Robotem asistovaný staging karcinomu endometria – vyhodnocení prvních 100 operací a srovnání prvních a posledních 30 operací


Robot assisted endometrial cancer staging – evaluation the first 100 operations and comparing the first andthe last 30 operations

Objective:
To describe and evaluate our experience with robotically assisted laparoscopic staging of endometrial cancer in first hundred cases as compared with the first and last 30 cases of patients staged by this method.

Design:
Comparative retrospective study.

Setting:
Department of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University in Olomouc, Czech Republic. Institute of Medical Biophysics, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University in Olomouc, Czech Republic.

Methods:
The robotic centre at the Faculty Hospital in Olomouc was opened in August 2009 which enabled to perform robotically assisted laparoscopic staging of endometrial cancer. Retrospectively we evaluated the first hundred patients with the early stage of endometrial cancer who underwent hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy, and pelvic/paraaortic lymphadenectomy using four-armed da Vinci S HD surgical robotic system. In the second stage of the evaluation we compared the first and the last 30 cases operated by the above mentioned minimally invasive approach. All cases were performed by two surgeons (P.R., D.P.), within the same institution in the course of learning this technique. Age, body mass index (BMI), clinical stage of disease, length of operation, nodal yield, blood loss, the pre-operative and post-operative hemoglobin concentration difference and operating complications were documented and compared.

Results:
The first hundred patients were operated by the above mentioned minimally invasive method between September 2009 nad June 2014. All patients were between 33 and 85 years of age. The average age of the entire group of patients was 65 years of age, the average BMI reached 31.0 (ranging from 18.0 to 49.0), the operating times median was 206 minutes. The estimated median of blood loss was 100 ml. The conversion of robotic surgery to a laparotomy was recordedin 6 cases. When comparing the first and the last30 operated patients there was observed a statistically significant increase in BMI in the group of the last30 operations (29.5 vs. 33.0, p = 0.004) and there was a decrease in the number of conversions from 4 to 1.In particular, however, there was a statistically significant increase in the total number of the obtained lymph nodes in the group of the last 30 vs. the first30 patients (27 vs. 17), and the increase in the number of removed pelvic lymph nodes (21 vs. 17) and the paraaortic nodes (4 vs. 0).

Conclusion:
The robotically assisted laparoscopic staging is one of several possible surgical approaches in the treatment of patients with endometrial cancer and it can be performed adequately in this way. According to the results from our patients group it is a surgical modality with significantly low blood loss, safe even for patients with high BMI and age. The increasing erudition of the surgeon is linked to the shortening of the operating time, reducing the number of conversions and the higher yield of lymph nodes and a reduction in blood loss which was reflected in particular in the comparison of the pre-operative and post-operative hemoglobin difference.

Keywords:
laparoscopy, endometrial cancer, staging, robotic surgery


Autoři: R. Marek 1;  P. Dzvinčuk 1;  M. Kudela 1;  P. Hambálek 1;  M. Maděrka 1;  J. Zapletalová 2;  R. Pilka 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. R. Pilka, Ph. D. 1;  Ústav lékařské statistiky a biofyziky LF UP, Olomouc, přednostka prof. MUDr. H. Kolářová, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2015, 80, č. 5 s. 324-332

Souhrn

Cíl:
Popsat a vyhodnotit naše zkušenosti s robotem asistovaným laparoskopickým stagingem karcinomu endometria na prvních sto případech a srovnat prvních a posledních 30 případů pacientek v daném souboru.

Typ studie:
Srovnávací retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika, Lékařská fakulta, Palackého Univerzita, Fakultní nemocnice, Olomouc. Ústav lékařské statistiky a biofyziky, Lékařská fakulta, Palackého Univerzita, Olomouc.

Metodika:
V srpnu 2009 bylo otevřeno robotické centrum ve fakultní nemocnici v Olomouci, čímž se otevřela možnost provádět staging karcinomu endometria robotickou asistencí. Retrospektivně jsme hodnotili prvních 100 pacientek s časným stadiem karcinomu endometria, u nichž byla pomocí čtyřramenného da Vinci S HD robotického systému provedena hysterektomie, oboustranná adnexektomie, pánevní/paraaortální lymfadenektomie. V druhé fázi vyhodnocení jsme srovnávali prvních a posledních 30 případů operovaných výše uvedeným minimálně invazivním přístupem. Všechny operace byly provedeny dvěma chirurgy (P.R. a D.P.) v rámci jedné instituce a v průběhu osvojování si této techniky. Do hodnocení byly zahrnuty tyto parametry: věk, body mass index (BMI), klinické stadium onemocnění, délka operačního výkonu, počet získaných lymfatických uzlin, krevní ztráta, rozdíl hodnot předoperační a pooperační koncentrace hemoglobinu, operační komplikace.

