#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Je koncept vaskulární demence trvale udržitelný?


Autoři: doc. MUDr. Martin Vališ, Ph.D.;  Fean
Působiště autorů: Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2020; 83(2): 141
Kategorie: Kontroverze

Při hledání odpovědi na tuto otázku bude nutné připomenout si v úvodu několik základních pojmů a, jelikož článek není určen jen odborníkům zabývajícím se problematikou kognitivních poruch a demencí, stručně zrekapitulovat odkud se tento pojem vlastně vzal a co koncept vaskulární demence v současné době obnáší. Pro komplexnější pochopení toho, proč nám způsobuje tolik komplikací jak v diagnostice, tak v terapii, tato zdánlivě jasná a jednoduchá diagnóza.

Již v 17. století anglický lékař Thomas Willis jako první zmiňuje tzv. paralytickou demenci a ve svých zápisech uvádí, že „pozoroval více nemocných, u nichž se po onemocnění mozku objevila duševní tupost, poruchy paměti, stupidita a nakonec paralýza, což mohl zpravidla předvídat“. O více než 200 let později Otto Binswanger a Alois Alzheimer poprvé přesně makroskopicky a histologicky popsali vaskulární demenci jako spektrum změn mozku, tvořených lakunárními ikty, status cribrosus, arteriosklerotickými změnami, perivaskulární gliózou, graduální atrofií mozkové kůry, charakterizované jejími laminárními nekrózami a mikroinfarkty. Na základě studií prací obou výše jmenovaných autorů oddělil Emil Kraepelin od skupiny presenilních a senilních demencí nozologickou jednotku arteriosklerotická psychóza, následně v roce 1974 použil Vladimir Hachinski pojem multiinfarktová demence a od roku 1985 se v literatuře začíná objevovat název vaskulární demence, za jehož autora je pokládán Carlo Loeb [1].

Vaskulární demence nepatří mezi primárně neurodegenerativní onemocnění, jedná se o heterogenní skupinu syndromů (tab. 1), pro které je společný kognitivní deficit a vaskulární etiologie. Četností výskytu se řadí na druhé, resp. třetí místo po Alzheimerově demenci, společně s demencí s Lewyho tělísky. Mívá schodovitě postupný ráz nebo relapsy či chronicky progresivní ráz a stanovení konečné diagnózy může být svízelné, protože existuje několik diagnostických kritérií (Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů [MKN-10], Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM], National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences [NINDS-AIREN], State of California Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers [ADDTC]), které nejsou vždy vzájemně kompatibilní [2]. Za vaskulární demenci ve své čisté formě považujeme takovou tíži kognitivní dysfunkce, která je provázena zhoršenou autonomií pacienta a nemocný nemá příznaky kognitivního postižení jiné etiologie. V klinické praxi se však častěji setkáváme s demencí smíšenou (většinou se jedná o kombinaci vaskulární demence a Alzheimerovy nemoci), což definujeme jako stav, kdy má pacient s neurodegenerativním onemocněním větší rozsah cévního postižení mozku, než je obvyklé a je zároveň předpoklad, že souvisí s kognitivními poruchami [3].

Tab. 1. Klinicko-patologické dělení
Klinicko-patologické dělení

K odlišení vaskulárních od neurodegenerativních demencí se často užívá poměrně jednoduché a dobře známé Hachinského ischemické škály, přičemž skóre ≥ 7 z celkových 18 bodů svědčí pro suspektní vaskulární demenci. I když od doby vzniku Hachinského škály v roce 1974 došlo k významnému technickému rozvoji a dostupnost moderních zobrazovacích metod včetně funkčního zobrazení mozku a využití radiofarmak nepochybně přispěla k pokroku zejména ve vědeckovýzkumné oblasti, provedení těchto vyšetření vyžaduje racionální indikaci [4]. Amyloid PET umožňující stanovení denzity beta-amyloidových neuritických plak v šedé hmotě mozku in vivo není k rutinnímu diagnostickému využití a kromě finanční náročnosti může nemalé komplikace představovat dodržení přesného časového intervalu kvůli dovozu radiofarmak (flutemetamol, florbetaben, florbetapir) ze zahraničí, který je spojen s velkými ztrátami způsobenými rychlým radioaktivním rozpadem. V této souvislosti je nutné zdůraznit, že Hachinského škála není o moc horší a je významně levnější než negativní amyloid PET.

Kauzální terapie kognitivní deteriorace cévního původu dodnes neexistuje –⁠ vasodilatancia, nootropika a antioxidanty efekt neprokázaly, inhibitory acetylcholinesterázy a memantin mají podle výsledků provedených klinických studií pouze mírný efekt s nejistým klinickým významem, dostupná data nepodporují jejich široké využití v léčbě a jejich úhrada z prostředků zdravotního pojištění v ČR není schválena. Proto je veškeré terapeutické úsilí zaměřeno především na důsledné ovlivňování vaskulárních rizikových faktorů (nediagnostikovaná / nekorigovaná arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidémie, obezita, kouření, ischemická choroba srdeční, fibrilace síní) a sekundární prevenci ischemických iktů (antihypertenziva, statiny, kompenzace diabetu, antiagregace / antikoagulace dle etiologie při prokázaném cerebrálním infarktu, endarterektomie) [2,4].

