Porod velkého plodu


Delivery of macrosomic fetus

Fetal macrosomia is associated with an increased risk of perinatal mortality and morbidity for both, mother and fetus. The frequency of these births is between 1.3 to 1.5%. Macrosomic fetuses are defined with a weight of 4500 g and more. Diagnosis and prediction of macrosomia or fetal birth weight is key to determine the tactics of delivery. It is based on the combination and assessment of medical history, clinical parameters and ultrasound biometry. The limit for elective caesarean section is considered the estimated fetal weight in healthy mothers of more than 5000 g. For mothers with diabetes an indication of the caesarean section should be considered for fetal weight of more than 4000 g.

Design:
A review of the literature.

Keywords:
fetal macrosomia, caesarean section, vaginal delivery, induction


Autoři: M. Procházka 1;  P. Velebil 2;  T. Binder 3;  K. Janoušková 1
Působiště autorů: Ústav porodní asistence, Fakulta zdravotnických věd FZV UP, Olomouc, přednosta doc. MUDr. M. Procházka, Ph. D. 1;  Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, Perinatologické centrum, ředitel doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc. 2;  Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Gynekologcko-porodnická klinika, přednosta doc. MUDr. T. Binder, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2016, 81, č. 2 s. 125-128

Souhrn

Fetální makrosomie je spojena se zvýšeným rizikem perinatální mortality a morbidity pro plod a zvýšeným rizikem poporodních poranění pro matku. Frekvence porodů těchto plodů se pohybuje mezi 1,3–1,5 %. Jako makrosomní bývají označené plody s hmotností vyšší než 4500 g. Diagnostika a predikce makrosomie respektive porodní váhy plodu je klíčová pro stanovení taktiky vedení porodu. Je založeno na kombinaci a posouzení anamnestických údajů, klinických parametrů a ultrazvukové biometrie. Za hranici pro elektivní císařský řez je považována odhadovaná hmotnost plodu u zdravých matek více než 5000 g. U matek s diabetem je vhodné zvážit indikaci k SC při hmotnosti plodu více než 4000 g.

Typ studie:
Literární přehled.

Klíčová slova:
makrosomie plodu, císařský řez, vaginální porod, indukce

ÚVOD

Fetální makrosomie je spojena se zvýšeným rizikem perinatální morbidity pro matku i plod. Zejména se jedná o zvýšené riziko akutního císařského řezu, operačního porodu, dystokie ramének, poranění porodních cest včetně závažnějších poškození močového měchýře, análního sfinkteru a dalších struktur. Pro plod představuje makrosomie zvýšené riziko poranění brachiálního plexu, poškození lícního nervu, zlomeniny kostí, zejména pažní a klíční kosti. Velmi obávanou komplikací je těžká hypoxie až asfyxie plodu [3, 42]. Za významná jsou dnes považována také dlouhodobá rizika spojená s fetální makrosomií. Tyto komplikace většinou zahrnují metabolické poruchy. Setkáváme se se zvýšeným rizikem glukózové intolerance a obezity, častěji bývá popisován metabolický syndrom spojený s abnormálním lipidovým profilem a také vyšší incidence ischemické choroby srdeční [2, 25, 34, 50].

DEFINICE

  • hmotnost plodu > 4500 g: velký plod, perinatální rizikový faktor
  • hmotnost plodu > 5000 g: obrovský plod, perinatální patologie

Makrosomie plodu je dnes obvykle definována s ohledem na porodní hmotnost plodu vyšší než 4,5 kg. V rozvinutých zemích se pohybuje frekvence porodu těchto plodů mezi 1,3–1,5 % všech porodů. Používána bývá také definice vztažená k váhovým percentilům, kdy se uvádí plod jako makrosomní při váze nad 97. váhový percentil [3].

V mnoha literárních zdrojích bývá často po­užívána hranice pro velký plod již při váze více než 4000 g, respektive nad 90. percentil. Při této definici zachytíme v kategorii makrosomních plodů zhruba 7 % porodů. Tato hranice je nyní většinou zpochybňována, vzhledem k tomu, že do kategorie velkých plodů se zahrne velké množství plodů s nízkým rizikem vzniku závažných komplikací. Je tedy nutno dodat, že hranice 4500 g pro označení fetální makrosomie je stanovena arbitrárně a s ohledem na stoupající rizika poškození plodu a mateřských komplikací [24, 30].