Výsledky:
Prvních 100 pacientek s karcinomem endometria bylo operováno výše uvedeným minimálně invazivním operačním přístupem v období od září 2009 do června 2014. V celém souboru byly pacientky ve věku od 33 let do 85 let. Průměrný věk na celý soubor činil 65 let, průměrný body mass index byl 31,0 (nejmenší 18,0 a největší 49,0), medián operačních času v celém souboru byl 206 min. Medián operatérem odhadované krevní ztráty činil 100 ml. Konverze robotické operace na laparotomii byla zaznamenána v šesti případech. Při srovnání prvních a posledních 30 operovaných pacientek byl ve skupině posledních 30 operací pozorován statisticky významný nárůst BMI (29,5 versus 33,0, p = 0,004 a byl zaznamenán pokles počtu konverzí ze čtyř na jednu. Zejména však došlo k statisticky významnému nárůstu celkového počtu získaných lymfatických uzlin ve skupině posledních 30 vs. prvních 30 pacientek (27 vs. 17), k nárůstu počtu odebraných pánevních lymfatických uzlin (21 vs. 17) a paraaortálních uzlin (4 vs. 0).

Závěr:
Robotem asistovaná laparoskopická stagingová operace je jedním z několika možných chirurgických přístupů v léčbě pacientek s karcinomem endometria a lze ji tímto způsobem adekvátně provést. Podle výsledku z našeho souboru jde o chirurgickou modalitu s významně nízkou krevní ztrátou, bezpečnou i pro pacientky s vysokým BMI a vyšším věkem. S rostoucí erudicí operatéra je spojeno zkrácení operační doby výkonu, snížení počtu konverzí a vyšší výtěžnost počtu získaných lymfatických uzlin i snížení krevní ztráty, které se projevilo zejména při srovnání rozdílu předoperačního a pooperačního hemoglobinu.

Klíčová slova:
laparoskopie, karcinom endometria, staging, robotická chirurgie

ÚVOD

Endometriální karcinom je nejčastější maligní nádor postihující ženské pohlavní ústrojí. Ačkoli panuje všeobecná shoda, že chirurgická léčba je jednou z hlavních modalit terapie, pak v typu operačního přístupu tato shoda není. Chirurgický staging snižuje potřebu adjuvantní radioterapie, přispívá ke zvýšení účinnosti léčby a spočívá v hysterektomii, oboustranné adnexektomii, systematické pánevní a paraaortální lymfadenektomii. Může být prováděn tradičně z laparotomického přístupu, od roku 1990, kdy bylo poprvé publikováno provedení laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie s pánevní a paraaortální lymfadenektomií, i pomocí standardní laparoskopie nebo nejnověji robotem asistovanou laparoskopickou technikou.

Robotická gynekologická chirurgie byla FDA schválena v roce 2005 a od stejného roku je tato technologie dostupná v České republice. Mezi benefity minimálně invazivního chirurgického přístupu patří menší krevní ztráta, kratší doba hospitalizace a výborný kosmetický efekt se zachováním adekvátních onkologických výsledků. Navzdory těmto výhodám rozsáhlé uplatnění laparoskopické lymfadenektomie u pacientek s endometriálním karcinomem je limitováno dvěma hlavními faktory – obezitou pacientky a erudicí lékaře. Nejnovějším směrem ve vývoji laparoskopie je robotická chirurgie, která překonává mnoho obtíží spojených s tradiční laparoskopickou technikou. Výhody robotického systému ve srovnání s laparoskopií jsou dány použitím duální čočky 12mm laparoskopu, které umožňuje 3D zobrazení ve vysokém rozlišení operovaných struktur a intraabdominální artikulaci koncových částí instrumentů ve vzdálenosti 2 cm od jejich špičky, zvyšující rozsah pohybu a chirurgickou přesnost.

Totální robotická hysterektomie s disekcí lymfatických uzlin byla popsána v roce 2005. Rovněž byla popsána transperitoneální a extraperitoneální disekce pánevních a paraaortálních lymfatických uzlin. Ačkoli jsou výhody robotické chirurgie z pohledu chirurga naprosto zřejmé, otázka přínosu pro pacienty zatím zůstává stále otevřená. Nicméně již nyní jsou k dispozici recentní studie, které dokládají, že robotem asistovaná laparoskopická hysterektomie s oboustrannou adnexektomií a lymfadenektomií pro endometriální karcinom je spojena se signifikantně kratší dobou hospitalizace, nižší odhadovanou krevní ztrátou a rychlejším návratem k aktivitám běžného denního života. Předkládaná analýza prvních 100 robotických stagingových operací karcinomu endometria je v české literatuře první svého druhu.

METODIKA

Provedli jsme retrospektivní vyhodnocení prvních 100 případů pacientek se základní diagnózou karcinomu endometria, které podstoupily primární stagingovou robotem asistovanou laparoskopickou operaci na porodnicko-gynekologické klinice fakultní nemocnice v Olomouci v období od září 2009 do června 2014. Při operaci byl použit da Vinci S robotický chirurgický systém. Pacientky byly nabírány prospektivně, vyšetřeny a indikovány k operaci jedním chirurgem. Robotem asistované operace byly provedeny dvěma chirurgy (R.P. a P.D.).

