Cervikální sekret – důležitý faktor reprodukce


Cervical mucus and its role in reproduction

Objective: Uterine cervix is an important part of female reproductive system. It has a specific structure and function. Disorders of cervix may cause severe reproductive and pregnancy complications. It creates a barrier between intruterine and vaginal environment. Cervical mucus is one of the important factors of correct cercvical function. It udergoes dynamic changes during the menstrual cycle. Latest research brings new knowledge about cellular and molecular biomarkers present in cervical mucus, which may contribute to better diagnosis of human reproduction disorders. Objective of this article is to present contemporary knowledge of the role of cervical mucus in human reproduction.

Design: Review article.

Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Masaryk university and University Hospital Brno; Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital Faculty of Medicine, Palacky University, Olomouc; Department of Nursing and Midwifery, Faculty of Medicine, Masaryk university and University Hospital Brno.

Methods: PubMed was searched for articles in English indexed until February 2020 with terms of: „cervical mucus“, „sperm cervical mucus intraction“, „cervical mucus composition“, „cervical biomarkers“.

Results: Literary research has summarized contemporary knowledge about the uterine cervix and cervical mucus and their role in human reproduction. Analysis of molecular and cellular biomarkers in cervical mucus can be useful in diagnostics of infertility.

Conclusion: Analysis of cellular and molecular composi­tion of cervical mucus brings new knowledge about its fysiological fuction and possible disorders. It provides information about endometrial activity and receptivity, course of pregnancy and its possible complications such as risk of preterm labour.

Keywords:

cervix – cervical mucus – proteome – cervical biomarkers


Autoři: K. Crha 1;  P. Ventruba 1;  J. Žáková 1;  M. Ješeta 1,2;  R. Pilka 3;  J. Vodička 3;  I. Crha 1,4
Působiště autorů: Gynekologicko‑porodnická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a FN, Brno, přednosta doc. MUDr. V. Weinberger, Ph. D. 1;  Česká zemědělská univerzita, Praha 2;  Porodnicko‑gynekologická klinika FN a LF UP, Olomouc, přednosta prof. MUDr. R. Pilka Ph. D. 3;  Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Brno 4
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2020, 85, č. 5 s. 333-338
Kategorie: Přehledová práce

Souhrn

Cíl studie: Děložní hrdlo – cervix uteri – je důležitou součástí dělohy, má specifickou stavbu a funkci. Jeho poruchy mohou být příčinou závažných reprodukčních potíží a těhotenských komplikací. Zajišťuje bariéru mezi prostředím pochvy a endometria. Důležitým faktorem jeho správné funkce je kromě anatomické stavby také cervikální sekret. V průběhu menstruačního cyklu dochází k jeho dynamickým změnám. Rozsáhlý výzkum přináší nové poznatky o celulárních a molekulárních biomarkerech v cervikálním sekretu přítomných, které mohou přispět k diagnostice poruch lidské reprodukce. Cílem práce je prezentovat současné poznatky o funkci děložního hrdla a cervikálního sekretu při diagnostice poruch plodnosti.

Typ studie: Přehledová práce.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a FN Brno; Porodnicko-gynekologická klinika FN a LF UP Olomouc; Katedra ošetřovatelství a porodní asistence Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a FN Brno.

Metodika: Literární rešerše databáze PubMed publikované do února 2020 s termíny zaměřenými na: „cervical mucus“, „sperm cervical mucus intraction“, „cervical mucus composition“, „cervical biomarkers“.

Výsledky: Literární rešerší byly shrnuty aktuální poznatky o roli děložního hrdla a cervikálního sekretu v oblasti lidské reprodukce. Analýza molekulárních a celulárních biomarkerů v cervikálním sekretu může přispět k diagnostice poruch plodnosti.

Závěr: Specifická analýza buněčného a molekulárního složení cervikálního sekretu přináší důležité poznatky o jeho fyziologické funkci a možných poruchách. Poskytuje informace o aktivitě a receptivitě endometria, průběhu těhotenství a jeho patologiích včetně rizika předčasného porodu.

