Geriatrický pacient v dialyzační péči – zkušenosti z Centra následné péče FN Motol


A geriatric patient in dialysis care – experience from the Centre for post-acute care at the Motol hospital

Dialysis care in developed countries is widely available for all people, regardless of their age, present diseases or social situation. According to statistical data it is obvious, that population of dialyzed patients moves to older age groups. Majority of patients who started dialysis during the last decades belong to the age group of 75 years and more. While providing complex care for older patients on dialysis program it is important to consider their polymorbidity, frailty status, level of cognitive impairment and low functional abilities as these factors have high impact on patient´s prognosis, their overall survival and quality of life. The decision about the optimal treatment of End Stage Renal Disease (ESRD) has to be strictly individualized with understanding of each patient’s value system and shared decision-making.

The Centre for Post-acute Care of the Faculty Hospital Motol hospitalized 136 older patients 65+ on dialysis treatment during the period 2013–2016. We have analysed their morbidity status, presence of frailty and/or disability. Average age was 79 years and majority were polymorbid, frail and severely disabled. While on continuous dialysis program more than a half of patients had severe complication during hospitalization as serious infection, heart failure, stroke or local complication of AV shunt. Another major problem in those who could be discharged was to find suitable long-term care placement as dialysis treatment is overt or covert limitation for their placement. In our sample we successfully discharged only less than 10 percent of cases.

Our experience confirms that there is no problem with starting dialysis in frail geriatric patient, but the main problem is continuity of care especially social and nursing care, because the functional ability of patients is seriously reduced by dialysis.

Keywords:
dialysis – geriatric patient – frailty – polymorbidity – functional ability – social and nursing care


Autoři: M. Nováková
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2018, 7, č. 1: 17-20
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Dialyzační péče ve vyspělých zemích je široce dostupná pro všechny pacienty bez ohledu na věk, přidružené choroby či sociální situaci. Podle statistických údajů je zřejmé, že populace dialyzovaných pacientů se přesunuje do stále vyšších věkových skupin, nejvíce v posledních letech narůstá počet nově zařazovaných pacientů do dialyzačního programu ve věkové skupině nad 75 let.

V dialyzační péči o geriatrické pacienty je třeba mít na paměti jejich specifika, jako jsou geriatrická křehkost, polymorbidita spojená s polypragmazií, přítomnost kognitivních deficitů a geriatrických syndromů. V neposlední řadě je třeba brát v úvahu faktory sociální, zejména častou absenci navazujících služeb v péči o tyto pacienty, která značně ovlivňuje kvalitu jejich života s dialýzou.

Rozhodování o způsobu léčby terminálního selhání ledvin u křehkých geriatrických pacientů by mělo být vždy přísně individuální, s porozuměním žebříčku hodnot pacienta a s realistickým pohledem na terapeutické cíle. Samotný proces rozhodování by měl probíhat po pečlivém probrání všech možností a prognózy s pacientem a jeho blízkými za přítomnosti multidisciplinárního týmu, ve kterém by kromě nefrologa měl být i geriatr a psycholog, případně odborník v oboru paliativní medicíny.

V letech 2013 až 2016 bylo v Centru následné péče FN Motol hospitalizováno celkem 136 geriatrických nemocných v chronickém dialyzačním programu. Průměrný věk těchto pacientů byl 79 let a většina z nich trpěla polymorbiditou, geriatrickou křehkostí a kognitivním deficitem, všichni pacienti měli významně sníženou funkční zdatnost. U více než poloviny pacientů došlo v průběhu hospitalizace k závažné interní komplikaci (infekce, srdeční selhání, komplikace dialyzačního vstupu atd.), která značně ovlivnila jejich prognózu. Jen necelých 10 % pacientů jsme byli schopni umístit po ukončení hospitalizace na našich lůžkách do zařízení sociálního či ošetřovatelského typu. Jednoznačně se potvrzuje, že není problém zahájit dialýzu i u nejstarších a nejkřehčích pacientů, obrovským problémem je však další péče o tyto pacienty, jejichž funkční zdatnost se zahájením dialýzy rapidně klesá.

