#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Přínos existence iktové jednotky ke zlepšení diagnostiky u pacientů s cévními mozkovými příhodami


The Stroke Unit Benefit for Improved Diagnostics in Patients with Cerebro-Vascular Accidents

Introduction:
The stroke unit (SU) care has been shown to improve diagnostics and treatment, resulting in better clinical outcome in stroke patients.

Patients and methods:
In a retrospective, hospital-based study, the availability of diagnostic methods for stroke patients was assessed in 205 patients treated after the opening of a SU, and in a control group of 300 patients treated prior to the opening of a SU at the Department of Neurology, University Hospital, Olomouc, Czech Republic. The availability of the following diagnostic methods was observed: brain computerized tomography (CT), ultrasonography (US) of the extracranial brain arteries, X-ray of the chest, electrocardiogram (ECG) incl. ECG-monitoring, and laboratory screening. The homogeneity χ2 test was applied when assessing statistical significance.

Results:
The following availability of particular diagnostic methods after versus prior to the SU opening was observed –⁠ since the admission within 24 hours/after 24 hours/not performed: brain CT 96.1% / 1.5% / 2.4% versus 23.3% / 25.7% / 51.0%; extracranial brain arteries US 26.4% / 39.1% / 34.5% versus 3.7% / 31.0% / 65.3%; X-ray of the chest 74.6% / 14.7% / 10.7% versus 30.7% / 53.3% / 16.0%; ECG incl. ECG-monitoring 96.1% / 0% / 3.9% versus 0% / 0% / 100%; laboratory screening –⁠ since the admission complete within 24 hours / partial / not performed 100% / 0% / 0% versus 3% / 96.3% / 0.7% (p < 0.0001 in all cases).

Conclusion:
The SU care significantly improved acute stroke diagnostics at the Department of Neurology, University Hospital, Olomouc, Czech Republic.

Key words:
stroke unit –⁠ acute stroke –⁠ diagnostics


Autoři: R. Herzig 1;  I. Vlachová 1;  B. Křupka 1;  D. Šaňák 1;  A. Bártková 1;  J. Mareš 1;  D. Školoudík 1;  M. Král 1;  J. Zapletalová 2;  P. Kaňovský 1
Působiště autorů: Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc 1;  Pracoviště biometrie, Ústav lékařské biofyziky, LF UP a FN Olomouc 2
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(3): 272-276
Kategorie: Krátké sdělení

Souhrn

Úvod:
Péče na iktové jednotce (IJ) se jeví být pro zlepšování diagnostiky i léčby jako přínosná, rezultující v lepší výsledný klinický stav u pacientů s iktem.

Soubor pacientů a metodika:
V retrospektivní nemocniční studii byla zhodnocena dostupnost diagnostických metod pro pacienty s iktem u 205 pacientů léčených po otevření IJ a u kontrolní skupiny 300 pacientů léčených před otevřením IJ na Neurologické klinice Fakultní nemocnice (NK FN) v Olomouci. Byla sledována dostupnost následujících diagnostických metod: výpočetní tomografie (CT) mozku, ultrazvukového vyšetření (UZ) extrakraniálních mozkových tepen, rentgenového vyšetření hrudníku, elektrokardiogramu (EKG) vč. EKG-monitorování a laboratorního vyšetření. Ke zhodnocení statistické signifikance byl použit χ2 test homogenity.

Výsledky:
Byla zjištěna následující dostupnost jednotlivých diagnostických metod po versus před otevřením IJ –⁠ od přijetí do 24 hod / po 24 hod / neprovedeno: CT mozku 96,1 %/1,5 %/2,4 % versus 23,3 %/25,7 %/51,0 %; UZ extrakraniálních mozkových tepen 26,4 %/39,1 %/34,5 % versus 3,7 %/31,0 %/65,3 %; rentgenové vyšetření hrudníku 74,6 %/14,7 %/10,7 % versus 30,7 %/53,3 %/16,0 %; EKG vč. EKG-monitorování 96,1 %/ 0 %/3,9 % versus 0 %/0 %/100 %; laboratorní vyšetření –⁠ od přijetí kompletní během 24 hod / částečné / neprovedeno 100 %/0 %/0 % versus 3 %/96,3 %/0,7 % (ve všech případech p < 0,0001).

