Novinky v nefrologii u kriticky nemocných


Advances in nephrology in critically ill patients

cute renal injury (ARI) is a growing clinical problem in critically ill patients and has significant clinical and economic consequences. Some recent studies point to a rising incidence of ARI in the intensive care units over the past several years. Actual evidence suggests there has been some improvement in outcome over time but the mortality associated with ARI remains unacceptably high at around 40%. The consensus-developed definitions of ARI (the RIFLE scale) will be useful for clinical practice in this regard. During the progression of ARI – most frequently caused by severe sepsis as part of multiple organ failure - we can assess two components: the alteration in perfusion and the tubular cell function. Changes in serum creatinine and urine output in a short time period (6–12 hours) give us useful information for the earlier initiation of renal replacement therapy.

Keywords:
acute renal failure – sepsis – multiple organ failure – haemofiltration – RIFLE


Autoři: I. Novák ;  A. Kroužecký ;  J. Raděj ;  J. Chvojka ;  R. Sýkora ;  T. Karvunidis ;  M. Matějovič
Působiště autorů: JIP, I. interní klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK, Plzeň
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 19, 2008, č. 1, s. 23-25
Kategorie: Intenzivní medicína

Souhrn

Akutní selhání ledvin (AKI) u kriticky nemocných představuje rostoucí klinický problém s významnými klinickými a ekonomickými důsledky. Incidence AKI na jednotkách intenzivní péče se zvyšuje a několik recentních studií sice prokazuje určité zlepšení v klinickém výsledku, ale i tak zůstává mortalita u nemocných s AKI nepřijatelně vysoká, a sice kolem 40 %. Konsenzuální definice AKI (RIFLE škála) byla otestována v klinické praxi a je hodnocena jako velmi užitečná pro orientaci ve vývoji AKI. Během rozvoje AKI, které je nejčastěji způsobeno u kriticky nemocných v těžké sepsi jako součást multiorgánového selhání, se posuzují dvě komponenty: alterace v perfuzi ledvin a funkce tubulů. Změny v sérových hodnotách kreatininu a velikosti diurézy v krátkém časovém intervalu (6–12 h) dávají velmi užitečný signál k časnému zahájení podpory nebo náhrady funkce ledvin.

Klíčová slova:
akutní selhání ledvin – sepse – multiorgánové selhání – hemofiltrace – RIFLE

K rozvoji akutní dysfunkce/selhání ledvin (AKI) dochází nejčastěji u kriticky nemocných v rámci multiorgánového selhání (MOF) při těžké sepsi a MOF je nejčastější příčinou smrti nemocných na jednotkách intenzivní péče mimo koronární jednotky [1]. Náhrada funkce ledvin je nutná u 50–70 % nemocných, u kterých došlo k rozvoji akutní renální dysfunkce. Mortalita MOF – i přes moderní způsoby léčby a různé varianty orgánové podpory nebo náhrady – převyšuje 50 % [2, 3, 4]. Alterace orgánové perfuze spojené s orgánovou dysfunkcí jsou klíčové příznaky septického šoku. Vlastní patofyziologický základ rozvoje MOF se odehrává v mikrocirkulaci, respektive na subcelulární úrovni v důsledku mitochondriální dysfunkce. Ledviny jsou při rozvoji MOF velmi snadno zranitelné nejen vlivem hypoperfuze, ale i přímým toxickým účinkem zánětlivých mediátorů. Po plicích je AKI druhá nejvíce frekventovaná orgánová dysfunkce, která, pokud si vyžádá podporu funkce mimotělními metodami, výrazně zhoršuje prognózu nemocných [5]. Vazopresory (noradrenalin) jsou často užívány k obnovení dostatečné perfuze, pokud sama tekutinová resuscitace nestačí [6]. Experimentální a klinická data naznačují, že nejen obnovení perfuze dané středním arteriálním tlakem (MAP), ale i podání selektivního postsynaptického DA-1 agonisty (fenoldopam 0,1 μg/kg/min) může mít protektivní vliv na ledvinné funkce [7]. Tento protektivní efekt fenoldopamu je však nutno ověřit dalšími studiemi.

Aktuální klasifikace vývoje akutního selhání ledvin

Laboratorní a klinická kritéria akutního selhání ledvin jsou v současné době formulována a v klinické praxi validizována podle RIFLE škály – Risk-Injury-Failure-Loss-End stage [E. Hoste et al., Crit. Care, 2006] – tabulka 1.

