Léčba bolestí zad


Back pain treatment

Spine pain is one of the most common medical problems. Yearly incidence is reported between 15 and 45 %, lifelong is 60–90 %. Neurological examination, radiology examination, CT or magnetic resonance imaging are the basic diagnostics. Acute back pain is usually treated monotherapeutically, NSAIDs is the base. Chronic back pain treatment is multidisciplinary, it combines pharmacotherapy, physiotherapy, psychotherapy and other methods. In pharmacotherapy we proceed according to the WHO three-step ladder, including strong opioid medication for strong back pain. Neuropathic component of pain is usually eased with antidepressants or anticonvulsants.

Keywords:
back pain, non-opioid analgesics, opioid analgesics, antidepressants, anticonvulsants


Autoři: Marek Hakl
Působiště autorů: Ambulance algeziologie a preventivní péče, Medicinecare, s. r. o.
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2018; 157: 62-66
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Bolesti páteře se řadí mezi nejčastější onemocnění. Roční incidence se udává mezi 15 a 45 %, celoživotní pak 60–90 %. K základním diagnostickým postupům patří neurologické vyšetření, radiologické vyšetření, CT nebo MRI. Léčba akutních bolestí zad obvykle spočívá v monoterapii, jejímž základem jsou nesteroidní antiflogistika. Léčba chronických bolestí zad je multidisciplinární, jedná se o kombinaci farmakoterapie, fyzioterapie, případně psychoterapie a dalších. Ve farmakoterapii postupujeme podle třístupňového žebříčku WHO včetně silné opioidní medikace u silných bolestí zad. Neuropatickou komponentu bolesti tlumíme nejčastěji antidepresivy či antikonvulzivy.

Klíčová slova:
bolesti zad, neopioidní analgetika, opioidní analgetika, antikonvulziva, antidepresiva

ÚVOD

Bolesti zad jsou nejčastěji způsobeny primárním vertebrogenním onemocněním. Roční incidence se udává mezi 15 a 45 %, celoživotní činí 60–90 %. Chronické bolesti bederní páteře se vyskytují u 3–7 % dospělé populace a jsou příčinou 1/3 všech pracovních neschopností. Nejčastěji bývá postižená bederní oblast páteře, dále krční a hrudní v přibližném poměru 4 : 2 : 1 (1). Vzrůstající četnost výskytu tohoto onemocnění z něj dělá významný socioekonomický problém.

Z etiologického hlediska můžeme bolesti zad rozdělit na vertebrogenní onemocnění na podkladě funkčních a nespecifických degenerativních změn páteře (spondylóza, diskopatie, spondylartróza) a choroby, při kterých je páteř postižena organicky – onemocněním specifické nedegenerativní povahy (zánětlivého, metabolického, nádorového či traumatického charakteru).

Podle délky trvání rozdělujeme bolesti páteře na:

  • Akutní (dny až týdny).
  • Subchronické a chronické (měsíce až roky).

Podle diagnostických kritérií rozlišujeme:

  • Nespecifické bolesti zad, obvykle bez jasného organického původu.
  • Bolesti zad způsobené organickým postižením páteře, jako jsou např. úrazy, nádory nebo lokální infekce.
  • Kořenové bolesti způsobené přímým drážděním nervového kořene.

Podle klinické manifestace rozdělujeme vertebrogenní poruchy na:

  • Segmentové syndromy (funkční vertebrogenní poruchy), kdy dochází k rozvoji reflexních změn na okolních měkkých tkáních s rozvojem bolestivých svalových spasmů.
  • Pseudoradikulární syndromy, kdy dochází k vyzařování bolesti do končetin, lokalizace bolesti však neodpovídá dermatomům jednotlivých nervových kořenů.
  • Kompresivní vertebrogenní syndromy, kam se řadí radikulopatie (bolest vyzařuje do končetin v distribuci příslušných nervů), myelopatie, syndrom caudae equinae a neurogenní klaudikace při spinální stenóze (1).