Dnes nám v praxi dělá problém zejména heterogenita vaskulárních demencí, nezřetelné hranice mezi jednotlivými skupinami, kdy stejná osoba může být klasifikována do různých kategorií a absence univerzálně přijatelného názvosloví. Velmi důležitá je i skutečnost, že ne každá demence po iktu je vaskulární, i když je třeba podotknout, že po prvním iktu je 5× vyšší riziko rozvoje demence (vaskulární, demaskování dosud „němé“ Alzheimerovy demence, smíšená demence) v příštích 12 měsících a 2× větší v dalších letech ve srovnání s běžnou populací. Vzhledem k tomu, že populace stárne a osoby starší 80 let představují ve většině evropských zemí nejrychleji rostoucí věkovou kohortu, představuje demence významný nejen medicínský, ale i socioekonomický problém a mluví se o ní jako o celosvětové epidemii 21. století. Není proto překvapením, že v posledních letech jsme svědky intenzivního neurobiologického a molekulárně genetického výzkumu. Koncept vaskulární demence se tak pořád vyvíjí, projevují se snahy o globální konsenzus diagnostických kritérií, přibývá vědomostí o patofyziologických podkladech a rizikových faktorech, probíhají klinické studie s cílem vývoje nových léků a zdokonalují se zobrazovací techniky. Právě pokroky v oblasti zobrazovacích metod a laboratorní diagnostiky umožňují její rozpoznání v daleko větší míře a mnohdy i časněji, než tomu bylo v uplynulých desetiletích. Velká pozornost je v současnosti věnována biomarkerům, zvláště mikroRNA (ribonukleová kyselina), která sehrává důležitou úlohu v patogenezi iktu a miR-409-3p, miR-502-3p, miR486-5p, miR-451 již byly identifikovány jako biomarkery pro vaskulární demenci při postižení drobných cév. Aktivace nebo suprese exprese mikroRNA tak může v budoucnu představovat důležitý cíl pro léčbu a prevenci vaskulárních demencí. Kromě toho se zkoumají potenciální biomarkery zánětlivé odpovědi, biomarkery poškození mozkové tkáně či biomarkery koagulace a mnoho dalších. Vedle sporadických případů vaskulární demence byla identifikována i řada monogenně podmíněných poruch a předmětem výzkumu jsou dnes genové interakce, kombinace polymorfismů a endofenotypy... [5,6]

Medicína se sice neustále posouvá mílovými kroky k neuvěřitelným výsledkům a možnostem, nicméně zůstává mnoho sporných situací a otázek na které zatím neznáme odpovědi. Aktuálně je trendem, nejen v neurologii, ale ve všech oborech snaha o stále častěji zdůrazňovaný maximálně individualizovaný přístup k léčbě, optimalizaci terapeutických a diagnostických postupů u konkrétního pacienta s využitím moderních informačních metod. Perspektivy personalizované medicíny jsou v dalším rozvoji farmakogenetických prediktivních ukazatelů a propojování klinické praxe s genomovými, epigenomickými, transkriptomickými či proteomickými údaji a jejich provázání s dalšími biomarkery onemocnění. V medicíně není nic úplně černobíle, a i díky tomu můžeme diskutovat na poli kontroverzí. Musíme pracovat s tím co máme a pravdou je, že koncept vaskulární demence je to jediné, co teď máme k dispozici. Otázkou zůstává, zda vůbec lze vytvořit všeobecně aplikovatelná diagnostická kritéria onemocnění s širokým etiopatogenetickým podkladem a pestrým klinickým obrazem. Někteří proto preferují vytvoření diagnostických kritérií pro jednotlivé subtypy vaskulární demence. Osobně si myslím, že tento koncept udržitelný je, jistě ale potřebuje revizi a aktualizaci. Jestli to tak opravdu bude a udrží se trvale, nám ukáže až čas.

doc. MUDr. Martin Vališ, Ph.D., FEAN
Neurologická klinika
LF UK a FN Hradec Králové


Zdroje

1. Wolters FJ, Ikram MA. Epidemiology of vascular dementia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2019; 39(8): 1542–1549. doi: 10.1161/ATVBAHA.119.311908.

2. O'Brien JT, Thomas A. Vascular dementia. Lancet 2015; 386(10004): 1698–1706. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00463-8.

3. Custodio N, Montesinos R, Lira D et al. Mixed dementia: a review of the evidence. Dement Neuropsychol 2017; 11(4): 364–370. doi: 10.1590/1980-57642016dn11-040005.

4. Jaul E, Meiron O. Systemic and disease-specific risk factors in vascular dementia: diagnosis and prevention. Front Aging Neurosci 2017; 9 : 333. doi: 10.3389/fnagi.2017.00333.

5. Manso-Calderon R. Genetics in vascular dementia. Future Nurol 2019; 14(1), FNL5. doi: 10.2217/fnl-2018-0027.

6. Cipollini V, Troili F, Giubilei F. Emerging biomarkers in vascular cognitive impairment and dementia: from pathophysiological pathways to clinical application. Int J Mol Sci 2019; 20(11): 2812. doi: 10.3390/ijms20112812.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 2

2020 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)
nový kurz

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#