#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Akutní mozkové krvácení na přímých perorálních antikoagulanciích – závažná komplikace s dobrým koncem


Autoři: prof. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO
Působiště autorů: Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc
Vyšlo v časopise: CMP jour., 5, 2023, č. 1, s. 32-33
Kategorie: Kazuistika

Úvod

V posledních letech celosvětově narůstá počet pacientů, kteří užívají nová, respektive přímá perorální antikoagulancia (DOACs). Jednou z indikací této terapie je prevence ischemických cévních mozkových příhod (iCMP) a další systémové embolizace u pacientů s nevalvulární fibrilací síní (FiS). I když jsou DOACs pro pacienty bezpečnější z pohledu rizika vzniku závažného krvácení ve srovnání s historickým warfarinem, může krvácení nastat také při jejich užívání, zvláště u rizikových jedinců. Proto je důležitá znalost optimálního managementu takové komplikace. V následující kazuistice vás seznámíme se specifickým postupem v případě závažného krvácení –⁠ spontánní mozkové hemoragie u pacientky užívající dabigatran v prevenci iCMP pro FiS.

Popis případu

74letá žena byla v dubnu 2022 přijata do KCC FN Olomouc pro náhle vzniklou těžkou poruchu řeči, která se rozvinula během oběda v přítomnosti manžela. Ten přivolal ZZS, na místě zjištěna těžká smíšená afázie s pokleslým pravým koutkem. Po přijetí na emergency byla objektivně přítomná těžká smíšená afázie s centrální lézí n. VII vpravo, pacientka byla neklidná a nespolupracovala, hodnota skóre NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) činila 8, krevní tlak (TK) 205/110 mmHg.

Léčila se pro arteriální hypertenzi a ischemickou chorobu srdeční (ICHS) s paroxysmální FiS –⁠ užívala dabigatran 2× 150 mg (naposled ráno v den iktu), v roce 2020 prodělala iCMP v povodí arteria cerebri media (ACM) vpravo.

Bylo podáno 12,5 mg urapidilu i.v. a provedeno CT vyšetření mozku, jež ukázalo intracerebrální hemoragii vlevo frontotemporálně o velikosti 20 × 25 mm. CT angiografie neprokázala případnou cévní dysplazii.

#128

Pacientce bylo ihned po CT vyšetření podáno celkem 5 g antidota idarucizumabu a dalších 12,5 mg urapidilu i.v. ke korekci TK, který následně poklesl na hodnotu 145/80 mmHg. Hodnota aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT) před podáním antidota činila 59,4 s a trombinový čas (TT) byl > 180 s. Pacientka byla přijata na JIP.

Kontrolní CT vyšetření mozku po 24 hodinách neukázalo progresi velikosti hematomu. Byla posílena antihypertenzní medikace a pacientka podstoupila logopedickou rehabilitaci řeči.

Po 10 dnech bylo provedeno další CT vyšetření mozku, kde již byla patrná regrese mozkového krvácení, a pacientka byla zajištěna střední dávkou LMWH. Postupně došlo ke zlepšení poruchy řeči a propuštěna domů byla 15. den hospitalizace, ponechána na LMWH.

Kontrolní CT vyšetření po měsíci od vzniku mozkového krvácení neukázalo známky krvácení, pacientka měla velmi dobře kompenzovaný TK a pokračovala v sekundární prevenci iktu.

#129

Pacientce byl v rámci sekundární prevence navrácen dabigatran v redukované dávce 2× 110 mg. Po 3 měsících u ní byla přítomná pouze velmi lehká afázie, hodnota skóre mRS (modifikovaná Rankinova škála) činila 1.

Závěr

V současnosti máme k dispozici moderní, účinná a bezpečná přímá perorální antikoagulancia. U některých zvláště rizikových pacientů však může v souvislosti s jejich užíváním dojít ke komplikujícímu závažnému krvácení, přičemž mozková krvácení řadíme mezi ta nejzávažnější.

Pro DOAC dabigatran máme k dispozici specifické antidotum idarucizumab, jehož podání téměř okamžitě normalizuje koagulační parametry. V případě hypertonického mozkového krvácení bychom měli současně co nejrychleji normalizovat hodnoty krevního tlaku a dále jej udržovat v těchto hodnotách. Při eventuálním opětovném nasazení antikoagulační terapie bychom měli postupovat individuálně po pečlivém zvážení možných rizik a prospěchu z pokračování antikoagulace, s kompenzací ovlivnitelných rizikových faktorů (hypertenze, diabetes) vzniku krvácení a volbou preparátu s dobrým bezpečnostním profilem.


Zdroje

1. Greenberg S. M., Ziai W. C., Cordonnier C. et al.; American Heart Association/American Stroke Association. 2022 guideline for the management of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2022 Jul; 53 (7): e282–e361, doi: 10.1161/STR.0000000000000407.
2. SPC Pradaxa. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/pradaxa-epar-product-information_cs.pdf
3. SPC Praxbind. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/praxbind-epar-product-information_cs.pdf

Štítky
Interní lékařství Kardiologie Neurochirurgie Neurologie Radiodiagnostika Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

CMP journal

Číslo 1

2023 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#