Změny v antikoncepčním chování populace v Česku

Souhrn

Rychlý nárůst podílu žen užívající hormonální antikoncepci v 90. letech se pozitivně projevil v rychlém poklesu počtu interrupcí. Česko tím bylo unikátní nejen mezi východoevropskými státy, ale také celosvětově. Pokles prevalence hormonální antikoncepce z nejvyšší hodnoty dosahující téměř 50 % v roce 2007 na 30 % v roce 2021 současně znamenalo zpomalení a postupné zastavení dalšího poklesu interrupcí.

Výsledky šetření GGP 2020–2022 v Česku ukázaly, že nižší užívání hormonální antikoncepce u žen bylo jen částečně vyváženo intenzivnějším využívání jiné spolehlivé metody ochrany před nechtěným otěhotněním (např. kondomů). K největšímu propadu v užívání hormonální antikoncepce ve formě pilulky došlo u nejmladších žen ve věku 18–27 let a to z 76 na 37 %, což se částečně odrazilo v intenzivnějším užívání kondomů (nárůst z 21 na 35 % ve věku 18–27 let), ale znepokojující je, že v této věkové kategorii bylo zaznamenáno největší zvýšení užívání méně spolehlivých metod (přerušované soulože z 11 na 22 % a neplodných dní z 1 na 6 %) a také největší nárůst podílu žen, které neužívají žádnou z metod (ze 7 na 17 %). Nejnižší podíl uživatelek hormonální pilulky byl zjištěn u žen vysokoškolaček. Důležitým zjištěním ale je, že v případě užívání méně spolehlivých metod, je snaha kombinovat alespoň dvě metody. Důležitější roli při určování způsobu ochrany před nechtěným otěhotněním mají ženy.

Klíčová slova:

antikoncepce, plodnost, potratovost

ÚVOD

Užívání jakýchkoli metod antikoncepce a interrupce patří mezi hlavní prostředky k regulaci plodnosti, tj. zabránění nechtěnému početí a porodu (1). Intenzita užívání moderních antikoncepčních metod a úroveň umělé potratovosti jsou velmi důležité pro posouzení úrovně reprodukčního zdraví v daném státě. Zároveň dostupnost spolehlivé antikoncepce a zejména dostupnost informací o ní je ukazatelem vyspělosti společnosti (2). V současnosti je moderní antikoncepce klíčový prvek v plánování rodiny a obzvláště důležitá je při odkladu plodnosti do vyššího věku žen (3).

Před rokem 1990 byly v Česku možnosti používání moderních antikoncepčních prostředků omezené. Většina žen v reprodukčním věku byla odkázána na tradiční, málo spolehlivé metody ochrany před početím. Zároveň poměrně snadno dostupné interrupce byly obecně přijímaným východiskem ze situace, kdy tradiční metody ochrany selhaly. Interrupce se staly běžně rozšířenou metodou plánovaného rodičovství a byly považovány za metody antikoncepce ex post (4). Po roce 1990 se situace zásadně změnila v souvislosti s rozšířením nabídky kvalitních a účinných antikoncepčních prostředků. Proto je cílem zhodnotit, jak se změnilo antikoncepční chování populace v Česku.

NÁRŮST UŽÍVÁNÍ HA V ČESKU JAKO DŮLEŽITÝ FAKTOR ODKLADU REPRODUKCE DO VYŠŠÍHO VĚKU ŽEN

Zhodnocení dlouhodobých trendů v předchozím článku (5) ukázalo, že v Česku došlo v 90. letech 20. století k souběžnému poklesu úhrnné plodnosti a úhrnné umělé potratovosti o polovinu na 1,1 dětí na ženu v průměru a méně než 0,5 interrupcí na ženu v roce 2000 (obr. 1). Důležitým faktorem, který stál v pozadí a který je specifický právě pro situaci v Česku, byl výrazný nárůst užívání hormonální antikoncepce (obr. 1). Prevalence hormonální antikoncepce rostla v Česku strmě z hodnoty kolem 10 % až do roku 2007, kdy podíl žen v reprodukčním věku (15–49 let) užívajících hormonální antikoncepci se přiblížil 50 % (6).

