.

Závěr

Podtlaková terapie hojení ran byla vyhodnocena jako přínosná v léčbě defektů po závažných ztrátových dilaceračních poraněních v dětském věku. Použití u dětských pacientů musí předcházet pečlivá edukace rodičů, jejichž spolupráce je u tohoto typu léčby nezbytná.

Aula, 12.50 – 14.30

Význam hladiny proteáz v procesu hojení rány

Andrea Pokorná
Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno

Chronické rány obsahují „nepřátelské“ tedy hostilní biochemické prostředí, včetně vysokých hladin proteáz a mikroorganismů bez ohledu na základní etiologii. V důsledku jejich výskytu pak dochází k inhibici procesu hojení bez zjevných známek obranných mechanismů v procesu běžné infamační reakce – jako jsou bolest, zarudnutí, otok apod. (tedy Celsových známek zánětu). Jedinou patrnou symptomatologií je vlastní stagnace rány. Proteázy (také známé jako proteinázy) hrají klíčovou roli v normálním procesu hojení rány. Proteázy jsou enzymy, které působí při degradaci proteinů na peptidy a aminokyseliny. Při hojení ran, jsou hlavními proteázami matrix metaloproteinázy (maticové metaloproteinázy – MMP) a serinové proteázy, např. elastáza. Obecně platí, že u různých ran se vyskytují různé proteázy, které působí na různé proteiny. Patří mezi ně extracelulární matrix (ECM) a pojivové tkáně bílkoviny jako kolagen, želatina, proteoglykany a elastin. Proteázy či proteinázy jsou tedy synonyma, která definují enzymy involvované v degradovaných bílkovinách jako kolagen a dalších prvků extracelulární matrix. Obecně jsou klasifikovány do čtyř základních skupin dle jejich funkce. Přesto pouze dvě skupiny jsou extracelulárně významné (serin a matrix metaloproteázy), jejichž optimální funkčnost je při pH 7,5. Aktivita proteáz je nezbytnou součástí procesu hojení ran. V zánětlivé fázi se podílejí na odstraňování poškozených ECM (podpora autolytického débridementu). V proliferační fázi jsou významné pro degradaci kapilární bazální membrány při angiogenezi a jako podpora dělení a migrace buněk. Ve fázi remodelace napomáhají kontrakci jizev ECM a přestavbě jizvy ECM. Nicméně jakmile jsou „mimo kontrolu“ a pokud se jejich zvýšená hladina neřeší, mohou proteázy v ranách způsobit poškození extracelulární matrix, zhoršit hojení a zničit normální tkáň. Dle mnoha dostupných odborných zdrojů jsou matrix metaloproteázy (MMP), ale i serin jednoznačně identifikovány jako inhibitory procesu hojení a zvýšená hladina MMP a serinu je spojována s komplikovaným a protrahovaným hojením chronických ran. Při normálním průběhu hojení ran dochází ke zvýšení hladiny proteáz velmi rychle. Nejvyšší úrovně (peaku) dosahují zhruba třetí den a začínají se snižovat přibližně pátý den. Ve špatně/nespecificky se hojící ráně nejen že proteázy dosáhnou vyšší úrovně, než při běžném hojení ran, ale přetrvávají mnohem déle. Výsledkem je vysoce destruktivní prostředí v ráně. Výskyt MMP a human neutrofilní elastázy u chronických ran převažuje v exsudátu.

Dalším zdrojem proteáz v ráně jsou bakterie. Kromě stimulace tvorby proteáz aktivací imunitního systému mohou některé bakterie v ranách samy proteázy vylučovat. Dopad bakteriálně odvozených proteáz na hojení ran a dopad na celkový proces hojení rány je však nutno podrobněji prozkoumat.

Nejen z tohoto důvodu je nezbytné se zbývat vlastním hodnocením biochemického prostředí v ráně, ale také efektivním managementem exsudátu. Jednou z významných strategií ovlivnění hladiny zmiňovaných inhibitorů je korekce proteolytické disbalance pomocí vhodného postupu přípravy spodiny rány (správný débridement, sledování infekce, hodnocení exsudátu a jeho managementu a hodnocení okrajů rány a podpory edge efektu při hojení) spolu s využitím materiálů vhodných pro snížení aktivity proteáz (proteázy/matrix modulující materiály – krytí).

Z výše uvedeného vyplývají hlavní podněty, které mohou prodlužovat vysokou aktivitu proteázy. Patří mezi ně přítomnost poškozené tkáně, cizí materiál, bakterie a biofilm. Problémem však stále zůstává, za jakých okolností a v jakém časovém horizontu předpokládat nutnost využití speciálních postupů a jejich uplatnění v procesu hojení – jaké indikátory lze využít a jaké diagnostické postupy mohou být účinné.

Jednou z možností identifikace prolongace procesu hojení je srovnání s doporučením pro redukci velikosti rány v časové ose. V odborných zdrojích je uváděno jako vodítko, že zmenšení plochy rány mezi druhým a čtvrtým týdnem hojení je dobrým prediktorem schopnosti léčby. U bércových vředů je zmenšení plochy rány o 20–40 % v období dvou až čtyř týdnů považováno za předpoklad správného postupu léčení a efektivního procesu hojení. U diabetických vředů na nohou považujeme snížení o >50 % plochy rány od čtvrtého týdne léčení za informaci o „nastartování“ procesu hojení a užívání vhodných terapeutických postupů a podpory hojivých procesů. Nově připravované postupy pro hodnocení procesu hojení tak musí být založeny na identifikaci nejen klinicky relevantních symptomů, ale také biochemických markerů, růstových faktorů, hladiny cytokinů a volných radikálů a jejich uvolňování, nutriční faktory, pH rány apod. Z nejdůležitějších výzkumných úkolů pro identifikaci významu proteáz v procesu hojení lze zmínit zejména:

  • zjištění jaká je vhodná/akceptovatelná hladina proteáz v období autolytického débridementu;
  • jaké jsou spouštěcí faktory zvýšení proteáz v procesu hojení (příčiny disbalance);
  • které faktory a jak (na straně pacientů) ovlivňují aktivitu proteázy (věk, hormonální hladiny a komorbidity aj.);
  • vliv bakteriální zátěže na hladinu proteáz apod.

Jedinou možností je tak v současné době využití mnoha diagnostických modalit s ne zcela jednoznačným výsledkem. Mottem proto nadále zůstává, že hlavním specifickým rysem nehojící se rány je to, že se chová nespecificky a proces hojení je neočekávaný, ale přesto je nezbytné jej efektivně monitorovat a následně vyvozovat vhodné terapeutické postupy. Významný pomocníkem pro klinickou praxi by měl být mezinárodní konsenzus s názvem „Role proteáz v diagnostice ran“ (International consensus. The role of proteases in wound diagnostics. An expert working group review. London: Wounds International) publikovaný v roce 2011.

Pilotní studie vlivu nenasycených mastných kyselin omega-3 a omega-6 na hojení ran v experimentu u potkanů

Alica Hokynková1,2, Zdeněk Wilhelm3, Miroslava Sedláčková4, Jan Mikeska5, Alena Pechová6, Iva Hufová1,2
1
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno
2
Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno
3
Fyziologický ústav, LF MU, Brno
4
Ústav histologie a embryologie, LF MU, Brno
5
Biomedica, Praha
6
Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita, Brno

Úvod

Hojení ran je složitý biologický etapovitý proces, sestávající z několika fází (zánět, proliferace a remodelace). Rychlost a kvalita hojení ran může být ovlivněna na několika úrovních. Zásadní je vliv jednotlivých složek výživy a nutriční stav pacienta. Proto jsme se rozhodli zkoumat velmi specifickou složku výživy – nenasycené mastné kyseliny a jejich vliv na hojení ran v experimentu.

Cíl

Našim cílem bylo zjistit, zda existují histologické, biochemické a hematologické rozdíly v průběhu hojení rány u potkanů krmených polynenasycenými mastnými kyselinami (PUFA) s rozdílným poměrem n-3/n-6 ve srovnání s kontrolní skupinou, které nebyly mastné kyseliny třídy PUFA podány.

Metodika

V experimentu jsme použili 48 potkanů kmene Wistar, které jsme rozdělili do tří skupin. Kontrolní skupina (C) byla krmena peletami a vodou ad libitum s doplněním objemu vody v dávce 1 ml/kg/den bez obsahu mastných kyselin (FA). Další dvě skupiny potkanů (FA1 a FA3) přijímaly per os kromě pelet a vody ad libitum i 20% tukovou mikroemulzi v dávce 1 ml/kg/den, složenou ze směsi přírodních olejů s obsahem FA, podávaných ve vodní suspenzi. U skupiny potkanů (FA1) byl podávaný poměr podaných mastných kyselin n-3/n-6 1:1, u skupiny potkanů FA3 byl poměr podávaných mastných kyselin n-3/n-6 roven 3:1. Voda kontrolní skupině (C) i tuková emulze skupině FA1 a FA3 byla podávána již jeden týden před chirurgickým zákrokem.

Po jednom týdnu výše zmíněné výživy byla zvířatům v éterové anestezii provedena standardním postupem rána na hřbetu zvířete velikosti 2x2 cm, na kterou byl přiložen kryt se stříbrem. První a třetí týden po vytvoření rány byla polovině zvířat v každé skupině odebrána kardiální punkcí krev na biochemickou a hematologickou analýzu. Po utracení zvířete v éterové anestezii byl odebrán vzorek hojící se tkáně se zdravým okrajem na histologickou analýzu.

Výsledky byly zpracovány na podkladě biochemické a hematologické analýzy běžnými laboratorními metodami. Odebraná tkáň byla zpracována a barvena metodou hematoxylin-eosin. Histologický preparát ve zvětšení 1:200 byl hodnocen křížkovou metodou. Sledován byl stupeň epitelizace, tloušťka granulační tkáně, hustota zánětlivého infiltrátu a stupeň diferenciace buněk v povrchové vrstvě koria.

Výsledky

Nalezli jsme signifikantní rozdíly v kvantitativním zastoupení zánětlivého infiltrátu mezi skupinou kontrolní C a skupinami, kterým byla podávána tuková emulze s mastnými kyselinami (FA1 a FA3) v prvním týdnu.

Současně byl nalezen rozdílný stupeň diferenciace fibroblastů mezi kontrolní skupinou C a skupinou a FA1 a FA3 ve třetím týdnu.

V obou zmíněných parametrech nebyly shledány zásadní rozdíly mezi skupinami FA1 a FA3.

Nebyly zjištěny významné rozdíly v základním panelu biochemických a hematologických laboratorních parametrů v závislosti na skupině i době odběru.

Nebyly nalezeny signifikantní rozdíly ve stupni epitelizace a tloušťce granulační tkáně v žádné skupině, a to ani v prvním ani ve třetím týdnu.

Závěr

Podávání PUFA mastných kyselin u potkanů jeden týden před chirurgickým zákrokem vedlo ke snížení zánětlivé celulizace a vyššímu zastoupení diferencovaných fibroblastů a kolagenních vláken v histologických vzorcích ve srovnání s kontrolní skupinou.

Nepodařilo se nám prokázat rozdíly ve sledovaných parametrech ve skupinách s rozdílným poměrem n-3/n-6.

Zánětlivá reakce a hojení rány – lokální a systémové aspekty

Luboš Sobotka
III. interní gerontometabolická klinika, LF UK a FN Hradec Králové

Úvod

Během evoluce se postupně vyvinuly dva základní druhy hojení rány. V raném fetálním období se rána hojí bez vzniku jizevnaté tkáně a dochází k úplné reparaci defektu. V pozdějším fetálním období a v době po narození se rána téměř vždy hojí za vzniku jizevnaté tkáně. Jizevnaté hojení se v období vývoje jedince objevuje současně s rozvojem zánětlivé reakce. Velikost jizvy a její charakter je závislý na mnoha faktorech; mezi těmito faktory hraje důležitou roli i vznik zánětlivé reakce.

Zánět a hojení

Zánětlivá reakce je obecnou odpovědí na jakékoliv poškození. Charakter zánětlivé reakce je univerzální, její rozsah a intenzita však závisí na celé řadě faktorů endogenních a exogenních.

V případě rány je spouštěcím mechanismem zánětu již samotné tkáňové poškození. Následné krvácení a jeho zástava již aktivují zánětlivé mediátory. Ty mají za úkol zajistit optimální podmínky pro hojení rány. Jde především o:

  • prevenci krvácení;
  • zabránění invaze mikroorganismů do místa poškození a průniku mikroorganismů do celého organismu;
  • přísun vhodných metabolických a nutričních substrátů do místa hojení.

Výše uvedené funkce zánětlivé odpovědi mohou být realizovány na lokální i systémové úrovni. Na lokální úrovni se zánět projevuje:

  • zvýšeným prokrvením (zčervenáním) místa poškození;
  • vznikem místního otoku (zvýšená propustnost cév pro bílkoviny a buněčné elementy);
  • vzestupem teploty;
  • bolestí;
  • zhoršenou funkcí.

Systémově se zánět projevuje především:

  • vzestupem tělesné teploty;
  • nechutenstvím;
  • mobilizací substrátů nezbytných pro tkáňovou regeneraci;
  • vzestupem glykemie a vznikem rezistence vůči inzulínu.

Vznik inzulínové rezistence je obecně pokládán za jev nežádoucí. Na tento děj je však třeba nahlížet jako na rekci vzniklou během dlouhého evolučního období, která má za cíl zajistit dodávku substrátů pro zánětlivé i regenerační procesy. To se samozřejmě týká i hojení rány, v níž je glukóza využívána pro řadu procesů souvisejících jak se zánětem tak i následným procesem hojení a regenerace. Uvedené lokální a systémové účinky zánětu mají tedy za cíl zklidnění místa poranění a zajištění optimálních místních i systémových podmínek pro hojení.

Regulace zánětu

Současně se zánětlivou odpovědí je však aktivován systém odpovědi protizánětlivé. Jde o tvorbu velké skupiny molekul proteinové, lipidové i jiné povahy, které zabraňují nežádoucímu rozšíření zánětu. Představiteli těchto molekul jsou některé protizánětlivé cytokininy a reaktanty akutní fáze.

Prevence rozšíření zánětu se týká jak celého organismu, tak i rány samotné. Nežádoucí šíření zánětlivé odpovědi do organismu může mít v extrémním případě za následek generalizovanou těžkou reakci s rozvojem multiorgánového selhání. V místním smyslu pak potlačuje hojení a vede ke vzniku chronické a nehojící se rány. Často může docházet k pouhému ohraničení mikroorganismů v ráně nebo ke vniku alergických reakcí. To vede k poruše cévní a lymfatické drenáže a vzniku lokálního fokusu infekce.

Závěr

Zánětlivá reakce je integrální součástí hojení rány. Její průběh může být ovlivněn řadou vnitřních (včetně genetických, metabolických a nutričních) i vnějších faktorů. Zlepšení znalostí o této reakci povede jistě k rozvoji nových léčebných metod v léčbě ran.

Celulózové materiály v ošetřování ran

Tomáš Sopuch1, Ivo Bureš2, Miloslav Milichovský3, Václav Švorčík4
1
Holzbecher, spol. s r.o., barevna a bělidlo Zlíč
2
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
3
Oddělení dřeva, celulózy a papíru, Fakulta chemicko-technologická, Univerzita Pardubice
4
Ústav inženýrství pevných látek, VŠCHT Praha

Souhrn

Celulóza (C6H12O5)n je nejrozšířenější přírodní polysacharid, který je v přírodě vytvářen v množství přibližně 4.1010 tun/rok. Příroda vytváří celulózu fotosyntézou. Reakcí oxidu uhličitého a vody za spolupůsobení světla v přítomnosti chlorofylu vzniká glukóza a následnou biosyntézou glukózy je vytvářena „složitá“ struktura celulózy. V dnešní době zejména pro výrobu buničiny a papíru se využívá pouze ca 0,5 % vyprodukované přírodní celulózy. Zdrojem celulózy pro průmyslové využití je především dřevo (obsahuje asi 50 % celulózy) nebo okvětí bavlnovníku (obsahuje až 96 % celulózy). Polymerní řetězce celulózy jsou propojeny vodíkovými vazbami do uspořádaných krystalických nanofibril s neuspořádanými amorfními konci (defekty). Dále vytvářejí mikrofibrily, fibrily, fibrilární svazky a vláknité struktury, které jsou tvořeny rostlinnými buňkami.

přírodní celulózy zbavené „vedlejších“ látek a nečistot vytváří člověk další textilní struktury: netkané textilie, nitě, tkané či pletené textilie a další struktury. Přírodní celulóza je ve vodě nerozpustná a při aplikaci v tkáních živočichů je to nevstřebatelná látka. Příčinou jsou vysoce uspořádané krystalické podíly ve struktuře celulózy. Přírodní celulóza tvoří dutá vlákna, jejichž rozměry a vlastnosti závisí na podmínkách pěstování a sezónních vlivech. Jiná bavlna vzniká v suchých oblastech s konstantním podnebím (Egypt), jiná bavlna na okraji tropického a monzunového pásma (Súdán, Indie). Nanocelulóza (charakterizovaná strukturami s rozměrem pod 100 nm) představuje tudíž vyšší úroveň organizace polymerních řetězců celulózy. Tzv. nadmolekulární struktury celulózy (mikrocelulóza a nanocelulóza) pak tvoří ve vodě koloidní systémy (roztoky). Nanocelulóza poskytuje pro ošetřování ran materiály o zásadně jiných vlastnostech, než má přírodní celulóza (např. bavlna).