Klíčová slova:
dialýza – geriatrická křehkost – polymorbidita – funkční zdatnost – multidisciplinarita – obtížně dostupná sociální a ošetřovatelská péče

Úvod

Dialyzační péče, respektive totální náhrada funkce ledvin, je ve vyspělých zemích široce dostupná pro všechny pacienty bez ohledu na věk, přidružené choroby, funkční zdatnost či sociální situaci. Vzhledem k tomu, že každoročně přibývá dialyzovaných pacientů seniorského věku, z nichž velkou část tvoří křehcí geriatričtí pacienti, dochází k postupné „geriatrizaci“ nefrologie(5, 6) stejně jako ostatních lékařských oborů. Koncepce a management tzv. gerontonefrologie však není ideální ve světě ani u nás. Je třeba si uvědomit, že léčenígeriatrických pacientů vyžaduje součinnost dialyzačních pracovišť se zdravotnickými i sociálními institucemi, jako jsou zařízení následné péče, domovy pro seniory, domy s pečovatelskou službou apod. Se zahájením dialyzační léčby prudce klesá funkční zdatnost křehkých geriatrických pacientů a mnohdy dochází též k prohloubení preexistujícího kognitivního deficitu, z čehož rezultuje nutnost další péče o tyto nemocné po návratu z hemodialýzy. Limitem dostupnosti dialyzační léčby může tedy být absence právě dalších služeb, které je pro tyto pacienty potřeba zajistit. A jelikož by pro medicínu třetího tisíciletí měla být nejdůležitějším cílem vysoká kvalita života pacienta s co nejdelším zachováním jeho soběstačnosti, chtěla bych se v tomto článku zaměřit právě na porovnání léčebných možností, které můžeme křehkým geriatrickým pacientům v terminálním renálním selhání nabídnout, a podělit se o zkušenosti z našeho pracoviště s tímto typem nemocných(10).

Demografická situace

Spolu se stárnutím populace jako celku se i populace dialyzovaných pacientů přesunuje do vyšších věkových skupin. Z demografických dat ročenky České nefrologické společnosti pro rok 2016 jednoznačně vyplývá, že průměrný věk dialyzovaných pacientů v ČR je kolem 65 let a nejvíce narůstá počet nově zařazovaných pacientů do dialyzačních programů ve skupině nad 75 let. Přestává být výjimkou iniciace dialyzační léčby i u velmi starých pacientů – tzv. oldest old nad 85 let věku (obr. 1 a 2).

Pacienti starší 60 let a diabetici zařazení do hemodialyzační léčby
Zdroj: ročenka České nefrologické společnosti 2016 (dostupné na <a href="http://www.prolekare.cz/dokumenty/dokumenet_casopis_GERI_01_2018.pdf">www.nefrol.cz/force-download/1233</a>)
Obr. 1. Pacienti starší 60 let a diabetici zařazení do hemodialyzační léčby Zdroj: ročenka České nefrologické společnosti 2016 (dostupné na www.nefrol.cz/force-download/1233)

Věkové rozložení pacientů na hemodialýze
Zdroj: ročenka České nefrologické společnosti 2016 (dostupné na <a href="http://www.prolekare.cz/dokumenty/dokumenet_casopis_GERI_01_2018.pdf">www.nefrol.cz/force-download/1233</a>)
Obr. 2. Věkové rozložení pacientů na hemodialýze Zdroj: ročenka České nefrologické společnosti 2016 (dostupné na www.nefrol.cz/force-download/1233)

Specifika geriatrických pacientů

Mezi základní specifika, která bychom měli brát v úvahu při rozvaze o optimálním řešení terminálního selhání ledvin geriatrického pacienta, patří polymorbidita spojená s polyfarmakoterapií(11), případně polypragmazií, syndrom geriatrické křehkosti, přítomnost kognitivních deficitů, jež ztěžují možnost edukace pacienta a snižují jeho rozhodovací schopnost, dále přítomnost geriatrických syndromů, jako jsou poruchy rovnováhy a pády, nízká funkční zdatnost a nepříznivé sociální faktory – osamělost a nízký socioekonomický status. Je třeba si uvědomit, že všechny výše uvedené faktory jsou pro kvalitu života a prognózu pacienta nepříznivé a se zahájením chronické dialyzační léčby můžeme očekávat jejich progresi, která povede až k úplné ztrátě soběstačnosti pacienta(5, 6).