CHARAKTERISTIKA KLINICKÝCH SYNDROMŮ V JEDNOTLIVÝCH ÚSECÍCH PÁTEŘE

Klinické syndromy v oblasti krční páteře

Vyplývají z poruchy funkce nebo strukturálních degenerativních změn meziobratlových kloubů. Výrazně méně často se vyskytují kořenové komprese nebo míšní útlak. Segmentové syndromy vznikají na podkladě prochlazení nebo mimořádné zátěže. Obvykle odeznívají v průběhu několika dní.

Pseudoradikulární cervikální syndromy jsou velmi časté, označují se jako cervikobrachiální (CB) syndrom. Bolesti se propagují do horní končetiny bez známek kořenového postižení. Nejčastější příčinou je facetový syndrom.

Krční kořenové syndromy jsou způsobené kompresí kořene výhřezem meziobratlové ploténky nebo stenózou páteřního kanálu v důsledku degenerativních změn krční páteře. Nejčastěji postiženými kořeny jsou C6 a C7.

Spondylogenní cervikální myelopatie je často poddiagnostikovaná. Klinicky se projevuje porušenou funkcí krční míchy kompresí osteoproduktivními a destruktivními změnami páteřních struktur. V klinickém obrazu nacházíme známky postižení horního motoneuronu a poruchy čití.

Klinické syndromy v oblasti hrudní páteře

Často se vyskytuje segmentový algický syndrom, jehož příčinou bývají blokády meziobratlových kloubů. Pseudoradikulární a kořenové syndromy jsou méně časté. Interkostální neuralgie je způsobena blokádou v hrudním úseku páteře. Reflexní změny se nezřídka nacházejí i na ventrální straně hrudníku, zejména v oblasti sternoklavikulárního a sternokostálních skloubení. Vzácná je hrudní spondylogenní myelopatie způsobená kompresí míchy ploténkovou herniací. Klinicky se projevuje spastickou paraparézou dolních končetin, poruchou citlivosti a poruchou sfinkterových funkcí.

Klinické syndromy v oblasti bederní páteře

Segmentový algický syndrom je označován jako lumbago a jeho výskyt je velmi častý. Bolest je lokalizována v bederní oblasti bez vyzařování do okolí. Syndrom během několika dní odezní.

Pseudoradikulární bederní syndrom se vyznačuje vyzařováním bolesti do okolí, zejména do oblasti hýždí a stehen.

Kořenové bederní syndromy se objevují nejčastěji mezi 40. a 60. rokem věku. V případě kořenového syndromu L5/S1 hovoříme o tzv. lumboischiadickém syndromu a vyskytuje se asi v 90 % případů kořenových syndromů bederní páteře. U kořenového syndromu L3/L4 hovoříme o lumbofemorálním syndromu. Nejčastější příčinou kořenových syndromů je herniace meziobratlové ploténky.

Syndrom kaudy je závažný stav vyznačující se kompresí několika míšních kořenů. Jeho příznaky jsou obvykle oboustranné, vyznačují se kořenovou bolestí vyzařující do obou dolních končetin, jsou přítomné známky parézy dolních končetin, porucha citlivosti a sfinkterové potíže. Akutní syndrom kaudy vyžaduje urgentní chirurgické řešení.

Syndrom neurogenních klaudikací je způsoben lumbální stenózou nebo kořenovou stenózou na podkladě osteoligamentózního postižení. Jde o častou chorobu vyššího věku. Neurogenní klaudikace se vyznačují tím, že po určité době chůze se objevují bolesti a parestezie dolních končetin, často doprovázené jejich slabostí. Úlevová poloha bývá v předklonu či dřepu, zhoršení naopak v záklonu pacienta. Chůze z kopce nemocným způsobuje větší potíže než do kopce, jízda na kole problémy nečiní. Diferenciálně diagnosticky je nutné tyto obtíže odlišit od bolestí cévního původu, jež se projevují obdobně (1).