Výrazně a rychle rostoucí užívání efektivní antikoncepce umožnilo masivní odklad reprodukce do vyššího věku žen za současného snižování počtu nechtěných těhotenství (7, 8). Nikde jinde neproběhl tak rychle jako u nás pokles a odklad plodnosti žen do vyššího věku, aniž by za tím nebylo i zvýšení míry interrupcí. Po roce 2007 ale následoval postupný pokles prevalence hormonální antikoncepce, nejprve mírný a v letech 2014–2019 intenzivnější. Od roku 2019 se podíl žen v reprodukčním věku užívající hormonální antikoncepci stabilizoval na 30 %.

Vývoj po roce 2007 dokládá, že další pokles míry umělé potratovosti nemusí být již důsledkem zvýšeného používání moderních antikoncepčních metod (3). Současně to ale vyvolává otázky: Proč došlo k obratu v užívání hormonální antikoncepce? Lze očekávat, že se tento trend může následně odrazit v růstu umělé potratovosti? Nebo dochází k intenzivnějšímu užívání jiných spolehlivých metod antikoncepce? Užívání nitroděložního tělíska se mírně snížilo z 10,5 % registrovaných uživatelek ve reprodukčním věku v roce 1993 na 8,4 % v roce 2021. Na některé z těchto otázek mohou poskytnout odpovědi aktuální výsledky šetření GGP – Současná česká rodina (GGP), jež proběhlo v letech 2020–2022.

DATA

Pro analýzu antikoncepčního chování mužů a žen byla využita data z projektu Současná česká rodina (GGP) (10). Jedná se o sebedeklaratorní data, jejichž sběr byl pomocí standardizovaného dotazníku realizován v letech 2020 až 2022. Data jsou reprezentativní pro českou populaci (podrobněji 11). Aktuálně používaná metoda ochrany před početím byla zjišťována prostřednictvím otázky: „Používáte Vy nebo Váš/Vaše partner/ka v současnosti některou z těchto metod ochrany před otěhotněním? Prosím, označte všechny metody, které používáte.“ Tato otázka byla položena všem respondentům mladším padesáti let, kteří neměli těhotnou partnerku či v případě respondentky nebyla právě respondentka v jiné stavu, a těm, kteří se aktuálně nesnažili o početí dítěte (1422 mužů a 1608 žen).

Respondenti mohli označit všechny metody, které aktuálně používali: kondom, hormonální antikoncepci – pilulku, injekce, implantát, postkoncepční pilulka, nitroděložní tělísko (IUD), přerušovanou soulož, metodu neplodných dní a další (pesar, vaginální kroužek, kondom pro ženy, gel). Pro srovnání byla využita také data z podobného šetření v roce 2008, kdy ale nebyly dotazovány single ženy (GGP 2008).

KONDOM – AKTUÁLNĚ NEJČASTĚJI POUŽÍVANÁ METODA

Nejčastěji deklarovanou metodou bylo jak v případě mužů, tak v případě žen použití kondomu (užití deklarovalo 31,7 % mužů a 24,8 % žen). Druhou nejčastější metodou byla hormonální antikoncepce v podobě pilulky (18,1 % mužů a 22,8 % žen) a třetí metodou byla přerušovaná soulož (17,2 % mužů a 18,0 % žen). Další metodou, kterou zvolilo více než 10 % dotazovaných, bylo nitroděložní tělísko a 3–5 % respondentů uvedlo jako metodu ochrany před početím metodu neplodných dní určených pomocí menstruačního kalendáře.

Zajímavým zjištěním bylo, že muži, kteří deklarovali použití přerušované soulože, tak ve 43 % použili současně kondom a v 11 % metodu neplodných dní. Užívání postkoncepční pilulky je ženami deklarováno současně s použitím kondomu (94 %) a s použitím přerušované soulože (63 %). Pokud žen uvedly metodu neplodných dní, tak zároveň uvedly v 72 % použití přerušované soulože. Častou kombinací je i společné užívání hormonální antikoncepce a kondomu (uvedlo 33 % mužů a 11,5 % žen), což může naznačovat snahu o větší ochranu v případě partnersky pestřejšího intimního života, kdy hormonální pilulka slouží jako prostředek zabraňující početí a kondom jako prostředek zabraňující přenosu pohlavních chorob.

NEJVĚTŠÍ PROPAD V UŽÍVÁNÍ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE VE FORMĚ PILULKY ZAZNAMENÁN U NEJMLADŠÍCH ŽEN

Podobné šetření GGP proběhlo v Česku již v roce 2008 (12), kdy byla respondentům položena stejná otázka. Nabízí se tím unikátní příležitost pro srovnání struktury a intenzity užívaných metod antikoncepce (obr. 2).