Implementace základních geriatrických pojmů do dialyzační léčby

Před zahájením chronické dialýzy u geriatrického pacienta bychom měli mít základní přehled o těchto pojmech charakterizujících jeho celkový stav(9, 10).

  1. Funkční stav pacienta, vyjádřený pomocí ADL a IADL. Je prokázáno, že poruchu v obou těchto komponentách má cca 50 % dialyzovaných pacientů, pouhých 10 % je bez poruchy.
  2. Kognitivní stav pacienta (MMSE, clock test). Poruchy kognitivních funkcí vykazuje až 38 % dialyzovaných pacientů, což je dvojnásobek oproti nedialyzovaným ve stejné věkové skupině. Kognitivní poruchy ztěžují edukaci nemocných, což redukuje například možnost využití peritoneální dialýzy, u které je zapotřebí spolupráce pacienta. Též je významně snížena rozhodovací schopnost pacienta, například o ukončení dialyzační léčby.
  3. Fenotyp frailty se vyskytuje až u ¾ dialyzovaných nemocných. Geriatrická křehkost sama o sobě zvyšuje riziko úmrtí v prvním roce dialýzy 2krát, u velmi starých pacientů až 6krát, je tedy senzitivnějším prediktorem mortality než věk sám(10).<>

Příčiny terminálního selhání ledvin

Nejčastější příčiny terminálního selhání ledvin u geria­trických pacientů jsou diabetes mellitus a jeho komplikace, dlouhodobá nebo nedostatečně léčená hypertenze a ateroskleróza. Velmi významným faktorem podílejícím se na terminálním selhání ledvin u seniorů jsou tzv. akutní nefrotoxické inzulty, které vedou k selhání ledvin v terénu již existující nefropatie a nízké funkční rezervy (tzv. acute on chronic). Nejznámějšími příklady je podání kontrastní látky při diagnostice, dehydratace při průjmech či zvracení, případně záměrné redukci tekutin při sníženém pocitu žízně nebo v obavách z inkontinence. U ¼ pacientů, kteří utrpí tento inzult, již nedojde k restituci renálních funkcí a je třeba u nich zahájit dialýzu(1, 3, 5, 9).

Způsoby řešení terminálního selhání ledvin (End – Stage – Renal – Disease)

Vždy bychom měli volit způsob, který umožní zachovat co nejvyšší kvalitu života pacienta.

Transplantace ledviny u křehkého geriatrického pacienta není ve většině případů metodou volby, nikoli z obav ohledně rizik samotného výkonu, ale s ohledem na nutnost doživotní imunosupresivní léčby a stoprocentní compliance pacienta(1, 10).

Z metod totální náhrady funkce ledvin je preferována spíše hemodialýza před dialýzou peritoneální, která také vyžaduje vysokou compliance pacienta, eventuálně pečovatele. Její výhodou je možnost provádění v domácím prostředí, menší výkyvy krevního tlaku a stabilnější vnitřní prostředí v průběhu výkonu. Problémem se může stát péče o peritoneální katetr, kterou pacient nemusí vždy dobře zvládat a díky tomu je ohrožen infekcí katetru s peritonitidou a sepsí(4, 8).

Oproti tomu hemodialýzu můžeme provádět bez aktivní účasti pacienta, ale představuje pro nemocného jednoznačně vyšší zátěž, ať již vezmeme v úvahu hemodynamickou nestabilitu ve smyslu hypotenze či dysrytmií v průběhu výkonu, nebo nutnost transportu pacienta do dialyzačního střediska 3krát týdně.

Je velká škoda, že poněkud stranou dosud zůstává možnost pokračující konzervativní léčby, tzv. maximální konzervativní management, z nějž profitují zejména křehcí pacienti s vysokým rizikem a nízkou funkční zdatností. Nutným předpokladem pro tento způsob léčby je dostupnost aktivní multidisciplinární paliativní péče pro tyto pacienty(2). I když medián přežití těchto nemocných je v průměru 9 měsíců oproti 29 měsícům u pacientů s hemodialýzou, umožňuje déle zachovat stávající funkční zdatnost a tím i kvalitu života pacienta(9). Bylo prokázáno, že ve věkové skupině nad 80 let ztrácí po zahájení hemodialýzy až 30 % pacientů svou soběstačnost, čímž samozřejmě významně klesá kvalita jejich života.