Jak člověk mění vlastnosti přírodní celulózy?

Celulózu lze rozpustit ve speciálních systémech a rozpouštědlech a po jejím opětovném vysrážení vzniká regenerovaná celulóza (viskóza nebo Tencel). Je to homogennější materiál, poskytující slabší a pevnější vlákna nebo film (celofán). Z viskózy lze např. uplést velmi jemné materiály. Lidé napodobili přírodní procesy vzniku celulózy a vyrobili pomocí bakterií v bioreaktorech mikrobiální celulózu, která má rovněž charakter nanocelulózy. V budoucnu lze předpokládat, že většina materiálů, chemikálií i paliv bude vyráběna v mohutných bioreaktorech, které budou využívat jako základní reakci fotosyntézu a další procesy okopírované z přírody. Chemickou modifikací celulózy, např. karboxymethylací, vznikají „biorozpustné“ deriváty celulózy, které získaly další vlastnosti (např. rozpustnost ve vodě na koloidní systémy – hydrokoloidy). Nebo tvoří ve vodě vláknitou hmotu připomínající konzistentní gel (hydrokoloidní vlákna). Koloidní roztoky celulózy nebo jejich derivátů po vysušení tvoří filmy. Zesíťováním hydrokoloidů (vytvořením chemických vazeb) lze z hydrokoloidů, podobně jako z jiných polymerů, připravit hydrogely. Selektivní oxidace a degradace celulózy vede ke vzniku vstřebatelné (resorbovatelné) oxidované celulózy. Nestabilní – oxidačně a hydrolýzně poškozený řetězec oxidované celulózy v mírně zásaditém fyziologickém prostředí depolymerizuje a za pomocí makrofágů je metabolizován na glukózu a kyselinu glukuronovou.

Celulózové materiály nabízejí různé vlastnosti, které jsou využívány v ošetřování ran a tkáňovém inženýrství (diskuse jednotlivých materiálů při ošetřování ran).

Práce vznikla za finančního přispění TA ČR v rámci řešení projektu programu ALFA č. TA01010244.

Antibacterial effect of modified cellulose: In vitro and clinical studyPotential applications in the prevention of surgical site infection

Gilles Touati1, Misbaou Barry1, Hafida Cauet2, Maurice Biendo2, Philippe Strohl3
1
Cardiac Surgery Department, University Hospital, Amiens, France
2
Microbilogy Deparment, University Hospital, Amiens, France
3
Institute for Microbiological Research, Mitry-Mory, France

Background

Reduce surgical site infections (SSI) remains a daily concern of all surgical teams and hospital hygiene. However, despite the meticulous care taken by all actors, there is a border area between the retractor and the margins of surgical incision which is fundamental and must be the subject of all our attention. This area, eminently critical, is usually protected by a surgical drape, which is, in most centers, a simple sterile woven drape disposable with no antibacterial activity.

The aim of our study is to analyze and compare in vitro antibacterial efficacy of modified cellulose: Regenerated Oxydized Cellulose (ROC), Non Regenerated Oxydized Cellulose (NROC) and Carboxyl Methilated Cellulose with acidic pH (Hcel HT). Modified cellulose were used alone or in combination with povidone iodine (PVI) which is very commonly used in the site procedure by large majority of surgeons. Results of the study was correlated with in vivo results.

Material and methods

In vitro study:

Eight groups were made: Gr.1: sterile gauze, Gr.2: ROC, Gr.3: NROC, Gr.4: Hcel HT, Gr.5: sterile gauze impregnated with 93 µ PVI, Gr.6: ORC+ 93 µ PVI, GR.7: ONRC+ 93 µ PVI, Gr.8: Hcel HT + 93 µ PVI.

  • Each patch of tissue tested was placed in Petri box using the methodology of the standard NF EN ISO 20645 with an inoculum of 1 ml containing 5x108 CFU/ml for each strain. 7 strains were tested, from Pasteur Institute on one hand and from the very agressive hospital collection.
  • Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus MethiR, Escherichia coli, Enterococcus hirae, Enterococcus faecium, vanco Gen. A and B. Evaluation was based on the absence or presence of bacterial growth in the area of contact between tissue and agar, and the extent of inhibition zone around the tissue tested.

In vivo study:

  • From May 1991 to November 2012: 4 820 patients consecutively included:
    • exclusively cardiac surgery;
    • with (3 650 pts) or without (1 170 pts) cardiopulmonary bypass;
    • sternotomy;
    • banks of the incision protected with sterile drape + acidic cellulose ORC, ONRC, Hcel;
    • association with povidone iodine;
    • removed at the end of surgery.

Results

  • In vitro results showed a similar efficiency for the three tested patches, with a higher efficiency when associated with PVI. A true synergy was observed with Hcel HT and PVI, explained by the acidic and constant pH offered by this cellulose.
  • For in vivo study, no allergic reaction was observed during per and postoperative period.
  • Operative site infection was 0,76 %, for all the cohort of 4 820 pts.
  • % of SSI was different in function of preop. NNIS:
    • NNIS 0:0,70 %, NNIS 1:0,79 %, NNIS 2:0,89 %, NNIS 3:4,6 %.

Conclusions

  • Despite the low significance of a non-randomized study, results of the use of specific drapes with acidic modified cellulose on the banks of the incision, during surgery, associated (or not) with povidone iodine are encouraging and confirm in vitro studies. Randomized and prospective studies are necessary to confirm these results.
  • The use of Margin Drapes as a preventive action during each surger yact, seems in our opinion, the best option to reduce surgical site infections.

Hcel HT – nový typ celulózového krytí na ošetřování ran

Jiří Podlaha1, Marie Horáková5, Jarmila Vytřasová3, Petra Moťková3, Ruta Masteiková2, Lenka Vinklárková2, Tomáš Sopuch4
1
Chirurgická klinika, LF MU a FN Brno
2
Ústav technologie léků, Farmaceutická fakulta, Veterinární a farmaceutická univerzita, Brno
3
Katedra biologických a biochemických věd, Fakulta chemicko-technologická, Univerzita Pardubice
4
Holzbecher spol. s.r.o., barevna a bělidlo Zlíč
5
Chirurgická a cévní ambulance, Šlapanice

Ošetřování ran, zvláště dlouhodobě se nehojících, je komplikovaným, dlouhodobým a nevděčným procesem. Je nutno pohlížet ne pouze na ránu, či defekt, ale na pacienta jako celek. Hojení rány je v přímé závislosti na celkovém stavu pacienta, typu, etiologii, lokálním nálezu kontaminace, rozsahu rány, časovém typu hojení, rehabilitaci, protetické péči a prevenci nového vzniku rány v téže lokalitě.

V současné době je na trhu nepřeberné množství krytí k ošetřování ran. Ideální krytí pro každého, všechny rány a defekty však není žádné. Vznikají nová, další krytí, která doplňují sortiment již používaných. Pokroky v dané oblasti přibližují ideální stav řešení.

Biokompatibilní celulózové materiály nabízejí řadu cenných vlastností, které je možno využít v ošetřování ran. Mezi tyto řadíme i deriváty z celulózových vláken s absorpčními vlastnostmi a schopností retence exsudátu. Do této skupiny patří právě Hcel HT. Inovace krytí spadá do v poslední době doporučované vlhké terapie. Rozšiřuje spektrum prostředků použitelných pro lokální ošetřování ran. Od jiných krytí z hydrokoloidních vláken se Hcel HT odlišuje tím, že bobtná postupně (24 hodin až 3 dny) a má hodnoty pH v kyselé oblasti, které zachovává po celou dobu aplikace.

Aplikace je jednoduchá. Před přiložením krytí Hcel HT odstraníme nekrotické hmoty a očistíme oblast rány vhodným prostředkem. Krytí Hcel HT by mělo přesahovat ránu o půl cm. Pro silně secernující ránu je možné použít krytí Hcel HT přímo a toto krytí překrýt neadhezivními krycími materiály. Pro slabě secernující rány je vhodné krytí navlhčit sterilním fyziologickým roztokem a to pouze nad oblastí rány.

Po umístění krytí Hcel HT na plochu rány dochází k zástavě drobného krvácení a urychluje se hojení rány per secundam. Krytí Hcel HT působí zmenšení ztrát bílkovin a eliminuje projevy infekce vybraných bakterií (P. aeruginosa, E. coli, S. aureus a K. pneumoniae s výjimkou kvasinky C. albicans).

Krytí Hcel HT je vhodné pro hojení povrchových akutních i chronických ran. Použití je možné u infikovaných ran, u vředové choroby dolních končetin, u chirurgických ran, u traumatických ran, u ran se sklonem ke krvácení, u ran se sklonem k lymfatické sekreci. Krytí Hcel HT je nedráždivé, proto je i dlouhodobě velmi dobře snášené.

Hcel HT je krytím, které je řazeno do formy vlhkého léčení rány. Toto krytí zlepšuje a urychluje hojení. Zastavuje drobné krvácející zdroje. Působí zmenšení ztrát bílkovin a eliminuje projevy infekce u vybraných bakterií. Eliminací infekce je odstraněn zápach z ran. Hcel HT je krytím, které je výborně snášeno. Během klinického experimentu nedošlo k alergické reakci a pacienti subjektivně nepociťovali negativní vjemy. Naopak lze prohlásit, že po aplikaci došlo ke zklidnění stavu a zvýšení komfortu v subjektivních pocitech u pacientů.

Aula, 14.45 – 16.40

Jaká jsou rizika zvýšeného počtu amputací u diabetiků?

Alexandra Jirkovská, Vladimíra Fejfarová, Robert Bém, Michal Dubský, Veronika Wosková
Centrum diabetologie, IKEM, Praha

Vysoké amputace nad kotníkem patří k nejzávažnějším důsledkům syndromu diabetické nohy, donedávna ale nebylo známo ani jejich procentuální zastoupení ze všech amputací ani incidence v České republice. Podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky za rok 2011 bylo v ČR 10 408 amputovaných diabetiků, což je o 1 907 osob více než v předchozím roce. Poprvé se také objevil údaj o zastoupení vysokých amputací 3 939 osob, tj. 37,8 % z celkového počtu amputovaných (toto procentuální zastoupení je zhruba dvakrát vyšší, než by se dalo předpokládat při větší kvalitě péče). V roce 2010 byla incidence vysokých amputací podle vykazování příslušného chirurgického kódu 2 680 výkonů, zatímco v roce 2009 to bylo o 110 výkonů méně. Celkový počet osob se syndromem diabetické nohy (SDN) se v roce 2011 ve srovnání s rokem 2010 podstatně nezměnil – 44 011 pacientů (5,3 % diabetiků). Riziko syndromu diabetické nohy můžeme předpokládat u 120 000–200 000 diabetiků.

Co lze z těchto čísel vyvodit? Především je nutné myslet na to, že vysoké amputace jsou spojeny s vysokou mortalitou a s invaliditou – více než 60 % pacientů umírá do tří let po vysoké amputaci. Nelze proto ve většině případů brát vysokou amputaci jako „léčebný výkon“, po kterém se rána rychle zahojí, pacient může být propuštěn a pojišťovna to ještě ve srovnání s jinými hospitalizacemi pacientů se SDN relativně lépe v systému DRG zaplatí. Ze statistiky American Cancer Society z roku 2000 vyplynulo, že horší mortalitu než amputovaní mají jen osoby s karcinomem plic nebo pankreatu. Víme, že diabetik po vysoké amputaci má ohroženu i druhou končetinu při nadměrné zátěži, dochází k jejím deformitám, ulceracím a nezřídka i druhostranné amputaci. Ani sám amputační pahýl neslouží dlouhodoběji k pohybu, dochází k jeho otlakům a ulceracím, důsledkem je i vyšší kardiovaskulární riziko pacienta po amputaci.

V roce 2012 byla v časopise Diabetologia publikována práce o regionálních rozdílech v roční incidenci vysokých amputací v Anglii – ačkoli jsou díky jejich zdravotnímu systému podmínky v celé zemi obdobné, byly zjištěny značné regionální rozdíly. I když lze podle autorů rozdílnou incidenci amputací přičítat různým charakteristikám pacientů z hlediska komorbidit a pokročilosti onemocnění, hlavním faktorem bývá podcenění závažnosti onemocnění SDN jak pacientem, tak lékařem. Východiskem je včasná detekce SDN a specializovaná péče v podiatrických ambulancích.

Podle našich zkušeností i doporučení Mezinárodního konsenzu pro SDN by měla ke snížení amputací a mortality těchto pacientů přispět nejen diferencovaná prevence a dispenzarizace podle stupně rizika SDN, ale i včasné ovlivnění rizikových faktorů aterosklerózy, agresivní léčba infekce, včasná hospitalizace indikovaných pacientů se SDN, moderní způsoby revaskularizace i lokální léčby a především větší specializace odborníků v kurativní chirurgii nohy, která zahrnuje výkony vedoucí ke zhojení ulcerace nebo odstranění infekčních fokusů nohy, např. resekce kloubů, ulcerektomie apod. O výši amputace by měl rozhodovat tým odborníků s ohledem na celkový stav pacienta, jeho compliance, riziko recidiv infekce a posouzení kapilární ischemie.

Podporováno grantem MZO 00023001.

Periferní bypass v léčbě chronické kritické ischemie končetin u pacientů s diabetem

Robert Staffa, Zdeněk Kříž, Jan Buček, Tomáš Novotný
II. chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně a LF MU, Brno

Úvod

Revaskularizace končetiny se syndromem diabetické nohy a přítomnou ischemickou složkou tohoto syndromu může být rozhodující pro zhojení defektu a zachování ohrožené končetiny. Autor předkládá výsledky monocentrické retrospektivní studie souboru 151 pacientů s chronickou kritickou ischemií dolní končetiny, kteří po vyčerpání možností endovaskulární a konzervativní terapie podstoupili distální tepennou rekonstrukci pedálním bypassem. Statistickou analýzou vyhodnocuje, jak ovlivňuje dlouhodobou průchodnost bypassů diabetes mellitus pacientů, délka bypassu, kompozitní versus nekompozitní stavba bypassu a volba pedální tepny pro distální anastomózu (arteria dorsalis pedis versus arteria plantaris communis).

Metody

V souboru 151 pacientů s pedálním bypassem je 120 mužů (79,5 %) a 31 žen (20,5 %), průměrného věku 64,8±10,4 roků (rozmezí 21–87 let). 112 (74,2 %) pacientů má diabetes mellitus. 132 pacientů sledovaného souboru (87,4 %) trpělo chronickou kritickou ischemií dolní končetiny s defektem (SVS-ISCVS kategorie 5), 13 pacientů (8,6 %) mělo klidové bolesti (SVS-ISCVS kategorie 4), u 6 pacientů (4,0 %) šlo o akutní ischemii. Pro bypass byla nejčastěji použita autologní reverzní nebo in-situ vena saphena magna. Kompozitní graft byl použit u 15 (9,9 %) pacientů. Podle délky graftu byly bypassy rozděleny na „dlouhé” s proximální anastomózou na arteria femoralis communis nebo arteria femoralis superficialis (66 pacientů; 43,7 %) a „krátké” grafty s proximální anastomózou na arteria poplitea (85 pacientů; 56,3 %). Distální anastomóza byla založena na arteria dorsalis pedis (79 pacientů; 52,3 %) nebo arteria plantaris communis (72 pacientů; 47,7 %).

Výsledky

V průběhu sledování (průměr 2,7±2,6 roku; rozmezí 0,1–10,6 roku) byla pozorována okluze 26 graftů (17,2 %). U deseti z nich (6,6 %) byla průchodnost obnovena včasnou embol/trombektomií nebo trombolýzou. Žádný pacient nezemřel během operačního výkonu, 30denní mortalita byla 2,0 %. Sedmnáct pacientů (11,3 %) podstoupilo ve sledovaném období vysokou amputaci končetiny (v bérci nebo ve stehně). Kumulativní primární a sekundární průchodnost pedálních bypassů a kumulativní četnost zachování ohrožené končetiny (Kaplan-Meier Survival Analysis) byly 62,2 %, 67,1 % a 73,8 %. Statistická analýza (Log Rank test, hladina významnosti, α=0,05) ukázala že „krátké” a nekompozitní grafty vykazovaly signifikantně lepší dlouhodobé výsledky. Diabetes mellitus a volba výtokové pedální tepny výsledky neovlivnily.