Po supraumbilikálním zavedení kapnoperitonea pomocí Veressovy jehly bylo postupně supra- a oboustranně paraumbilikálně inzerováno pět portů. Poté byla pacientka umístěna do gynekologické a zároveň Trendelenburgovy polohy a následně proběhlo dokování daVinci S systému, který byl umístěn mezi dolními končetinami pacientky. Celá operace byla provedena s touto, na začátku stanovenou pozicí pacientky a robotického systému. Během výkonu byla používána kamera s úhlem 0°. K vlastnímu výkonu byly použity nůžky s monopolární koagulací (EndoWrist; Intuitive Surgical, Inc., CA) pro pravou ruku, bipolární grasper (EndoWrist; Intuitive Surgical, Inc., CA) pro levou ruku, druhý grasper byl umístěn v pravém krajním portu pro pravou ruku a byl využíván pro retrakci tkání. Pro zavedení optiky byl využit 12mm troakar umístěný asi 2–6 cm supraumbilikálně, dva 8mm robotické troakary byly zavedeny laterálně a lehce kaudálně asi 8–10 cm od optického troakaru, třetí 8mm robotický troakar laterálně a kaudálně vpravo 8–10 cm od předchozího robotického troakaru. Poslední, pátý 12mm port umístěný vlevo asi 5 cm kraniálně a laterálně od optického a zároveň od robotického trokaru využíval asistent pro zavádění a vytahování malých endo-bagů, irigaci, sání a inzerci šicího materiálu. Pro odstraňování lymfatické tkáně z dutiny břišní jsme používali „rukavicové endo-bagy“. Po provedení adnexektomie a oddělení dělohy od poševního pahýlu byla děloha s adnexy vyjmuta transvaginálně pomocí podtlakového manipulátoru. Monopolární nůžky byly posléze vyměněny za jehelec a poševní pahýl byl uzavřen pokračujícím vstřebatelným stehem.

U všech pacientek byla zaznamenávána demografická data, věk, BMI, operační čas, krevní ztráta, pokles koncentrace hemoglobinu vypočteného z rozdílu před- a pooperačně stanovené koncentrace hemoglobinu, histologický typ nádoru, stadium nemoci podle FIGO a TNM klasifikace, počet získaných lymfatických uzlin a operační komplikace. Za účelem analýzy byl BMI stratifikován do pěti kategorií definovaných jako: BMI méně než 20 kg/m2, normálně utvářené ženy s BMI 20,0–24,9 kg/m2, ženy s lehkou nadváhou BMI 25,0–29,9 kg/m2, obézní s BMI 30,0–39,9 kg/m2 a morbidně obézní s BMI nad 40,0 kg/m2. Krevní ztráta byla vypočtena po odečtu irigované tekutiny od celkového objemu odsáté tekutiny v průběhu operace. Operační čas byl měřen od provedení první kožní incize do naložení posledního kožního stehu. Komplikace byly rozděleny do tří hlavních kategorií: peroperační, které se objevily v průběhu operačního výkonu, časné pooperační komplikace (od ukončení výkonu do 7. pooperačního dokončeného dne) a pozdní pooperační komplikace (od ukončeného prvního pooperačního týdne do 7. týdne po výkonu).

Soubor 100 pacientek byl hodnocen nejprve jako celek a následně jsme srovnávali jednotlivé parametry mezi skupinou prvních a posledních 30 operovaných pacientek. Data byla analyzována ve statistickém programu IBM® SPSS® Statistics version 22. Sledované skupiny byly porovnány z hlediska věku pomocí Studentova t-testu, pro porovnání ostatních kvantitativních parametrů byl použit Mannův-Whitneyho U test. Pro porovnání kvalitativních parametrů byl použit Fisherův přesný test. Závislost mezi velikostí krevních ztrát, operačním časem a vybranými kvantitativními nebo kvalitativními ordinálními parametry byla posouzena pomocí Spearmanovy korelační analýzy. Normalita dat byla testována pomocí Shapirova--Wilkova testu. Všechny testy byly prováděny na hladině signifikance 0,05.

VÝSLEDKY

Zhodnotili jsme soubor 100 pacientek s endometriálním karcinomem, primárně indikovaných k stagingové roboticky asistované laparoskopické operaci. Po otevření centra pro robotickou chirurgii ve fakultní nemocnici v Olomouci bylo prvních 100 pacientek s karcinomem endometria odoperováno s pomocí uvedené technologie v období od srpna 2009 do června 2014.