Závěr:
Péče na IJ signifikantně zlepšila na NK FN v Olomouci diagnostiku akutního iktu.

Klíčová slova:
iktová jednotka –⁠ akutní iktus –⁠ diagnostika

Úvod

Cévní mozkové příhody (CMP) představují významný socioekonomický problém. Ve vyspělých zemích zaujímají druhé až třetí místo mezi příčinami smrti [1,2]. Například v roce 2002 v České republice zemřelo v souvislosti s iktem 16 536 osob (6 479 mužů, 10 057 žen), tedy denně v průměru 45 osob [3].

Několik studií prokázalo přínos léčby na specializované iktové jednotce (IJ) pro pacienty s iktem. U takto léčených pacientů byly (převážně ve srovnání s interními a geriatrickými odděleními) zjištěny: nižší mortalita; signifikantně lepší dlouhodobý výsledný klinický stav včetně redukce dlouhodobé mortality v důsledku sekundárních komplikací iktu; kratší doba hospitalizace, ale také menší potřeba následné institucionální léčby v důsledku redukce invalidity a závislosti pacientů a zlepšení jejich funkčního stavu; dlouhodobé signifikantní zlepšení kvality života [4-30].

Součástí komplexní péče o pacienty s iktem je také včasná diagnostika umožňující volbu nejúčinnější terapie, zvláště v akutní fázi iktu. Cílem této studie bylo posoudit právě přínos existence IJ ke zlepšení diagnostiky u pacientů s akutním iktem. Cílem naopak nebylo zhodnocení mortality a výsledného funkčního stavu pacientů –⁠ tyto budou předmětem samostatného sdělení.

Soubor pacientů a metodika

Soubor pacientů

Byla použita retrospektivní nemocniční studie. Sledovaný soubor tvořilo 205 pacientů (106 mužů, 99 žen; ve věku 18-90, průměrně 64,8 ± 14,5 let) přijatých na IJ Neurologické kliniky Fakultní nemocnice (NK FN) v Olomouci v průběhu prvního roku její činnosti (od dubna 1997 do března 1998) pro podezření na akutní iktus. Kontrolní soubor (KS) pak tvořilo 300 pacientů (140 mužů a 160 žen, ve věku 32-96, průměrně 71,5 ± 11,7 let) s akutním iktem léčených na standardním neurologickém oddělení (sNO) NK v roce předcházejícím otevření IJ

Charakteristika IJ a sNO

Na sNO (toto nebylo vybaveno jednotkou intenzivní péče) činil poměr sestra/pacient během dne 1 : 10 a během noci 1 : 15. Průměrný poměr lékař/pacient byl během dne 1 : 15. Péče (ošetřovatelská, fyzioterapie) poskytovaná pacientům s CMP se nelišila od péče poskytované pacientům s jinými neurologickými diagnózami a sestry se nevěnovaly speciálně pacientům s iktem. Do péče o pacienty s CMP, kteří měli postiženou hybnost nebo řeč, byli zapojeni rehabilitační a logopedičtí pracovníci.

Na 4lůžkové IJ, oddělené od zbytku NK, byl poměr sestra/pacient během dne 3 : 4 a během noci 1 : 2 a poměr lékař/pacient byl během dne 1 : 4. Do péče o pacienti byli opět zapojeni rehabilitační a logopedičtí pracovníci; rehabilitace na IJ byla ale dvoufázová (během dne s poměrem rehabilitační pracovník/pacient 1 : 4).

Sledované parametry

Byla sledována dostupnost následujících základních diagnostických metod podle doporučení European Stroke Initiative [31]: výpočetní tomografie (CT) mozku, ultrazvukového vyšetření (UZ) extrakraniálních mozkových tepen, rentgenového vyšetření (RTG) srdce a plic, elektrokardiogramu (EKG) vč. EKG-monitorování a laboratorního vyšetření (krevní obraz, INR-Quick, PTT, protrombinový čas, sedimentace, minerály v séru, jaterní a renální funkce, glykemie, C-reaktivní protein, sedimentace), a to včetně dostupnosti časové (do 24 hod od přijetí). V případě CT mozku byl u pacientů léčených na IJ zhodnocen navíc časový interval od rozvoje potíží do provedení vyšetření, a to v rozmezích do 3 hod, 3-6 hod, 6-24 hod a po 24 hod. U laboratorních vyšetření pak bylo hodnoceno jejich kompletní resp. nekompletní provedení.