Tab. 1. Kritéria AKI
Kritéria AKI

Léčba akutního selhání ledvin v rámci MOF:

  • tekutinová resuscitace s optimalizací hemodynamických parametrů na globální a regionální úrovni s účinnou hemodynamickou podporou (vazopresory a inotropní látky);
  • adekvátní výměna krevních plynů;
  • kontrola infekce, tj. včasná a v dostatečné dávce podaná antibiotická léčba;
  • kontrola glykémie a kontrola homeostázy;
  • časná podpora/náhrada funkce ledvin (renal replacement technique-RRT);
  • adekvátní nutriční podpora.

Prvním krokem při léčbě AKI v rámci MOF je nutnost odstranit tekutinový deficit a optimalizovat hemodynamické parametry s následnou stabilizací oběhu při dostatečném perfuzním tlaku. Pokud po odstranění tekutinového deficitu není ani nadále pacient hemodynamicky stabilní, je nutno rozšířit monitorování hemodynamiky a zahájit podávání vazoaktivních látek (katecholaminy – noradrenalin při nízkém středním arteriálním tlaku, dobutamin při nízkém srdečním výdeji). Volba eliminační metody k podpoře nebo náhradě funkce ledvin se řídí hemodynamickou stabilitou. V současné době došlo k jistému konsenzu, že kontinuálních techniky (continuous renal replacement technique – CRRT) mají přednost před intermitentními technikami u hemodynamicky nestabilních nemocných.

CRRT jsou velmi efektivní v udržování homeostázy u kriticky nemocných s AKI a po stránce globální a regionální hemodynamiky jsou lépe tolerovány než metody intermitentní. Efektivita je dána jednak zvoleným způsobem eliminace (difuze, konvekce, adsorpce), typem a kvalitou hemofiltru a zvoleným režimem kontinuální eliminace s jasnou preferencí venovenózních technik.

Základní limity intermitentních technik (intermitentní hemodialýza – IHD):

  • insuficientní kontrola volémie,
  • insuficientní kontrola azotémie,
  • insuficientní kontrola acidobazické rovnováhy mezi jednotlivými procedurami.

Nejčastěji používaná kritéria k napojení kriticky nemocného s AKI:

  • snižování diurézy při vyloučeném tekutinovém deficitu,
  • pozitivní trend v sérových hladinách urey a kreatininu (urea > 20 mmol/l, kreatinin > 200 μmol/l),
  • hemodynamická instabilita při odstraněném tekutinovém deficitu s nutností katecholaminové podpory.

Pokud po zahájení CRRT dochází ke stabilizaci hemodynamiky, pak je možný přechod na extendovaný režim IHD (prodlužuje se čas IHD na 6–8 h a IDH jsou denně). Pokud ke stabilizaci hemodynamiky nedochází během CRRT, je nutno v léčbě touto metodou pokračovat.

Výsledným stavem může být:

  • úprava funkce ledvin ad integrum (u více než 85 % kriticky nemocných – BEST studie, 2007),
  • chronická renální nedostatečnost bez nutnosti náhrady funkce ledvin,
  • chronická renální nedostatečnost s nutností náhrady funkce ledvin (u kriticky nemocných s preexistujícím onemocněním ledvin – např.diabetická nefropatie).

Indikace kontinuálních eliminačních technik a indikace intermitentních technik

a) Intermitentní dialyzační techniky (IHD)

Indikace IHD ke zvládnutí urgentního stavu:

  • tekutinové přetížení,
  • hyperkalemie,
  • acidóza při poklesu systémového pH pod 7,0,
  • akutní intoxikace: metylakohol, etylenglykol, lithium.

IHD při přechodu z kontinuálních na intermitentní techniky.

b) Kontinuální eliminační techniky

Indikace CRRT u kriticky nemocných s AKI:

  • všichni nemocní s AKI v rámci multiorgánové dysfunkce, při hemodynamické nestabilitě a porušené výměně krevních plynů;
  • CRRT mohou být indikovány i u intoxikací látkami, jejichž eliminační kinetika je charakterizována rebound fenoménem, respektive redifuzí z hlubokého kompartmentu nebo pomalou ekvilibrací přes buněčné membrány (např. lithium, metanol, metotrexát, prokainamid, glutethimid, paraquat aj.).

Podmínky ukončení kontinuálních eliminačních technik

K ukončení kontinuálních dialyzačních technik se přistupuje v okamžiku dosažení oběhové stability.