Potvrdilo se, že mezi roky 2008 a 2022 došlo ke snížení užívání efektivních metod antikoncepce, a to napříč všemi věkovými skupinami žen. K největšímu propadu v užívání hormonální antikoncepce ve formě pilulky došlo u nejmladších žen ve věku 18–27 let a to ze 76 na 37 %, což se částečně odrazilo v intenzivnějším užívání kondomů (nárůst z 21 na 35 % ve věku 18–27 let), ale znepokojující je, že bylo v této věkové kategorii zaznamenáno největší zvýšení užívání méně spolehlivých metod (metody přerušované soulože z 11 na 22 % a zvýšení užívání metody neplodných dní z 1 na 6 %) a také největší nárůst podílu žen, které neužívají žádnou z metod (ze 7 na 17 %). Odklon od užívání efektivních metod antikoncepce u mladých žen představuje zvýšené riziko nechtěného těhotenství a potenciálního růstu intenzity interrupcí. Intenzivnější užívání IUD bylo zaznamenáno pouze u žen starších 38 let.

ZMĚNY V UŽÍVÁNÍ ANTIKONCEPCE SE LIŠÍ PODLE VZDĚLÁNÍ A PARTNERSKÉHO STATUSU

Zatímco v roce 2008 nebyl zjištěn rozdíl v užívání hormonální antikoncepce dle vzdělání a všechny tři vzdělanostní skupiny žen deklarovaly stejnou prevalenci (52 %), která odpovídala oficiální statistice ÚZIS, v roce 2022 byl nejnižší podíl uživatelek zjištěn u žen vysokoškolaček (obr. 3). Naopak u vysokoškolaček bylo v obou porovnávaných letech zaznamenáno nejvyšší zastoupení uživatelek kondomu. Největší nárůst rizikového chování, tj. nepoužití žádné z metod, byl zjištěn u žen bez maturity. Z hlediska partnerského statusu byl největší podíl uživatelek hormonální antikoncepce v roce 2008 zjištěn u žen, které měly partnera, ale nebyly vdané ani nežily v nesezdaném soužití (kohabitaci) (76 %). V roce 2022 byly z hlediska partnerského statusu zjištěny menší rozdíly v užívání metod antikoncepce než v roce 2008.

Data z roku 2022 odhalují i metody užívání ochrany před početím u sexuálně aktivních single žen, přičemž je zřejmé, že ve svém jednání jsou tyto ženy velmi podobné ženám, které sice mají partnera, ale nesdílí s ním domácnost. V porovnání s rokem 2008 můžeme v roce 2022 pozorovat nárůst rizikového chování v podobě neužívání žádné ochrany před početím mezi ženami, které sdílí se svým partnerem domácnost, ale nejsou vdané (27 % ve srovnání s 14 %) a ženami které mají partnera, ale nesdílí s ním domácnost (20 % ve srovnání se 7 %).

Tab. 1 ukazuje, jak se v roce 2022 lišilo užití konkrétní metody antikoncepce dle jednotlivých charakteristik za předpokladu, že ostatní sledované charakteristiky se nemění. Pro tento účel uvádí tabulka poměr šancí, že je danou skupinou žen užívána pozorovaná metoda antikoncepce (sloupce) oproti referenční skupině (v tabulce vždy označeno jako ref.). V porovnání s ženami s vysokoškolským vzdělání je užívání hormonální antikoncepce 2× častěji deklarováno ženami s nižším vzděláním a zároveň ženy s nižším vzděláním méně častěji uvádějí spoléhání se na metodu přerušované soulože. Jedním z vysvětlení, které se nabízí, je, že vzdělanější ženy jsou více zaměřené na zdravý životní styl a brání se užívání hormonů. Dále větší riziko nepoužití žádné z metod deklarují také ženy žijící v nesezdaném soužití nebo bez partnera v porovnání s ženami žijící v manželství.

Lze se domnívat, že dochází ke změnám v sexuálním a partnerském chování, které ovlivňuje i antikoncepční chování. Porovnání mezi kohortami žen potvrzuje, že starší ženy 2–3× častěji nepoužívají žádnou z metod antikoncepce. Oproti starším kohortám žen (1983–1989), používají ženy z nejmladší kohorty (1997–2004) 2× častěji efektivní metodu antikoncepce (kondom nebo hormonální pilulku), přičemž v případě žen z kohorty 1983–1989 se jedná o třicátnice, které jsou pravděpodobně v menším riziku nechtěného těhotenství.

