Komentář ke článku Schreiberová et al. Sedace kombinací dexmedetomidin- ketamin- midazolam pro endovaskulární léčbu mozkových arteri ovenózních malformací a stenóz karotických tepen

Autoři Schreiberová J et al ve své práci Sedace kombinací dex­me­de­to­mi­din -⁠ ke­ta­min -⁠ midazolam pro endovaskulární léčbu mozkových arteri ovenózních malformací a stenóz karotických tepen [1] popisují zajímavo u vari antu monitorované sedace během ne uroradi ologických výkonů. Hledání nových postupů k monitorované sedaci je zcela jistě aktuální téma. Dexmedetomidin je poměrně nový farmakologický prostředek, jehož po užití je v tomto případě správně indikováno a díky zlepšující se finanční dostupnosti bude šíře jeho po užití zcela oprávněně narůstat nejen v anestezi ologii, ale rovněž v intenzivní medicíně. Také aplikace midazolamu k sedaci je na místě. Otázko u k diskuzi je však podání ketaminu u této skupiny paci entů.

Ketamin navozuje tzv. disoci ativní anestezii, druh kataleptického stavu, v němž se paci ent jeví jako zcela odpojen od svého okolí, aniž nastupuje stav normálního spánku. Po podání ketaminu dochází k významnému zvýšení intrakrani álního tlaku a mozkového krevního průtoku (až o 60 %) v důsledku vazodilatace mozkových cév [2]. Spotřeba kyslíku v mozku je nezměněná nebo mírně zvýšená. Může docházet k poruchám mozkové a utoregulace a ke křečové aktivitě. Nezřídka se objeví mimovolní svalové pohyby, popř. grimasování a hlasové projevy. Centrální excitační projevy nelze premedikací ovlivnit. Ačkoli je ketamin nekompetitivní antagonista NMDA receptoru, jeho podání u paci entů s intrakrani ální patologi í není vhodné [3,4]. Je třeba si také uvědomit, že např. výskyt křečové aktivity je ihned po krvácení druhým nejčastějším klinickým příznakem paci entů s mozkovo u arteri ovenózní malformací (bývá přítomna u 17 –⁠ 50 % paci entů). Podání ke­taminu je v zásadě kontraindikováno u pa­ci entů, u nichž ne­lze připustit vzestup srdeční frekvence, arteri álního krevního tlaku a nitrolebečního tlaku. Ketamin je tedy kontraindikován při všech expanzivních nitrolebečních procesech [5,6]. Jak je tedy zřejmé, není po užití ketaminu u paci entů s intrakrani ální patologi í obecně doporučováno.

Je vhodné zde také uvést, že v literatuře je popsáno po užití dexmedetomidinu jako mono anestetika k sedaci při tzv. awake krani otomii [7]. Jestliže je možné po užití samotného dexmedetomidinu během krani otomi e, bude pravděpodobně sedace samotným dexmedetomidinem dostatečná i během ne uroradi ologického výkonu. Přestože autorka v uvedené studii aplikovala ketamin v nízké dávce, je jeho aplikace během ne uroradi ologických výkonů přinejmenším sporná. Navíc máme v so učasnosti k dispozici řadu dalších farmak, která a utoři uvádějí v tab. 3. K nejčastěji po užívaným metodám sedace u různých typů di agnostických i terape utických výkonů patří kontinuální aplikace propofolu v kombinaci s opi o idem, popřípadě benzodi azepinem.

K metodice samotné studi e je třeba poznamenat, že způsob aplikace farmakologických přípravků se u obo u skupin paci entů zásadně liší. Ve skupině A byl prováděn úvod sedace frakci onovaným podáním tří farmak s časovými odstupy, poté následovala kontinuální infuze s proměnlivým dávkováním. Ve skupině B pak byl úvod proveden jednorázovo u aplikací farmak, následovaný bolusovým podáváním midazolamu a sufentanilu.

Práce a utorů Schreiberová J et al popisuje novo u metodiku sedace u ne uroradi ologických výkonů s po užitím moderního farmaka dexmedetomidinu. Závěrem konstatuje, že sedace popisovanou kombinací je bezpečná a vhodná metoda pro endovaskulární ne uro intervence. Z výše uvedených důvodů a na základě po užité metodiky s tímto nelze zcela so uhlasit.

doc. MUDr. Roman Gál, Ph.D.

Klinika anestezi ologi e, resuscitace a intenzivní medicíny

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

e‑mail: rgal@fnbrno.cz