Podmínky ukončení intermitentních dialyzačních technik

Podpora či náhrada funkce ledvin dialyzačními technikami se ukončuje při dosažení kontroly azotémie ledvinami, které jsou schopny udržovat kontrolu homeostázy.

Nové modality eliminačních technik

V posledních několika letech se soustřeďuje výzkum na jednu z nonrenálních indikací CRRT, a sice hemopurifikaci krve u nemocných v těžké sepsi, tedy v případech, kdy je velké riziko vývoje selhání ledvin. Vedle logické snahy kontrolovat stav vnitřního prostředí je zde zřejmá snaha o eliminaci zánětlivých mediátorů, a tím snížení intenzity systémové zánětlivé odpovědi. V klinické praxi bylo a také v současné době se testuje několik experimentálních variant hemopurifikace v sepsi: velkoobjemová filtrace, pulzní velkoobjemová hemofiltrace, vysokopropustná hemofiltrace, hemoadsorpce (CPFA) nebo i plazmaferéza [8–16].

Velkoobjemová hemofiltrace (HVHF) se stále ukazuje jako metoda, která ve stávající klinické praxi může najít širšího uplatnění při současném technickém vybavení. Intenzivisté nyní na základě Roncovy studie akceptují to, že míra ultrafiltrace by měla být při CRRT minimálně > 35 ml/kg/hod [17]. V celkovém kontextu léčby kriticky nemocných v těžké sepsi jsou akceptována doporučení k razantnímu a časnému zahajování intervencí [3]. Podpora nebo náhrada funkce dysfunkčních ledvin se stále více prosazuje v léčebné strategii s cílem kontrolovat homeostázu v časné fázi systémové zánětlivé odpovědi s velkým rizikem vývoje MOF (vůči léčbě rezistentní septický šok).

HVHF je vnímána a vysvětlována jako imunomodulační léčba sepse per se, která v iniciální fázi zánětu může ovlivnit plazmatické hladiny zánětlivých mediátorů. HVHF však může vést k eliminaci látek, které v určité fázi septického šoku sehrávají pozitivní roli. Z recentních studií vyplývá, že se koncept HVHF nejvíce používá s pozitivním efektem u nemocných v septickém šoku, který je rezistentní k podávaným tekutinám i katecholaminům. Dosud však nejsou k dispozici žádná data, jakým způsobem je ve skutečnosti ovlivněna mikrocirkulace a energetický metabolismus. Honore ukázal, že tzv. pulzní HVHF (HVHF po dobu 6 h, pak návrat ke konvenčním parametrům ultrafiltrace – 35 ml/kg/hod) je nejúčinnější v refrakterní fázi septického šoku, kde téměř u 50 % nemocných dochází k dramatickému zlepšení hemodynamiky. Určitým nedostatkem této studie je nízký počet nemocných. Studie Coleové rovněž prokázala, že během HVHF dochází u nemocných v septickém šoku ke snížení potřeby noradrenalinu a ke snížení zánětlivých mediátorů. V další studii Ronco pozoroval u nemocných v sepsi se selháním ledvin, že čím byla vyšší míra ultrafiltrace, zlepšoval se trend přežití [17]. Výše zmíněné studie jsou konzistentní s aktuální studií Piccinniho et al., která akcentuje časnost zahájení (do 12 hod od přijetí) izovolemické ultrafiltrace (UF > 45 ml/kg/hod). Skupina nemocných s časnou intervencí měla incidenci přežití 70% vs 40% v kontrolní skupině. Validitu studie oslabuje fakt, že byla užita historická skupina, která byla léčena podle stejného protokolu a která sice byla srovnatelná přes všechny důležité parametry, ale nebyli to po sobě následující nemocní [18].

Závěr

V blízké budoucnosti je třeba koncept časné a pulzní HVHF prokázat dalšími jak experimentálními, tak klinickými studiemi. Nicméně to, co aktuálně víme, je fakt, že časné zahájení podpory renálních funkcí a kontrola homeostázy dává šanci zlepšit osud nemocných v refrakterní fázi septického šoku.

Podpořeno výzkumným záměrem MSM 0021620819 (Náhrada a podpora funkce některých životně důležitých orgánů).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivan Novák

JIP I. interní kliniky FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: novaki@fnplzen.cz


Zdroje

1. Brivet, F. G., Kleinknecht, D. J., Loirat, P., Landais, P. J. Acute renal failure in intensive care units — causes, outcome, and prognostic factors of hospital mortality; a prospective, multicenter study. French Study Group on Acute Renal Failure. Crit. Care Med., 1996, 24, 2, p. 192–198.