V naší sledované skupině jsme zaznamenali celkem 6 % (6) konverzí, u kterých byla operace dokončena klasickým přístupem ze střední laparotomie v původně plánovaném rozsahu. Celkem 83,3 % (5) ze všech konverzí bylo zaznamenáno v období prvních 50 případů a pouze 16,7 % (1) konverzí patřilo do skupiny posledních 50. Většina konvertovaných pacientek (4 případy) měla BMI v rozmezí od 30,0–40,0 kg/m2, šlo tedy o skupinu obézních pacientek, dvě patřily do skupiny s BMI 25,0–29,9 kg/m2 a ve skupině s BMI nad 40 kg/m2 a BMI 20–25 kg/m2 byla nalezena vždy jedna konverze. Průměrný věk se v případě konverzí významně nelišil od průměru celé skupiny. Hlavní důvody, které si vynutily změnu operačního přístupu, byly u dvou pacientek anesteziologické komplikace s projevy oběhové nestability, ve dvou případech se jednalo o poranění střeva, v jednom případě o rozsáhlý adhezivní proces omenta a kliček střevních a v jednom případě byla důvodem velká krevní ztráta neřešitelná laparoskopicky (tab. 3).

Tab. 1. Počet a důvody konverzí na laparotomii
Počet a důvody konverzí na laparotomii

V první fázi analýzy jsme hodnotili soubor jako celek a ve fázi druhé jsme srovnávali parametry podsouboru prvních 30 a posledních 30 pacientek z celé studované skupiny. Průměrný věk pacientek celého souboru činil 65,3 roku (33,0–85,0). U 93 případů byl histopatologicky diagnostikován endometroidní adenokarcinom, ve dvou případech serózní papilární adenokarcinom a adeno-skvamózní karcinom. Adenokarcinom mucinózní, endometriální stromální sarkom a clear cell karcinom se vyskytly pouze jednou. V 60 % případů se jednalo o nádory s dobrou diferenciací (I. stupně), v 27 % byla diferenciace hodnocena jako středního stupně a pouze 12 % nádorů vykazovalo nízký stupeň diferenciace. Více než polovina případů (64 %) byla diagnostikována v I. stadiu nemoci podle FIGO, 23 % ve stadiu II. a 13 % případů ve stadiu III. Skupiny prvních a posledních 30 pacientek se vzájemně nelišily v zastoupení jednotlivých histologických typů, a u všech nemocných byl nalezen endometroidní adenokarcinom. S narůstajícím počtem operací je patrný trend, že byly operovány starší pacientky, i když rozdíl mezi věkem prvních a posledních 30 pacientek nebyl statistický významný. Medián BMI celého souboru byl 31,0 kg/m2 (18,0–49,0). Při srovnání BMI podsouboru prvních 30 pacientek byl nižší než u podskupiny posledních 30 pacientek (29,5 kg/m2 versus 33,0 kg/m2), tento rozdíl byl statisticky významný, p = 0,004. Z výsledků vyplývá, že převážná část operovaných žen dosahovala hodnot BMI 30–40 kg/m2 a je zřejmé, že lze roboticky operovat i extrémně obézní nemocné s BMI blížícím se hodnotám okolo 50 kg/m2.

Průměrný operační čas činil 211,6 min. (109–355 min.) a medián času byl 206 min. Délka operace se v průměru nelišila u souboru s paraaortální lymf-adenektomií a podsouboru, kde byla provedena pouze pánevní lymfadenektomie. Krevní ztráta odhadovaná operatérem dosahovala mediánu 100 ml (5–1000 ml) a nelišila se ani v podsouboru prvních a posledních 30 pacientek. Počet získaných lymfatických uzlin v celém souboru, očištěném od pacientek, u kterých byl operační výkon dokončen po konverzi klasickým abdominálním přístupem, činil průměrně 24,0 lymfatických uzlin (0–71) (tab. 1). Z našich výsledků vyplývá, že s rostoucí zkušeností operatéra s robotickou chirurgií se dosahuje vyšší výtěžnosti lymfatických uzlin, což je zejména patrné při lymfadenektomii prováděné v oblasti paraaortální, ale i oblasti pánevní. Srovnáním podsouboru prvních a posledních 30 pacientek vyplynul statisticky významný rozdíl v celkovém počtu odebraných uzlin (17,0 vs. 27,0, p < 0,0001), počtu uzlin pánevních (17 vs. 21 uzlin, p = 0,016) a paraaortálních (0 vs. 4 uzliny, p < 0,0001) (tab. 2).

Tab. 2. Charakteristika sledovaného souboru a operační výsledky
Charakteristika sledovaného souboru a operační výsledky

Tab. 3. Srovnání prvních a posledních 30 operací
Srovnání prvních a posledních 30 operací