Závěr

Pedální bypass je často jedinou možností jak zachránit kriticky ischemickou končetinu. Jde o metodu s velmi nízkým rizikem a velmi dobrými dlouhodobými výsledky, které byly v naší studii ovlivněny délkou bypassu a jeho kompozitní stavbou, naopak nebyly ovlivněny diabetem pacientů a volbou pedální tepny pro umístění distální anastomózy.

Chirurgické komplikace vysokých amputací u pacientů se syndromem diabetické nohy

Bedřich Sixta, Ludmila Řezaninová
Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha
Klinika diabetologie, IKEM, Praha

„Amputace končetiny je operací, kterou je příšerné provádět, strašné vidět a která zanechává osobu na které je provedena v mutilujícím a nedokonalém stavu. Ale stále je to výkon, který je za určitých okolností absolutně a nepostradatelně nutný.“ (Pott 1779)

Většina amputací na dolních končetinách je důsledkem ischemické choroby, diabetu a jejich komplikací. Indikace výšky amputace a dosažení optimálního stavu k plánovanému výkonu jsou dva stresující faktory. Většina pacientů indikovaných k amputačnímu výkonu má řadu komorbidit, které znamenají zřetelné anesteziologické riziko. Nízké amputace zahrnují amputace prstů, paprsčité amputace, transmetatarzální výkony a výkony v oblasti středonoží. Výkony v oblasti kotníku např. Symeho amputace jsou prováděny zřídka pro obtížné protézování. Podkolenní a nadkolenní amputace jsou nejčastější vysoké amputace.

Podkolenní amputace má dvě techniky. V roce 1967 Burgess a Romano představili možnost využití dlouhého zadního laloku. Je to dosud nejpoužívanější technika. V roce 1982 Robinson popsal amputaci s pomocí šikmých laloků, která nevyžaduje dlouhý zadní lalok.

Nejčastějšími důvody pooperačních komplikací jsou renální choroby, kardiální problémy, předchozí sepse, léčba steroidy, kontaminovaná rána či defekt a abusus alkoholu. Stejné důvody jsou i častou příčnou pooperačního úmrtí, zde navíc hraje roli chronická obstrukční plicní nemoc a věk pacientů.

Hojením pahýlů se zabývá práce D. Tripsese. Anemie a předoperační infekce zvyšují riziko pooperačních zánětlivých komplikací. Mladší pacienti vykazují vyšší tendenci k infekcím rány, nekrózám pahýlů a reamputacím než starší pacienti. Drenáž pahýlu zvyšuje pravděpodobnost infekce z 20 na 46 %.

Z dlouhodobého hlediska jsou nejčastější komplikací deformace zátěžové zóny pahýlu a zánětlivé komplikace v této oblasti s vznikem nahodilých či synoviálních bursitid.

V IKEM bylo od roku 2009 provedeno 84 podkolenních amputací s nutností 7 reamputačních výkonů pro uvedené komplikace.

Příčiny selhání terapie kmenovými buňkami u pacientů se syndromem diabetické nohy

Michal Dubský1, Alexandra Jirkovská1, Robert Bém1, Vladimíra Fejfarová1, Libuše Pagáčová1, Bedřich Sixta1, Martin Varga1, Eva Syková2
1
IKEM, Praha
2
Ústav experimentální medicíny, AV ČR

Úvod

Revaskularizace pomocí autologních kmenových buněk (KB) je novou léčebnou metodou ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) u pacientů po opakované a neúspěšné standardní revaskularizaci. Za selhání buněčné terapie považujeme přetrvávající ischemii, event. nutnost provedení vysoké amputace. Cílem naší práce bylo kazuisticky zhodnotit příčiny selhání buněčné léčby pacientů se syndromem diabetické nohy.

Materiál a metody

Celkově bylo do studie zařazeno 33 pacientů s kritickou končetinovou ischemií (definovanou transkutánní tenzí kyslíku [TcPO2] <30 mmHg) po neúspěšné standardní revaskularizaci, léčených v období od ledna 2008 do listopadu 2012 v podiatrické ambulanci IKEM. Průměrná doba sledování byla 20,1±14,8 měsíce. Autologní KB byly izolovány buď trepanobiopsií z kostní dřeně (mononukleární buňky z kostní dřeně – BMMNC, 22 pacientů) nebo z periferní krve po stimulaci Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) (progenitorové buňky z periferní krve – PBPC, 11 pacientů). Buněčná suspenze, získaná jednou z předchozích izolačních metod, pak byla aplikována do svalů lýtka postižené dolní končetiny.

Výsledky

Z 33 léčených pacientů 4 zemřeli bez jasné souvislosti s léčbou kmenovými buňkami. U 7 z 29 žijících pacientů (24,1 %) bylo nutno provést bércovou amputaci; u 5 pacientů z důvodů osteomyelitidy rezistentními patogeny při zlepšení TcPO2 po aplikaci kmenových buněk, u dvou pacientů pro progresi ischemie. U 18 z 22 žijících pacientů (81,8 %) se zachovalou končetinou došlo k signifikantnímu vzestupu TcPO2 během sledování 2–36 měsíců (p<0,001), u 4 pacientů došlo k poklesu TcPO2; ve 3 případech z důvodů restenózy tepen femorální oblasti, u 1 pacienta vlivem celkové hypoxie při srdeční insuficienci. Z jiných komplikací buněčné terapie byl pozorován edém u 7 pacientů, krvácení do musculus gluteus maximus u 1 pacienta a syndrom horní duté žíly po kanylaci u 1 pacienta.

Závěr

Výsledky naší studie ukázaly nutnost komplexního sledování pacientů po léčbě ICHDK kmenovými buňkami jedním podiatrickým centrem, nutnost agresivní a včasné chirurgické léčby osteomyelitidy a frekventní měření TcPO2 k včasné diagnostice případné restenózy magistrálních tepen dolních končetin.

Práce byla podporována grantem MZO 00023001.

Protetická péče u pacientů se syndromem diabetické nohy po vysoké amputaci

Petr Krawczyk, Jozef Jakub, Martin Vitásek, R. Jankovský
Nestátní zdravotnické zařízení PROTEOR CZ s.r.o., Ostrava

Autoři se ve svém sdělení zabývají terminologií a klasifikací jednotlivých typů amputací dolní končetiny, která vychází z doporučení Mezinárodní organizace pro protetiku a ortotiku (ISPO). Poukazují na fakt, že se na našich pracovištích používá nejednotná terminologie amputací.

V přednášce je uveden základní postup mezioborové péče u jednotlivých úrovní amputace. Důraz je kladen na organizaci a dodržení následnosti péče v zájmu časné reedukace chůze na protéze.

Základním předpokladem úspěchu protetické péče je správně provedený operační amputační výkon respektující zajištění svalové rovnováhy pahýlu. Autoři zmiňují základní amputační techniky při transtibiálních a transfemorálních amputacích s poukazem na jejich výhody a nevýhody.

V časné pooperační péči je zdůrazněna nutnost intenzivní kompresivní terapie a měkkých technik vedoucí k redukci otoku pahýlu.

Další část sdělení je věnována řešení patologických stavů pahýlu končetin. Jsou rovněž uvedeny způsoby časného protézování u pacientů s nedohojenými pahýly a také možnosti ortoticko-protetického řešení relativně časté situace, kdy má pacient kromě amputace končetiny rovněž defekt na plosce zachované nohy.

Technické řešení protetického vybavení pacientů závisí na určení budoucího stupně aktivity uživatele. Na správném vyhodnocení funkčních schopností pacienta závisí i úspěšnost rehabilitační a protetické péče. Možný neúspěch péče pramení mnohdy z nereálných očekávání pacienta. Autoři představují základní algoritmus pro vyhodnocení aktivity uživatele s následnou funkční indikací protéz dolní končetiny.

V závěru přednášky jsou představeny videoukázky různých způsobů protetického řešení.

Srovnání odlehčovacích ortéz metodou měření plantárního tlaku

Vojtěch Rabiňák, Jaroslav Pavlů
Protetika s.r.o., Praha

Úvod

Naše protetické pracoviště již nějakou dobu spolupracuje s podiatriemi na ortotickém odhlečení u pacientů se syndromem diabetické nohy. Protože není příliš vymezeno, co je kdy vhodné a funkční – tedy kdy použít jakou konkrétní pomůcku, začali jsme řešit, jak co nejobjektivněji prokázat, jak která pomůcka „odlehčuje“. Zaměřili jsme se na sledování a měření tlaku na plantě. Cílem práce bylo objektivní srovnání sériových i individuálních pomůcek s možností porovnání efektivity.

Metodologie

Abychom dosáhli co největší objektivity, byl zvolen následující postup. Všechny pomůcky byly měřeny na stejnou končetinu. Individuální ortézy byly zhotoveny také na stejnou končetinu a stejný model. Měření všech ortéz byla provedena pomocí vkládacích stélek Pedar X, to znamená mezi plantou a kontaktní vrstvou (uvnitř ortézy). Měření probíhalo dynamicky při chůzi na rovném tvrdém povrchu. Hodnocenými parametry byly tlak a jeho rozložení, kontaktní plocha, reakční síly, průběh odvalu a průběh COP linie (center of preasure).

Výsledky

Ze sériových ortéz byly měřeny AirCast a Walker. Rozložení tlaku je v obou typech podobné, odlehčeno je přednoží omezením pohybu hlezna, pata zůstává zatížena stejně jako v běžné obuvi. Celkový tlak na plantu je snížen o 30 %, reakční síla o 20 %. AirCast při správném použití lépe eliminuje třecí pohyby.

Z individuálních ortéz byly měřeny CROW (Custom Restraint Orthotic Walker) – systém používaný v USA. Jde o individuální plně kontaktní ortézu tvořenou ventrální a dorzální částí (pouzdrový systém). Dále dorzální dlaha, naše modifikace U-dlaha, Sarmiento s třmenem a snímatelná TCC (Total Contact Cast).

Individuální ortézy jsou zhotoveny podle sádrového odlitku končetiny, který kopíruje její tvar. Uvnitř jsou vyloženy měkkým materiálem (dle zvyklostí konkrétní protetiky se může lišit), pod plantou je vložka kopírující tvar končetiny s případnou lokální úpravou (např. odlehčení místa defektu). Na pevnou skořepinu lze použít plasty nebo laminát a můžeme tak zvolit potřebnou pevnost skeletu.

Výsledky u ortéz do 2/3 bérce (tj. CROW, dorzální dlaha, U-dlaha) jsou přibližně podobné. Dobré je odlehčení přednoží a středonoží, pata zůstává zatížena stejně jako v běžné obuvi. Nejlepší snížení tlaku bylo v ortéze CROW, kde byl celkový tlak na plantu snížen o 40 % a reakční síly o 30 %. Dorzální dlaha a U-dlaha měly téměř srovnatelné snížení tlaku o 30 % a reakční síly také o 30 %.

Snímatelná TCC také dobře snižuje tlak na přednoží a středonoží. Snížení celkového tlaku je o 30 %, reakční síly ale zůstávají téměř stejné jako v běžné obuvi (ortéza netlumí náraz při došlapu). Značnou výhodou TCC je rychlost zhotovení.

Dle očekávání nejlépe snižuje tlak ortéza typu Sarmiento na třmeni. Snížení tlaku bylo o 80 %, reakčních sil o 90 %. Při chůzi bez francouzských holí ale byla výrazně přetížena druhostranná končetina. Jako jediná ortéza odlehčí patu a může plně přenášet váhu při těžkých deformitách.

Závěr

Protože jsme si vědomi, že „laboratorní“ podmínky nemusí plně odpovídat realitě, rádi bychom doplnili klinická měření a studii efektivity individuálních ortéz. Nyní probíhá příprava těchto projektů.

Léčba paronychií u pacientů se syndromem diabetické nohy

Kamil Navrátil
Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha
Poradna pro onemocnění nehtů, privátní chirurgická ambulance SIHENA, Praha

Úvod

Diabetes mellitus (DM) má prokazatelně nepříznivý vliv na výskyt onemocnění nehtů obecně. Prevalence těchto onemocnění není přesně známa, udává se mezi 60–95 %. Mění se i spektrum diagnóz vyžadujících chirurgické ošetření. Zatímco u ostatní populace převládá zarůstající nehet, u pacientů s DM vyžaduje chirurgické ošetření nejčastěji komplikovaná onychomykóza. Zásadně také narůstá výskyt hnisavých komplikací a to jak předoperačních (hnisavá paronychie), tak pooperačních (osteomyelitis distálního článku a hnisavá arthritis DIP – distal interphalangeal).

Metody

V poradně pro onemocnění nehtů bylo za pět let (2007–2012) chirurgicky ošetřeno 1 050 pacientů s onemocněním nehtů (průměrně 212 ročně). Pacienti s DM tvoří v tomto souboru 10 % (n=104). Folow-up v souboru je nejméně 6 měsíců, průměrně 12 měsíců.

Pacienti s DM byli ošetřováni konzervativně pomocí dorzální abraze a elastického tapování, při selhání konzervativní léčby chirurgicky. Ve většině případů byly zvoleny méně invazivní metody chirurgického ošetření, zejména parciální ablace s fenolizací. Wedge-resekce, totální ablace nehtové plotny a imerzní plastiky byly použity méně často.

Výsledky

V našem soboru byli nejčastěji ošetřeni pacienti s onychomykózou (52 %), invazivní výkon si vyžádalo 10 % těchto pacientů. Následuje unguis incarnatus a komplikace (39 %, invazivně ošetřeno 92 %), unguis pyramidalis resp. traumatická avulze byla u 2 % ošetřených (100 % invazivně). Ostatní onemocnění tvořila 7 % případů (77 % invazivních ošetření).

Hnisavé komplikace mělo 91 pacientů (87,5 %). 86 pacientů mělo takovou komplikaci před ošetřením, 5 pacientů (5,5 %) mělo rannou nebo jinou pooperační infekci. Nejčastější hnisavou komplikací byla akutní nebo chronická paronychie, subunguální nebo eponychiální absces byl pozorován u 15 pacientů. Dva pacienti utrpěli závažnou osteomyelitidu vyžadující dlouhodobou terapii antibiotiky.

Závěr

Diabetes zásadně zvyšuje četnost výskytu onemocnění nehtů. Zároveň mění spektrum chirurgických onemocnění. Paronychii, nebo jinou hnisavou komplikaci má valná většina ošetřených. Tyto komplikace tvoří největší překážku chirurgického ošetření. Je třeba jim důsledně předcházet zejména včasnou indikací chirurgického ošetření.

Aula, 16.50 – 17.45

Kombinace komplexu hyaluronát jod a negativního tlaku v léčbě nehojících se diabetických defektů

Jitka Borkovcová, Luboš Sobotka
III. interní klinika gerontometabolická, LF UK a FN Hradec Králové

Úvod

Nedostatečné množství kvalitní granulační tkáně bývá častou příčinou nehojících se ran, které se nacházejí na místech se zhoršeným prokrvením. Jde především o lokality v oblasti paty, plosky nohy a nártu. Zhoršené hojení je často dále způsobeno přítomným diabetem či ischemickými změnami.

Hyaluronová kyselina v kombinaci s jodovým komplexem zlepšuje tvorbu granulační tkáně u nehojících se defektů. Cílem studie bylo zjistit, zda kombinace komplexu hyaluronan-jod zlepší hojení ran nacházejících se ve výše uvedených lokalitách.

Metoda

Studie byla provedena u šesti nemocných s nehojícími se ranami v oblasti nártu, patní kosti, zevního kotníku a plosky. Rána byla kryta gázou nasycenou komplexem hyaluronan-jod, převrstvena suchou gázou a po překrytí nepropustnou folií, napojena na trvalý negativní tlak -100–200 mmHg. Převaz byl opakován denně do té doby, dokud nebyla rána vyplněna granulační tkání.

Výsledky

U všech nemocných došlo k nárůstu granulační tkáně, která vyplnila nehojící se defekt ve sledovaném období 7–30 dnů. Poté bylo možno přistoupit ke standardním převazům granulující rány komplexem hyaluronan-jod až do úplného zhojení.

Závěr

Kombinace komplexu hyaluronan-jod s negativním tlakem je nadějnou novou metodou při léčbě dosud se nehojících defektů.

Antimikrobiální efekt podtlakové, ozónové a larvální terapie u pacientů se syndromem diabetické nohy

Robert Bém, Alexandra Jirkovská, Vladimíra Fejfarová, Michal Dubský, Veronika Wosková
Centrum diabetologie, IKEM, Praha

Infekce nohy u pacientů se syndromem diabetické nohy (SDN) je závažnou komplikací a příčinou vysokého počtu amputací. Infekce zvyšuje počet hospitalizací, prodlužuje jejich délku a výrazně tak zvyšuje ekonomické náklady. Léčba infekce spočívá zejména v podávání antibiotik. Až polovina pacientů s infekcí vyžaduje chirurgickou intervenci, jako jsou například incize, drenáž nebo amputace. Samozřejmostí je maximální odlehčení postižené končetiny, revaskularizace v případě přítomnosti ischemie, kompenzace diabetu a léčba přidružených onemocnění. I přes tento komplexní přístup řada infikovaných defektů v rámci SDN končí amputací. Stále se tak hledají nové možnosti ovlivnění infekce a tak i zlepšení prognózy těchto pacientů. Mezi nové metody léčby infekce u SDN patří léčba pomocí podtlaku, ozónu a larev.