2. Tonelli, M., Manns, B., Feller-Kopman, D. Acute renal failure in the intensive care unit: a systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery. Am. J. Kidney Dis., 2002, 40, p. 875–885.

3. Dellinger, R. P., Carlet, J. M., Masur, H., Berlach, H., Calandra, T., Cohen, J., Gea-Banacloche, J., Keh, D., Marshall, J. C., Parker, M. M., Ramsay, G., Zimmermann, J. L., Vincent, J. L., Levy, M. M. Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 2004, 32, p. 858–873.

4. Gao, F., Melody, T., Daniels, D. F., Gilda, S., Fox, S. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Critical Care, 2005, 9, p. R764–R770.

5. Schrier, R. W., Wang, W., Poole, B., Mitra, A. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. J. Clin. Invest., 2004, 114, p. 5–14.

6. Bourgoin, A., Leone, M., Delmas, A., Garnier, F., Albanèse, J., Martin, C. Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: effects on oxygen variables and renal function. Crit. Care Med., 2005, 33, p. 780–786.

7. Morelli, A., Ricci, Z., Bellomo, R., Ronco, C., Rocco, M., Conti, G., De Gaetano, A., Picchini, U., Orecchioni, A., Portieri, M., Coluzzi, F., Porzi, P., Serio, P., Bruno, A., Pietropaoli, P. Prophylactic Fenoldopam for Renal Protection in Sepsis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Pilot Trial. Crit. Care Med., 2005, 33, 11, p. 2451–2456.

8. Honore, P. M., Jamez, J., Wauthier, M. Prospective evaluation of short-term, high-volume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic course and outcome inpatients with intractable circulatory failure resulting from septic shock. Crit. Care Med., 2000, 28, p. 3581–3587.

9. Bellomo, R., Kellum, J. A., Gandhi, C. R., Pinsky, M. R. The effect of intensive plasma water exchange by hemofiltration on hemodynamics and soluble mediators in canine endotoxemia. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000, 161, p. 1429–1436.

10. Cole, L., Bellomo, R., Journois, D., Davenport, P., Baldwin, I., Tipping, P. High -volume hemofiltration in human septic shock. Intensive Care Med., 2001, 27, p. 978–986.

11. Bouman, C. S., Oudemans van Straaten, H. M., Tijssen, J. Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective randomized trial. Crit. Care Med., 2002, 30, p. 2205–2211.

12. Morgera, S., Slowinski, T., Melzer, C., Sobottke, V., Vargas-Hein, O., Volk, T., Zuckermann-Becker, H., Wegner, B., Muller, J. M., Baumann, G., Kox, W. J., Bellomo, R., Neumayer, H. H. Renal replacement therapy with high-cut off hemofilters: Impact of convection and diffusion on cytokine clearances and protein status. Am. J. Kidney Dis., 2004, 43, 3, p. 444–453.

13. Ronco, C., Brendolan, A., Lonnemann, G. A pilot study of coupled plasma filtration with adsorption in septic shock. Crit. Care Med., 2002, 30, p. 1250–1255.

14. Joannes-Boyau, O., Rapaport, S., Bazin, R., Fleureau, C., Janvier, G. Impact of high-volume hemofiltration on hemodynamic disturbance and outcome during septic shock. ASAIO J., 2004, 50, 1, p. 102–109.

15. Busund, R., Koukline, V., Utrobin, U., Nedashkovsky, E. Plasmapheresis in severe sepsis and septic shock: a prospective, randomised, controlled trial. Intensive Care Med., 2002, 28, 10, p. 1434–1439.

16. Kushi, H., Miki, T., Okamaoto, K., Nakahara, J., Saito, T., Tanjoh, K. Early hemoperfusion with an immobilized polymyxin B fiber column eliminates humoral mediators and improves pulmonary oxygenation. Crit. Care, 2005, 9, 6, p. R653–661.

17. Ronco, C., Bellomo, R., Homel, P., Brendolan, A., Dan, M., Piccinni, P., La Greca, G. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet, 2000, 356, 9223, p. 26–30.

18. Piccinni, P., Dan, M., Barbarini, S., Carraro, R., Lieta, E., Marafon, S., Zamperetti, N., Brendolan, A., Intini, V., Tetta, C., Bellomo, R., Ronco, C. Early isovolaemic haemofiltration in oliguric patients with septic shock. Intensive Care Med., 2005, Nov 18.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 1

2008 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se