Statistická analýza

Ke zhodnocení statistické signifikance byl použit χ2 test homogenity s použitím software SPSS verze 10.1. (SPSS Inc., Chicago, USA).

Výsledky

Časovou dostupnost CT mozku, UZ extrakraniálních mozkových tepen, rentgenového vyšetření srdce a plic, EKG vč. EKG-monitorování u pacientů léčených na IJ a sNO zobrazuje graf 1. Ve všech případech se jednalo o statisticky signifikantní rozdíly (p < 0,0001).

Graf 1. Dostupnost CT mozku, UZ extrakraniálních mozkových tepen, rentgenu srdce a plic a ekg vč. EKG-monitorování.
Dostupnost CT mozku, UZ extrakraniálních mozkových tepen, rentgenu srdce a plic a ekg vč. EKG-monitorování.

Časový interval od rozvoje potíží do přijetí a do provedení CT mozku u pacientů léčených na IJ zobrazuje Graf 2.

Graf 2. Čas od rozvoje potíží po přijetí a provedení CT mozku u pacientů léčených na IJ.
Čas od rozvoje potíží po přijetí a provedení CT mozku u pacientů léčených na IJ.

Na IJ bylo kompletní laboratorní vyšetření do 24 hod od přijetí provedeno u všech (100 %) pacientů, zatímco na sNO jen u 3 %; na sNO pak bylo provedeno částečné laboratorní vyšetření u 96,3 % pacientů a u 0,7 % nebylo provedeno vůbec (p < 0,0001).

Diskuse

Časná diagnostika je nedílnou součástí komplexní péče o pacienty v akutním stadiu cévní mozkové příhody [31]. Zatímco v dřívější době nebylo zpravidla nezbytně nutné mít k dispozici výsledky stěžejních vyšetření ihned po přijetí pacienta, dnes, v době umožňující kauzální terapii ischemického iktu v jeho akutní fázi užitím různých rekanalizačních metod, je tomu právě naopak.

V naší studii jsme srovnávali dostupnost diagnostiky pro pacienty přijímané na naši kliniku s podezřením na akutní CMP v letech 1996-1998, tedy v době, kdy ještě pacientům nebyla podávána intravenózní či intraarteriální trombolýza. Proto jsme při hodnocení časové dostupnosti zvolili základní interval 24 hod.

V případě CT mozku bylo toto vyšetření provedeno do 24 hod od přijetí u 96,1 % pacientů léčených na IJ, zatímco u pacientů léčených na sNO tomu tak bylo v méně než čtvrtině případů. Významný je také rozdíl mezi více než polovinou pacientů léčených na sNO a pouhými 2,4 % pacientů léčených na IJ, u kterých toto vyšetření nebylo provedeno vůbec (v případě IJ se jednalo o pacienty v těžkém stavu, kteří zemřeli ještě před plánovaným převozem na CT). Při podrobnějším rozboru situace u pacientů léčených na IJ je patrné, že CT vyšetření bylo provedeno do 3 hod od vzniku potíží (tedy v rámci intervalu dnes vymezeného pro standardní podání intravenózní trombolýzy, IVT) u 12,7 % pacientů a v intervalu od 3 do 6 hod u dalších 35,1 % pacientů. Celkem bylo pomocí CT do 6 hod od rozvoje potíží, tedy v časovém intervalu, ve kterém jsou dnes experimentálně prováděny například intraarteriální trombolýza či sonotrombotripse, vyšetřeno 47,8 % pacientů léčených na IJ. Tento výsledek lze jistě považovat za pozitivní, nicméně stále je patrný rozdíl 19,0 % pacientů, kteří sice byli přijati do 3 hod, ale CT u nich bylo provedeno mezi 3. a 6. hod od vzniku potíží. U těchto pacientů by tak v současné době nebylo možno podat IVT. K tomuto výsledku je třeba ale konstatovat, že při otevření IJ nebylo ve FN Olomouc k dispozici Oddělení urgentního příjmu (OUP), jak je tomu nyní, a čas potřebný k vyšetření byl prodlužován čekáním na převoz pacienta do jiné budovy, což nyní odpadá. Časnější provedení CT u pacientů léčených na IJ může být způsobeno i faktem, že otevření IJ působilo pozitivně na časnější přivážení pacientů do nemocnice díky tomu, že iktus začal být více vnímán jako urgentní stav.