DIAGNOSTIKA BOLESTÍ BEDERNÍ PÁTEŘE

V diagnostice bolestí bederní páteře se opíráme především o anamnézu bolesti. Zaměřujeme se na délku trvání bolestí, lokalizaci, projekci bolesti, úlevové nebo naopak provokující polohy. Podrobný popis bolesti nás může upozornit jednak na přítomnost neuropatické komponenty bolesti, jednak na závažné onemocnění bederní páteře nedegenerativního původu. Z tohoto důvodu byl do diagnostiky bolestí zaveden systém červených varovných praporků (red flags) (2). Mezi varovné příznaky patří:

  • věk > 50 a < 20 let
  • existence primárního extravertebrálního nádoru, chronického zánětu nebo jiného závažného onemocnění
  • dlouhodobá léčba kortikosteroidy nebo jiná imunosuprese
  • operace páteře nebo jiný invazivní výkon
  • úbytek váhy, nevysvětlitelné teploty
  • trauma v anamnéze
  • bolesti mimořádné intenzity nebo jejich trvání > 1 měsíc bez výraznější úlevy
  • rychlý rozvoj paretických příznaků

K základním diagnostickým postupům se řadí neurologické vyšetření, radiologické vyšetření, CT nebo magnetická rezonance (MRI). Při podezření na tumorózní či zánětlivé postižení doplňujeme vyšetření o stanovení zánětlivých markerů, krevního obrazu a biochemický rozbor. Při diagnostice radikulopatie a myelopatie je doporučena provést elektromyografii (EMG) a vyšetřit motorické evokované potenciály (MEP) a somatosenzorické evokované potenciály (SEP).

LÉČBA BOLESTÍ ZAD

Základem farmakoterapie akutních bolestí zad jsou neopioidní analgetika. Vzhledem k přítomnosti výrazné zánětlivé komponenty obvykle podávání samotného paracetamolu nestačí a je nutná jeho kombinace s nesteroidními antiflogistiky (NSA).

Princip účinku nesteroidních antiflogistik spočívá převážně v blokádě enzymů cyklooxygenázy (COX), která mění kyselinu arachidonovou na prostaglandiny. Existují dva izoenzymy COX-1 a COX-2. Forma COX-1 je syntetizována v řadě orgánů (játra, ledviny, žaludeční sliznice, krevní destičky) a podílí se na jejich fyziologické funkci. Hladina COX-2 výrazně stoupá při traumatu a zánětu a je spoluzodpovědná za zánětlivé a bolestivé projevy onemocnění.

Spíše výjimečně je indikovaná slabá opioidní medikace, nejčastěji tramadol. Podávání myorelaxancií u bolestí zad je diskutabilní. Pokud se pro ně rozhodneme, délka jejich užívání by neměla přesáhnout 5–7 dnů. Farmakoterapie akutních bolestí zad může být doplněna reflexními obstřiky lokálním anestetikem, případně kortikoidem, infuzní terapií, akupunkturou nebo manipulací.

Závažnějšími potížemi jsou chronické bolesti zad, kde je multidisciplinární přístup k jejich léčbě nutností. Ve farmakoterapii vycházíme z převažujícího charakteru bolestí. V případě nociceptivní bolesti (především lokalizované do oblasti zad) postupujeme dle třístupňového žebříčku léčby bolesti WHO. U mírných bolestí (0–4 body na vizuální analogové škále [VAS]) se doporučuje začínat s analgetiky 1. stupně (neopioidní analgetika). Při nedostatečném efektu (středně silná bolest VAS 4–7) se přidávají slabá opioidní analgetika. Pokud ani jejich efekt není dostatečný nebo je bolest příliš intenzivní (VAS 7–10), je indikovaná silná opioidní medikace.

Základním předpokladem úspěšné léčby bolestí je prevence založená na změně životního stylu, pohybových stereotypů a především pravidelném cvičením.

NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA

Analgetika-antipyretika

Paracetamol

Paracetamol patří mezi relativně bezpečná analgetika. Jednotlivá dávka se pohybuje v rozmezí 650–1000 mg, maximální denní dávka by neměla překročit 4000 mg. Nežádoucí účinky v gastrointestinálním traktu (GIT) se mohou vyskytnout pouze v kombinaci s NSA. Obezřetnosti je třeba dbát při nekontrolovaném užívání, zejména díky jeho volnému prodeji. Při léčbě chronické bolesti je používán jako doplňkové analgetikum, při setrvalém užívání by neměla být překročena denní dávka 2 g. Výhodou paracetamolu je jeho cena, dostupnost, minimum nežádoucích účinků. Paracetamol je jen vzácně přísně kontraindikován (hladovění, malnutrice, aktivní hepatopatie, abúzus alkoholu).

Bazické pyrazolony – metamizol

Metamizol se používá v jednotlivých dávkách 500–1000 mg a maximální denní dávce 4000–5000 mg denně. Pyrazolony mají velmi dobrou analgetickou účinnost a minimum nežádoucích účinků. Vzácně mohou způsobit poruchu krvetvorby a nejsou vhodná pro dlouhodobou analgetickou léčbu.

Nesteroidní antiflogistika a antirevmatika

  1. Neselektivní NSA

Ibuprofen

V dávkách do 1200 mg denně patří vzhledem ke GIT mezi šetrná NSA. Dobrých analgetických účinků dosahuje už při jednotlivých dávkách 200 mg. Maximální denní dávka činí 2400 mg. Ibuprofen je vhodný i v pediatrii. Ruší antiagregační účinek kyseliny acetylsalicylové.

Diklofenak

Diklofenak je v dávce 50 mg obdobně analgeticky účinný jako ibuprofen 400 mg. Diklofenak je vzhledem ke GIT v rámci skupiny NSA středně rizikový, má však vyšší riziko kardiovaskulárních (KV) příhod. Při používání diklofenaku je nutné rozlišovat mezi IR lékovou formou s dobou účinnosti 6–8 hodin a retardovanou formou s až 24hodinovým účinkem. Tomu je zapotřebí přizpůsobit dávkování léku. Maximální denní dávka činí 150 mg.

Piroxikam

Piroxikam má velmi dlouhý poločas eliminace (asi 50 hodin). To zodpovídá za velmi dlouhý analgetický účinek, ale i jeho pomalejší nástup. Piroxikam patří mezi NSA s nejvyšším GIT rizikem komplikací. Maximální denní dávka činí 20 mg.

Naproxen

Naproxen má eliminační poločas 13 hodin, čímž se řadí mezi NSA s nejdelším poločasem. V některých zemích patří mezi nejpoužívanější NSA. Mezi jeho výhody se řadí dobrý analgetický efekt a nejnižší riziko KV příhod ze všech NSA, má střední riziko GIT nežádoucích příhod. Jednotlivá dávka se pohybuje okolo 500 mg, maximální denní dávka je 1000 mg.

Ketoprofen

Účinný je pravotočivý dexketoprofen, má nejrychlejší nástup účinku. Analgeticky patří mezi nejpotentnější NSA, je zde však vysoké riziko krvácení do GIT. Maximální denní dávka činí 300 mg.

Indometacin

Indometacin má silný analgetický účinek a vysoké riziko krvácení do GIT. Relativně časté jsou nežádoucí účinky z oblasti CNS (vertigo, cefalea, nauzea ad.). Není vhodný pro dlouhodobé užívání. Specifickou indikací indometacinu je chronická paroxysmální hemikranie. Maximální denní dávka činí 200 mg.

Aceklofenak

Je šetrný vůči GIT. Jeho analgetický efekt je srovnatelný s jinými NSA. Maximální denní dávka činí 200 mg.

  1. Preferenční COX-2 inhibitory

Nimesulid

Má velmi dobrý analgetický efekt, je relativně šetrný vůči GIT. Jeho užívání je SÚKL omezeno na maximálně 15 dnů. Dobou nástupu analgetického efektu patří mezi nejrychleji nastupující NSA, je určen pro léčbu akutní bolesti. Neměl by být podáván pacientům s jaterním onemocněním.

Meloxikam

Podle SPC je určen pouze pro revmatická onemocnění, v zahraničí je však běžně používán i v jiných indikacích. Maximální denní dávka činí 15 mg. Výhodou je dlouhý poločas umožňující dávkování 1× denně.