Použití lokálního řízeného podtlaku u pacientů se SDN je velmi výhodné. Podtlak snižuje mechanický tlak na spodinu rány a zlepšuje lokální prokrvení, což je výhodné zejména u pacientů s přítomnou ischemií. Dále podtlak aktivně eliminuje infekci v ráně jednak tím, že nedochází k hromadění sekretu v ráně jako zdroje živin pro mikroorganismy, tak i samotné krytí tvoří bariéru pro šíření infekce z okolí směrem do rány. Méně častá frekvence převazů u pacientů léčených podtlakem také přispívá ke snížení rizika přenosu nosokomiálních nákaz. Hlavní výhodou metody je masivní podpora nárůstu granulační tkáně, nevýhodou je relativní kontraindikace u těžké ischemie a absolutní při přítomnosti nekróz v ráně.

Druhou metodou, která je účinná v boji s infekcí u SDN, je ozónová terapie. Ozón je již mnoho let znám jako plyn přímo působící na bakterie i jiné mikroorganismy, přičemž antibakteriální koncentrace ozónu se pohybuje mezi 40–80 µg/ml. U pacientů se SDN byl studován efekt ozónu zejména na hojení rány, méně již na ovlivnění infekce. V experimentu však byl prokázán antimikrobiální účinek ozónu proti Staphylococcus aureus, MRSA i pseudomonádám. Ve srovnání s oběma dalšími metodami však ozónová léčba nevede k aktivnímu vyčištění rány od nekróz a nebyla zatím ani prokázána aktivní podpora nárůstu granulační tkáně.

U larvální léčby se využívají schopnosti larev Lucilia sericata (bzučivky zelené), které se živí pouze mrtvou tkání. Larvální terapie vede k významnému zkrácení doby hojení ulcerací, třikrát menší potřebě amputací a ke zkrácení doby podávání antibiotik. Larvy produkují celou řadu látek, které jednak rozpouštějí mrtvou tkáň, jednak jsou i velice účinné v boji proti bakteriím infikujícím ulceraci. Mezi tyto látky (antimikrobiální peptidy) patří i lucifensin, který je pravděpodobně tou mnoho let hledanou antimikrobiální substancí. V současné době je působení antimikrobiálních peptidů předmětem intenzivního výzkumu a zvažuje se jejich využití při terapii infekcí jak samostatně, tak v kombinaci s antibiotiky. Bakterie jsou navíc z rány vyplavovány i zvýšenou tvorbou sekretu způsobenou larvami. Pohyb larev může také zlepšovat místní prokrvení a stimulovat tak nárůst nové zdravé tkáně.

V naší studii jsme srovnávali akutní antimikrobiální účinek lokálního podtlaku (30 pacientů), ozónu (n=30), larev (n=30) a u 30 pacientů léčených standardními lokálními dezinfekčními roztoky. Do studie byli zařazeni pacienti s infekcí v rámci SDN, Texaské klasifikace 2–3, stupeň B a D. Všichni pacienti byli současně léčeni parenterálními antibiotiky dle výsledků kultivací. V rámci studie byly kultivace odebírány těsně před začátkem dané léčby a ihned po jejím ukončení, případně ve srovnatelnou dobu u kontrolní skupiny. Mezi skupinami nebyl signifikantní rozdíl ve sledovaných parametrech, včetně stupně infekce hodnocený CRP, přítomností osteomelitidy (cca 1/3 pacientů ve všech skupinách) a průměrným počtem bakteriálních kmenů před léčbou. Výsledky ukázaly, že všechny tři metody – podtlak, ozón i larvy byly ve srovnání s kontrolami efektivní v eliminaci infekce. Došlo k signifikantnímu poklesu počtu bakteriálních kmenů, přičemž larvy a ozón byly o něco málo úspěšnější než podtlak. Podtlak byl účinný zejména proti stafylokokům, ozón proti enterokokům, stafylokokům a pseudomonádě a konečně larvy proti enterokokům, stafylokokům, E. coli, klebsielám a proteům.

Podtlak, ozónová terapie i léčba larvami jsou relativně nové metody, které se však zdají být velmi účinné v léčbě infekce u SDN. Nutné je se však řídit danými indikacemi a kontraindikacemi pro danou metodu, možností je i jejich vzájemná kombinace. Prvotním cílem léčby je dostat infekci pod kontrolu, zastavit její šíření a následně zajistit podmínky pro zhojení, což nám tyto metody podle dosavadních výsledků dobře umožňují.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

Lokální oxygenoterapie u syndromu diabetické nohy

Vladimíra Fejfarová, Alexandra Jirkovská, Michal Dubský, Petra Vašíčková, Ludmila Řezaninová, Robert Bém, Veronika Wosková, Monika Kučerová
Centrum diabetologie, IKEM, Praha

Hojení syndromu diabetické nohy bývá často alterováno celou řadou faktorů včetně ischemie způsobené nejen makroskopickými změnami v tepenném řečišti, ale i změnami na úrovni mikrocirkulace a to tzv. kapilární ischemií. Snahou v lokální léčbě syndromu diabetické nohy je aplikovat adekvátní krytí dle typu rány a zlepšit tak mikroprostředí, které následně akceleruje proces hojení ulcerací. Mikroprostředí rány lze ovlivnit i zvýšením parciálního tlaku kyslíku (pO2) v měkkých tkáních, které vede např. ke zlepšení funkcí imunitního systému, celé řady enzymatických pochodů a tvorby volných kyslíkových radikálů. Zvýšený pO2 v tkáních by měl také vést ke zlepšení angiogeneze, dokonce by měl působit i antibakteriálně. Těchto změn může být dosaženo nejen revaskularizací, hyperbaroxickou oxygenoterapií, ale i aplikací tzv. lokální oxygenoterapie (Topical Wound Oxygenation – TWO).

Během naší pilotní studie jsme sledovali vliv TWO na stav mikrocirkulace a hojení ran u pacientů s diabetickými ulceracemi (DU), což bylo orientačně posuzováno dle TcPO2, hloubky, plochy ulcerace DU a PUSH skóre, které posuzuje změny charakteru rány. Do studie jsme zařadili 6 pacientů s nehojícími se DU navzdory jejich komplexní terapii (průměrný věk 61,7±8,8 let, 33 % pacientů s diabetem 1. typu, 67 % s diabetem 2. typu, průměrný HbA1c 68±29 mmol/mol, průměrné trvání DU 7,2±9,4 měsíců). Každý pacient podstoupil během šesti týdnů 20 aplikací TWO se 100% zvlhčeným kyslíkem po dobu 60 minut při cyklickém tlaku 5–50 mBar.

Po léčbě TWO jsme nalezli signifikantní zvýšení hodnot TcPO2 (37,8 vs. 47,2 mmHg; p<0,05). U pacientů s DU jsme prokázali pozitivní trendy (ale ne signifikantní změny) ve zmenšení hloubky DU (15,8 vs. 10,5 mm), plochy DU (9,2 vs. 3,6 cm2) a PUSH skóre (10,3 vs. 8,4) a ve zvýšení procent granulací v DU (48 % vs. 59,2 %). Během léčby TWO jsme nezaznamenali žádné závažné komplikace terapie.

Závěrem lze shrnout, že naše pilotní data poukazují na možný pozitivní efekt TWO na hojení diabetických ulcerací a dobrou toleranci dané terapie. Limitace této studie zahrnují malý počet sledovaných subjektů, chybějící kontrolní skupinu a nemožnost aplikovat tuto metodu v domácím prostředí.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

Ortopedická péče u pacientů se syndromem diabetické nohy

David Lenz1, Alena Geršlová2
1
Ortopedické oddělení, Nemocnice Břeclav
2
Chirurgické oddělení, Nemocnice Břeclav

Syndrom diabetické nohy je častou komplikací pacientů s diagnózou diabetes mellitus. Etiopatogenetickým podkladem je diabetická neuropatie (izolovaně v 60 %), angiopatie (izolovaně v 7 %) či jejich kombinace. Významným činitelem je rovněž mechanický tlak na nohu, a to zevní (obuv či podložka) nebo vnitřní (skelet a zejména jeho prominence při deformitách). Léčba syndromu diabetické nohy by měla být vždy výsledkem multioborové spolupráce, především diabetologa, pedikéra, protetika, chirurga, ortopeda, popř. podiatra, mikrobiologa, rentgenologa a také ševce.

Cílem práce je poukázat na možnosti ortopedické péče o nohu u pacientů s diabetem. Jedná se o konzervativní postupy zahrnující režimová opatření, individuální ortopedické vložky či speciální obuv. Významnou částí ortopedické péče jsou někdy nezbytné operační výkony, které zahrnují zákroky jednak léčebné, ale také preventivní, na které klademe důraz. Cílem ortopedické léčby u diabetiků je zejména zabránění rozvoje rozsáhlých deformit, které pak velmi rychle vedou k vytvoření či zhoršení defektů a ulcerací s následným rozvojem infekce. Dlouhodobě pak je snahou snížit počet amputací dolní končetiny v důsledku syndromu diabetické nohy a jejích komplikací.

Klíčová slova: diabetická noha, deformita nohy, multioborová spolupráce, konzervativní léčba, preventivní operace

Aula, 17.50 – 19.05

81319 – Cesta k řešení problému

Kateřina Stehlíková
Chirurgická ambulance, poradna pro hojení chronických ran, Poliklinika RAVAK, Příbram

Každodenně do ambulance přichází pacient s ránou a pro lékaře a zdravotníky začíná nelehký úkol s jasným cílem: ránu pomoci zahojit. Ne nadarmo se říká, že jde o „běh na dlouhou trať“. Abychom mohli daného cíle dosáhnout, musíme zachovat a splnit řadu podmínek, počínaje seznámením se s celkovým stavem pacienta a zajištěním jeho uspokojivé korekce až po akceptování lokálního stavu defektu, kdy máme možnost k terapii využít bohatou škálu lokálních krycích materiálů. Možná si kladete otázku, co znamená pětimístné číslo v názvu přednášky – jedná se o kód krytí Acticoat převzatý z číselníku VZP, kterému bych ráda věnovala dnešní přednášku.

Úvodem bych zmínila několik historických mezníků z dějin využití stříbra v hojení ran: již staří Řekové, Římané a Peršané zdokumentovali hodnotu stříbra v hojení, léčení a dezinfekci. Panovníci dávali přednost stříbrným nástrojům i nádobí před keramikou, tím se snažili eliminovat znehodnocení potravin a zároveň posílit vlastní zdraví konzumací stopového množství tohoto kovu. Stříbro zažívá renesanci na konci 19. a začátku 20. století (1830 – Rust, 1885 – Billroth – léčba popálenin). Další rozšíření v indikaci použití stříbra proběhlo během obou světových válek, kdy se objevila řada infikovaných kožních defektů (Lipový 2012). Po 2. světové válce svět ohromuje objev antibiotik a na stříbro se v lokální terapii trochu zapomíná. Ale díky stále narůstajícímu výskytu gramnegativních bakterií nastává neorenesance stříbra, jelikož tehdy dostupná antibiotika tyto kmeny nestačí pokrýt (1965 – Moyer).

Bakterie versus člověk aneb „fakta, která budí mikrobiology několikrát za noc“: Bakterie nás lidi převyšují co do počtu o 1022. Bakterie nás lidi předčí svojí hmotností o 104. Bakterie existují tisíckrát déle než člověk. Během jednoho lidského života vyplodí bakterie 500 000 generací. Mikroby si vyvinuly obranné mechanismy před více než 2 biliony lety, ale člověk vymyslel antibiotika pouze cca před 70 lety.

Acticoat přichází na trh v roce 1998 (USA – Smith and Nephew). Jedná se o krytí relativně „mladé“ s obsahem nanokrystalického stříbra, které je primární, nízce adherentní, vysoce přizpůsobivé. Obsahuje dvě vrstvy nanokrystalického stříbra Silcryst a hedvábné polyesterové jádro, které udržuje vlhkost. Je spájeno ultrazvukem a díky této technologii zůstává celistvé při aplikaci i výměně obvazu. Můžeme ho stříhat podle velikosti rány. Máme v rukou účinný obvaz s antimikrobiální bariérou na 3 až 7 dní, který působí proti širokému spektru grampozitivních a gramnegativních bakterií, včetně rezistentních kmenů (MRSA, VRE), kvasinkám a plísním. Vykazuje rychlý účinek, usmrcuje bakterie do 30 minut. Jeho další výhodou je redukce zápachu.

Stává se stále častější volbou ve wound managementu akutních (popáleninových, pooperačních) i chronických ran. Alarmujícím způsobem narůstá rezistence prakticky u všech patogenních mikroorganismům – naštěstí ne ke stříbru.

Jak stříbro funguje?

Zasahuje do různých mechanismů a struktur buňky potenciálně patogenních mikroorganismů. Není tak snadné si na něj vytvořit rezistenci. Ionty stříbra se vážou na DNA patogenu a blokují tak replikaci, způsobují ireverzibilní změny DNA, navozují tím apoptózu a destrukci buňky, dále jsou schopné intracelulárně ničit proteiny a enzymy.

Profesor mikrobiologie a chirurgie Ian Alan Holder z Univezity Cincinnati řekl: „Je to jedna z alternativ k antibiotikům, protože těžké kovy mají své vlastní mechanismy, jimiž působí na mikroorganismy“.

Indikace Acticoat

Acticoat využíváme v lokální terapii ran, které jsou s vysokým rizikem nebo známkami infekce (viz TIME systém – Smith and Nephew).

Můžeme jej aplikovat při lokální terapii jak ran akutních (zejména popáleninové trauma, pooperační dehiscence), tak ran chronických (tj. defektů kožního krytu, které se nezhojily ani po osmi týdnech adekvátní terapie) – do této kategorie řadíme ulcerace: nejčastěji venózní (CEAP 6), arteriální, smíšené, posttraumatické, postradiační, defekty u imunokompromitovaných osob, dále syndrom diabetické nohy a dekubity.

Existují kontraindikace léčby Acticoat?

V dostupné literatuře jsou popisovány dvě: alergie na stříbro a vyšetření magnetickou rezonancí.

Výhody Acticoat pro pacienty a zdravotníky

V kooperaci s našimi pacienty jsme přípravek hodnotili s následujícími závěry, resp. vytvořili jsme „Desatero“:

  1. přípravek se snadno aplikuje, nebarví ruce, je poddajný, potřebujeme méně sekundárního krytí;
  2. umožňuje nižší frekvenci převazů, tím méně návštěv lékaře a možnost pobytu pacientů v domácím prostředí;
  3. pacienta traumatizuje méně než klasické gázové krytí, redukuje bolest a tak snižuje celkovou spotřebu analgetik užitých pacientem;
  4. urychluje a zefektivňuje hojení, zkracuje dobu hospitalizace a celkovou ošetřovatelskou dobu;
  5. vyčistí ránu (zredukuje infekci) a viditelně ji posunuje ve fázi hojení;
  6. klesá potřeba antibiotik;
  7. pohlcuje zápach;
  8. snižuje maceraci okolí rány – nasává díky absorpčnímu jádru sekret;
  9. redukuje celkové finanční náklady;
  10. v ČR dostupný, preskribuje lékař (chirurg, dermatolog, ortoped...), podléhá schválení revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny, má úhradu zakotvenou v číselníku VZP.

Je stříbro přípravkem budoucnosti?

Je to jistě velká výzva pro současnou medicínu. Neustále se objevují nové nemoci, viry a bakterie mutují, jsou tak stále nebezpečnější. Antibiotika jsou častěji neúčinná. Objevujeme tak nutnost využívat stříbro.

Měli bychom si uvědomit, že při ošetřování ran nejde jen o výměnu obvazů. Je to určitá alchymie, která by měla podpořit a respektovat fyziologický proces hojení. To, co se děje pod krytím a v mysli pacienta, je pro proces hojení to nejdůležitější.

Obrazová dokumentace pořízena při práci v poradně pro hojení chronických ran, chirurgické ambulanci MUDr. Stehlíkové (s laskavým svolením pacientů) – ukázka jednotlivých typů ran s využitím lokální terapie Acticoat a ukázka fotodokumentace vlastní aplikace Acticoat.

Význam komplexního posouzení sedu ve vozíku v prevenci dekubitů

Lia Vašíčková
Spinální jednotka, Klinika úrazové chirurgie, LF MU a TC FN, Brno
Rehabilitační oddělení, FN Brno

Cílem sdělení je upozornit na nutnost komplexního posouzení situace přesunů, sedu a nastavení vozíku u pacientů s dekubity, kteří mají převážnou či výhradní mobilitu pomocí vozíku – ať již mechanického či elektrického.