KDO OBVYKLE ROZHODUJE O POUŽITÉ METODĚ ANTIKONCEPCE?

Odpovědi mužů a žen se sice lišily, nicméně se ukazuje, že ženy mají důležitější roli při určování způsobu ochrany před nechtěným otěhotněním, neboť podíl odpovědí, že rozhoduje vždy nebo obvykle muž, dosáhl 4 % u odpovědí mužů a 2 % u odpovědí žen. Více než polovina žen (58,5 %) uvedla, že o použití antikoncepce rozhoduje vždy nebo obvykle ona, ale potvrdilo to pouze necelých 40 % mužů. Většina mužů (56 %) naopak uvedla, že se na rozhodování podílejí stejnou měrou oba partneři. Více rozhodují o použité metodě ženy bez maturity, naopak vysokoškolačky uvedly větší podíl společného rozhodování. Tendence posilování společného rozhodování se ukazuje u mladších kohort, a to především z pohledu mužů (obr. 4).

JAK SI ČESKO STOJÍ V RÁMCI EVROPY?

Nárůst popularity užívání kondomů především mezi mladými lidmi přibližuje Česko státům jižní Evropy, Řecku a Španělsku. Dle posledních dostupných dat za evropské státy (13) je odhad prevalence užívání kondomů na 100 žen v reprodukčním věku nejvyšší v Řecku (29,5 %) a ve Španělsku (26,5 %).

Výsledky šetření GGP naznačují větší pokles prevalence hormonální antikoncepce v Česku, než uvádějí oficiální data, dle kterých nyní užívá hormonální antikoncepci asi 30 % českých žen v reprodukčním věku. I přes zmíněný pokles patří Česko v současnosti mezi evropské státy s nejvyšší mírou užívání hormonální antikoncepce, podobně jako Francie, Nizozemsko a Německo. Řadí se tak do západní Evropy, kde ji v průměru užívá 32 % žen v reprodukčním věku (13).

Současně to znamená, že Česko zůstává výjimkou mezi postkomunistickými státy. Jedinými státy, které se Česku v užívání hormonální antikoncepce v posledních dvou desetiletí mírně přiblížily, byly ostatní státy V4, ale dosáhly méně než poloviční úrovně prevalence hormonální antikoncepce: Slovensko (12 %), Polsko (14 %) a Maďarsko (12 %). Ostatní státy východní Evropy, jako je Bulharsko, Moldavsko či Rusko, nedosáhly ani 10 % a zůstalo jim prvenství ve vysoké úrovni umělé potratovosti (14).

PŘÍČINY ZMĚN V ANTIKONCEPČNÍM CHOVÁNÍ V ČESKU

Otázkou ale zůstává, proč nastupující mladá generace v Česku již neužívá hormonální antikoncepci v takové intenzitě jako generace předchozí. Jedno z možných vysvětlení poklesu užívání hormonální antikoncepce spočívá v tom, že se rozšiřuje názor, že užívání hormonální antikoncepce není zdraví prospěšné, ale naopak škodí svými nežádoucími účinky.

Lze se přitom opřít o nedávný průzkum nezávislé edukační platformy s názvem Fórum antikoncepce, kterou zaštiťuje Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP, spolupracující s řadou lékařů a odborníků. Jejím cílem je poskytnout ženám komplexní informace, možnost porovnání mýtů s fakty a umožnit jim se svobodně a odpovědně rozhodnout o nejvhodnějším způsobu antikoncepce. Průzkum probíhal v Česku v roce 2019 na reprezentativním vzorku žen ve věku 18–24 let a výsledky ukázaly, že nejpočetnější skupina respondentek odpovídajících na otázku, proč ženám tento způsob ochrany před nechtěným těhotenstvím nevyhovuje, uvedla nepříznivý vliv na své zdraví, negativní postoj k syntetickým hormonům či lékům obecně, avšak dvě třetiny z nich uvedly, že nemají své obavy či pocity nijak vědecky podloženy a že jde spíše o jejich vnitřní pocity (15).