V rámci neurosonologického vyšetření jsme hodnotili pouze dostupnost UZ extrakraniálních mozkových tepen. Před otevřením IJ bylo totiž možno provádět pouze toto vyšetření, a to navíc pouze ve vymezených hodinách. Vlastní sonografický přístroj, nepřetržitě dostupný a umožňující i vyšetření intrakraniální cirkulace, jsme získali až v průběhu prvního roku činnosti IJ. Neprovedení UZ vyšetření u více než třetiny pacientů na IJ tak jde na vrub jednak omezené dostupnosti vyšetření při zahájení činnosti IJ, jednak faktu, že u části pacientů s iktem nebylo toto vyšetření indikováno (např. u pacientů s hemoragickou CMP, ale i u pacientů s ischemickým iktem, jejichž celkový zdravotní stav neumožňoval invazivní řešení vaskulární patologie tímto vyšetřením eventuálně zobrazené). U řady těchto pacientů bylo UZ vyšetření doplněno po zlepšení jejich stavu ambulantní cestou, což se však již neprojevilo ve výsledcích hodnocených za hospitalizace.

Také dostupnost EKG-monitorování byla závislá na technickém vybavení IJ, a proto nebylo EKG-monitorování dostupné na sNO. V případě pacientů přijímaných na IJ tvoří 3,9 % nemonitorovaných především pacienti přijímaní s lehkým neurologickým deficitem za více než 24 hod od jeho rozvoje; tito byli ihned po přijetí uloženi na standardní nemonitorované lůžko.

Nedostupností techniky však v žádném případě není možno argumentovat v případě provádění RTG hrudníku či laboratorního vyšetření. Provedení RTG v průběhu 24 hod od přijetí 2,4krát častěji na IJ než na sNO je obrazem lepší organizace práce na IJ. Jeho provedení po 24 hod u 14,7 % pacientů IJ bylo způsobeno jeho odkladem na nejbližší pracovní den u pacientů přijatých během víkendu, kteří byli klinicky dobře kardiopulmonálně kompenzovaní. Tato situace je opět odlišná v současné době, kdy jsou pacienti přijímáni cestou OUP. Rentgenové vyšetření nebylo provedeno u 1/10 pacientů přijatých na IJ –⁠ většinou se jednalo o pacienty s časnou mortalitou. Rozdíl v dostupnosti laboratorního vyšetření byl opět důsledkem organizačních opatření na IJ s vytvořením jednotného protokolu laboratorního screeningu pro pacienty s iktem.

Pro srovnání, Krespi et al uvádějí ve své studii dostupnost CT, EKG, RTG hrudníku a laboratorních vyšetření do 2 hod od přijetí pacienta na IJ. UZ vyšetření však bylo pro jejich pacienty dostupné pouze v pracovní dobu, většinou však do 24 hod, a bylo provedeno u 93 % pacientů léčených na IJ a 89 % na sNO [32]. Na IJ v Debrecenu, Maďarsko bylo CT provedeno u více než 90 % pacientů a UZ vyšetření je zde součástí rutinního vyšetřovacího protokolu u pacientů s akutním iktem [33]. Di Matteo et al pak také potvrdili zkrácení časového intervalu od přijetí po provedení CT mozku po otevření IJ [27] a Jarman et al dokonce ve svém přehledu zdokumentovali spojitost mezi 8% snížením nemocniční mortality a prováděním CT mozku u všech pacientů s podezřením na iktus do 48 hod [34].

Výsledky dalších studií zase dokumentovaly pozitivní vliv dostupnosti monitorování pro pacienty s akutním iktem na jejich výsledný klinický stav a mortalitu [35,36].

Do budoucna bude jistě zajímavé porovnat, nakolik se diagnostika akutního iktu v naší nemocnici dále zlepšila v souvislosti s otevřením OUP a zahájením rekanalizační terapie. Porovnání situace bezprostředně před a po otevření IJ považujeme za metodologicky čistší, neboť ke zlepšení diagnostiky došlo i přesto, že jsme po otevření IJ nemohli nabídnout našim pacientům specifickou rekanalizační léčbu, kterou by bylo nutné podat během omezeného časového intervalu. Naopak situace v současné době je již ovlivněna nejen tímto „časovým tlakem“, ale i otevřením OUP.