Ve skupině 100 pacientek se ve 14 případech objevily peroperační komplikace, které si v 36 % (6 případech) vynutily konverzi na laparotomii. V 7 % (7) případů byla pozorována významná krevní ztráta od 500 do 1000 ml a pouze v 1 % (1) 1000 ml a větší. U dvou pacientek došlo v průběhu výkonu k poranění močového traktu, jedenkrát se jednalo o lézi močového měchýře a podruhé o lézi močovodu, obě komplikace byly adekvátně řešeny peroperačně bez rozvoje pooperačních komplikací. Z časných pooperačních komplikací byly pozorovány pouze tři závažné. Dvakrát se jednalo o krvácení do dutiny břišní během prvních 24 hodin, které si vynutilo operační intervenci. U jedné pacientky byla situace řešena laparoskopicky, v případě druhém byla nutná laparotomická revize dutiny břišní s následnou zástavou krvácení. U jedné pacientky došlo v průběhu prvních 48 hodin k rozvoji difuzní peritonitidy v důsledku léze tenké střevní kličky. V rámci pozdních komplikací jsme se nejčastěji potýkali s výskytem lymfocyst v 7 % (7) a dehiscencí poševního pahýlu 2 % (2) pozorovaných na začátku zavádění této operační metody. Dva případy byly v pozdním období komplikovány abscesem v malé pánvi (tab. 4). Subanalýzou podsouboru pacientek operovaných jednotlivými chirurgy byl shledán statisticky významný rozdíl v krevní ztrátě odhadované operatérem (50,0 vs. 150,0 p = 0,0002) a počtu uzlin odebraných z paraaortální oblasti (3 vs. 0, p = 0,030).

Tab. 4. Peroperační a pooperační komplikace
Peroperační a pooperační komplikace

V ostatních sledovaných parametrech (věku, BMI, operačním čase, rozdílu hemoglobinu, celkovém počtu získaných lymfatických uzlin, počtu uzlin odebraných z oblasti pánevní) žádný statisticky významný rozdíl nebyl nalezen. Při statistické analýze byla nalezena pozitivní signifikantní korelace pouze mezi krevní ztrátou a délkou operace (r = 0,431, p < 0,0001).

DISKUSE

Cílem této studie byla evaluace našich časných zkušeností s roboticky asistovaným stagingem u pacientek s karcinomem endometria a zhodnocení bezpečnosti a kvality tohoto chirurgického přístupu v období „learning curve“. Od doby, kdy byl před více než 20 roky popsán Harry Reichem laparoskopicky asistovaný přístup v chirurgické léčbě karcinomu endometria, nedošlo k jeho významnějšímu rozšíření. Z průzkumu Společnosti gynekologických onkologů ve Spojených státech vyplynulo, že pouze 49 % onkogynekologů využívá pro stážování karcinomu endometria laparoskopii a méně než 8 % z nich tuto metodu využívá u více než 50 % svých pacientek . Multicentrická GOG (Gynecologic Oncology Group) studie LAP2 s vyhodnocenými 1696 případy zaznamenala 23 % konverzí a průměrný operační čas 3,3 hodiny, což ukazuje na výrazné technické obtíže při zvládání laparoskopického stagingu karcinomu endometria. Při využití robotické chirurgie je možné překonat nejen tuto nevýhodu laparoskopie, ale i mnohé další a tato metoda byla na poli onkogynekologie rychle adaptována pro chirurgický staging karcinomu endometria jak z důvodu kratší learning curve, tak s ohledem na snadnost použití.

Ve studii gynekologických onkologů autoři zjistili, že téměř 40 % onkochirurgů považuje robotickou chirurgii za nezbytnou součást odborné přípravy a 73 % z nich již provedlo robotickou hysterektomii. Ve velkých univerzitních nemocnicích došlo dokonce do tří let po zavedení robotického operačního programu ke vzestupu minimálně invazivní chirurgie u karcinomu endometria z 6,4 % na 80,5 %.

DeNardis et al. studovali 56 pacientek operovaných roboticky pro karcinom endometria sedmi různými chirurgy v průběhu jejich prvních 14 měsíců práce na robotickém systému ve Florida Hospital Cancer Institute. Tyto pacientky srovnali se skupinou 106 konsekutivně laparotomicky operovaných žen, těsně před zahájením robotického programu. Pacientky operované roboticky však byly mladší, štíhlejší a byly méně zatíženy kardiovaskulárními nemocemi. Zjistili, že u robotických výkonů byly delší operační časy, menší krevní ztráty, menší potřeba aplikací krevních transfuzí, kratší délka hospitalizace při stejném počtu získaných lymfatických uzlin. V robotem operované skupině bylo méně závažných komplikací (3,6 % versus 20,8 %) a zaznamenali 5,4 % konverzí na laparotomii v důsledku peroperačního krvácení provázeného špatnou vizualizací a obliterací Douglasova prostoru. Údaje o počtu konverzí se u těchto autorů v robotické skupině téměř neliší od námi prezentovaných výsledků.

Seamon et al. srovnali 105 roboticky operovaných pacientek dvěma zkušenými chirurgy s laparoskopickými případy operovanými stejnými chirurgy v přechozích sedmi letech. Počet konverzí byl nižší v robotem operované skupině (12 % versus 26 %), přesto byl dvojnásobný ve srovnání s naší skupinou (tab. 3). Holloway et al. sledovali na skupině 100 robotem operovaných pacientek postupné snižování počtu pooperačních komplikací s rostoucí zkušeností operatéra. Zatímco u prvních 15 případů zaznamenali 24 % komplikací, toto číslo se snížilo na 8 % u posledních 50 operací. I v našem souboru je při srovnání prvních a posledních 30 operací patrné zřejmé zkracování operačního času, a to přesto, že BMI operovaných pacientek naopak narůstá.