Definice vztažená ke hmotnosti plodu více než 4500 g je pochopitelně používána pouze u termínových plodů. V některých klasifikačních systémech se setkáváme s rozdělením fetální makrosomie do stupňů podle hmotnosti plodu, respektive rizika komplikací [7]:

Stupeň 1: 4000–4499 g

Stupeň 2: 4500–4999 g

Stupeň 3: nad 5000 g

DIAGNÓZA VELKÉHO PLODU

  • neexistuje jednoznačná a přesná metoda ke zjištění velkého plodu
  • v praxi je nutno použít kombinace anamnestických, klinických a pomocných vyšetření

Ultrazvuková biometrie a odhad hmotnosti je základní a relativně nejpřesnější metoda diagnózy velkého plodu s odchylkou přibližně +/- 100-150 g/kg aktuální váhy plodu. Pozitivní predikce velkého plodu se pohybuje v rozmezí dle různých pramenů 10–60 %. Z fetálních parametrů je při ultrazvukovém vyšetření nejpřesnější obvod bříška (AC). Hodnoty > 36 cm svědčí pro vysoké riziko velkého plodu [10, 14, 16].

Stanovení hmotnosti plodu in utero respektive predikce fetální makrosomie je jedním z nejobtížnějších úkolů ultrazvukové diagnostiky. Z mnoha studií vyplývá velká intra- a interobservační variabilita. Odhad hmotnosti plodu je zásadním parametrem v rozhodovacím algoritmu porodníků při stanovení taktiky porodu, a to jak u předčasných porodů, respektive nezralých plodů, tak u plodů termínových se suspektní makrosomií. Jako nejpřesnější prediktor porodní hmotnosti se ukazuje měření obvodu bříška (abdominální cirkumference, AC) [11]. Užití tohoto parametru je však striktně vázáno na správné umístění sondy respektive ultrazvukové axiál­ní roviny. Neměly by být zobrazeny ledviny a viditelný by měl být pouze jeden pár žeber se třemi osifikačními body obratlů [4, 11]. Pozitivní výsledek tohoto měření spíše vypovídá o zvýšené pravděpodobnosti výskytu makrosomie (LR – likelihood ratios) 5,7 (95% CI: 4,3–7,6). Negativní výsledek výskyt makrosomie plodu nevylučuje LR 0,48 (95% CI: 0,38–0,60) [14].

Správná interpretace odhadované porodní hmotnosti vyžaduje vždy korelaci s klinickým nálezem a měla by být provedena zkušeným porodníkem [31]. Samotný váhový odhad plodu bez posouzení porodnického nálezu a anamnézy vede ke zvýšené frekvenci císařských řezů a nevede ke zlepšení porodnického „outcome“ u plodů ani matek [44, 49].

PŘI STANOVENÍ TAKTIKY VEDENÍ PORODU S VELKÝM PLODEM JE NUTNO ZNÁT

  • podrobnou porodnickou anamnézu
  • rizikové faktory vývoje velkého plodu
  • odhad hmotnosti plodu stávající gravidity

Růst plodu je dán vzájemnou kombinací nejrůznějších geneticky podmíněných a environmentálních vlivů. Predikce fetální makrosomie je tedy z tohoto důvodu velmi obtížná. Mnoho publikovaných rizikových faktorů, jako je obezita matky a pokročilý věk matky, je také paradoxně spjato s růstovou restrikcí plodu. Mezi nejčastěji uváděné rizikové faktory patří: výška rodičů [36], věk matky [42], pohlaví plodu [29], předchozí porod dítěte s vysokou porodní hmotností [26, 45], hmotnostní přírůstek matky v těhotenství [1, 6, 17, 22, 23, 38, 39, 40, 41, 48], gestační věk [29], porucha glukózového metabolismu [13, 15, 18, 19, 28, 35, 46]. Klinická diagnóza je stanovena většinou na základě abdominální palpace, vzdálenosti symfýza – fundus, ultrazvukové biometrie a biomarkerů (glukóza). Signifikantní zlepšení predikce makrosomie je spojeno s využitím kombinace nuchální translucence a PAPP-A (> 95. centil) [43]. Jako slibný prediktor se také jeví adiponektin stanovený v 11.–13. týdnu těhotenství. Snížená hladina - hypoadiponektinémie je považována za významný rizikový faktor vzniku metabolického syndromu a diabetu. Hladina klesá se vzrůstajícím množstvím tukové tkáně [47].