Klíčová slova:

děložní hrdlo – cervikální hlen – proteom – cervikální biomarkery

ÚVOD

Děložní hrdlo – cervix uteri – představuje vstupní a současně výstupní bránu reprodukčního ústrojí ženy. Má řadu důležitých funkcí – zajišťuje bariéru mezi prostředím pochvy a endometria, umožňuje průnik spermií a odtok nitroděložního sekretu nebo krve při menstruaci, chrání vyvíjející se těhotenství a umožňuje vaginální porod. Těmto funkcím je přizpůsobena jeho stavba. Důležitým faktorem správné funkce je kromě anatomické stavby také cervikální sekret. V průběhu menstruačního cyklu dochází k jeho dynamickým změnám. Poruchy děložního hrdla mohou být příčinou závažných reprodukčních obtíží a těhotenských komplikací. Rozsáhlý výzkum přináší nové poznatky o celulárních a molekulárních biomarkerech v cervikálním sekretu přítomných, které mohou přispět k diagnostice poruch lidské reprodukce.

Výskyt patologií cervikálního sekretu jako příčiny neplodnosti je odhadován na 8 % [2]. Rozvoj a efektivita metod asistované reprodukce vedly k tomu, že vyšetření děložního hrdla kromě screeningu karcinomu je věnována minimální pozornost. Přitom byly publikovány zajímavé práce o buněčných, imunologických a dalších humorálních složkách cervikálního hlenu reflektujících stav nitroděložního prostředí [11, 18].

Cílem práce je prezentovat současné poznatky o funkci děložního hrdla a cervikálního sekretu při diagnostice poruch plodnosti.

ANATOMIE DĚLOŽNÍHO HRDLA

Stroma cervixu je denzní, složené z hladké svaloviny a vaziva, prostoupené cévami, lymfatiky a nervovými vlákny. Vazivová složka je tvořena kolagenními a elastickými vlákny, mezibuněčná hmota je tvořena molekulami glykosaminoglykanu. Velikost hrdla se mění v závislosti na mnoha faktorech – věk, hladiny ovariálních steroidů, těhotenství, porodní poranění, operační výkony na hrdle provedené. Endocervikální kanál je pokryt jednovrstevným sekrečním cylindrickým epitelem, v oblasti skvamo-kolumnární junkce přechází ve vrstevnatý nerohovějící epitel dlaždicový. Podrobný přehled anatomické a histologické stavby byl publikován nedávno [1, 16].

CERVIKÁLNÍ SEKRET

Cervikální sekret je glykoproteinový gel tvořený cervikálními žlázkami. Brání proniknutí patogenních mikrooganismů do dělohy, umožňuje prostup a přežití spermií. V reprodukčním období se jeho složení a vlastnosti výrazně mění v závislosti na fázích menstruačního cyklu.

Endocervikální žlázky jsou krypty zanořené do stromatu cervixu; přes ústí komunikují přímo s endocervikálním kanálkem. Jsou vystlány cylindrickým epitelem, který produkuje sekret. Podle vzhledu a vnitřní struktury můžeme rozlišit bazální buňky, sekreční cylindrické buňky a cylindrické buňky s řasinkami. Ciliární buňky zajišťují výměnu iontů a hydrataci mucinu. Některé studie předpokládají rozdílnou funkci žlázek podle jejich lokalizace v cervixu – výše uložené žlázky produkují méně viskózní sekret, níže uložené produkují sekret s vyšší viskozitou [14].

BIOCHEMICKÉ SLOŽENÍ CERVIKÁLNÍHO SEKRETU

Biochemické složení cervikálního sekretu je ovlivněno mnoha faktory – věkem, fází cyklu, hormonálními hladinami, poševním prostředím. Cervikální sekret je složen z vody (90–98 %) a četných organických i anorganických látek – mucinů, polysacharidů, oligosacharidů, proteinů, lipidů, organických kyselin a iontů. Viskoelastické vlastnosti sekretu závisí na mucinech – hlavních strukturálních proteinech, což jsou velké glykosylované polymerní molekuly spojené disulfidickými vazbami. Na základě fyzikálních vlastností rozlišujeme muciny sekreční (vytvářejí strukturu sekretu) a membránové (chrání povrchové membrány epiteliálních buněk) [14]. V cervikálním sekretu jsou přítomny především MUC2, MUC5AC, MUC5B a MUC6. Vysoký obsah cysteinu umožňuje disulfidické vazby důležité pro vznik polymerů. Navázané oligosacharidy a polysacharidy ovlivňují biofyzikální vlastnosti sekretu, jeho stabilitu a odolnost proti bakte­riál­ním enzymům.