  1. Selektivní COX-2 inhibitory

Celekoxib

Jeho indikací je osteoartróza a revmatoidní artritida. Jednotlivá dávka činí 100–200 mg, maximální denní dávka 400 mg.

Parekoxib

Jediný injekční koxib, v léčbě bolestí zad jej lze použít při infuzní terapii místo neselektivního NSA u pacientů, kde hrozí vysoké riziko krvácení z GIT.

Etorikoxib

Nejrychleji nastupující lék ze skupiny COX-2 selektivních NSA, má velmi dobrý analgetický efekt, avšak i nejvyšší riziko KV nežádoucích příhod z celé skupiny NSA.

Tab. 1. Nejčastěji používaná neopioidní analgetika
Nejčastěji používaná neopioidní analgetika

OPIOIDNÍ ANALGETIKA

Slabé opioidy

Ve srovnání se silnými opioidy sice mají slabší analgetický efekt, ale s jejich vedlejšími účinky (nevolnost, obstipace, ovlivnění kognitivních funkcí atd.) je třeba rovněž počítat. Farmakologicky jde o slabé μ-agonisty, k jejich zástupcům patří tramadol, kodein, dihydrokodein.

Tramadol

Hlavní výhodou tramadolu je relativně nízké riziko zácpy, dobrá biologická dostupnost po perorální aplikaci a velký počet lékových forem. Někteří pacienti však po něm mívají závratě nebo nauzeu, vzácněji i jiné nežádoucí účinky. Analgetický účinek tramadolu lze výrazně zvýšit současným podáváním paracetamolu. Maximální denní dávka činí 400 mg. Kombinovaný preparát 650 mg paracetamolu a 75 mg tramadolu se výborně umístil v tzv. Oxfordské lize analgetik (seřazení analgetik podle jejich účinnosti).

Parenterální tramadol se aplikuje intramuskulárně, subkutánně nebo intravenózně (velmi pomalu, lépe v infuzi). Jednotlivá dávka 50–100 mg s. c., i. m. nebo i. v., aplikaci možno opakovat ve 4–6hodinovém intervalu. Neměla by být překročena celková denní dávka 400 mg. Opatrnosti je třeba dbát u pacientů s rychlým navyšováním dávek, v klinické praxi je popisován vznik těžko odklonitelné závislosti.

Kodein

Kodein je analgeticky poměrně slabý, a proto se používá prakticky jen v kombinacích, nejlépe s paracetamolem. Dostatečnou dávkou u dospělého je alespoň 650 mg paracetamolu + 60 mg kodeinu. Maximální denní dávka činí 240 mg.

Dihydrokodein

Analgetická účinnost dihydrokodeinu je po perorálním podání o něco lepší než u kodeinu. Účinné jsou jeho morfinové metabolity. Maximální denní dávka činí 240 mg.

Silné opioidy

Silné opioidy jsou plnými antagonisty na µ-opioidních receptorech a jsou určeny pro léčbu intenzivní neztišitelné bolesti, kterou nelze dostatečně zmírnit neopioidními analgetiky či slabými opioidy. Stropový efekt u většiny silných opioidů není dán, v klinické praxi však není vhodné překročit denní dávku ekvivalentní ke 120–180 mg morfinu p. o.

Morfin

Morfin představuje opioid, s nímž jsou největší klinické zkušenosti. Jeho výhodou je nízká cena. Pro léčbu bolestí zad jsou vhodné pouze perorální formy podání. Morfin je k dispozici jak v retardované formě s 12hodinovým efektem, tak v rychle nastupující formě. Tu v současné době používáme pouze pro krátkodobé zvýšení účinnosti retardovaného morfinu nebo ke zlepšení jeho efektu při „nedotahování“ 12hodinového intervalu účinku. Nevýhodou morfinu jsou toxické metabolity.