UKONČENÍ TĚHOTENSTVÍ S VELKÝM PLODEM

  • Primární císařský řez je indikován při odhadu hmotnosti plodu ≥ 5000 g.
  • Při odhadu hmotnosti plodu 4500 g – 5000 g je nutné postupovat vždy individuálně.
  • Diabetes mellitus v těhotenství (pregestační i gestační typy) – při odhadované hmotnosti plodu ≥ 4000 g je vhodné zvážit primární SC.
  • Indukce porodu: velký plod není (při absenci jiných důvodů) jednoznačnou indikací k indukci; indukci porodu velkého plodu nelze však označit jako chybný postup.

Rozhodnutí o způsobu vedení porodu a jeho načasování u hraničně velkých plodů patří k nejzávažnějším úkolům porodníka. Taktika vedení porodu vždy odráží zvyklosti pracoviště, zkušenosti porodníka a jeho dovednosti. Je také závislá na charakteristice populace a samozřejmě individuál­ním posouzení klinického stavu včetně ultrazvukové biometrie a anamnézy rodičky. Rozhodnutí o indikaci k provedení císařského řezu vychází z doporučení ve světovém písemnictví. Je však nutno zmínit, že údaje jednotlivých studií dávají mnohdy velmi rozporuplné závěry. Za jednoznačně rizikový se považuje porod při odhadu hmotnosti plodu nad 5000 g. V této skupině byla opakovaně popsána zvýšená perinatální mortalita i morbidita [5, 27]. Porodnické komplikace jako prolongovaný porod, poporodní krvácení, poranění hráze III. a IV. stupně a hypoxie plodu jsou však spojeny také s porody plodů i v nižší váhové kategorii [8]. Obavy z těchto komplikací vedou porodníky k častějšímu indikování císařského řezu s indikací nepoměru mezi hlavičkou a pánví nebo elektivní sekci z důvodu makrosomie plodu. Toto rozhodování je vždy nutno posuzovat v kontextu znalosti o nepřesnosti ultrazvukového vyšetření hmotnosti plodu a neprůkazného benefitu pro matku a plod. Hmotnostní kategorie 4500 g až 5000 g představuje určitou šedou zónu, kde velmi významně zasahuje individuální posouzení každého případu zvlášť. V kategorii do 4500 g se většina studií shoduje na individuálním postupu a spíše se kloní k taktice vaginálního vedení porodu [20, 32, 33].

ZÁVĚR

Doporučené postupy k porodu velkého plodu většina porodnicko-gynekologických společností nemá. K dispozici je pouze samostatné doporučení ACOG [32, 37]. Podezření na fetální makrosomii není samostatnou indikací k indukci porodu a jen velmi zřídka je indikací k císařskému řezu. ACOG doporučuje jako jednoznačnou indikaci k provedení císařského řezu 5000 g u žen bez diabetu a 4500 g u žen s diabetem (úroveň důkazu 2C). V rámci objektivity vědeckých poznatků je však nutno dodat, že je určité procento studií, které prokazují benefit aktivního přístupu k porodu rodiček s plody vyšších hmotnostních kategorií [9, 12, 21].

Doc. MUDr. Martin Procházka, Ph.D.

Ústav porodní asistence

FZV UP v Olomouci

Hněvotínská 3

779 00 Olomouc

e-mail: martin.prochazka@fnol.cz


Zdroje

1. Abrams, BF., Laros Jr., RK. Prepregnancy weight, weight gain, and birth weight. Am J Obstet Gynaecol, 1986, 154(3), p. 503–509.

2. Akin, Y., Cömert, S., Turan, C., Piçak, A., et al. Macrosomic newborns: a 3-year review. Turk J Pediatr, 2010, 52(4), p. 378–383.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal macrosomia. ACOG Practice Bulletin No. 22. ACOG, 2000, p. 22–35.

4. Bamberg, C., Hinkson, L., Henrich, W. Prenatal detection and consequences of fetal macrosomia. Fetal Diagn Ther, 2013, 33(3), p. 143–148.

