Efekt romiplostimu u mladého pacienta se sarkoidózou s refrakterní trombocytopenií a hemoragickými projevy – kazuistika

Sarkoidóza – multiorgánové granulomatózní zánětlivé onemocnění

Sarkoidóza je systémové onemocnění neznámé etiologie, při kterém se v organismu vytvářejí granulomy. Nejčastěji propuká u osob ve věku 30–50 let a může postihnout jakýkoliv orgán. U 90 % pacientů dochází k postižení plic a lymfatických uzlin, avšak sarkoidóza může mít i extrapulmonální projevy. Onemocnění je často spojené s hematologickými abnormalitami, jakými jsou anémie či leukopenie, ovšem současný výskyt izolované trombocytopenie nebývá běžný.

Následující kazuistika popisuje průběh léčby sarkoidózy u pacienta s refrakterní trombocytopenií, u něhož došlo k úpravě stavu až ve 3. linii léčby.

Popis případu

Anamnéza a vstupní vyšetření

Pacient ve věku 34 let vyhledal lékařskou pohotovost kvůli hematurii, krvácení z dásní a výskytu petechií. Dosud se neléčil s žádným chronickým onemocněním, neužívá žádné léky a v rodinné anamnéze nemá poruchy krvácení ani hematologická onemocnění.

Krevní testy prokázaly absenci krevních destiček. Hodnota hemoglobinu činila 134 g/l, leukocyty 8,5 × 10⁶/l. Koagulační faktory byly v normě, stejně jako koncentrace bílkovin v krvi, hladina elektrolytů, hodnoty laktátdehydrogenázy (LDH), D-dimerů, jaterní testy a renální parametry. Vyšetření krve bylo negativní na virus hepatitidy C a B, HIV, parvovirus, COVID-19, EBV i CMV. Vyšetření protilátek (ANA, ENA, ANCA, APLA) bylo bez pozoruhodností, CT mozku a rentgen hrudníku bez patologického nálezu.

Iniciální terapie

Léčba byla zahájena transfuzí trombocytů, ovšem bez efektu na jejich počet a krvácivé projevy. Terapie pokračovala podáním dexamethasonu v dávce 40 mg po dobu 4 dní a intravenózními imunoglobuliny (IVIG) v dávce 2 g/kg, což odpovídá léčebnému postupu při imunitní trombocytopenii (ITP). Počet trombocytů zůstával ˂ 5 × 10⁹/l a hemoragické projevy bez známek zlepšení, proto byl pacient převeden na 2. linii léčby.

2. linie léčby: rituximab a methylprednisolon

Terapie pokračovala podáváním rituximabu v dávce 375 mg/m² a methylprednisolonu v dávce 1 mg/kg. Po 2 dnech léčby nedošlo k významnějšímu zlepšení v počtu trombocytů, který zůstával na hodnotě 1 × 10⁹/l. Hodnota hemoglobinu činila 104 g/l, leukocyty 15 × 10⁶, ostatní sledované parametry byly v normě. U erytrocytů byla pozorována anizocytóza, schistocyty nebyly zjištěny. Výsledky dalších vyšetření byly konzistentní s předchozími hodnotami. Pacient nejevil známky infekce, ale začal udávat slabost a palpitace.

3. linie léčby: převedení na romiplostim

V dalším léčebném postupu (3. linie léčby) byla zohledněna opožděná reakce na rituximab i přítomnost krvácivých projevů a anémie. Terapie nově zahrnovala agonistu trombopoetinových receptorů (TPO-RA) romiplostim v dávce 9 µg/kg a methylprednisolon v dávce 1 mg/kg.

Při celotělovém CT vyšetření byla vyloučena adenopatie a adenomegalie. V oblasti hrudníku ovšem byla zjištěna nodulace v plicním parenchymu. Malá velikost útvarů znemožňovala plnohodnotný popis – největší nález měl průměr 0,81 cm a nacházel se ve středním plicním laloku. V oblasti hilu byla dále zjištěna nehomogenní hypodenzní tkáň rozšiřující se k subkarinální uzlině. Tento nález vzbudil podezření na lymfatický původ potíží a možnou diagnózu sarkoidózy.

Pacient podstoupil bronchoalveolární laváž s nálezem 88 500 buněk/ml a složením 10 % neutrofilů, 60 % makrofágů a 10 % lymfocytů. Poměr CD4/CD8 přesahoval hodnotu 3,6. Transbronchiální aspirace uzlin odhalila přítomnost shluků histiocytů bez nekrózy. Po řádném pneumologickém zhodnocení všech výsledků byla stanovena diagnóza sarkoidózy.

Průběh léčby romiplostimem

Pacient na 3. linii léčby romiplostimem reagoval a počet trombocytů se během 7 dní zvýšil na 33 × 10⁹/l. Parametr IPF (immature platelet fraction, tj. frakce nezralých destiček) coby ukazatel aktivity trombopoezy dosahoval 43 %. S ohledem na tento pozitivní trend pokračovalo podávání romiplostimu a dávka methylprednisolonu byla snížena. V následujícím týdnu došlo k významnému zvýšení počtu trombocytů na 356 × 10⁹/l a ústupu krvácivých projevů. Zároveň se ale u pacienta objevily bolesti hlavy, světloplachost, nauzea a závratě. Tyto obtíže nepatří mezi běžné nežádoucí účinky romiplostimu a na jejich zmírnění byla zahájena podpůrná terapie. Pravidelné kontroly byly naplánovány v 3měsíčních intervalech a výsledky všech kontrolních vyšetření potvrzovaly stabilizaci stavu. Pacient se cítil dobře a neměl žádná zásadní omezení v každodenním životě.

Závěr

Přestože sekundární imunitní trombocytopenie je považována za vzácné onemocnění, prezentovaná kazuistika dokládá, že v praxi se lze setkat se sarkoidózou s refrakterní trombocytopenií a hemoragickými projevy. Případ mladého pacienta poskytuje cenné informace o diagnostice, možných léčebných strategiích i průběhu léčby.

(pak)

Zdroj: Lame D., Pianelli M., Kordasti S. et al. Uncommon presentation of sarcoidosis with severe thrombocytopenia and hemorrhagic diathesis. Hematol Rep 2024; 16 (1): 125–131, doi: 10.3390/hematolrep16010013.