STRUKTURA CERVIKÁLNÍHO SEKRETU

Nové poznatky o struktuře cervikálního hlenu přinesla vyšetření pomocí nukleární magnetické rezonance (NMR) a mikroskopie atomárních sil AFM (atomic force microscopy). Molekuly mucinu mohou mít tvar filament, která se navzájem spojují do paralelních svazků a sítí nebo mohou vytvářet globulární struktury. Důležitým faktorem je pH prostředí, ve kterém se nacházejí. Při hodnotě nižší, než je izoelektrický bod mucinu, vznikají filamenta a husté sítě, při hodnotě vyšší se vlákna rozvolňují a vznikají globulární struktury. AFM v proliferační fázi cyklu prokázala hustou síť filament s otvory asi 500 nm, což neumožňuje proniknutí spermie. V ovulačním sekretu byla struktura zcela odlišná – mucin vytvářel disperzní agregované globule, což vysvětluje snížení viskozity [6].

Kromě hodnoty pH reologické vlastnosti sekretu a jeho viskozitu ovlivňuje glykosylace mucinů, především řetězce kyseliny sialové (N-acetylneuraminové) a sacharidů se sulfátovými skupinami. Náboje na těchto skupinách stabilizují konfiguraci mucinů a ovlivňují viskozitu sekretu. Podrobná analýza proteomu ovulačního cervikálního sekretu prokázala převahu neutrálních oligosacharidů, mimo ovulaci převažovaly acidické oligosacharidy. To koreluje s poznatkem, že snížení pH zvyšuje viskozitu cervikálního sekretu.

Makromolekuly mucinů jsou štěpeny řadou enzymů – proteáz, sialidáz, glykosidáz a sulfatáz, což mění jejich fyzikální vlastnosti. Tyto enzymy tak mohou měnit nejen viskozitu, ale také interakci se spermiemi nebo bakteriemi. Dekondenzace mucinů zvýšením koncentrace HCO3 usnadní enzymatické štěpení vzájemné vazby NH2 a COOH a změnu jejich konformace. Bylo prokázáno, že aktivita sialidázy dosahuje maxima v době ovulace [9].

CYKLICKÉ ZMĚNY STRUKTURY CERVIKÁLNÍHO HLENU

V průběhu menstruačního cyklu se mění množství, fyzikální (reologické) vlastnosti a biochemická struktura v závislosti na hormonálních hladinách. V endocervixu převažují MUC5B a MUC4. Bylo prokázáno, že v období ovulace se množství MUC5B zvyšuje až sedmkrát v porovnání s obdobím mimo ovulaci a dramaticky klesá při vzestupu progesteronu. V průběhu cyklu se kromě zastoupení jednotlivých mucinů v cervikálním sekretu také mění pH, obsah vody, glykosylace a další biofyzikální vlastnosti (tab. 1) [6].

Tab. 1. Změny cervikálního sekretu v průběhu menstruačního cyklu
Změny cervikálního sekretu v průběhu menstruačního cyklu

MECHANISMUS A ŘÍZENÍ SEKRECE CERVIKÁLNÍHO SEKRETU

Biosyntéza mucinů probíhá v endoplazmatickém retikulu a Golgiho aparátu. Molekuly mucinů jsou komprimované a uložené ve velkých sekrečních granulích, které tvoří podstatnou část mukózních buněk a nacházejí se také v jejich okolí jako vezikuly. Po uvolnění z granulí nebo vezikul se kondenzované molekuly mucinů rozvíjejí. Při tom se uplatňují jednak náboje ionizovaných řetězců, jednak hydratace. V granulích převažuje koncentrace kalciových kationtů, které kompenzují negativní náboje na mucinu. Při sekreci přes otevřené kanály ve stěně jsou ionty Ca2+ nahrazovány Na+. Zvyšuje se tak osmotický tlak, což vede ke vstupu molekul vody a bobtnání mucinů. Tento proces urychluje sekrece HCO3- a štěpení intramolekulárních vazeb enzymy.