Zkušenosti z našeho pracoviště

Charakteristika pacientů

V letech 2013 až 2016 bylo v Centru následné péče FN Motol hospitalizováno celkem 136 pacientů s terminálním selháním ledvin a v dialyzačním programu. U všech pacientů šlo o hemodialýzu, 110 pacientů mělo AV shunt, 26 pacientů bylo dialyzováno cestou permcathu.

Průměrný věk pacientů byl 79 let, průměrná doba hospitalizace na našich lůžkách 74 dnů, 36 pacientů bylo u nás hospitalizováno opakovaně. Zastoupení pohlaví bylo téměř rovnoměrné – 64 žen / 72 mužů.

Převažovali pacienti ve věkové skupině 75–85 let (tab. 1), dále pacienti s velmi vysokou závislostí v ADL (0–40 bodů) – 96 pacientů (tab. 2). Zcela nezávislý v ADL nebyl ani jeden pacient.

Tab. 1. Pacienti v dialyzačním programu FN Motol podle věku
Pacienti v dialyzačním programu FN Motol podle věku

Tab. 2. Pacienti v dialyzačním programu FN Motol podle ADL
Pacienti v dialyzačním programu FN Motol podle ADL

Průměrná doba hemodialýzy byla u našich pacientů 3,8 roku, nejčastější příčinou terminálního selhání ledvin byla diabetická nefropatie, hypertenzní nefropatie a tubulointersticiální nefritida (tab. 3).

Tab. 3. Příčiny terminálního selhání ledvin u pacientů ve FN Motol
Příčiny terminálního selhání ledvin u pacientů ve FN Motol

Většina pacientů trpěla závažnými komplikujícími komorbiditami (graf 1) a drtivá většina měla kognitivní deficit (tab. 4).

Komorbidity u pacientů na dialýze
Graf 1. Komorbidity u pacientů na dialýze

Tab. 4. Stupeň kognitivní poruchy u pacientů na dialýze ve FN Motol
Stupeň kognitivní poruchy u pacientů na dialýze ve FN Motol

Komplikace dialýzy

Stav pacientů v průběhu hospitalizace byl velmi často komplikován infekty močovými a respiračními, k dalším závažným komplikacím patřily problémy související s hemodialyzačním vstupem jako např. katétrová sepse při zavedeném permcathu, případně krvácivé či trombotické komplikace AV shuntu. Vyskytly se i kardiovaskulární komplikace, zejména srdeční selhání či transitorní ischemická ataka (tab. 5).

Tab. 5. Komplikace u pacientů na dialýze ve FN Motol
Komplikace u pacientů na dialýze ve FN Motol

Prognóza pacientů

Velmi zajímavý byl i osud sledovaných pacientů. Celkem 45 pacientů zemřelo a 81 bylo propuštěno do domácího prostředí většinou se zařízením služeb homecare. Pouhých 10 pa­cientů se podařilo umístit do sociálních zařízení, přestože indikováno vzhledem k nízké soběstačnosti bylo přibližně 80 % pacientů. Ze skupiny dimitovaných do domácí péče se také rekrutovali všichni pacienti, jejichž stav si vyžádal opakovanou hospitalizaci u nás nebo na akutních lůžkách.

Sledování našich pacientů prakticky potvrdilo obecnou charakteristiku dialyzovaných geriatrických nemocných. Všichni byli polymorbidní se sníženou funkční zdatností, prakticky všichni, kromě 3, měli kognitivní deficit. Více než třetina pacientů měla v anamnéze pády se závažnými poraněními. U více než poloviny pacientů došlo k závažné komplikaci zdravotního stavu v průběhu hospitalizace. Velmi znepokojivým se ukázal fakt, že většinu pacientů se nepodařilo po propuštění z následné péče umístit do zařízení sociální či ošetřovatelské péče, přestože to zdravotní stav a závažná disabilita většiny pacientů vyžadovala.