Rozdíl v krevních ztrátách u těchto dvou skupin jsme nepozorovali, ale s rostoucí zkušeností operatérů jsme zaznamenali nárůst počtu získaných lymfatických uzlin. Dalším faktorem, který zásadním způsobem ovlivňuje počet získaných uzlin, je peroperační umístění robotického systému na operačním sále. Ve standardní poloze (pacientská část robotického systému je lokalizovaná mezi abdukovanými dolními končetinami) lze dosáhnout bezpečně do oblasti po arteria mesenterica inferior v závislosti na habitu a anatomických poměrech dané pacientky. Při tak zvaném „side dockingu“ je pacientská část robotického systému umisťována po straně pacientky, čímž je umožněn přístup do supraumbilikální části dutiny břišní nad vasa mesenterica inferior až po renální žíly. Tento přístup společně s narůstající erudicí přispěl ke zvýšení výtěžnosti počtu lymfatických uzlin v dané oblasti.

Při zavádění každé nové operační techniky je „learning curve“ velmi důležitým faktorem, který významně ovlivňuje úspěšnost implementace. „Learning curve“ každého chirurga je ovlivněna dvěma aspekty: celkovým počtem provedených operačních výkonů a časovým intervalem mezi jednotlivými výkony. Na základě výsledků studií, které analyzovaly roboticky asistované laparoskopické hysterektomie, je zapotřebí provést 15–70 výkonů, aby bylo dosaženo operačního času přibližně dvou hodin. Podle jiné studie, která analyzovala sérii 113 robotem asistovaných výkonů, provedených dvěma chirurgy s předchozí zkušeností ve standardní laparoskopii, vyplývá, že je nutné odoperovat přibližně 50 výkonů, aby došlo ke zkrácení doby operačního výkonu, zmenšení krevních ztrát a následnému udržení tohoto trendu. Robotická asistence vyžaduje přidaný čas při přípravě robotického systému na začátku a na konci operace (dokování a oddokování). Avšak s opakovaným používáním daVinciho systému se délka těchto časů zkracuje z desítek minut na několik minut po provedení prvních 50 operací. Obdobný trend vývoje „learning curve“ obou chirurgů byl pozorován i v našem souboru při analýze prvních a posledních 30 případů, zejména ve zkrácení doby operačního výkonu (225 vs. 205, p = 0,042) a vyšší výtěžnosti počtu lymfatických uzlin získaných celkově, ale i v jednotlivých etážích (pánevní a paraaortální). Vzhledem k již tak malým krevním ztrátám při robotické chirurgii, jsme nepotvrdili rozdíl v míře krevní ztráty mezi těmito dvěma podskupinami. Jak bylo v mnoha pracích prokázáno, je chirurgova učební křivka obecně strmá již v rozmezí 20–50 případů, kdy probíhá adaptace chirurga na nový operační postup. Tato příznivá skutečnost je o to zjevnější, když porovnáváme robotickou a laparoskopickou learning curve. V případě klasické laparoskopie je zapotřebí více než 50–100 případů k dosažení stejné úrovně operační erudice jako po 20–50 případech v robotické chirurgii.

Robotická chirurgie je týmovým úsilím a konečný výsledek robotické operace je neoddiskutovatelnou zásluhou dobře erudovaného a dostatečně trénovaného konzolového chirurga, nicméně je taktéž významnou měrou závislý na výkonu chirurgického asistenta. Výkony, při kterých je přítomen dostatečně erudovaný tým, jsou časově kratší a jsou bezpečnější pro pacienta. Příznivým aspektem robotické chirurgie ve srovnání s klasickou laparoskopií je možnost fixace břišní stěny prostřednictví kanyl na ramenech robotického systému v rozepjaté pozici, což dovoluje snížení nitrobřišního tlaku u velmi obézních pacientek a napomáhá peroperační ventilaci plic, a tím dovoluje operovat pacientky s BMI vyšším než 40 kg/m2. Ve studii kanadských autorů zabývajících se vztahem BMI a výsledků robotické chirurgie u pacientek s karcinomem endometria bylo potvrzeno, že minimálně invazivní chirurgie s robotickou asistencí v případě pacientek obézních BMI nad 30 kg/m2 a morbidně obézních s BMI nad 40 kg/m2 je proveditelná a zároveň výhodná.

Porovnáním našich sledovaných parametrů s publikovanými studiemi jsou naše výsledky, typy a frekvence komplikací v celé studované skupině srovnatelné s publikovanými údaji ve světové literatuře (tab. 5).