Množství a vlastnosti mucinů cervikálního sekretu závisí na hladinách ovariálních steroidů. Mechanismy jejich působení můžeme rozdělit na pomalé (v řádech hodin) a rychlé (v řádech sekund). K pomalým patří exprese genů pro muciny, jejich syntéza, glykosylace a sekrece. K rychlým patří regulace pohybu iontů a vody při transformaci a hydrataci makromolekul mucinů.

OCHRANNÁ FUNKCE CERVIKÁLNÍHO SEKRETU PROTI INFEKCÍM

Na ochraně proti průniku patogenů se podílí kromě fyzikálně-chemických vlastností sekretu také imunitní systém, jehož buňky jsou uloženy ve sliznici cervixu a patří k vrozené i adaptivní imunitě. Reagují na hormonální změny a uvolňují mediátory, které řídí migraci imunitních buněk. V časných fázích infekce imunitní buňky cervixu produkují velké množství cytokinů působících proti pronikajícím patogenům. K nejčastěji studovaným patří interleukiny (IL-1b, IL-1a, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13, macrophage inflammatory protein (MIP-1a), granulocyte colony-stimulation factor a tumor necrosis factor. Nejvyšší koncentrace měly IL-1, IL-6 a IL-8. V cervixu jsou přítomny četné plazmatické buňky vytvářející IgA, IgG, IgM a některé složky komplementu. V průběhu ovulace se koncentrace imunoglobulinů v cervikálním sekretu snižuje [19].

INTERAKCE CERVIKÁLNÍHO HLENU SE SPERMIEMI

Průnik spermií cervikálním sekretem je umožněn adekvátní biochemickou a fyzikální strukturou a tolerancí imunitního systému děložního hrdla. Imunitní systém musí současně bránit průniku patogenů a tolerovat alogenní spermie, což vyžaduje jeho přesné nastavení. Při diagnostice poruch plodnosti byly provedeny podrobné studie jednotlivých faktorů imunitního systému, které mohou spermie poškozovat. Antispermatozoidální protilátky (ASA = anti-sperm antibodies) mohou být IgA nebo IgG. Je možné je diagnostikovat různými metodami – MAR test (= mixed anti-globulin reaction), mikroaglutinace spermií, imobilizace spermií, imunofluorescence. Přímou interakci spermií s cervikálním hlenem hodnotí postkoitální test, Kremerův test (sperm-cervical mucus penetration test) a sperm-cervical mucus contact test. ASA mohou poškodit kapacitaci spermií, akrozomální reakci, fertilizaci oocytů nebo preimplantační embryo. Byly vyšetřovány také protilátky proti lamininu-1. Lamininy jsou multifunkční glykoproteiny, které se podílejí na důležitých biologických aktivitách membrán – adhezi, stabilizaci a tvarových změnách. Nebyly však prokázány významné souvislosti s reprodukčními potížemi [18]. Kromě protilátek se mohou v cervixu uplatňovat také NK (natural killers) buňky [20].

FUNKCE DĚLOŽNÍHO HRDLA PO CHIRURGICKÝCH VÝKONECH

Chirurgické výkony na děložním hrdle vedoucí k destrukci nebo odstranění tkáně postihují také žlázky endocervixu. Nejčastějším výkonem je metoda LLETZ (large loop excision of the transformation zone) aplikovaná v souvislosti s diagnostikou a léčbou prekanceróz, méně časté jsou plastické úpravy závažných poporodních dilacerací. Funkci cervixu může poškodit stenóza, sekundární infekce nebo změny biofyzikálních vlastností cervikálního sekretu. Výsledný efekt závisí na rozsahu odstraněné tkáně, hloubce defektu, použité operační technice a průběhu hojení. Průnik spermií může ztížit nedostatečné množství a abnormní složení cervikálního sekretu, zajizvení cervikálního kanálku může bránit správnému zavedení soupravy při transferu embrya. Redukovaná tkáň cervixu může být příčinou předčasného porodu, fibrotizace může ztížit dilataci při porodu a vést k rupturám hrdla [17].

PROTEOM CERVIKÁLNÍHO SEKRETU – ZDROJ INFORMACÍ O INTRAUTERINNÍM PROSTŘEDÍ

Do cervikálního sekretu se dostávají látky produkované ve vyšších etážích reprodukčního ústrojí, především endometriem nebo těhotenstvím. Pro neinvazivní detekci intraamniální infekce a riziko předčasného porodu je možné využít stanovení dominantní bakterie v cervikální tekutině [12]. V současné době nové možnosti diagnostiky reprodukčních patologií přináší vyšetření proteomu cervikálního sekretu.