5. Berkus, MD., Conway, D., Langer, O. The large fetus. Clin Obstet Gynecol, 1999, 42(4), p. 766–784.

6. Bianco, AT., Smilen, SW., Davis, Y., Lopez, S., et al. Pregnancy outcome and weight gain recommendations for the morbidly obese woman. Obstet Gynecol, 1998, 91(1), p. 97–102.

7. Boulet, SL., Alexander, GR., Salihu, HM., Pass, M. Macrosomic births in the United states: determinants, outcomes, and proposed grades of risk. Am J Obstet Gynecol, 2003, 188(5), p. 1372–1378.

8. Boulet, SL., Salihu, HM., Alexander, GR. Mode of delivery and birth outcomes of macrosomic infants. J Obstet Gynaecol, 2004, 24(6), p. 622–629.

9. Boulvain, M., Senat, MV., Perrotin, F., Winer, N. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Lancet, 2015, 385(9987), p. 2600–2605.

10. Campbell, S. Fetal macrosomia: a problem in need of a policy. Ultrasound Obstet Gynecol, 2014, 43(1), p. 3–10.

11. Campbell, S., Wilkin, D. Ultrasonic measurement of the fetal abdomen circumference in the estimation of fetal weight. Br J Obstet Gynaecol, 1975, 82(9), p. 689–697.

12. Caughey, AB. Should pregnancies be induced for impending macrosomia? Lancet, 2015, 385(9987), p. 2557–2559.

13. Clapp 3rd, JF. Maternal carbohydrate intake ang pregnancy outcome. Proc Nutr Soc, 2002, 61(1), p. 45–50.

14. Coomarasamy, A., Connock, M., Thorton, J., Khan, KS. Accuracy of ultrasound biometry in the prediction of macrosomia: a systematic quantitative review. BJOG, 2005, 112(11), p. 1461–1466.

15. de Veciana, M., Major, CA., Morgan, MA., et al. Postprandial versus preprandial blood glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin therapy. N Engl J Med, 1995, 333(19), p. 1237–1241.

16. Dudley, NJ. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 25(1), p. 80–89.

17, Frentzen, BH., Dimperio, DL., Cruz, AC. Maternal weight gain: effect on infant birth weight among overweight and average-weight low-income women. Am J Obstet Gynecol, 1988, 159(5), p. 1114–1117.

18. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger, BE., Lowe, LP., et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Eng J Med, 2008, 358(19), p. 1991–2002.

19. Hawthorne, G., Robson, S., Ryall, EA., et al. Prospective population based survey of outcome of pregnancy in diabetic women: results of the Northern Diabetic Pregnancy Audit, 1994. BMJ, 1997, 315(7103), p. 279–281.

20. Chauchan, SP., Grobman, WA., Gherman, RA., et al. Suspicion and treatment of the macrosomic fetus: A review. Am J Obstet Gynecol, 2005, 193(2), p. 332–346.

21. Cheng, YW., Sparks, TN., Laros, RK., et al. Impending macrosomia: will induction of labour modify the risk of caesarean delivery? BJOG, 2012, 119 (4), p. 402–409.

22. Jensen, DM., Damm, P., Sorensen, B., et al. Pregnancy outcome and prepregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189(1), p. 239–244.

23. Johnson, JW., Longmate, JA., Frentzen, B. Excessive maternal weight and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol, 1992, 167(2), p. 353–370.

24. Jolly, MC., Sebire, NJ., Harris, JP., et al. Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350, 311 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013, 111(1), p. 9–14.

25. King, JR., Korst, LM., Miller, DA., Ouzounian, JG. Increased composite maternal and morbidity associated with ultrasonographically suspected fetal macrosomia. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012, 25(10), p. 1953–1959.

26. Mahony, R., Walsh, C., Foley, ME., et al. Outcome of second delivery after prior macrosomic infant in women with normal glucose tolerance. Obstet Gynecol, 2006, 107(4), p. 857–862.

27. Meshari, AA., DeSilva, S., Rahman, I. Fetal macrosomia – maternal risk and fetal outcome. Int J Gynaecol Obstet, 1990, 32(3), p. 215–222.

28. Moses, RG., Luebcke, M., Davis, WS., et al. Effect of a low-glycemic-index diet during pregnancy on obstetric outcomes. Am J Clin Nutr, 2006, 84(4), p. 807–812.