Závěrem lze konstatovat, že péče na IJ signifikantně zlepšila na NK FN v Olomouci diagnostiku akutního iktu, a to nejen díky lepšímu technickému vybavení, spojenému s otevřením IJ, ale i díky zlepšení organizace s lepším využitím dostupných diagnostických možností. Tato opatření lze aplikovat i v dalších zařízeních, která dosud vlastní IJ nedisponují. Časná komplexní diagnostika umožňuje u vybraných pacientů s akutním ischemickým iktem užití akutní rekanalizační léčby.

Práce byla částečně prezentována formou přednášky na XVII. slovenském a českém neurologickém sjezdu v Prešově, Slovensko v říjnu 2000 a formou posteru na 7. kongresu Evropské federace neurologických společností v Helsinkách, Finsko v srpnu 2003.

Poděkování:

Autoři děkují panu Milanu Sekaninovi za technickou pomoc při studii.

Přijato k recenzi: 3. 3. 2006

Přijato do tisku: 7. 8. 2006

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Roman Herzig, Ph.D.,

Iktové centrum,

Neurologická klinika FN a LF UP,

I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc

E-mail: herzig.roman@seznam.cz


Zdroje

1. Beaglehole R, Jackson R. Alcohol, cardiovascular diseases and all causes of death: a review of the epidemiological evidence. Drug Alcohol Rev 1992; 11 : 275-90.

2. Tegos TJ, Kalodiki E, Daskalopoulou SS, Nicolaides AN. Stroke: epidemiology, clinical picture, and risk factors. Part I of III. Angiology 2000; 51 : 793-808.

3. ÚZIS ČR. Hospitalizovaní a zemřelí na cévní nemoci mozku v ČR v letech 2001 –⁠ 2002. Praha: ÚZIS ČR 2004.

4. Garraway WM, Akhtar AJ, Hockey L, Prescott RJ. Management of acute stroke in the elderly: follow-up of a controlled trial. Br Med J 1980; 281 : 827-9.

5. Strand T, Asplund K, Eriksson S, Hagg E, Lithner F, Wester PO. A non-intensive stroke unit reduces functional disability and the need for long-term hospitalization. Stroke 1985; 16 : 29-34.

6. Strand T, Asplund K, Eriksson S, Hagg E, Lithner F, Wester PO. Stroke unit care -⁠ who benefits? Comparisons with general medical care in relation to prognostic indicators on admission. Stroke 1986; 17 : 377-81.

7. Indredavik B, Bakke F, Solberg R, Rokseth R, Haheim LL, Holme I. Benefit of a stroke unit: A randomized controlled trial. Stroke 1991; 22 : 1026-31.

8. Langhorne P, Williams BO, Gilchrist W, Howie K. Do stroke units save lives? Lancet 1993; 342 : 395-8.

9. Kalra L, Dale P, Crome P. Improving stroke rehabilitation. A controlled study. Stroke 1993; 24 : 1462-7.

10. Duncan G, Ritchie LC, Jamieson DM, McLean MA. Acute stroke in South Ayrshire: comparative study of pre and post stroke units. Health Bull (Edinb) 1995; 53 : 159-66.

11. Langhorne P, Williams BO, Gilchrist W, Dennis MS, Slattery J. A formal overview of stroke unit trials. Rev Neurol 1995; 23 : 394-8.

12. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Larsen K, Hubbe P, Olsen TS. The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge rate to nursing home, length of hospital stay, and cost. A community-based study. Stroke 1995; 26 : 1178-82.

13. Bath PMW, Soo J, Butterworth RJ, Kerr JE. Do acute stroke units improve care? Cerebrovasc Dis 1996; 6 : 346-9.

14. Hinkle JL, Forbes E. Pilot project on functional outcome in stroke. J Neurosci Nurs 1996; 28 : 13-8.

15. Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised in-patient (stroke unit) care after stroke. Br Med J 1997; 314 : 1151-9.

16. Berlit P, Popescu O, Kloetzsch C, Diehl RR, Berg-Dammer E. Behandlung des akuten Schlaganfalls auf der Stroke Unit. Nervenarzt 1997; 68 : 122-8.