Závěr

Každý pacient s terminálním selháním ledvin má právo být dialyzován, pokud je to jeho volba. Samotný věk není a nemůže být kritériem zahájení nebo nezahájení dialyzační léčby. Péče o pacienta však musí být vždy přísně indivi­duální s realistickým pohledem na terapeutické cíle a hlavně s porozuměním žebříčku hodnot pacienta(4, 5).

Každý pacient a jeho rodina by měli být seznámeni se všemi možnostmi, jak terminální selhání ledvin řešit, a obeznámeni s možnými výhodami a nevýhodami jednotlivých postupů. Zatím málo využívanou a přitom velmi dobrou možností je tzv. dialýza na zkoušku, kdy si pacient se svými blízkými zhodnotí kvalitu života s dialýzou a podle toho se rozhodne, zda chce pokračovat, nebo přejít na komplexní konzervativní léčbu, při které sice přežije kratší dobu, ale se zachováváním stávající kvality života. Na toto rozhodnutí by měl mít právo každý pacient.

Skutečnost je bohužel leckdy jiná, zejména z důvodu neprovázanosti nefrologické, geriatrické a paliativní péče.

Velké rezervy jsou stále v sociální a ošetřovatelské péči o dialyzované geriatrické pacienty, která je v mnohých oblastech naší republiky zcela nebo částečně insuficientní, tudíž se často stává, že chronická dialýza se stává kontraindikací pro umístění pacienta v zařízení typu domova pro seniory. Takový pacient se pak samozřejmě ocitá v začarovaném kruhu opakovaných hospitalizací na akutních či následných lůžkách, prakticky ze sociálních důvodů.

Věřím, že na základě úzké spolupráce nefrologů s geriatry a odborníky na paliativní péči, která se velmi slibně rozvíjí, bude do budoucna vyřešena řada problémů křehkých geria­trických nemocných s terminálním selháním ledvin.

MUDr. Martina Nováková

Centrum následné péče FN Motol, Praha


MUDr. Martina Nováková

e-mail: martina.novakova@fnmotol.cz


Promovala na FVL UK v roce 1992, poté atestovala v oboru vnitřní lékařství (1. a 2. stupně – 1995, 2000) a geriatrie (2011). Působí jako geriatr a internista, od roku 2012 je primářkou Centra následné péče FN Motol. Dále je garantem pro výuku geriatrie pro 2. lékařskou fakultu UK. Od roku 2015 je členkou výboru ČGGS.


Zdroje

1. Teplan V a kol. Praktická nefrologie. Praha: Grada 2006; 398–404, 407–418.

2. Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén 2012; 33–37, 266–272.

3. Teplan V. Nefrologie vyššího věku. Mladá Fronta 2015; 165–167, 234–44.

4. Hoozová J. Rozhodovanie o dialýze v seniorskom veku. Paliatívna medicína a liečba bolesti 2016; 9: 1–9.

5. Dusilová Sulková S, Ságová M. Hemodialyzační léčení u starých osob se selháním ledvin – současný stav a výhledy do budoucna. Geri a gero 2013; 2: 79–84.

6. Dusilová Sulková S. Možnosti a limity dialýzy. Postgraduální medicína 2006 ; 1: 28–39.

7. Franco M, Fernandez N. Dialysis in the elderly patient: A challenge of the XXI. century. J BrasNefrol 2013; 35(2): 47–55.

8. Anand S, Kurella M, Chertow GM. The elderly patients on hemodialysis. Minerva UrolNefrol 2010; 62(1): 87–101.

9. Teplan V, Topinková E. Konzervativní léčení seniorů s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu CKD 3 b a vyšším. Geri a gero 2017; 6: 16–22.

10. Topinková E, Teplan V. Nová evropská doporučení pro management pacientů vyššího věku s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 3 b a vyšším (eGFR (45 ml/min/1,73 m2). Geri a gero 2017; 6(1): 5–15.

11. Matějovská Kubešová H, Bielaková K, Matějovský J, Gregorová T. Renální funkce a nemocný vyššího věku; Geri a gero 2018; 7(1) stránky

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 1

2018 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se