Pro lidi s mobilitou na vozíku jsou dekubity zásadní a život ohrožující komplikací. V této cílové skupině se k vnitřním rizikovým faktorům (např. inkontinence, svalová atrofie, ortopedické deformity, stárnoucí kůže, poruchy výživy, poruchy krevního oběhu, kouření, deprese či jiná přidružená onemocnění v čele s diabetem) přidává ještě porucha citlivosti včetně anestezie a velká skupina rizikových faktorů vnějších. Tlak, tření, střižné síly, vlhko, teplo, otřesy – to vše jsou faktory, které jsme schopni vhodným výběrem vozíku, jeho nastavením a podporou správného sedu pacienta zásadním způsobem ovlivnit. Neexistuje hodnotící schéma rizikovosti dekubitů specifické pro pacienty s mobilitou na vozíku.

V přednášce jsou ukázány jednotlivé vnější rizikové faktory, jak jsou akcentovány nevhodným výběrem vozíku a jak můžeme obecně situaci řešit tak, aby byly eliminovány.

Kazuistika

Ukazuje na příkladu 46letého polytraumatizovaného muže-paraplegika po fraktuře Th12 s ischiadickým dekubitem způsob posouzení jeho sedu ve vozíku, vyšetření pressure mapping systémem, nastavení vozíku i posouzení používaného sedacího polštáře. Výsledkem je výběr vhodného sedacího polštáře a doporučení k přenastavení vozíku tak, aby byl podpořen správný sed a minimalizovány rizikové faktory.

Diskuse

U ležících pacientů v první fázi to bývá nejčastěji sakrální dekubitus, v dalším životě s mobilitou na vozíku je nejčastější dekubitus ischiadický. Pacient dochází na převazy, defekt je vzorně posouzen a ošetřován, ale již nikdo neposoudí způsoby přesunu do vozíku, jak pacient ve vozíku sedí, na jakém sedacím polštáři, jak dlouho, je-li schopen sám změnit polohu atd.

Závěr

Pro úspěšnou léčbu dekubitů u pacientů s mobilitou na vozíku je zásadní komplexní přístup. Pokud nehodnotíme a neznáme výše uvedené skutečnosti, léčba se prodlužuje, zvyšuje se dyskomfort pacienta, který je limitován osobnostně, sociálně i pracovně, a samozřejmě finanční náklady na léčbu jsou vyšší.

Kde se stala chyba?

Alena Geršlová1, Andrea Pokorná2
1
Chirurgické oddělení, Nemocnice Břeclav
2
Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno

V současné době je k dispozici relativně dostatek publikací a odborných příspěvků jak správně a úspěšně léčit chronické rány a jak postupovat při jejich ošetřování. Jaká je ale reálná praxe? Proč u některých ran dochází k zlepšení a jiné stagnují?

Velmi často je stagnace a prolongace procesu hojení způsobena vnitřními a těžce ovlivnitelnými faktory (polymorbidita, lékové interakce, dlouhodobá malnutrice apod.) Poměrně často ale mohou být příčinou i chyby a omyly, kterých se nejen zdravotníci, ale také sami nemocní, dopouštějí.

Cílem příspěvku je poukázat na obvyklé chyby v léčbě a ošetřování chronických ran a připomenout etiologické faktory, podílející se na vzniku chronických ran, neboť významným činitelem v jejich léčbě je právě stanovení přesné diagnózy. Nejen vlastní postup ošetřování může mít svá úskalí. Problematický je také přístup pacienta a jeho blízkých, sociální zázemí a snaha o vyléčení, která nemusí být cílem všech pacientů.

V příspěvku budou prezentovány zajímavé klinické případy s ukázkou pochybení a nedostatků v péči, které bylo způsobeno různými příčinami.

Klíčová slova: ošetřování, léčba, chronická rána, stagnující rána

Algoritmus ošetrovania komplikovaných chirurgických rán

Daniela Karasová
Ústav ošetrovateľstva, JLF UK, Martin, Slovensko
Septická JIS, Chirurgická klinika, JLF UK a UNM, Martin, Slovensko

Chirurgické rany sú najčastejšie komplikované infekciou. Pooperačná infekcia je aj napriek uplatneniu nových trendov v predoperačnej príprave, antibakteriálnym metódam a prostriedkom stále významnou príčinou pooperačnej morbidity a mortality vo všetkých chirurgických odboroch a dramaticky ovplyvňuje priebeh hojenia rany. Spôsobuje špecifické problémy, na základe ktorých sa zvyšujú nielen finančné náklady na liečbu (dlhodobé podávanie antibiotickej intravenóznej terapie, opakované reoperácie a predlžovanie hospitalizácie), ale stúpa tiež náročnosť starostlivosti o pacienta a klesá jeho kvalita života.

V rámci správneho ošetrovania komplikovaných rán sa indikuje (na základe dôkladného posúdenia) celková i lokálna liečba, ktorá je zameraná na vyčistenie spodiny (débridement) a postupné priťahovanie okrajov rany k sebe. V závislosti od dôkladného posúdenia rany (veľkosti, prítomnosti káps, fistúl a hĺbky) sa volí vhodný, individualizovaný druh terapie.

Autorka prezentuje jednotlivé prípadové štúdie, vrátane dôkladnej fotodokumentácie, z rôznych chirurgických odborov (chirurgia, neurochirurgia, gynekológia). Zameriava sa na algoritmus hojenia komplikovaných chirurgických rán, s využitím najmodernejších postupov a technológií, ktorého nevyhnutnou podmienkou je multidisciplinárny prístup. Dôraz kladie na celkový stav pacienta, vrátane eliminácie negatívnych a suplementácie pozitívnych faktorov. Poukazuje tiež na rozdiely hojenia rany s klasickou terapiou, podtlakovou terapiou a vlhkou terapiou.

Ošetřování extravazátů cytotoxických léčiv

Zuzana Sýkorová, Libuše Hašková
Masarykův onkologický ústav, Brno

abstrakt není k dispozici

Dvě bosé nohy chodí travou

Kamila Vargovská, Ludmila Laníková
Charitní ošetřovatelská péče, Charita Frýdek-Místek

Nohy? Dvě? Jedna? Žádná?

Jakékoliv vážné onemocnění dolních končetin ovlivňuje životní komfort člověka. Mezi patogenetické faktory, které způsobují defekty u diabetiků, patří diabetická neuropatie, ischemie tepen dolních končetin, infekce a osteoartropatie. Defekty v oblasti dolních končetin jsou hlavní příčinou morbidity, mortality a handycapu u lidí s diabetem. 40 tisíc diabetiků se musí ročně léčit s defekty, 8 tisíc z nich končí amputací.

Vyrovnání se s onemocněním, omezením či ztrátou končetiny je složité a probíhá u každého jedince jinak.

Seznamte se s diabetickými defekty v naší domácí péči za 12 let.

První skupina jsou pacienti, kteří se svými defekty skončili exitem:

  • 87letá pacientka s defektem na prstech;
  • 90letý pacient s defekty na prstech.

Ve druhé skupině je pacient, který měl ischemický defekt na dolní končetině a sám inicioval amputaci vzhledem k nesnesitelným bolestem.

Třetí skupinu tvoří pacienti, kteří jsou opakovaně v naší domácí péči:

  • 63letý pacient s defekty na obou dolních končetinách.
  • 87letý pacient, který má neuroischemické defekty na levé dolní končetině, pravá dolní končetina je již amputovaná. V naší péči již 2,5 roku. Pacient má diabetes mellitus a je na inzulinoterapii, dále v anamnéze ateroskleróza končetinových tepen. V péči angiologické ambulace a ve výzkumu Tamaris kmenových buněk.

Nejdříve jsme ošetřovali defekty na palci, plosce, patě zevně a vnitřně a meziprstí v září 2010. Mezi materiály používanými byl Actisorb Plus, Aquacel Ag a hydrogely, pěnová krytí HydroTac a Kendall AMD. Péče byla úspěšným zhojením defektů ukončena v září 2011. V únoru 2012 byly znovu defekty na levé dolní končetině. Tentokrát na haluxu, plosce a zase patě zevně a vnitřně. K ošetření používáme Prontosan, Aquacel Ag a Nu-gel, pěnová krytí HydroTac a PolyMem. Do současnosti defekty v epitelizační fázi trvají.

A dvě bosé nohy chodí travou

Posluchárna A2, 11.00 – 12.20

Edukace pacienta s chronickým defektem

Lea Voráčková
Podiatrická ambulance, Diabetologické centrum, FN Hradec Králové

Chronická rána ovlivňuje život člověka, jeho rodiny a vždy znamená problém.

Edukace – vést, vychovávat, ovlivňovat

  • základní
  • reedukační
  • komplexní
  • dokumentace

Edukační metody:

  • vysvětlení – proč vznikl defekt
  • praktické cvičení – např. bandáže
  • ověřování

Důležitá je motivace pacienta, který chce být léčen nejmodernějšími metodami, ale doporučení, která se týkají např. změny životního stylu (kouření, pohybová aktivita) jsou často ze strany pacienta zpochybňovány. Chce pacient informace? Jak spolupracovat s nemocným, který nerespektuje léčebný režim?

Zvýšená a časově náročná edukace se týká pacienta s diabetes mellitus (DM) a nehojícím se defektem. Je nutné současně pacienta seznámit s problematikou DM, aplikací inzulínu, selfmonitoringem glykemií, hojením ran a používáním kompenzačních pomůcek.

Edukace zdravotníků – těžko měníme zaběhnuté postupy.

Myslím, že edukace pacienta s chronickým defektem je stále nedostatečná. Často péči o takového nemocného redukujeme na prostý převaz.

Možnosti objektivizující evaluace nehojících se ran – indikátory procesu hojení

Andrea Pokorná, Romana Mrázová
Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno

Hodnocení rány a efektu procesu hojení je nezbytnou součástí kvalitní a bezpečné péče. Přesto v této oblasti existuje mnoho subjektivizujících postupů a důsledkem je nemožnost objektivního zhodnocení stavu rány i celkového stavu nemocného. Problematické je především využívání nejednotné terminologie a neurčení klíčových aspektů a precipitujících faktorů inhibice hojení v návaznosti na rozhodovací procesy v procesu terapie. Pro účelné a jednoznačné hodnocení hojení a efektivity poskytované péče však již v současné době existují různé postupy, které umožňují posouzení indikátorů procesu hojení dle přesně stanovených kritérií. V příspěvku budou zmíněny základní doporučení pro objektivizující hodnocení, která zabrání subjektivnímu posuzování a podpoří týmovou spolupráci a vzájemné porozumění v multi/inter/disciplinárním týmu. Speciální pozornost bude věnována posouzení základních klinických známek rány a jejímu objektivizujícímu hodnocení a dále posuzování exsudátu dle přesně stanovených kriteriálních parametrů. Prezentovány budou jednoduché screeningové nástroje, jejichž využití by mělo navazovat na posuzování na primární – empirické úrovni a vést k plánování dalších ověřujících diagnostických postupů s využitím sofistikovaných technologických metod.

Kvalita péče o pacienty

Kateřina Hašová, Andrea Vilímková
ARK, FN Ostrava

V naší přednášce jsme se zamýšlely nad vznikem dekubitů v sádrových obvazech u pacientů hospitalizovaných na Anesteziologicko-resuscitačním oddělení.

Protože jsme měly několik negativních zkušeností se vznikem dekubitů 4. stupně u našich pacientů, chtěly jsme pomocí evidence based medicine najít zkušenosti odborníků ze zahraničí a porovnat je s našimi postupy ošetřování těchto pacientů.

Zjistily jsme, že tato problematika není často zkoumána a zmiňována. Ze závěrů našeho pátrání vyplývá, že dekubity mohou být devastující komplikací v péči ortopedických pacientů. Jejich přítomnost vede ke zvýšené nemocnosti, úmrtnosti a nákladům na péči. K rizikovým faktorům pro vznik dekubitů patří poranění míchy, pokročilý věk a kognitivní poruchy. Všichni pacienti, kteří mají umístěné dlahy nebo sádry, vyžadují pečlivé sledování, aby bylo zajištěno řádné využití. Výběr konkrétní dlahy nebo sádry se liší v závislosti na oblasti těla, kam je přikládána, a na ostrosti a stabilitě zranění. Podle Forni a kolektivu (2012) je vhodné do sádrových odlitků vkládat polyuretanovou pěnu. Umístění polyuretanové pěny v kontaktu s pokožkou paty uvnitř sádry zabraňuje vzniku dekubitů.

Závěrem sdělení bude představeno několik kazuistik.

Výhody V.A.C. terapie z pohledu ošetřovatelského personálu

Tereza Hůlková
Chirurgická klinika, 2. LF UK a Ústřední vojenská nemocnice, Praha

Prezentace pojednává o vakuové terapii při léčbě akutních i chronických ran. V úvodu vysvětluje základní pojmy o podtlakové terapii a dále jsou v prezentaci uvedeny výhody jejího využití při léčbě. Prezentace se zaměřuje na praktické využití terapie v praxi nejen na chirurgickém oddělení. Hodnotí především využití podtlakové terapie z pohledu ošetřovatelského personálu, zabývá se ošetřovatelskou péčí a výhodami i pro nemocné.

Prezentace je doplněna kazuistikou pacienta se syndromem diabetické nohy léčeného pomocí V.A.C. terapie a několika kazuistickými fotografiemi.

Stále ve hře

Markéta Koutná1,2, Andrea Pokorná3
1
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN, Praha
2
Univerzita Palackého, Olomouc
3
Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno

Terapeutické krytí s aktivním uhlím a se stříbrem Actisorb Plus bylo v zahraničí uvedeno na trh v roce 1990. Zdravotníci v České republice, věnující se hojení ran, se mohli s tímto materiálem seznámit o tři roky později. I přesto, že je tomuto krytí více než 22 let, patří k obvazům první volby u sekundárně se hojících, infikovaných, kolonizovaných nebo zapáchajících ran.

Cílem prezentace je rekapitulace jedinečných účinků terapeutického krytí v péči o komplikované rány. V rámci výzkumu efektivity krytí Actisorb Plus z teorie a praxe chceme demonstrovat spolehlivost tohoto materiálu. Dlouhodobý výzkum potvrzuje účinky krytí v řešení infikovaných ran MRSA, v redukci endotoxinů nebo při proliferaci fibroblastů. Prezentace vyzdvihuje pozitiva materiálu a předkládá kombinace s dalšími typy krytí.

Klíčová slova: Actisorb Plus, krytí s aktivním uhlím a se stříbrem, rány, MRSA, endotoxiny, proliferace

Malnutrice – opravdu nemocní na oddělení LDN hladoví?

Lenka Nevřelová
LDN, Nemocnice Přerov

V podmínkách nejen českého, ale i evropského zdravotnictví podvýživa neboli malnutrice je u nemocných velkým problémem. Po onkologických pacientech jsou druhou nejohroženější skupinou právě senioři. Výzkumy ukazují, že podvýživou trpí 50 % seniorů a v případě hospitalizace trpí 30 % seniorů dokonce takzvanou život ohrožující podvýživou.

Ve své přednášce se zaměřím na problematiku diagnostiky, monitorování a zajištění stavu výživy u seniorů z pohledu ošetřovatelské péče i z toho důvodu, že se někdy stává, že stravování není mnohdy chápáno jako základní krok k úspěšné léčbě.

Kompresivní terapie z pohledu pacienta a zdravotníka

Lenka Krupová
Kožní oddělení, FN Ostrava

Příspěvek je věnován kompresivní terapii – součásti terapie chronických ran, z pohledu pacienta a zdravotníka. Kompresivní terapie je základní součástí léčby onemocnění žilního a lymfatického systému, zejména projevuje-li se otoky s městnáním tělních tekutin v končetinách.

Cílem kompresivní terapie je odstranit otok měkkých tkání, zlepšit cirkulační poměry v končetinách a zlepšit místní podmínky pro hojení. Při kompresivní terapii používáme kompresivní bandáže, kompresivní punčochy a přístroje pro presoterapii. Pacienti, kteří dodržují zásady léčby zevní kompresí, dosahují znatelně rychlejšího zhojení vředu a statisticky významně nižší je i počet výskytu recidiv. Pacienty je někdy obtížné přesvědčit o nezbytnosti komprese. Občas se setkáváme s podceňováním této efektivní metody jak ze strany pacientů, tak ze strany zdravotníků. Předpokladem ke správné aplikaci komprese je edukace pacienta. Podstatnou roli v edukaci pacienta mají zdravotní sestry a lékaři, kteří přicházejí s pacientem do kontaktu v nemocnicích a v ambulantní péči, ale také zdravotníci pracující v agenturách domácí péče. Velmi důležitá je zpětná vazba na pacienta, protože plnohodnotným partnerem v úsilí o zhojení rány je pouze řádně poučený a spolupracující pacient.

Posluchárna A2, 12.50 – 14.40

Diabetický defekt má rád Hyiodine

Lea Voráčková
Podiatrická ambulance, Diabetologické centrum, FN Hradec Králové

Kazuistika

Muž (ročník 1939) předán v březnu 2008 z chirurgického pracoviště pro nehojící se operační ránu po amputaci 4. a 5. prstu levé nohy. Lokálně Nu-Gel a Inadine.