17. Indredavik B, Slordahl SA, Bakke F, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment long-term effects. Stroke 1997; 28 : 1861-6.

18. Stroke Unit Trialists´ Collaboration. How do stroke units improve patient outcomes? A collaborative systematic review of the randomized trials. Stroke 1997; 28 : 2139-44.

19. Ronning OM, Guldvog B. Stroke unit versus general medical wards, I: Twelve -⁠ and eighteen-month survival: A randomized, controlled trial. Stroke 1998; 29 : 58-62.

20. Ronning OM, Guldvog B. Stroke unit versus general medical wards, II: Neurological deficits and activities of daily living: A quasi-randomized controlled trial. Stroke 1998; 29 : 586-90.

21. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment improves long-term quality of life: A randomized controlled trial. Stroke 1998; 29 : 895-9.

22. Stegmayr B, Asplund K, Hulter-Asberg K, Norrving B, Peltonen M, Terént A, et al., for the Riks-Stroke Collaboration. Stroke units and their natural habitat. Can results of randomized trials be reproduced in routine clinical practice? Stroke 1999; 30 : 709-14.

23. Treib J, Grauer MT, Woessner R, Morgenthaler M. Treatment of stroke on an intensive stroke unit: a novel concept. Intensive Care Med 2000; 26 : 1598-611.

24. Kalra L, Evans A, Perez I, Knapp M, Donaldson N, Swift CG. Alternative strategies for stroke care: a prospective randomised controlled trial. Lancet 2000; 356 : 894-9.

25. Cabral NL, Moro C, Silva GR, Scola RH, Werneck LC. Study comparing the stroke unit outcome and conventional ward treatment: a randomized study in Joinville, Brazil. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61 : 188-93.

26. Ma RH, Wang YJ, Qu H, Yang ZH. Assessment of the early effectiveness of a stroke unit in comparison to the general ward. Chin Med J (Engl) 2004; 117 : 852-5.

27. Di Matteo M, Anderson C, Ratnasabapathy Y, Green G, Tryon K. The Acute Stroke Unit at Middlemore Hospital: an evaluation in its first year of operation. N Z Med J 2004; 117: U798.

28. Cadilhac DA, Ibrahim J, Pearce DC, Ogden KJ, McNeill J, Davis SM, et al.; SCOPES Study Group. Multicenter comparison of processes of care between Stroke Units and conventional care wards in Australia. Stroke 2004; 35 : 1035-40.

29. Kalra L, Evans A, Perez I, Knapp M, Swift C, Donaldson N. A randomised controlled comparison of alternative strategies in stroke care. Health Technol Assess 2005; 9 : 1-94.

30. Rudd AG, Hoffman A, Irwin P, Lowe D, Pearson MG. Stroke unit care and outcome: results from the 2001 National Sentinel Audit of Stroke (England, Wales, and Northern Ireland). Stroke 2005; 36 : 103-6.

31. Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Orgogozi JM, Bogousslavsky J; European Stroke Initiative Writing Committee. European Stroke Initiative (EUSI) recommendations for stroke management. The European Stroke Initiative Writing Committee. Eur J Neurol 2000; 7 : 607-23.

32. Krespi Y, Gurol ME, Coban O, Tuncay R, Bahar S. Stroke unit versus neurology ward –⁠ a before and after study. J Neurol 2003; 25 : 1363-9.

33. Bereczki D, Csiba L, Fulesdi B, Fekete I. Stroke units in Hungary -⁠ the Debrecen experience. Cerebrovasc Dis 2003; 15 Suppl 1 : 23-5.

34. Jarman B, Aylin P, Bottle A. Acute stroke units and early CT scans are linked to lower in-hospital mortality rates. BMJ 2004; 328 : 369.

35. Sulter G, Elting JW, Langedijk M, Maurits NM, De Keyser J. Admitting acute ischemic stroke patients to a stroke care monitoring unit versus a conventional stroke unit: a randomized pilot study. Stroke 2003; 34 : 101-4.

36. Cavallini A, Micieli G, Marcheselli S, Quaglini S. Role of monitoring in management of acute ischemic stroke patients. Stroke 2003; 34 : 2599-603.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Recenze

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 3

2007 Číslo 3
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#