Tab. 5. Srovnání základních charakteristik pacientek, operačního výkonu a počtu získaných lymfatických uzlin našeho analyzovaného souboru s výsledky publikovaných studií
Srovnání základních charakteristik pacientek, operačního výkonu a počtu získaných lymfatických uzlin našeho analyzovaného souboru s výsledky publikovaných studií

ZÁVĚR

Tak jako u každé nové léčebné metody, tak i v případě robotické chirurgie je na začátku learning curve zcela klíčová přísná selekce pacientů, aby nedošlo ke zvýšení morbidity a bylo dosaženo dobrých léčebných výsledků. Tento fakt platí o to více v případě pacientek s endometriálním karcinomem, protože se jedná o ženy trpící řadou přidružených nemocí. Z našich výsledků vyplývá, že staging karcinomu endometria je proveditelný minimálně invazivním přístupem s robotickou asistencí a současně je metodou bezpečnou a efektivní. V literatuře publikovaná a stejně tak i naše data ukazují, že robotická chirurgie je spojena s redukcí krevních ztrát, nízkým procentem komplikací a krátkou dobou hospitalizace. V souvislosti s jejím současným expanzivním celosvětovým rozšiřováním a pravděpodobným vznikem konkurenčních platforem je možné očekávat i snižování dosud relativně vyšší ekonomické náročnosti.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT 13 566.

Prof. MUDr. Radovan Pilka, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

I. P. Pavlova 6

FN a LF UP

779 00 Olomouc

e-mail: radovan.pilka@fnol.cz


Zdroje

1. Advincula, AP. Surgical techniques: robot-assisted laparoscopic hysterectomy with the da Vinci surgical system. Int J Med Robot, 2006, 2(4), p. 305–311.

2. Aly, E. Robotic colorectal surgery: summary of the current evidence. Int J Colorectal Dis, 2013.

3. Antoniou, SA., Antoniou, GA., Koch, OO., et al. Robot-assisted laparoscopic surgery of the colon and rectum. Surg Endosc, 2012, 26(1), p. 1–11.

4. Ben-Shachar, I., Pavelka, J., Cohn, DE., et al. Surgical staging for patients presenting with grade 1 endometrial carcinoma. Obstet Gynecol, 2005, 105(3), p. 487–493.

5. Beste, TM., Nelson, KH., Daucher, JA. Total laparoscopic hysterectomy utilizing a robotic surgical system. Jsls, 2005, 9(1), p. 13–15.

6. Boggess, JF. Robotic surgery in gynecologic oncology: evolution of a new surgical paradigm. J Robot Surg, 2007, 1(1), p. 31–37.

7. Cohn, DE., Huh, WK., Fowler, JM., et al. Cost-effectiveness analysis of strategies for the surgical management of grade 1 endometrial adenocarcinoma. Obstet Gynecol, 2007, 109(6), p. 1388–1395.

8. Cragun, JM., Havrilesky, LJ., Calingaert, B., et al. Retrospective analysis of selective lymphadenectomy in apparent early-stage endometrial cancer. J Clin Oncol, 2005, 23(16), p. 3668–3675.

9. DeNardis, SA., Holloway, RW., Bigsby, GE., et al. Robotically assisted laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy and lymphadenectomy for endometrial cancer. Gynecol Oncol, 2008, 111(3), p. 412–417.

10. duPont, NC., Chandrasekhar, R., Wilding, G., et al. Current trends in robot assisted surgery: a survey of gynecologic oncologists. Int J Med Robot, 2010, 6(4), p. 468–472.

11. Eklind, S., Lindfors, A., Sjoli, P., et al. A prospective, comparative study on robotic versus open-surgery hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer, 2015, 25(2), p. 250–256.

12. Eltabbakh, GH., Shamonki, MI., Moody, JM., et al. Laparoscopy as the primary modality for the treatment of women with endometrial carcinoma. Cancer, 2001, 91(2), p. 378–387.

13. Fiorentino, RP. Pilot study assessing robotic laparoscopic hysterectomy and patient outcomes. J Minim Invasive Gynecol, 2006, 13, p. 60–63.

14. Fowler, JM. The role of laparoscopic staging in the management of patients with early endometrial cancer. Gynecol Oncol, 1999, 73(1), p. 1–3.

15. Gerhig, PCL., Shafer, A. What is the optimal minimally invasive surgical procedure for endometrial cancer staging in the obese and morbidly obese woman? Gynecol Oncol, 2008, 111, p. 41–45.

16. Holloway, RW., Ahmad, S., DeNardis, SA., et al. Robotic--assisted laparoscopic hysterectomy and lymphadenectomy for endometrial cancer: Analysis of surgical performance. Gynecol Oncol, 2009, 115(3), p. 447–452.

17. Kho, RM., Hilger, WS., Hentz, JG., et al. Robotic hysterectomy: technique and initial outcomes. Am J Obstet Gynecol, 2007, 197(1), p. 113 e1–4.

18. Kilgore, LC., Partridge, EE., Alvarez, RD., et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol, 1995, 56(1), p. 29–33.

19. Kuek, A. Laparoscopic technology for the treatment of endometrial cancer. Int J Gynaecol Obstet, 2006, 93, p. 176–181.

20. Leiserowitz, G. Survival of endometrial cancer patients after laparoscopically assisted vaginal hysterectomy or total abdominal hysterectomy: analysis of risk factors. Gynecol Oncol, 2007, 104(1).