V anamnéze diabetes mellitus (DM) 2. typu (aplikace inzulínu Actrapid 18-18-18 IU, Insulatard 24 IU na noc).

Na našem pracovišti byl proveden stěr z rány, pacient zajištěn empiricky ATB ciprofloxacin (Ciprinol 500 mg 2x denně). Kontrolní rentgenologické vyšetření bylo bez osteomyelitidy. Defekt 10x5 cm s chobotem do plosky nohy. Spodina rány byla povleklá s mírnou sekrecí.

Lokálně byl aplikován Hyiodine injekční stříkačkou do chobotu a na celou plochu defektu. Bylo zajištěno odlehčení končetiny – berle, pooperační bota s předním odlehčením.

Pacient s manželkou byli edukováni: chůze v odlehčené botě, režimová opatření DM, selfmonitoring glykemií v domácím prostředí, edukace nutriční sestrou. Zajištěny denní převazy agenturou domácí péče. Na našem pracovišti kontroly v časovém horizontu 1 až 3 týdny.

V květnu 2008 byl defekt zhojen, pacient dochází na pravidelné kontroly v podiatrické ambulanci každé tři měsíce.

Byl opakovaně edukován v problematice syndromu diabetické nohy, provedeno neurologické vyšetření a potvrzena diabetická neuropatie.

V březnu 2012 došlo k popálení 3. stupně na plosce levé nohy. Pacient si nahříval nohu na radiátoru ústředního topení a vzhledem k těžké formě diabetické neuropatie bolest necítil. Po konzultaci s plastickým chirurgem byl doporučen Hyiodine. V listopadu 2012 byl defekt po osmi měsících zhojen.

Výhoda Hyiodine spočívá v hydrataci a epitelizaci hlubokých ran a píštělí, dobře kopíruje nepravidelný tvar a povrch rány. Schopnost kyseliny hyaluronové a jodový komplex umožňuje použití při hojení infikovaných ran. Množství jódu je nízké a nepředstavuje riziko alergických reakcí.

Infekce v operační ráně na ortopedickém oddělení

Kateřina Palušáková, Jana Slováková
Ortopedické oddělení, Městská nemocnice, Ostrava

Na našem oddělení se setkáváme s operačními ranami po výměně kolenního a kyčelního kloubu, míváme pacienty po sutuře Achillovy šlachy, po operaci předonoží, pacienty po artroskopických zákrocích a samozřejmě pacienty po zlomenině krčku stehenní kosti. Ne všechny rány se hojí tak, jak bychom si představovali. Operační rány jsou často velmi zarudlé, citlivé na dotek, výrazně bolestivé, mnohdy macerované, bývá hojná sekrece z ran, setkáváme se i s defekty v blízkosti operačních ran. Nemyslím si, že by to bylo způsobené operativou či nevhodným ošetřovatelským postupem.

Věkový průměr našich pacientů je kolem 67 let. Mají již řadu komorbidit, zejména diabetes mellitus, chronickou žilní insuficienci, obezitu, astma a různá kožní onemocnění.

Snažíme se preventivně bojovat proti špatně se hojící ráně. Ne vždy lékaři dají na prevenci a tento problém je podceňován. Rána se začíná řešit až po několikátém upozornění zdravotní sestry na „škaredou ránu”. První volba ze strany lékaře je u takových operačních ran antibiotická léčba (klindamycin – Dalacin tbl. 300 mg, ampicilin + sulbaktam – Unasyn tbl. 375 mg) po osmi hodinách. Poté následuje ordinace lékaře – aplikovat Betadine či nechat na sucho.

Kazuistika 1

Pacient (1946) s následujícími onemocněními v anamnéze: primární gonartróza, vysoký krevní tlak, žilní městky dolních končetin, porucha metabolismu lipoproteinů. Přichází k implantaci TEP gen, náhrada typ Columbus 7/5.

Operační zákrok trval jednu hodinu a 37 minut, po operaci režim rehabilitace A s nášlapem na 1/3 hmotnosti, Unasyn tbl po osmi hodinách do převazu, analgetika, prevence TEN.

1. pooperační den – odstraněn Redonův drén, na ránu použit Wlivazel + náplast;

2. pooperační den – operační rána na standardním oddělení převázána – Curapor;

3. pooperační den – výrazný otok, bolestivost, lokální zčervenání punkce kolene s hemoragickým výpotkem 80 ml, ponechána obložka 3x po 8 hodinách s Octeniseptem;

4. pooperační den – použit Surgical Ag, pak již bez převazu;

12. pooperační den – pacientovi jsou odstraněny klipy z operační rány, rána zhojena per primam, pacient odjíždí do lázeňské péče.

Kazuistika 2

Operační rána u mladého pacienta, který přišel na odstranění osteosyntetického materiálu z bérce pravé nohy, druhý pooperační den mírně zarudlá, lékař nařídil dvojkombinaci antibiotik (Unasyn tbl 375 mg, ciprofloxacin – Ciphin tbl 250 mg/ po 8 hod) + aplikovat Betadine. I přes pacientovu špatnou zkušenost s Betadine, lékař trvá na svém. Sestra obložila bérec krytím s neředěným Betadine. Reakce začala po deseti minutách, kdy si pacient stěžoval na pálení v ráně. Krytí s mastí Betadine bylo na ráně ponecháno osm hodin.

Na své směně jsem pacientovi krytí sundala. Rána byla zarudlá, okolí velmi napnuté, citlivé, začaly se tvořit malé puchýřky, které se posléze slily v jeden velký puchýř. Po domluvě s lékařem jsme na ránu dali krytí s přípravkem Octenisept, které jsme udržovali stále vlhké. Pacientovi se ulevilo od bolesti a zároveň pociťoval zchlazení rány. Na ránu jsem posléze použila krytí Surgical Ag, které zůstalo na ráně dva dny. I přes zlepšení vzhledu operační rány a jejího okolí bylo krytí Surgical Ag sundáno a nasazen mastný tyl. Opět došlo ke zhoršení stavu rány. Okolí bylo macerované a začínalo zapáchat. Opět po domluvě s lékařem byl na ránu a okolí aplikován Octenisept obklad, následně přímo na operační ránu použit Aquacel Ag a do okolí rány Hemagel, vše jemně přikryto gázou a zavázáno obvazem. Pacienta jsem ještě převázala po dvou dnech, kdy okolí nebylo již macerované, tvořila se pěkná nová tkáň a rána byla zklidněná.

Po dvou dnech volna jsem přišla na oddělení a pacient měl znovu na ráně mastný tyl. Pacient algický, rána opět macerovaná, napnutá, zarudlá. Pacient byl následně přeložen na septickou část ortopedického oddělení a později jsem ho potkala na hyperbarické komoře u nás v nemocnici. Co k tomu dodat?

Někteří lékaři mají strach používat nové metody v léčbě hojení ran. Nemají důvěru ke stříbru, k antiseptikům, ke zdravotním sestrám. Dosti proti Betadine brojím, neboť jen málo sester umí s Betadine zacházet tak, aby neublížily pacientovi a léčba byla účinná. Snažím se proto na oddělení zavést oplachové roztoky, nové atraumatické krytí, které má mnoho nesporných výhod jak pro sestry, tak hlavně pro pacienty. Neustále ovšem narážím na nechuť se naučit něčemu novému, lepšímu, úspornějšímu. U nás je zvyk železná košile.

Osvědčilo se nám krytí Surgical a Surgical Ag. Nepoužíváme toto krytí celoplošně, ani preventivně. Což je trošku škoda. Je drahé (1 kus stojí cca 340 Kč). Pacientovi dáváme toto krytí nejdříve po překladu z ortopedické jednotky intenzivní péče (O JIP), kdy zjistíme, že je rána zarudlá nebo u nás na oddělení během hospitalizace. Pacienti si toto krytí moc pochvalují, neboť je neomezuje v pohybu, mohou se sprchovat. My ušetříme práci, protože toto krytí přelepujeme po 3–5–7 dnech, či při podtečení. Lékaři si zvykají neodlepovat krytí každý den, ovšem důvěru v Surgical Ag nemají.

Operační rány po totální endoprotéze kyčle se na našem oddělení hojí relativně dobře. Někdy dojde k zarudnutí rány, lehké sekreci. Pokud sestra při převazu rány zjistí, že není rána zcela v pořádku, vše hlásí lékaři. Pacienti mají standardně při překladu z O JIP na ráně Wlivazel krytí + náplast. Preferuji, když se ještě ten den pacientovi toto krytí z rány sundá, operační rána se pořádně vyčistí gázou s antiseptikem a následně se přikryje dle velikosti rány krytím Curapor. Tímto včasným převazem a očistou rány můžeme zabránit vzniku komplikací v ráně a v blízkosti operační rány (vznik puchýřů po náplastech). Jakmile krytí i mírně prosákne, ránu znovu očistíme antiseptikem a dále postupujeme dle stavu rány. Pokud se krytí znovu sundá, tak jedině při propuštění domů či při vytažení stehů. Někdy se nestačíme divit, jaké hrůzy vidíme. Lékař naordinuje Betadine obklad a jsme tam, kde jsme byli.

Pokud lékaři neřekneme, že máme na oddělení výběr z velké škály antiseptik a dále krytí s antiseptickou mřížkou, krytí se stříbrem, tak vyhrává zase neředěný Betadine.

Puchýře

Puchýře po náplastech, toto je náš problém, který se snažíme řešit. Vzniká při převazech operační rány na našem oddělení. Nejde ani o nešetrné sundání náplasti, i když je náplast sundávána velmi jemně, stejně silně adheruje ke kůži nebo nám puchýř vznikne těsně po odlepení náplasti. Puchýře způsobuje pohyb krycího materiálu na kůži po určitou dobu, technika aplikace a typ krycího materiálu a zároveň kožní problémy u starších pacientů. Puchýře vedou k infekci, opožděnému hojení a k prodloužení hospitalizace. Výskyt puchýřů na našem ortopedickém oddělení je 25 % a převažuje u TEP kolene (svízelné zásobování kolene krví přispívá k většímu výskytu problémů s infekcemi v operační ráně).

Zjistili jsme, že mřížka s Inadine je ve většině případů za pár hodin spotřebovaná a musí se vyměnit, což je ekonomicky nevýhodné. Dalším zádrhelem bylo přilepení mřížky k ráně a při výměně docházelo k rozkrvácení rány a bolestivosti při převazu. Zavedli jsme léčbu Hemagel + Curapor. Má několik nesporných výhod. Pacienti po aplikaci gelu pociťují úlevu. Necháváme gel na ráně i pět dnů (Curapor označíme datem aplikace). Ekonomicky je Hemagel velmi výhodný. Než pacienta propustíme do další péče (lázeňské), je defekt po puchýři zhojen novou tkání, bez strupu. Používání Hemagelu, či antiseptického gelu na našem pracovišti, je taková moje osobní výhra a myslím, že jsme se posunuli o malinký krůček dopředu.

V příspěvku jsem se pokusila nastínit problematiku osvěty a zavedení novinek do praxe. Na našem oddělení se pokouším už rok změnit myšlení sester a lékařů při hodnocení operačních ran a celý přístup k novým metodám hojení ran – operačních ran. Postupujeme opravdu malinkými krůčky. Malou osobní výhrou je pro mě používání gelů k léčbě defektů v okolí operační rány. Také jsem moc ráda, že se k očistě ran začala používat antiseptika a oplachové roztoky. Jsem vděčná za krytí Surgical Ag a Opsite Post Op Visible, které se nám osvědčilo. Jen je ho třeba zavést do praxe. Ráda bych zavedla do praxe krytí se silikonem a folie na operační rány, ovšem to je hudba budoucnosti. Na prvním místě je pro mě spokojený pacient.

Léčba chronické rány kolonizované Streptococcus pyogenes

Kateřina Palinčáková
Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Valašské Meziříčí

Příspěvek zahrnuje popis komplikované léčby pacientky s chronickými ránami, které byly dlouhodobě kolonizovány Streptococcus pyogenes, posléze byly rány pozitivní na MRSA. Příspěvek zahrnuje hodnocení, fotodokumentaci, ošetřovatelský plán, realizaci léčby, průřez použitých krytí a komplikace při hojení ran. Dále autorka nastíní popis nemocniční péče u lůžka, ambulantní léčbu pacientky a zhodnocení aktuálního stavu pacientky.

Závěrem kazuistiky je zdůraznění důležitosti multidisciplinárního přístupu v léčbě chronické rány a důležitosti edukace pacienta při příjmu, během hospitalizace a při dimisi.

AO Osteosyntéza hrudní stěny – možnost léčby sterilní mechanické dehiscence sterna

Z. Slaměníková, Martin Kaláb, Vladimír Lonský
Kardiochirurgie, FN Olomouc

abstrakt není k dispozici

Komplexní péče o pacienta s dehiscencí rány po hemipankreatoduodenektomii – kazuistika

Monika Bárková, Tamara Bělehradová Ledvinková
JIP, Chirurgická klinika, FN Brno-Bohunice

Pacient, muž ročník 1952 bez významné osobní anamnézy, byl přijat pro velký váhový úbytek, nauzeu a nechutenství. Po vyšetření ultrazvukem byla zjištěna infiltrace hlavy pankreatu. Následoval výkon hemipankreatoduodenektomie (HPDE), ještě v den operace byla provedena revize pro hemoragický šok. Dále byly provedeny opakované revize pro dehiscenci anastomóz. Rozvinul se septický šok a pacient byl převeden na umělou plicní ventilaci a hospitalizován na anesteziologicko-resuscitačním oddělení.

Po zlepšení stavu byl pacient přeložen zpět na jednotku intenzivní péče chirurgického oddělení s dehiscencí rány. Následovala dlouhodobá léčba rány kombinací hojivých krytí, ošetřování stomasestrou, komplexní léčba (beta-laktamová antibiotika širokého spektra v ráně, kontrola výživových parametrů a podávání výživy formou vaku all-in-one – konzultace s interním hepatogastrickým oddělením, zavedení nazojejunální sondy). Konzultace s plastickou chirurgií stran možnosti provedení Tyršovy plastiky.

V průběhu přednášky budou průběžně prezentovány fotografie pro porovnání stavu rány.

Princip léčby těžce popáleného pacienta

Marie Melicharová
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno

Popálení nepatří mezi příliš častá traumata, je však jedním z nejhorších úrazů, který může člověka postihnout. Zejména rozsáhlé popálení se vyznačuje velmi bolestivou, dlouhodobou a náročnou léčbou, vysokou mortalitou a častými trvalými následky. Proto existují ve všech rozvinutých zemích specializovaná pracoviště zabývající se léčbou nemoci z popálení. Od počátku minulého století, zejména v souvislosti s válečnými konflikty, se péče o popálené stává doménou chirurgů, kteří postupně zavedli léčbu popáleninového šoku, časné odstranění nekrotické kůže a její náhradu dermoepidermálními autotransplantáty.

Lidská kůže se skládá v zásadě ze dvou vrstev. Povrchní je epidermis a druhou vrstvou vytvářející kůži je dermis. Kůže představuje bariéru mezi vnitřním prostředím organismu a zevním okolím. Mezi hlavní funkce patří udržování konstantní teploty, ochrana před infekcí zvenčí, ochrana organismu před ztrátou tekutin, senzorická funkce a identifikace jedince. Popáleninové trauma vzniká dostatečně dlouhým působením nadprahové hodnoty tepelné energie, v širším pojetí též elektrické energie, radiace, nebo některých chemických látek. Dělíme je podle:

  1. mechanismu úrazu;
  2. rozsahu;
  3. hloubky popálení.

Závažnost popáleninového traumatu, chemického traumatu, elektrotraumatu a radiačního postižení určují tyto hlavní faktory (R. Königová 1999):

  1. mechanismus úrazu, event. přidružená poranění či poytraumata;
  2. rozsah postižení;
  3. věk postiženého;
  4. hloubka postižení;
  5. lokalizace postižení;
  6. anamnéza postiženého.

Faktory závažnosti určují terapeutický postup a ukazují rovněž prognózu postiženého. Hloubka postižení je určujícím faktorem výběru chirurgických výkonů či konzervativních postupů a je faktorem dlouhodobé prognózy morbidity nemocného.

Na ukázce popálení pětiletého chlapce provede autorka posluchače terapií od příjmového ošetření s uvolňujícími nářezy, přes nekrektomie a následné autotransplantace, edukaci rodičů a rehabilitaci.

Využití Xe-Dermy v léčbě termických úrazů u dětí

Jana Oktábcová, D. Kludská, P. Hanáková, E. Šílová
Dětské oddělení, Klinika popáleninové medicíny, FN Královské Vinohrady, Praha

Problematika termických úrazů u dětí je stále aktuální. Významný podíl v léčbě patřil prasečím xenotransplantátům. Vyjádření Evropské unie v roce 2003 znemožnilo jejich používání. Nyní na trhu existuje bezbuněčná prasečí dermis – Xe-Derma.

