„Red flags“ pomáhají zachytit nemocné s familiární ATTR-PN

Familiární transthyretinová amyloidová polyneuropatie patří do vzácné skupiny onemocnění (amyloidóz), pro něž je společné ukládání nerozpustných bílkovinných substancí (amyloidu) ve tkáních a orgánech, s jejich progresivním poškozováním. V případě ATTR-PN je amyloidogenním proteinem mutovaný transthyretin, který je fyziologicky produkován v játrech (a uvolňován do krve), dále v plexus chorioideus a retině. Amyloid se ukládá prakticky ve všech tkáních, avšak s odlišnou afinitou především v závislosti na konkrétním typu mutace, kterých je známo více než 100.

Fenotypová variabilita této převážně multisystémové nemoci je příčinou pozdní – a někdy bohužel i zcela chybné – diagnostiky či terapie. Pozdě léčená či neléčená ATTR-PN významným způsobem zkracuje život nemocných. Pacienti však mohou dostat kvalitní a prospěšnou terapii, která oddálí rozvoj závažných potíží a zlepší kvalitu jejich života. Proto je cílem všech odborníků, aby byli tito nemocní odhaleni a léčeni včas.

Kam předat pacienta s podezřením na ATTR-PN

Autosomálně dědičná ATTR-PN se vyskytuje ve formě endemické (např. v Portugalsku, Švédsku a Japonsku) i jako sporadické případy. Diagnostika v neendemických oblastech, kam patří také Česko, je zvlášť náročná, neboť lékaři na tuto chorobu mnohdy nemyslí. Chybějící rodinná anamnéza, poměrně nespecifické příznaky a raritnost této diagnózy činí ze záchytu byť i jediného pacienta velký úspěch. Navazující vyšetřování příbuzných včetně histologické verifikace a genetického testování však může odhalit další nemocné v počátečních stadiích nemoci s minimálními příznaky a přinese jim časné zahájení adekvátní terapie.

V České republice je pro pacienty s ATTR-PN určena péče v některém z 8 specializovaných neuromuskulárních center. Ve 2 z nich navíc mohou lékaři předepsat lék tafamidis meglumin, moderní preparát stabilizující molekulu TTR a bránící tak jejím amyloidogenním vlastnostem.

Pestré příznaky nemoci – co s tím?

Jak již bylo řečeno, klinický obraz tohoto závažného onemocnění je značně variabilní, a ačkoliv většina pacientů vykazuje postižení obou hlavních cílových orgánů (nervový systém a srdce), existují krajní genetické varianty s predominantně srdečním a neurologickým fenotypem. Depozita amyloidu se ukládají kromě nervů a myokardu také v gastrointestinálním traktu, stěnách cév, ledvinách, kůži, oku a mozkových plenách. Nemoci mohou mít v počátcích rovněž nespecifické systémové příznaky, např. únavu či úbytek hmotnosti.

Charakteristickým znakem ATTR-PN je symetrická periferní senzo-motorická neuropatie s distálním maximem při postižení axonů s nejdelším průběhem, která vytrvale progreduje proximálním směrem. K němu se přidávají nejrůznější symptomy související s nervovým systémem i dalšími orgány, k nejčastějším patří autonomní dysfunkce.

V rámci širokého spektra symptomů můžeme zdůraznit několik zásadních příznaků, které při souběhu aspoň jednoho z nich a současné senzo-motorické polyneuropatie mají lékaře varovat a nasměrovat jeho pozornost k možné diagnóze ATTR-PN. Označují se jako red flags („červené praporky“) a patří sem:

• časná autonomní dysfunkce (erektilní dysfunkce, posturální hypotenze)
• gastrointestinální poruchy (průjem, zácpa či jejich střídání)
• nevysvětlitelný úbytek hmotnosti
• srdeční hypertrofie, arytmie, kardiomyopatie
• oboustranný syndrom karpálního tunelu
• renální poruchy (proteinurie, renální selhání)
• oční poruchy (zákaly sklivce, glaukom)

Na stejné úrovni s výše uvedenými příznaky samozřejmě stojí také pozitivní rodinná anamnéza. Ve sporadických případech mají nemocní nejčastěji kombinaci periferní neuropatie s časným postižením autonomního nervového systému (např. erektilní dysfunkce a gastrointestinální příznaky) nebo periferní neuropatie s kardiomyopatií. Ošetřující lékař by měl také vždy zpozornět při rychlé progresi neurologických potíží pacienta a selhání odpovědi na dosavadní léčbu.

Časté diagnostické omyly

ATTR-PN bývá obvykle zaměňována za chronickou zánětlivou demyelinizační polyneuropatii (CIDP) nebo diabetickou polyneuropatii. Při souběhu s monoklonální gamapatií může být zjištěná amyloidóza chybně označena jako AL amyloidóza, tedy vznikající na podkladě depozice lehkých řetězců imunoglobulinů. To s sebou nese riziko nesprávné indikace chemoterapie, která může pacienta poškodit.

Závěr

Heterogenita onemocnění ATTR-PN nesmí lékaře zmást v diagnostickém uvažování. Pro usnadnění rozhodování byl vytvořen dotazník, který pomůže ošetřujícím lékařům zhodnotit příznaky nemocného a správně odeslat suspektní případy na specializovaná pracoviště – do neuromuskulárních center.

(paf)

Zdroje:
1. Conceição I., González-Duarte A., Obici L. et al. "Red-flag" symptom clusters in transthyretin familial amyloid polyneuropathy. J Peripher Nerv Syst 2016; 21 (1): 5−9, doi: 10.1111/jns.12153.
2. Luigetti M., Romano A., Di Paolantonio A. et al. Diagnosis and treatment of hereditary transthyretin amyloidosis (HATTR) polyneuropathy: current perspectives on improving patient care. Ther Clin Risk Manag 2020; 16: 109−123, doi: 10.2147/TCRM.S219979.