Fentanyl

V léčbě bolestí zad jej používáme pouze v transdermálním terapeutickém systému (TTS), a to především u těžkých chronických stavů doprovázených silnou až velmi silnou bolestí. Výhodou TTS je stabilní plazmatická hladina a třídenní interval podávání. Individuálně lze tento interval zkrátit nebo prodloužit až o 1 den. Ve srovnání s p. o. morfinem byl u TTS fentanylu zaznamenán nižší výskyt zácpy.

Hydromorfon

Hydromorfon je efektivní µ-agonista, mezi jeho výhody se řadí předvídatelná farmakokinetika, farmakodynamika, nízká vazba na plazmatické bílkoviny, nezávislost metabolismu na CYP450 a využitelnost u renální insuficience. Hydromorfon nemá analgeticky účinné metabolity.

Oxykodon

Oxykodon se podává jen v tabletách s postupným uvolňováním. K dispozici je jak v monokomponentních tabletách, tak v kombinaci s naloxonem. Tento kombinovaný preparát při stejných analgetických účincích nezpůsobuje opioidy indukovanou střevní dysfunkci. U jedinců s deficitním metabolismem CYP2D6 (10–12 % euroasijské populace) může mít snížený analgetický účinek. Je využitelný u pacientů s renální insuficiencí. Klinické studie prokázaly analgetický účinek oxykodonu i u neuropatické bolesti srovnatelný s gabapentinoidy a amitriptylinem.

Buprenorfin

Z farmakologického hlediska je buprenorfin parciálním agonistou na µ-receptorech a antagonistou na ĸ-receptorech. Přesto je řazen do skupiny silných opioidů, protože vyšší dávky jsou ekvianalgetické jiným silným opioidům. Pro léčbu bolestí zad a kloubů se používá v transdermální formě se 72–96hodinovým účinkem. Maximální dávka činí dle SPC 140 µg. Buprenorfin je velmi dobře tolerován u seniorů a je vhodným opioidem pro pacienty s chronickou renální insuficienci.

Tapentadol

Tapentadol je poslední syntetizovaná opioidní molekula vykazující duální mechanismus účinku (MOR-NRI) a představuje novou třídu analgetik. Analgetický potenciál u nociceptivní bolesti zajišťuje agonistická aktivita na µ-opioidním receptoru, na tlumení neuropatické bolesti se potom pravděpodobně podílí blokáda zpětného vychytávání noradrenalinu na nervových zakončeních CNS. Tapentadol nemá aktivní metabolity, vazba na plazmatické proteiny je nízká. Z klinického pohledu vyniká především nízkým výskytem nežádoucích účinků a nízkým potenciálem k lékovým interakcím. Výhodou je i jeho dostupnost jak v retardované formě, tak v tabletách s rychlým uvolněním. Maximální doporučená denní dávka činí 500 mg.

Tab. 2. Ekvianalgetické dávky opioidů
Ekvianalgetické dávky opioidů

ADJUVANTNÍ ANALGETIKA PRO LÉČBU NEUROPATICKÉ BOLESTI

Bolesti zad mají často charakter smíšené nebo i čistě neuropatické bolesti. V těchto případech jsou lékem první volby antikonvulziva a antidepresiva.

Antidepresiva

Mezi antidepresiva používaná v léčbě neuropatické bolesti patří tricyklická antidepresiva (amitriptylin, nortriptylin, imipramin, klomipramin) a moderní antidepresiva ze skupiny SNRI (venlafaxin, duloxetin). Venlafaxin vykazuje dobrý analgetický účinek srovnatelný s TCA a přitom nízký výskyt nežádoucích účinků. Z nich se nejčastěji objevují gastrointestinální obtíže, vysoký krevní tlak a změny na EKG. Efektivita duloxetinu byla srovnatelná s gabapentinem a pregabalinem. Analgetický efekt antidepresiv ze skupiny SSRI prokázán nebyl, pacientovi však mohou být nápomocné při změnách depresivního ladění (3).

Antikonvulziva

Pregabalin

Efekt pregabalinu v léčbě polyneuropatie potvrdilo několik studií, některé s negativním výsledkem pro dávku 150 mg/den, avšak s velmi dobrým účinkem při dávce 300–600 mg/den (3).