21. Lenihan, JP., Jr., Kovanda, C., Seshadri-Kreaden, U. What is the learning curve for robotic assisted gynecologic surgery? J Minim Invasive Gynecol, 2008, 15(5), p. 589–594.

22. Lowe, MP., Chamberlain, DH., Kamelle, SA., et al. A multi-institutional experience with robotic-assisted radical hysterectomy for early stage cervical cancer. Gynecol Oncol, 2009, 113(2), p. 191–194.

23. Lutman, CV., Havrilesky, LJ., Cragun, JM., et al. Pelvic lymph node count is an important prognostic variable for FIGO stage I and II endometrial carcinoma with high-risk histology. Gynecol Oncol, 2006, 102(1), p. 92–97.

24. Magrina, JF., Mutone, NF., Weaver, AL., et al. Laparoscopic lymphadenectomy and vaginal or laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy for endometrial cancer: morbidity and survival. Am J Obstet Gynecol, 1999, 181(2), p. 376–381.

25. Malur, S. Laparoscopic-assisted vaginal versus abdominal surgery in patients with endometrial cancer – a prospective randomized trial. Gynecol Oncol, 2001, 80, p. 239–244.

26. Miskovic, D., Ni, M., Wyles, SM., et al. Learning curve and case selection in laparoscopic colorectal surgery: systematic review and international multicenter analysis of 4852 cases. Dis Colon Rectum, 2012, 55(12), p. 1300–1310.

27. Mok, ZW., Yong, EL., Low, JJ., et al. Clinical outcomes in endometrial cancer care when the standard of care shifts from open surgery to robotics. Int J Gynecol Cancer, 2012, 22(5), p. 819–825.

28. Naumann, RW.,Coleman, RL. The use of adjuvant radiation therapy in early endometrial cancer by members of the Society of Gynecologic Oncologists in 2005. Gynecol Oncol, 2007, 105(1), p. 7–12.

29. Paley, PJ., Veljovich, DS., Shah, CA., et al. Surgical outcomes in gynecologic oncology in the era of robotics: analysis of first 1000 cases. Am J Obstet Gynecol, 2011, 204(6), p. 551 e1–9.

30. Payne, TN., Dauterive, FR. A comparison of total laparoscopic hysterectomy to robotically assisted hysterectomy: surgical outcomes in a community practice. J Minim Invasive Gynecol, 2008, 15(3), p. 286–291.

31. Reich, HDJ., McGlynn, F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg, 1989, 5, p. 213–216.

32. Reynolds, RK., Advincula, AP. Robot-assisted laparoscopic hysterectomy: technique and initial experience. Am J Surg, 2006, 191(4), p. 555–560.

33. Rudy, L., De Wilde, AH. Robotic surgery – Advance or gimminck? Best Practise and Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 2013, 27, p. 457–469.

34. Seamon, LG., Cohn, DE., Richardson, DL., et al. Robotic hysterectomy and pelvic-aortic lymphadenectomy for endometrial cancer. Obstet Gynecol, 2008, 112(6), p. 1207–1213.

35. Sert, BM., Abeler, VM. Robotic-assisted laparoscopic radical hysterectomy (Piver type III) with pelvic node dissection-casereport. Eur J Gynaecol Oncol, 2006, 27(5), p. 531–533.

36. Sgarbura, O.,Vasilescu, C. The decisive role of the patient-side surgeon in robotic surgery. Surg Endosc, 2010, 24(12), p. 3149–3155.

37. Subramaniam, A., Kim, KH., Bryant, SA., et al. A cohort study evaluating robotic versus laparotomy surgical outcomes of obese women with endometrial carcinoma. Gynecol Oncol, 2011, 122(3), p. 604–607.

38. Susie Lau, KB. Relationship between body mass index and robotic surgery outcomes of women diagnosed with endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer, 2011, 21(4), p. 722–729.

39. Tang, KY., Gardiner, SK., Gould, C., et al. Robotic surgical staging for obese patients with endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol, 2012, 206(6), p. 513 e1–6.

40. Tomulescu, V., Popescu, I. Unilateral extended thoracoscopic thymectomy for nontumoral myasthenia gravis – a new standard. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2012, 24(2), p. 115–122.

41. Vigano, L., Laurent, A., Tayar, C., et al. The learning curve in laparoscopic liver resection: improved feasibility and reproducibility. Ann Surg, 2009, 250(5), p. 772–782.

42. Walker, JMR., Piedmonte, M. Phase III trial of laparoscopy versus laparotomy for surgical resection and comprehensive surgical staging of uterine cancer: A Gynecologic Oncology Group study funded by the National Cancer Institute. Gynecol Oncol, 2006, 101.

43. Whiteside, JL. Robotic gynecologic surgery: a brave new world? Obstet Gynecol, 2008, 112(6), p. 1198–1200.

44. Woelk, JL., Casiano, ER., Weaver, AL., et al. The learning curve of robotic hysterectomy. Obstet Gynecol, 2013, 121(1), p. 87–95.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2015 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se