Proteom je definován jako soubor všech proteinů produkovaných buňkami určité tkáně za určitých podmínek. Proteomika studuje přítomnost a množství proteinů, jejich interakci, modifikaci, funkci a místo vzniku. Stala se rychle se rozvíjející oblastí uplatňující se ve všech oblastech vědy. Dokáže stanovit sekvenci aminokyselin, molekulovou hmotnost, strukturu specifických vazeb a interakci s jinými látkami. Umožňuje tak lépe pochopit fyziologické i patologické procesy, které v tkáních probíhají.

Analýza vzorků má několik fází – separace proteinů (nejčastěji gelovou separací), ionizace (např. MALDI = matrix assisted laser desorption/ionization), analýza iontů metodou hmotnostní spektrometrie (MS = mass spektrometry) a zpracování výsledků metodami bioinformatiky. Využití velkých biologických databází – např. STRING (Search Tool for the Retrieval of Interacting Genes/Proteins) umožní získat informace o funkci jednotlivých proteinů v signálních drahách, metabolismu a organelách buňky. Velmi slibné jsou proteomické analýzy cervikálního sekretu v souvislosti s možností neinvazivní diagnostiky endometriózy a receptivity endometria.

PROTEOM ENDOMETRIÓZY V CERVIKÁLNÍM SEKRETU

Symptomy endometriózy mohou být vyvolány různými mechanismy – chronickým zánětem, alterací imunitního systému, abnormální produkcí prostaglandinů nebo mechanickým poškozením tkání [15]. Podrobná analýza proteomu cervikálního sekretu u žen s endometriózou prokázala zvýšenou expresi šesti proteinů v porovnání s ženami bez endometriózy. Z nich čtyři proteiny jsou zapojeny do zánětlivých reakcí – pIgR (polymeric immunoglobulin receptor), alpha-1-kyselý glykoprotein 2, „metalloproteinase inhibitor 1“ a „neutrophil gelatinase-associated lipocalin“ [10].

PROTEOM RECEPTIVNÍHO ENDOMETRIA V CERVIKÁLNÍM SEKRETU

Receptivní endometrium je výsledkem dynamických změn probíhajících v epiteliálních buňkách [4, 5, 13] včetně aktivity mikrobiomu [3, 4, 5]. Optimalizace přípravy endometria patří k aktuálním tématům asistované reprodukce [21, 22]. Odhalení molekulární podstaty těchto změn mohou přinést proteomické studie. V recentních pracích [7, 8] byly prokázány signifikantní rozdíly v proteomu endometriálních buněk fertilních a infertilních žen – tzv. epiteliální receptom. Bylo identifikováno celkem 2048 různých proteinů, z nich bylo 137 charakteristických pro receptivní endometrium a 134 pro nereceptivní endometrium. V receptivním endometriu byly dle biodatabáze STRING proteiny podílející se na adhezi buněk, tvorbě mezibuněčných junkcí a receptoru pro vaskulární endoteliální faktor. V nereceptivním endometriu byly charakteristické proteiny podílející se na permeabilitě membrány, metabolismu lipidů a respiraci mitochondrií (tab. 2).

Tab. 2. Proteom receptivního endometria
Proteom receptivního endometria

ZÁVĚR

Specifická analýza buněčného a molekulárního složení cervikálního sekretu přináší důležité poznatky o jeho fyziologické funkci a možných poruchách. Poskytuje informace o aktivitě a receptivitě endometria, průběhu těhotenství a jeho patologiích včetně rizika předčasného porodu.

MUDr. Karel Crha

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN

Obilní trh 11

643 00 Brno

e-mail: crha.karel@fnbrno.cz


Zdroje

1.    Balko, J., Tonar, Z., Varga, I., et al. Memorix histologie. Praha: Triton, 2016, 1. vydání, 529 s.

2.    Brandes, M., Hamilton, CJ., de Bruin, JP., et al. The relative contribution of IVF to the total ongoing pregnancy rate in a subfertile cohort. Hum Reprod, 2010, 25, p. 118–126.

3.    Crha, I., Ventruba, P., Žáková, J., et al. Děložní mikrobiom jako faktor receptivity endometria. Čes Gynek, 2019, 84(1), s. 49–54.

