Sarkoidóza je systémové onemocnění neznámé etiologie, při kterém se v organismu vytvářejí granulomy. Nejčastěji propuká u osob ve věku 30–50 let a může postihnout jakýkoliv orgán. U 90 % pacientů dochází k postižení plic a lymfatických uzlin, avšak sarkoidóza může mít i extrapulmonální projevy. Onemocnění je často spojené s hematologickými abnormalitami, jakými jsou anémie či leukopenie, ovšem současný výskyt izolované trombocytopenie nebývá běžný.
Následující kazuistika popisuje průběh léčby sarkoidózy u pacienta s refrakterní trombocytopenií, u něhož došlo k úpravě stavu až ve 3. linii léčby.
Pacient ve věku 34 let vyhledal lékařskou pohotovost kvůli hematurii, krvácení z dásní a výskytu petechií. Dosud se neléčil s žádným chronickým onemocněním, neužívá žádné léky a v rodinné anamnéze nemá poruchy krvácení ani hematologická onemocnění.
Krevní testy prokázaly absenci krevních destiček. Hodnota hemoglobinu činila 134 g/l, leukocyty 8,5 × 106/l. Koagulační faktory byly v normě, stejně jako koncentrace bílkovin v krvi, hladina elektrolytů, hodnoty laktátdehydrogenázy (LDH), D-dimerů, jaterní testy a renální parametry. Vyšetření krve bylo negativní na virus hepatitidy C a B, HIV, parvovirus, COVID-19, EBV i CMV. Vyšetření protilátek (ANA, ENA, ANCA, APLA) bylo bez pozoruhodností, CT mozku a rentgen hrudníku bez patologického nálezu.
Léčba byla zahájena transfuzí trombocytů, ovšem bez efektu na jejich počet a krvácivé projevy. Terapie pokračovala podáním dexamethasonu v dávce 40 mg po dobu 4 dní a intravenózními imunoglobuliny (IVIG) v dávce 2 g/kg, což odpovídá léčebnému postupu při imunitní trombocytopenii (ITP). Počet trombocytů zůstával ˂ 5 × 109/l a hemoragické projevy bez známek zlepšení, proto byl pacient převeden na 2. linii léčby.
Terapie pokračovala podáváním rituximabu v dávce 375 mg/m2 a methylprednisolonu v dávce 1 mg/kg. Po 2 dnech léčby nedošlo k významnějšímu zlepšení v počtu trombocytů, který zůstával na hodnotě 1 × 109/l. Hodnota hemoglobinu činila 104 g/l, leukocyty 15 × 106, ostatní sledované parametry byly v normě. U erytrocytů byla pozorována anizocytóza, schistocyty nebyly zjištěny. Výsledky dalších vyšetření byly konzistentní s předchozími hodnotami. Pacient nejevil známky infekce, ale začal udávat slabost a palpitace.
V dalším léčebném postupu (3. linie léčby) byla zohledněna opožděná reakce na rituximab i přítomnost krvácivých projevů a anémie. Terapie nově zahrnovala agonistu trombopoetinových receptorů (TPO-RA) romiplostim v dávce 9 µg/kg a methylprednisolon v dávce 1 mg/kg.
Při celotělovém CT vyšetření byla vyloučena adenopatie a adenomegalie. V oblasti hrudníku ovšem byla zjištěna nodulace v plicním parenchymu. Malá velikost útvarů znemožňovala plnohodnotný popis – největší nález měl průměr 0,81 cm a nacházel se ve středním plicním laloku. V oblasti hilu byla dále zjištěna nehomogenní hypodenzní tkáň rozšiřující se k subkarinální uzlině. Tento nález vzbudil podezření na lymfatický původ potíží a možnou diagnózu sarkoidózy.
Pacient podstoupil bronchoalveolární laváž s nálezem 88 500 buněk/ml a složením 10 % neutrofilů, 60 % makrofágů a 10 % lymfocytů. Poměr CD4/CD8 přesahoval hodnotu 3,6. Transbronchiální aspirace uzlin odhalila přítomnost shluků histiocytů bez nekrózy. Po řádném pneumologickém zhodnocení všech výsledků byla stanovena diagnóza sarkoidózy.
Pacient na 3. linii léčby romiplostimem reagoval a počet trombocytů se během 7 dní zvýšil na 33 × 109/l. Parametr IPF (immature platelet fraction, tj. frakce nezralých destiček) coby ukazatel aktivity trombopoezy dosahoval 43 %. S ohledem na tento pozitivní trend pokračovalo podávání romiplostimu a dávka methylprednisolonu byla snížena. V následujícím týdnu došlo k významnému zvýšení počtu trombocytů na 356 × 109/l a ústupu krvácivých projevů. Zároveň se ale u pacienta objevily bolesti hlavy, světloplachost, nauzea a závratě. Tyto obtíže nepatří mezi běžné nežádoucí účinky romiplostimu a na jejich zmírnění byla zahájena podpůrná terapie. Pravidelné kontroly byly naplánovány v 3měsíčních intervalech a výsledky všech kontrolních vyšetření potvrzovaly stabilizaci stavu. Pacient se cítil dobře a neměl žádná zásadní omezení v každodenním životě.
Přestože sekundární imunitní trombocytopenie je považována za vzácné onemocnění, prezentovaná kazuistika dokládá, že v praxi se lze setkat se sarkoidózou s refrakterní trombocytopenií a hemoragickými projevy. Případ mladého pacienta poskytuje cenné informace o diagnostice, možných léčebných strategiích i průběhu léčby.
(pak)
Zdroj: Lame D., Pianelli M., Kordasti S. et al. Uncommon presentation of sarcoidosis with severe thrombocytopenia and hemorrhagic diathesis. Hematol Rep 2024; 16 (1): 125–131, doi: 10.3390/hematolrep16010013.