Na pěti kazuistikách ukazujeme možnosti jejího využití na našem pracovišti.

Předcházení vzniku popálenin při použití neutrálních elektrod a monopolární elektrochirurgie, bezpečí pacienta na operačním sále

Jana Tomanová
3M Česko

Při použití monopolární elektrochirurgie během chirurgického výkonu se pacient stává součástí elektrického obvodu a tudíž je vystaven riziku popálení, pokud se nesprávně použijí neutrální elektrody. Správná volba elektrody a důsledná příprava pacienta – kůže před aplikací elektrody, správný postup aplikace samotné elektrody vyžaduje proškolený personál. Je to jeden z faktorů v oblasti bezpečnosti pacienta při používání elektrokoagulace. Popáleniny, které v důsledku nedodržení těchto postupů často vznikají, přinášejí nemalé problémy a bolest pacientovi a rovněž další náklady na léčbu způsobených popálenin.

Poškození kůže hydroxidem sodným – kazuistika

Romana Vrátná
Popáleninové centrum, FN Ostrava

Hydroxid sodný (NaOH) je silně zásaditá anorganická sloučenina. Podle bezpečnostního listu je označován jako žíravá látka, která při kontaktu s kůží a sliznicí způsobuje těžké poleptání kůže, poškození očí a těžké popáleniny. První pomoc při zasažení kůže je odstranit potřísněný oděv a postižené místo omývat vodou 15–20 minut, ránu sterilně překrýt a zajistit transport na specializované pracoviště. Léčba závisí na stupni postižení.

Přednáška je doplněna kazuistikou ročního chlapce po kontaktu přípravku, používaného v domácnostech na čištění potrubí, známého jako „Krtek“. U chlapce došlo k popáleninám II. a III. stupně na 7 % tělesného povrchu v oblasti dutiny ústní a hrudníku. Léčba byla chirurgická – nekrektomie s následnou autotransplantací kožního štěpu.

pátek, 25. ledna 2013

Aula, 9.00 – 10.10

Vliv posttraumatického stresu a jiných forem bazálního stresu na hojení ran

Anna Loskotová1,2,3,4, Jitka Loskotová4, Ivan Suchánek1
1
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno
2
Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno
3
3. LF UK, Preventivní medicína, Praha
4
SALVE centrum – Klinika rehabilitace, Vysoké Mýto

Úvod

Posttraumatický stres (PTS) až posttraumatický stresový syndrom (PTSS) vzniká jako reakce na traumatickou událost. Stres, zejména bazální stres, zasahuje vedle psychických a psychologických faktorů i na úrovni hormonální, humorální, imunitní, vegetativní a další. Ovlivňuje rovněž funkční stav cév, lymfatického, nervově-svalového systému a má vliv na vertebrální a viscerální oblast. Podílí se při hojení ran na funkční patologii v oblasti lymfatického systému (LS) a měkkých tkání (MTT).

Cíl práce

Zdůraznit a porovnat vliv stresu u pacientů s traumatem (event. jejich rodinných příslušníků) na rychlost a kvalitu hojení.

Metody

Vedle standardního chirurgického a ev. anesteziologického ošetření traumatu využíváme i komplementární standard (KS):

  1. U popálenin: aplikace dvou jehel do popáleninového trigger pointu v oblasti obou zápěstí event. obou loktů. (Projekce akupunkturních bodů LU 7 event. LI 11 oboustranně). Ke zmírnění intenzity aferentní reakce, posttraumatického stresu a ovlivnění systémové reakce, především imunologické i s analgetickým efektem.
  2. Myofasciální-manuální lymfodrenáž (M-MLD) k ovliv-nění edému, lymphostasis v oblasti regionálních uzlin a cirkulace nefagocytovaných imunokomplexů (CIK), zejména u dynamické insuficience LS. Edukace M-MLD doprovodu traumatologického pacienta již v průběhu hospitalizace a do domácí péče.
  3. Informační terapie – zejména u dětských pacientů ke snížení aferentní reakce, k analgetickému působení, k ovlivnění PTS a k prevenci vzniku a ovlivnění mikrotrombů.
  4. Aurikuloterapie (dle Debefa a Páry) – ovlivnění projekce psychických bodů, zejména oblast limbického systému (emoce), dále úzkost, strach, deprese a obavy z budoucnosti.
  5. Farmakoterapie – u dospělých pacientů, především antidepresiva (dosulepin – Prothiaden 25 mg 1–2x denně, po dobu 3–6 týdnů). Zejména k prevenci larvované deprese.
  6. Psychoterapeutická podpora – soubor verbálních, neverbálních a paraverbálních komunikačních technik užívaných psychoterapeutem k zvýšení duševního zdraví pacienta, event. jeho nejbližších osob.

Výsledky

Na základě našich dlouhodobých empirických poznatků jsme dospěli k závěru, že je nezbytné ovlivnění psychického stavu pacienta a jeho doprovodu již při prvním ošetření a dále v průběhu hojení ran. Komplexní ošetření traumatologických pacientů v kombinaci: chirurgický standard + KS (zejména PTS a ošetření funkční patologie LS a MTT) prokazatelně snižuje vznik hypertrofických jizev a následných keloidů v oblasti MTT. U popálenin a rekonstrukční chirurgie zlepšuje hojení ran, přihojení autotransplantátů, zkracuje celkovou dobu hojení a hospitalizace. Snižuje výskyt larvované deprese a psychosomatických projevů jak u traumatologicky nemocných (popálených), tak jim blízkých osob. Snižuje ekonomickou náročnost léčby dle faktorů ovlivňujících závažnost traumatu.

Diskuse

Posouzení, zda u traumatologických pacientů, zejména popálenin menšího rozsahu, dále při jakémkoliv hojení ran, neklademe v terapeutické rozvaze důraz jen na lokální nález a v pozadí zůstává latentně probíhající systémová reakce s rozvíjejícím se PTSS.

Závěr pro praxi

Začlenění KS s přihlédnutím na včasné ovlivnění bazálního stresu má pozitivní vliv na funkční stav lymfatického systému a měkkých tkání a v důsledku se podílí na celkovém hojení ran. Podstatným faktorem je časový limit aplikace KS od vzniku traumatu. PTS má vliv na průběh terapie nejen v akutní, ale i v subakutní a v chronické fázi ošetřování. Důležité je tak minimalizovat psychické a tělesné poškození pacienta s PT. U dítěte klademe důraz na přítomnost blízké osoby při hospitalizaci.

Trauma (zejména popáleniny) jsou provázeny vždy alterací psychického stavu pacienta i jeho doprovodu a terapie PTS je nezbytná. V rámci hojení ran jakékoliv etiologie je terapie i jiných forem bazálního stresu velmi důležitá. Tímto komplexním přístupem předcházíme i event. vzniku medicínsko-právních sporů.

Klíčová slova: trauma, popáleninové trauma, bazální stres, posttraumatický stres, posttraumatický stresový syndrom, lymfatický systém, měkké tkáně, hojení ran, komplementární standard, larvovaná deprese, medicínsko-právní spor

Možnost ukončení poskytování zdravotních služeb po přijetí zákona č. 372/2011 Sb.

Jiří Černý
Středisko zdraví s.r.o., Dobříš

Nový zákon č. 372/2011 Sb. O poskytování zdravotních služeb umožňuje zdravotnickému pracovníku v ambulantní sféře i v ústavní péči odmítnout poskytování zdravotních služeb, zejména v případech, kdy pacient nerespektuje pokyny lékaře, porušuje léčebný režim apod. Jsou uvedeny i povinnosti pacientů, dané dalšími zákony. V těchto případech však jsou obtížně vymahatelné, neboť platná legislativa nezná sankce při jejich nedodržování. Je citován i etický kodex České lékařské komory k problematice odmítnutí pacienta a Zákon o veřejném zdravotním pojištění.

Apiterapia – história sa opakuje

Alexander Mayer1, Ivan Brychta1, Marek Vician1, Igor Tibenský1, Juraj Majtán2, Juraj Olejník1
1
Chirurgická klinika SZU a UN Bratislava, Slovenská republika
2
Ústav zoológie, SAV, Bratislava, Slovenská republika

Ciel´

Med predstavuje populárny prírodný produkt, ktorý sa využíva pri liečení širokého spektra defektov, predovšetkým chronických rán. Poukázať na účinnosti sterilného krytia impregnovaného manukovým medom a anti-biofilmovú aktivitu prírodných medov vrátane manukového medu voči klinickým patogénnom je našim cieľom.

Metódy

Celkovo 45 prípadov pooperačných infekčných rán liečených medovými náplasťami bolo vyšetrených a liečených po dobu 3 týždňov. Bakteriálne zaťaženie rán bolo stanovené použitím steru s vatovým tampónom a vyjadrené ako CFU/swab. Biofilm vybraných ranových izolátov (Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis a Enterobacter cloacae) bol stanovený v 96-jamkovej mikroplatničky a kvantifikovaný spektrofotometricky. Sub-inhibičné koncentrácie a inhibičná koncentrácia rôznych druhov medu (n=5) boli použité na charakterizáciu inhibície tvorby biofilmu a schopnosti rozrušiť už vytvorený biofilm.

Výsledky

Manukový med signifikantne redukoval bakteriálnu kolonizáciu rán pri všetkých pozorovaných prípadoch počas 3 týždňov. Najčastejšou izolovanou baktériou z rán bol Staphylococcus aureus. Okrem toho sme dokázali, že všetky druhy medov výrazne inhibovali tvorbu biofilmu klinickými ranovými izolátmi. Manukový med predstavoval najúčinnejší druh medu pri eliminovaní bakteriálneho biofilmu in vitro. Naviac, manukový med redukoval bunkovú viabilitu v rámci biofilmu.

Závery

Vzhľadom na získané výsledky sa zdá, že manukový med predstavuje výnimočný prírodný produkt vykazujúci silné antibakteriálne a anti-biofilmové vlastnosti. Tým sa manukový med stáva ideálnym lacným produktom, ktorý spĺňa všetky kritéria byť terapeuticky využitý v liečbe biofilmom asociovaných infekcií.

Možnosti antimikrobiální terapie ran

Jan Stryja
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a.s.

Cílem antimikrobiální terapie je redukce počtu bakterií na spodině rány a potlačení klinických známek infekce. Toho lze dosáhnout baktericidním působením antibiotik a topických antiseptik, která atakují přítomné mikroorganismy a vedou k jejich buněčné smrti, nebo pomocí prostředků, které potlačují množení bakterií jiným způsobem. Na komplikované hojení infikovaných ran mají vliv jak bakteriální exotoxiny, endotoxiny a další produkty metabolismu bakterií, tak negativní působení antiseptik přítomných na spodině rány. Nové trendy v terapii infikovaných ran směřují k používání vysoce efektivních širokospektrých antimikrobiálních přípravků s minimem vedlejších účinků na spodinu rány a její okolí.

Vzhledem k tomu, že je přítomnost bakterií na povrchu kožní ulcerace běžná, je vznik klinicky významné infekce ovlivněn řadou dalších faktorů. V případě, že se počet přítomných mikroorganismů zvýší nad určitou hranici (tzv. kritická kolonizace ulcerace), začne se jejich přítomnost projevovat i klinicky. Přežívající mikroorganismy produkují v různé míře toxiny, které narušují mezibuněčnou hmotu měkkých tkání, atakují růstové faktory a slouží jako prostředek invaze bakterií do tkání hostitele. V případě, že je bakteriální buňka vlivem imunitních reakcí nebo působením baktericidních antiseptik nevratně poškozena, dochází paradoxně k uvolnění dalších endotoxinů, které negativně působí v místě ulcerace. Důsledkem těchto pochodů může být prodloužení zánětlivé fáze a stagnace hojení.

Negativní vlivy, které ve svém výsledku zpomalují hojení rány, mohou mít příčinu i v přirozených reakcích organismu na poranění. Do procesu hojení se zapojují leukocyty, které produkují enzymy (metaloproteinázy) podílející se na débridementu rány (kolagenázy, elastázy aj.). Tyto působky mohou ale zároveň inaktivovat růstové faktory a poškozovat zdravé buňky tkání.

Mezi prostředky, které se v praxi používají ke zmenšení mikrobiálního osídlení spodiny rány, řadíme: antibiotika (systémová, případně lokální léková forma), topická antiseptika (v roztoku, ve formě amorfních gelů a plošných krytí), antimikrobiální krytí působící prostřednictvím fyzikální (nechemické) hydrofobní vazby, podtlakovou metodu léčby ran, larvy a jiné, méně časté postupy (hyperbarická oxygenoterapie, lokální ozonoterapie, elektrostimulace rány aj.).

Klinický výzkum se v poslední době soustředí na nalezení materiálů, které omezují růst bakterií na nechemickém základě, například pomocí tzv. hydrofobní interakce. Hydrofobní vazba vzniká na základě přítomnosti molekul mastné kyseliny dialkylkarbamoylchloridové (DACC), která pokrývá povrch vláken krytí a systémově se nevstřebává. Bakterie a houby na spodině rány, které mají přirozeně hydrofobní povrch, jsou vázány ireverzibilně fyzikálním mechanismem – hydrofobní interakcí – k vrstvě DACC na povrchu krytí a následně jsou odstraňovány z povrchu rány v průběhu výměny krytí při převazu. Riziko vzniku bakteriální rezistence nebo senzibilizace je minimalizováno, protože se do rány neuvolňují žádné aktivní toxické sloučeniny. Tímto způsobem dokážeme také předejít uvolnění potenciálně škodlivých bakteriálních endotoxinů na spodinu rány, protože mikroorganismy jsou odstraněny v celku a nikoli poškozené. Tyto materiály se mohou používat i k profylaxi ranné infekce. Díky širokospektré bakteriostatické účinnosti DACC-materiály snižují bakteriální i toxickou zátěž nehojící se rány. Snižuje se tím riziko prodloužené zánětlivé reakce a zmenšuje potenciál pro vznik rezistence. Jeho další výhodou je fakt, že neexistuje riziko systémové resorpce či toxického působení na zdravou tkáň.

Aula, 10.20 – 11.50

Červený a bílý

Břetislav Lipový1,2, Jana Bartošková1, Hana Řihová1, Petra Brablecová1, Radomír Mager1, Ivan Suchánek1
1
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno
2
Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno

Chemická traumata nejsou zdaleka tak častá jako „klasické“ popáleniny. Úrazy způsobené fosforem jsou zcela ojedinělé a jsou zatíženy velmi vysokou mortalitou. V kazuistice prezentujeme případ mladé ženy, která si přivodila při výkonu povolání kritické popálení a chemické trauma způsobené kombinací bílého a červeného fosforu. Vzhledem k současnému dramatickému postižení dýchacích cest byl boj o její život již od prvopočátku téměř prohraný. Ale zázraky se dějí…

Klíčová slova: fosfor, inhalační trauma

Využití Laser Doppler Imaging k diagnostice hloubky popálení

Jiří Štětinský, Hana Klosová
Popáleninové centrum, FN Ostrava

Úvod

Při klinickém hodnocení hloubky popálení, zejména během prvních pěti poúrazových dnů, je stanovena chybná diagnóza ve 30–40 % procentech případů. Laser Doppler Imaging (LDI) je objektivní metoda pro vyšetření hloubky popálení na základě hodnocení prokrvení koriálními kapilárními plexy. Naměřené hodnoty prokrvení, vyjádřené množstvím tzv. perfúzních jednotek (PU), se ale v různých pracech liší.

Cíl

Cílem práce bylo stanovit úroveň prokrvení ve škáře, dostatečnou pro spontánní zhojení rány do tří týdnů a to v různých poúrazových dnech, až do 9. dne.

Metoda

117 ran u 86 pacientů bylo vyšetřeno LDI a následně sledováno po dobu tří týdnů. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin, 1. pacienti zhojení během 2 až 3 týdnů, 2. pacienti zhojení po více než 3 týdnech nebo vyžadující operační léčbu. Měření LDI bylo prováděno v různých poúrazových dnech až do 9. dne.

Výsledek

Hodnoty prokrvení rány se u obou skupin pacientů překrývají během prvních dvou poúrazových dnů. Hraniční perfúze, stanovené pro následujících 7 dnů, byly statisticky signifikantní a v průběhu hojení se měnily. Hodnota prokrvení rány, nezbytná pro spontánní zhojení do 2 resp. do 3 týdnů, postupně narůstá až do 6. resp. do 9. poúrazového dne. Pacienti ve druhé skupině nevykazovali žádný nárůst prokrvení rány v tomto období.

Závěr

Laserdopplerometrie je přesná metoda pro predikci spontánního zhojení, vyšetřujeme-li mezi 3. a 9. poúrazovým dnem. Okamžitá perfúze a změna perfúze v čase jsou faktory určující schopnost spontánního zhojení rány. K hodnocení trendu vývoje perfúze a eliminaci event. chyby měření doporučueme provést alespoň dvě měření.