Tento názor mladých žen je patrný i z laických diskusí vedených na internetových fórech, kde právě ženy z nejmladších věkových kategorií běžně zaujímají negativní postoje k hormonální antikoncepci. Reagují tak, že pilulku odmítají a raději volí jiné metody. Lze usoudit, že již nemají největší obavy z nechtěného těhotenství, ale z možných nežádoucích účinků hormonální antikoncepce (jako je vliv na psychiku, prožívání sexuality, vnímání sebe sama apod.).

Dalším možným vysvětlením poklesu užívání hormonální antikoncepce v mladších věkových skupinách mohou být i změny v sexuálním životě a partnerském chování. Je možné, že i ženy, které mají partnera, neužívají žádnou antikoncepci z důvodu sexuální abstinence nebo plánování gravidity, i když tento záměr nedeklarovaly. Lze se také domnívat, že stále méně žen má v průběhu svého reprodukčního života stálého partnera, a tak se v podstatě „nevyplatí“ dlouhodobě užívat hormonální antikoncepci. Klesající zájem o hormonální antikoncepci může odrážet také nižší zájem o sex v populaci díky faktorům, jako je přesun sexuálního života do virtuální reality, rostoucí počet mladých lidí neochotných žít v trvalém svazku, velké množství nejrůznějších nabídek zábavy a v neposlední řadě i změny tradičních rolí žen a mužů.

Pokles užívání hormonální antikoncepce se projevil nejen u mladších žen, ale i u žen ve středním věku, tedy u těch, které užívaly pilulky v 90. letech k oddálení založení rodiny. Ukazuje se, že ani tyto ženy v užívání hormonální antikoncepce nepokračují. Do jejich rozhodování se více promítají osobní zkušenosti, které mohou být i negativní a ty také často dominují mediálním diskusím.

Závěrem lze tedy shrnout, že ve veřejném prostoru se proměnila pověst hormonální antikoncepce. Více se mluví o možných nepříznivých dopadech pilulek na zdraví. Pokles zájmu o hormonální antikoncepci se ani u těchto žen neprojevil v intenzivnějším užívání jiných spolehlivých metod. Nárůst užívání IUD ve věkové skupině žen 38-49 let je minimální.

ZÁVĚR

Hormonální antikoncepce zažila v Česku v 90. letech velký boom, kdy se na český trh dostal velký výběr jejích zahraničních kvalitních typů. Rychlý nárůst podílu žen užívající hormonální antikoncepci se pozitivně projevil v rychlém poklesu počtu interrupcí. Česko tím bylo unikátní nejen mezi východoevropskými státy, ale i celosvětově. Pokles prevalence hormonální antikoncepce z nejvyšší hodnoty dosahující téměř 50 % v roce 2007 na 30 % v roce 2021 současně znamenalo zpomalení a postupné zastavení dalšího poklesu interrupcí. V rámci Evropy sice Česko nyní patří ke státům s nižší úrovní umělé potratovosti, přesto mírně zaostává za státy s nejnižší umělou potratovostí, jako je Německo nebo Švýcarsko. ¨

Výsledky šetření GGP 2020–2022 v Česku ukázaly, že nižší užívání hormonální antikoncepce u žen bylo jen částečně vyváženo intenzivnějším využívání jiné spolehlivé metody ochrany před nechtěným otěhotněním (např. kondomem). Důležitým zjištěním je, že v případě užívání méně spolehlivých metod, je snaha kombinovat alespoň dvě metody. Situaci v Česku lze hodnotit jako stabilizovanou, pokud neporoste intenzita interrupcí. Paradoxem zůstává, že popularita hormonální antikoncepce u žen poklesla, i když se doba potřeby „efektivní ochrany před neplánovaným otěhotněním“ prodloužila, jak vyplývá z odkladu reprodukce do vyššího věku žen.

Čestné prohlášení

Autorky prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou v žádném střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Poděkování

Tento text vznikl v rámci projektu „Obohacení datové báze pro tvorbu a evaluaci rodinné politiky“ (reg. č. TL03000338), který je spolufinancován se státní podporou Technologické agentury ČR v rámci Programu ÉTA.

Adresa pro korespondenci:

doc. RNDr. Jiřina Kocourková, Ph.D.
Katedra demografie a geodemografie PřF UK
Albertov 6, 128 43  Praha 2
tel.: 221 951 419
e-mail: koc@natur.cuni.cz