29. Nahum, GG., Stanislaw, H., Huffaker, BJ. Fetal weight gain at term: linear with minimal dependence on maternal obesity. Am J Obstet Gynecol, 1995, 172(5), p. 1387–1394.

30. Nesbitt, TS., Gilbert, WM., Herrchen, B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol, 1998, 179(2), p. 476–480.

31. Noumi, G., Collado-Khoury, F., Bombard, A., Julliard, K., et al. Clinical and sonographic estimation of fetal weight performed during labor by residents. Am J Obstet Gynecol, 2005, 192(5), p. 1407–1409.

32. Obstetric care consensus No. 1: Safe prevention of the primary caesarean delivery. Caughey, AB., Cahill, AG., Guise, JM., Rouse, DJ. Obstet Gynecol, 2014, 123(3), p. 693–711.

33. Özmen, B., Şükür, YE., Yüce, T., et al. Mode of delivery and birth complications in fetal macrosomia: a simple cost-effectiveness analysis. Turk J Med Sci, 2012, 42 (1), p. 119–125.

34. Raio, L., Ghezzi, F., Di Naro, E., et al. Perinatal outcome of fetuses with a birth weight greater than 4500 g: an analysis of 3356 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003, 109(2), p. 160–165.

35. Revicky, V., Mukhopadhyay, S., Morris, EP, Nieto, JJ. Can we predict shoulder dystocia? Arch Gynecol Obstet, 2012, 285(2), p. 291–295.

36. Rice, F., Tharap, A. Estimating the relative contributions of maternal genetic, parental genetic and intrauterine factors to offspring birth weight and head circumference. Early Hum Dev, 2010, 86(7), p. 425–432.

37. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Crofts., J., et al. Shoulder Dystocia. Green-top Guideline No. 42, RCOG, 2012.

38. Seidmen, DS., Ever-Hadani, P., Gale, R. The effect of maternal weight gain in pregnancy on birth weight. Obstet Gynecol, 1989, 74(2), p. 240–246.

39. Selvin, S., Abrams, B. Analysing the relationship between maternal weight gain and birthweight: exploration of four statistical issues. Paediatr Perinat Epidemiol, 1996, 10(2), p. 220–234.

40. Shapiro, C., Sutija, VG., Bush, J. Effect of maternal weight gain on infant birth weight. J Perinat Med, 2000, 28(6), p. 428–431.

41. Siega-Riz, AM., Viswanathan, M., Moos, MK., et al. A systematic review of outcomes of maternal weight gain according to the Institute of Medicine recommendations: birthweight, fetal growth, and pospartum weight retention. Am J Obstet Gynecol, 2009, 201(4), p. 339.e1–14.

42. Spellacy, WN., Miller, S., Winegar, A., Peterson, PQ. Macrosomia – maternal characteristics and infant complications. Obstet Gynecol, 1985, 66(2), p. 158–161.

43. Timmerman, E., Pajkrt, E., Snijders, RJM., Bilardo, CM. High macrosomia rate in healthy fetuses after enlarged nuchal translucency. Prenat Diagn, 2014, 34(2), p. 103–108.

44. Vendittelli, F., Rivière, O., Bréart, G. Is prenatal identification of fetal macrosomia useful? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2012, 161(2), p. 170–176.

45. Walsh, CA., Mahony, RT., Foley, ME., et al. Recurrence of fetal macrosomia in non-diabetic pregnancies. J Obstet Gynaecol, 2007, 27(4), p. 374–378.

46. Walsh, JM., Mahony, R., Byrne, J., et al. The association of maternal and fetal glucose homeostasis with fetal adipozity and birthweight. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011, 159(2), p. 338–341.

47. Walsh, JM., McAuliffe, FM. Prediction and prevention of the macrosomic fetus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002, 162(2), p. 125–130.

48. Walsh, JM., Murphy, DJ. Weight and pregnancy. BMJ, 2007, 335(7612), p. 169.

49. Weiner, Z., Ben-Shlomo, I., Beck-Fruchter, R., Goldberg, Y., et al. Clinical and ultrasonographic weight estimation in larg efor gestational age fetus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002, 105(1), p. 20–24.

50. Zhang, X., Decter, A., Platt, RW., Kramer, MS. How big is too big? The perinatal consequences of fetal macrosomia. Am J Obstet Gynecol, 2008, 198(5), p. 517.e1–517.e6.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2016 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se