Gabapentin

Pro dosažení maximálního analgetického efektu je doporučováno dosažení úvodní dávky 1800–2400 mg/den, teprve při dostatečném analgetickém efektu je možno tuto dávku snížit na „udržovacích“ 900 mg/den.

Karbamazepin

Užití karbamazepinu je limitováno častým výskytem nežádoucích účinků (závratě, ospalost, rozostřené vidění) a farmakologickými lékovými interakcemi. U pacientů netolerujících tuto léčbu jsou jako léky druhé volby doporučovány lamotrigin a baklofen (3).

Myorelaxancia

Podávání myorelaxancii je diskutabilní, pro jejich použití neexistuje jednoznačný konsenzus. Většina studií prokazuje při krátkodobém používání zlepšení bolestí (4). Je však třeba brát v potaz skutečnost, že zejména při dlouhodobější aplikaci může být ovlivněn i tonus normotonických svalů a může tak paradoxně dojít k narušení rovnováhy celého svalového korzetu a v konečném důsledku i ke zhoršení klinického stavu nemocného. Myorelaxancia by tedy měla být podávána maximálně uvážlivě a vždy s ohledem na poměr přínosu a potenciálního rizika. Na tuto skutečnost je třeba pomýšlet především u myorelaxancií se současným hypnosedativním účinkem, jenž může omezovat pacienta v jeho běžných denních aktivitách (5). Pokud se pro ně rozhodneme, délka jejich užívání by neměla přesáhnout 5–7 dnů (6).

INFUZNÍ LÉČBA

Infuzní terapie se stala běžnou součástí léčebné strategie léčby bolestí zad. Tato metoda se využívá v léčbě pooperační bolesti, chronické bolesti, ale i netraumatické akutní bolesti. Zatímco pozice infuzní terapie v pooperační bolesti je pevně dána, u chronické bolesti stanovena není. Nejsou dána indikační kritéria, vhodné diagnózy ani optimální složení infuzní analgetické směsi. Stejně tak chybějí data porovnávající efektivitu směsí různých složení. Indikace a složení infuzní terapie se nejčastěji řídí zvyklostmi pracoviště, vzájemně se tak od sebe často velmi liší.

Nejčastější indikací infuzní terapie jsou bolesti pohybového aparátu, zejména bolesti zad s radikulární složkou nebo bez ní, periferní neuropatické bolesti, případně komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) nebo úžinové syndromy.

Obvyklé složení analgetické směsi obsahuje analgetikum (preferenčně NSA k pokrytí zánětlivé komponenty), myorelaxans, případně lokální anestetikum (mezokain) k ovlivnění neuropatické komponenty. Infuze Neodolpasse obsahuje diklofenak 75 mg a orfenadrin, který pravděpodobně odpovídá za specifičnost efektu této směsi. Orfenadrin je centrální myorelaxans se slabě antihistaminickým a lokálně anestetickým efektem. Zároveň zpětné ovlivňuje vychytávání noradrenalinu v CNS a má antagonistický účinek na receptory NMDA. Orfenadrin ovlivňuje nejenom spastickou komponentu bolesti, ale má příznivý vliv i na její neuropatickou složku.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Marek Hakl, Ph.D.

Ambulance algeziologie a preventivní péče, Medicinecare, s. r. o.

Dělnická 53

624 00  Brno

Tel.: 733 239 883

e-mail: info@medicinecare.cz


Zdroje

1. Adamová B. Bolesti páteře. In: Hakl M a kol. Léčba bolesti. Mladá fronta, Praha, 2013: 170–182.

2. Barsa P, Häckel M. Systém „červených praporků“ v diagnostice a terapii bolestí zad. Bolest 2004; Suppl. 2: 15–19.

3. Attal N, Cruccu G, Baron R et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2009 revision. Eur J Neurol 2009; 8: 1010–1018.

4. Chou R, Peterson K, Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 140–175.

5. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD et al. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane collaboration. Spine 2003; 28: 1978–1992.

6. Slíva J. Myorelaxancia ve světle „evidence based medicine“. Practicus 2008; 7(5): 27–29.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se