4.    Crha, K., Ventruba, P., Žáková J., et al. Přeměna mezenchymálních a epiteliálních buněk – vliv na funkci a receptivitu endometria. Čes Gynek, 2019, 84(5), s. 371–375.

5.    Crha, K., Ventruba, P., Žáková J., et al. The role of uterine microbiome and epithelial-mesenchymal transition in endometrial function. Med J Cell Biol, 2019, 7(3), p. 146–151. doi: 10.2478/acb-2019-0020.

6.    Curlin, M., Bursac, D. Cervical mucus: from biochemical structure to clinical implications. Frontiers Biosci, 2013, 5, p. 507–515.

7.    Evans, J., Hutchison, J., Lois A., et al. Proteomic insights into endometrial receptivity and embryo-endometrial epithelium interaction for implantation reveal critical determinants of fertility. Proteomics, 2020, 20, p. 1–13. doi: 10.1002/pmic.20190025.

8.    Evans, J., Walker, KJ., Bilandzic, M., et al. A novel “embryo-endometrial” adhesion model can potentially predict “receptive” or “non-receptive” endometrium. J Assist Reprod Genet, 2020, 37, p. 5–16. doi: 10.1007/s10815-019-01629-0.

9.    Flori, F., Secciani, F., Capone, A., et al. Menstrual cycle-related sialidase activity of the female cervical mucus is associated with exosome-like vesicles. Fertil Steril, 2007, 88, p. 1212–1219.

10. Grande, G., Vincenzoni, F., Milardi, D., et al. Cervical mucus proteome in endometriosis. Clin Proteom, 2017, 14, 7. doi: 10.1186/s12014-017-9142-4.

11.  Hwang, LY., Scott, ME., Ma, Y., et al. Higher levels of cervicovaginal inflammatory and regulatory cytokines and chemokines in healthy young women with immature cervical epithelium. J Reprod Immunol, 2011, 88, p. 66–71.

12. Janku, P., Kacerovsky, M., Andrys, C., et al. Cervical fluid pentraxin-3 complicated by preterm prelabor rupture of membranes. Fetal Diag Ther, 2019, 46(6), p. 402–410.

13. Ješeta, M., Crha, T., Žáková, J., et al. Bisfenoly v patologii reprodukce. Čes Gynek, 2019, 84(2), s. 161–165.

14. Menarguez, M., Pastor, LM., Odeblad, E. Morphological characterization of different human cervical mucus types using light and scanning electron microscopy. Hum Reprod, 2003, 18, p. 1782–1789.

15. Papíková, Z., Hudeček, R., Ventruba, P., Szypulová, M. Účinnost dienogestu v terapii klinických symptomů endometriózy rektovaginálního septa. Čes Gynek, 2019, 84(5), s. 331–336.

16. Rob, L., Martan, A., Ventruba, P., et al. Gynekologie, 3. ed. Praha: Galén, 2019, 356 s.

17. Spracklen, CN., Harland, KK., Stegmann, BJ., et al. Cervical surgery for cervical intraepithelial neoplasia and prolonged time to conception of a live birth: a case-control study. BJOG, 2013, 120, p. 960–965.

18. Ulčová-Gallová, Z. Immunological and physicochemical pro­perties of cervical ovulatory mucus. J Reprod Immunol, 2010, 86, p. 115–121.

19. Ulčová-Gallová, Z., Pešek, M., Mukenšnábl, P., et al. Screening of endometrial NK cells in selected infertile patients. First part. Methods and current results. Čes Gynek, 2017, 82(5), s. 366–371.

20. Ulčová-Gallová, Z., Mukenšnábl, P., Haschová, M., et al. NK buňky nejen v endometriu, ale i v ovulačním cervikálním sekretu u žen se sníženou plodností. Čes Gynek, 2019, 84(3), s. 184–189.

21. Vodička, J., Dvořan, M., Smékalová, K., et al. Možnosti přípravy endometria ke kryotransferu. Čes Gynek, 2018, 83(1), s. 24–28.

22. Ventruba, P., Žáková, J., Ješeta, M., et al. Současná témata reprodukční medicíny v České republice. Čes Gynek, 2016, 81(3), s. 234–240.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2020 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se