Xe-Derma – možnosti využití v léčbě popáleninového traumatu a další indikační spektrum

Hana Klosová, Zuzana Vávrová, Jiří Štětinský
Popáleninové centrum, FN Ostrava

Použití bezbuněčné prasečí dermis Xe-Derma v léčbě popáleninového traumatu má řadu indikací. V konzervativní léčbě popálenin jsou hlavní doménou krytí Xe-Derma popáleniny IIa stupně a nehojící se popáleniny stupně IIb s dobře prokrvenou spodinou. Xe-Derma jako acelulární dočasný biologický kryt přilne ke spodině rány, působí biostimulačně na hojení, minimalizuje mechanickou mikrotraumatrizaci spodiny a zabraňuje ztrátám tekutin. Pacientům i lékařům poskytuje vysoký komfort v průběhu převazů, neboť v optimálním případě umožňuje nižší frekvenci převazů a výměnu pouze sekundárního krytí. Převazy jsou téměř nebolestivé, výrazně je redukován stres a celková psychická zátěž vyplývající z nutnosti opakovaných výměn primárního krytí. Nižší frekvence převazů je spojená i s redukcí ekonomických nákladů, která plně vyváží vyšší vstupní finanční náročnost léčby.

Velmi pozitivní zkušenosti jsou na Popáleninovém centru FN Ostrava s použitím krytí Xe-Derma při smíšených kožních transplantacích v rámci operační léčby u rozsáhlých popáleninových traumat s nedostatkem odběrových ploch. Jako vhodný kryt se Xe-Derma jeví při hojení odběrových ploch. Kladné zkušenosti máme i s kombinací Xe-Derma a dermoepidermálních autotransplantátů v podobě kožních známek. Dobrou účinnost Xe-Derma prokázala též v léčbě akutních kožních defektů. Xe-Derma je ročně aplikována na Popáleninovém centru FN Ostrava u cca 60–70 hospitalizovaných pacientů a u dalších pacientů v ambulantní péči. Klinické zkušenosti nám ukázaly i limity Xe-Dermy. Její použití vidíme jako nevhodné u ran, jejichž spodina je osídlena mikrobiální infekcí a dále u ran s nedobrým prokrvením spodiny. Účinnost Xe-Dermy jako dočasného krytu u escharotomií je pro nás zatím nejednoznačná. Celkově lze konstatovat, že indikační spektrum Xe-Dermy je relativně široké a při dodržení indikačních kritérií je tato léčba vysoce efektivní.

Využití Xe-Derma v léčbě rozsáhlých opařenin

Robert Zajíček, Richard Kubok, Hubert Šuca, Eva Matoušková, Ludomír Brož
Klinika popáleninové medicíny, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Xe-Derma – acelulární prasečí dermis má široké spektrum využití v léčbě akutních i chronických ran. U termického poranění kůže se využívá hlavně v léčbě opařenin II. stupně. V případě kriticky popálených pacientů s limitovanými odběrovými plochami využíváme kombinace Xe-Derma a směsi autologních buněk pacienta v akceleraci hojení odběrových plocha a jako sekundární krytí na široce expandované kožní štěpy. Svým epitelizačním potenciálem Xe-Derma stimuluje hojení opakovaně odebírané odběrové plochy i prostorů mezi můstky široce expandovaného autotransplantátu. Autoři přednášky prezentují kazuistiku osmiletého chlapce s 90 % popálenin III. stupně, kde byla tato metoda v terapii použita.

Popálení III. stupně na 90 % tělesného povrchu u osmiletého dítěte

Richard Kubok, Robert Zajíček, Ludomír Brož
Klinika popáleninové medicíny, FN Královské Vinohrady, Praha

Autoři prezentují kazuistiku úspěšného průběhu léčby osmiletého dítěte, které utrpělo popálení na 90 % povrchu těla III. stupně. Od prvního dne úrazu, kdy byl chlapec letecky transportován na Kliniku popáleninové medicíny a jeho sedmiměsíční léčbu (nekrektomie, avulze, autotransplantace kůže po opakovaných odběrech kůže ze zbývajících 10 % zdravého povrchu těla) až do překladu do lázní k další rehabilitaci, kdy byl zhojen a schopen samostatné chůze.

Hojení ran způsobených psím kousnutím v dětském věku

Štěpánka Bibrová, Eva Brichtová, Olga Lukášová, Jitka Vokurková, Jiří Tůma, Ladislav Plánka
Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, FN Brno

Nejčastější příčinou poranění člověka zvířetem je psí kousnutí. Ze statistik vyplývá, že ročně je takto v České republice zraněno v průměru 30 až 40 osob na 100 000 obyvatel. Nejohroženější skupinou jsou děti a senioři. Tlakem svých zubů jsou psi schopni způsobit rozsáhlé tržné a tržně-zhmožděné rány, ale výjimkou nejsou ani rozsáhlá poranění měkkých tkání, zlomeniny menších kostí či dokonce amputace částí těla, např. článků prstů. Nejen z těchto důvodů jsou v dětském věku tato poranění velmi závažná. Po poranění jsou děti ohroženy rozvojem rozsáhlých infekčních komplikací, při ztrátových poraněních vznikají deformity pohybového aparátu a komplexní léčba někdy trvá i několik let. Existuje vysoké riziko vzniku trvalých následků, ať již se u dítěte jedná o psychické následky či vzniklé keloidní jizvy, velmi často v obličeji.

Autoři v přednášce prezentují své zkušenosti s léčbou dětských pacientů, kteří byli po pokousání psem hospitalizováni na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie (KDCHOT). V retrospektivní studii za období 2005–2012 je provedena analýza vzniklých poranění, způsoby léčby, vzniklé komplikace i trvalé následky u jednotlivých pacientů. Rovněž je vyhodnoceno, která plemena psů zranění způsobují nejčastěji, i příčiny jejich agresivního chování. Výsledky celkové léčby jsou prezentovány na několika kazuistikách.

Z analýzy vyplývá, že pokousáním psem jsou ohroženy zejména děti do 5 let věku. Mezi nejčastější poranění, kdy není možná ambulantní léčba a je nutná hospitalizace dítěte, jsou poranění hlavy, často obličeje, krku a horních končetin, zejména předloktí a ruky. Vždy je nutná antibiotická terapie a opakované převazy, které se často musí vzhledem k lokalizacím a věku pacientů provádět v analgosedaci či i v celkové anestezii.

Ze souboru pacientů rovněž vyplývá, že poranění jsou často způsobena psy, kteří byli ke svému agresivnímu chování nějakým způsobem vyprovokováni. Ať již se jednalo o dráždění psa, ubližování či nešikovné uchopení psa dítětem a téměř vždy se dalo vysledovat, že majitelé psa nebo rodiče dítěte nedodrželi patřičný dohled.

Aula, 12.10 – 14.10

Fytofotodermatitida

Břetislav Lipový1,2, Tomáš Kubek3, Ivan Suchánek1, Dana Buryšková1
1
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno
2
Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno
3
Klinika plastické a estetické chirurgie, FN u sv. Anny, Brno

První případ fytofotodermatitidy byl popsán v roce 1942. Jedná se o neimunologickou reakci kůže, která může vzniknout u všech kožních fototypů v důsledku kontaktu s tzv. furanokumariny a následné expozice UV záření. Spektrum klinických projevů může být velmi rozmanité od prostého kožního erytému až po hluboké nekrózy, které vyžadují chirurgickou terapii. Většinou ovšem dochází k ztrátě kontinua kožního krytu s potenciálem promptní spontánní reepitelizace v období do 7 dní od začátku klinických projevů. V kazuistice prezentujeme případ mladého chlapce, u kterého byla diagnostikována fytofotodermatitida po primárním mylném podezření na opaření.

Klíčová slova: fytofotodermatitida, bolševník velkolepý

Lichen ruber verrucosus – u pacientov s chronickou venóznou insuficienciou

Hana Zelenková
DOST Svidník, Slovensko

Lichen ruber verrucosus (lichen planus hypertrophicus) sa vyskytuje predovšetkým na extenzorových plochách predkolení ale aj členkoch u pacientov s chronickou venóznou insuficienciou. V popredí klinických prejavov sú diseminované, mnohopočetné tuhé papulózné ložiská od veľkosti hrachu až po splývavé plakovité ložiská veľkosti dlane. Vyvýšené ložiská majú charakter veruciformných hyperkeratóz, fialovočervená až hnedočervená farba je predovšetkým na okrajoch ložísk, centrálne sa mení na belavú (kriedové hyperkeratózy). Prejavy úporne svrbia, hoja sa za vzniku atrofických hyperpigmentovaných jaziev. V oblasti verukozít môže dôjsť v dôsledku chronického dráždenia (škriabanie) aj k vzniku verukózneho karcinomu. Vhodné je preto aj histologické vyšetrenie.

Liečba musí byť prispôsobená rozsahu postihnutia a subjektívnym ťažkostiam pacienta – lokálne antiflogistiká, kortikoidy spolu s oklúzivnymi a kompresívnymi obväzmi, intrafokálne injekcie kortikoidov, systémovo antihistaminiká, venofarmaká.

Problematika varixů dolních končetin v souvislosti s těhotenstvím

Karel Bartík
Oddělení cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Varikózní postižení žil dolních končetin v době před těhotenstvím je velmi často způsobeno poruchou domykavosti chlopní v safenofemorální junkci. Vyšší žilní tlak, zapříčiněný varikózními pleteněmi v pánvi, kdy přes hráz je přenášen do pubické oblasti a třísel, dilatuje povrchní varikózní pleteně stehen a genitálu. Zvláště u druhého a třetího těhotenství pak dilatované žíly přetrvávají a jejich důsledkem může být i ulcus cruris varicosum. Jediným a zásadním řešením problému je včasná operace. Pokud možno již před prvním nebo alespoň před druhým těhotenstvím.

Faktory ovlivňující kvalitu života pacientů s bércovými vředy

Veronika Slonková
I. dermatovenerologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Úvod

Bércové ulcerace výrazně snižují kvalitu života pacientů. Na I. dermatovenerologické klinice FN u sv. Anny v Brně probíhala studie, jejímž cílem bylo získat chybějící údaje o kvalitě života u pacientů s chronickými bércovými vředy.

Materiál a metodika

Do studie bylo zahrnuto celkem 100 pacientů (38 mužů, 62 žen) s průměrným věkem 68,5 let. Průměrná velikost ulcerace byla 41,1 cm2 a průměrná doba trvání vředu byla 26,8 měsíců. Jednalo se o pacienty s ulcerací žilní nebo smíšené etiologie. Byl vypracován speciální soubor otázek zaměřených na kvalitu života. Otázky byly rozděleny do šesti oblastí: bolest, tělesné problémy, sociální aspekty, ovlivnění běžného života, psychologické aspekty a aspekty léčby.

Výsledky

Hlavním faktorem ovlivňujícím prakticky všechny aspekty kvality života byla v naší studii velikost ulcerace. Statisticky signifikantně na ní závisela intenzita bolesti, snížení chuti k jídlu, poruchy spánku, tělesné problémy, sociální aspekty, ovlivnění běžného života, psychický stav, deprese. Naopak nebyla zjištěna závislost mezi dobou trvání ulcerace a kvalitou života. Aspekty léčby korelovaly s věkem. Byla zjištěna souvislost mezi pohlavím pacientů a ovlivněním běžného života a psychickým stavem. Etiologie ulcerace souvisela s intenzitou bolesti, užíváním léků proti bolesti, s ovlivněním běžného života a s psychickým stavem pacienta.

Závěr

Mezi hlavní faktory ovlivňující kvalitu života patří velikost ulcerace, intenzita bolesti, věk, pohlaví a etiologie ulcerace.

Možnosti rehabilitace u lymfedému, lymfotaping

R. Válka, M. Prokešová
ORFM, ÚVN, Praha

abstrakt není k dispozici

Čistící krytí v praxi dermatologa

Júlia Stracenská
Dermal Centre, Mělník

Autorka uvádí ve své prezentaci kazuistiku 44leté pacientky s chronickým venózním onemocněním, která má v distální třetině levé dolní končetiny již několik let nehojící se defekt. Pacientka byla do prosince ošetřována různými materiály cestou Domácí péče, k bandážím používala dlouhotažná obinadla.

V den prvního vyšetření měla pacientka silně povleklý a zapáchající štěrbinovitý defekt na mediální straně levého bérce, v okolí byly projevy chronické žilní insuficience. Subjektivně udávala pacientka bolestivost ran, otoky v oblasti nártů a bérců, zejména na postižené končetině. Začátkem prosince byla zahájena léčba pomocí nového materiálu zařazeného do tzv. mokré terapie. Tento má unikátní proplachovací a čistící schopnost a jeho upravené složení zabraňuje vysychání rány. Jádro polštářku obsahuje polyhexamethylen biguanid (PHMB), který má široké antibakteriální účinky. Přidanou hodnotou jsou silikonové proužky umístěné na spodní straně produktu, které brání přilnutí polštářku k ráně. V průběhu aplikace krytí na ránu dochází k průběžnému proplachování rány a navázání bakterií na superabsorpční jádro polštářku. Novinkou je polypropylenový film na povrchu polštářku, který zabraňuje vysychání produktu, takže tento je možné ponechat na ráně až 3 dny. Všechny tyto vlastnosti nového materiálu v procesu hojení chronických ran se v praxi osvědčily. Pacientka léčbu snášela velmi dobře, došlo k vyčištění rány, navození granulace a zmenšení rozsahu rány, pacientka ani v průběhu převazů, ani v průběhu léčby nepociťovala bolest. Přednáška je doplněna o fotodokumentaci. Vylepšený materiál vlhké terapie je velkým plusem pro hojení chronických ran.

Débridement bez bolesti

Abdul Khalouf
Chirurgické oddělení, Nemocnice Duchcov

Prvním a nezbytným krokem v procesu hojení je čistá rána. Pouze čistá rána se může hojit. Proto je důležité z rány odstranit fibrinové povlaky, odumřelé části tkáně, nečistoty a zaschlý exsudát.

V současné době známe několik metod pro débridement rány (např. chirurgický, mechanický, enzymatický, biochirurgický…). Každý z nich má své silné a slabé stránky.

Společnost Lohmann&Rauscher přišla s jedinečnou novou metodou débridementu. Je jím débridement, tedy vytvoření čisté spodiny rány, pomocí přípravku Debrisoft.

Debrisoft je speciální krytí, složené z jedinečných hightech polyesterových vláken (jedná se o 18 milionů vláken na ploše 10 cm2). Díky hustému měkkému svazku vláken se speciálními sešikmenými konci, která pronikají i do nerovností rány a aktivně uvolňují debris a exsudát z rány, je débridement pomocí krytí Debrisoft účinný, šetrný a téměř bezbolestný.

„Open abdomen“ – stálý problém i 21. století

Lenka Veverková, Kateřina Krejsová, Jan Žák, Michal Reška, Petr Vlček
I. chirurgická klinika, LF MU a FN u sv. Anny, Brno

Úvod

V klinické praxi se často musíme rozhodnout, jak správně a efektivně uzavřít dutinu břišní. Tento výkon je nutný u pacientů s velmi těžkým postižením, např. při poranění stěny resp. dutiny břišní, či při jiných diagnózách, kdy bylo třeba vytvořit laparostoma, resp. při léčbě břišního kompartment syndromu. Mnohdy je vzniklý defekt břišní stěny následkem infekce po břišní operaci. Rozličné metody uzávěru stěny, resp. dutiny břišní mají jediný cíl, vyléčit pacienta. Existují rozličné doporučené léčebné metody tohoto mnohdy život zachraňujícího výkonu. V současnosti se velmi dobře uplatňuje k léčbě laparostomie podtlaková terapie (NWPT).

Metody

Od června 2011 do prosince 2012 jsme pro defekty břišní stěny po chirurgickém výkonu léčili 32 nemocných. U těchto pacientů jsme použili léčbu podtlakovou metodou. Čtyři z nich byli léčeni pro „open abdomen” (OA). Dle Björckovi klasifikace OA byli pacienti v kategorii 2B, 3 ale i 4. Hodnotili jsme velikost rány, výskyt infekce, bolest ale i cenu léčby. K hodnocení velikosti rány jsme použili analýzu pomocí metody W.H.A.T., k hodnocení rizika infekce jsme použili klasifikace W.A.R.

Výsledky

Průměrný věk pacientů byl 52,7 let v rozmezí 19–73 let. Průměrná doba léčby podtlakovou metodou byla 13 dní. Všechny rány byly infikované. Nebyly zaznamenány žádné signifikantní komplikace léčby. Defekty se zmenšily během léčby NWPT v rozmezí od 21 % do 90,4 %.

Závěr

Užití NWPT v léčbě defektu stěny břišní a „open abdomen“ po chirurgických výkonech je účinnou a racionální, avšak zatím ne běžně užívanou metodou.


Štítky
Chirurgie všeobecná Sestra Domácí péče

Článek vyšel v časopise

Hojení ran

Číslo 1

2013 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se