Předčasný odtok plodové vody – aktuální doporučené postupy

Článek si můžete poslechnout také v audio verzi:

Diagnostika PPROM

Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu (PPROM – preterm prelabor rupture of membranes) nastává při porušení plodových obalů s odtokem plodové vody před nástupem pravidelné děložní činnosti. Diagnostika se opírá o vaginální vyšetření ve sterilních zrcadlech, které slouží k vizualizaci přítomnosti plodové vody v zadní poševní klenbě nebo jejího odtoku z děložního hrdla. Při pochybnostech o PPROM po vaginálním vyšetření se provádí biochemický test z poševní tekutiny. Temešváryho test je pouze orientačním ukazatelem. Za postup s nízkou prediktivní hodnotou se považuje prokázání sníženého množství plodové vody při ultrazvukovém vyšetření.

Vyšetřovací metody a centralizace péče

Mezi vstupní vyšetření patří ultrazvukové vyšetření a zhodnocení stavu děložního hrdla. Palpační vaginální vyšetření není rutinní součástí vstupního vyšetření kvůli zvýšenému riziku chorioamnionitidy, neonatální infekce a zkrácení intervalu mezi odtokem plodové vody a porodem. Vagino-rektální detekce streptokoků skupiny B (GBS) se provádí v rámci prevence časné novorozenecké infekce způsobené GBS. Součástí vstupního vyšetření je vyloučení život ohrožujících komplikací – klinické chorioamnionitidy, hypoxie plodu, abrupce placenty a závažného vaginálního krvácení. Další postup se stanovuje podle gestačního stáří, stavu těhotné ženy a plodu.

Pokud se týká centralizace, těhotná žena s předčasným odtokem plodové vody před dokončením 32. týdne gestace (˂ 32+0 týdnů) má být odeslána do perinatologického centra intenzivní péče, ženy ve 32.–36. týdnu gestace (32+0 až 36+6) do perinatologického centra intenzivní či intermediární péče.

Léčba při předčasném odtoku plodové vody

Případný steh na děložním hrdle (vaginální cerkláž) je třeba odstranit. Pokud se při PPROM prokáže klinická chorioamnionitida, hypoxie plodu, abrupce placenty nebo další kontraindikace k oddálení porodu, volí se aktivní postup vedoucí k porodu. Jinak je podle doporučeného postupu namístě vyčkávání spolu s pravidelným monitorováním ženy i plodu (a to i v případě pozitivity GBS). V současné době se nedoporučuje léčba a sledování těhotné ženy s PPROM v ambulantním zařízení.

V gestačním stáří ˂ 34+0 týdnů je součástí léčby podávání kortikosteroidů pro indukci plicní zralosti plodu. Magnézium sulfát pro neuroprotekci plodu se podává i.v. v gestačním stáří ˂ 32+0 týdnů, pokud je vysoké riziko porodu do 24 hodin nebo dojde k selhání tokolytik.

Podávání antibiotik a tokolytik

Po stanovení diagnózy PPROM se zahajuje antibiotická léčba. V případě absence známek klinické chorioamnionitidy je indikována kombinace antibiotik zahrnující makrolidové ATB a profylaxi GBS. Přítomnost známek klinické chorioamnionitidy je indikací pro kombinaci antibiotik zahrnující širokospektré ATB.

Doporučený postup ČGPS specifikuje rovněž antibiotickou profylaxi GBS, která je indikovaná při začátku první doby porodní. Profylaxe se týká žen s anamnézou porodu dítěte s infekcí GBS diagnostikovanou v novorozeneckém období nebo těhotných s prokázanou přítomností GBS v moči v aktuálním těhotenství nebo s pozitivním či nedostupným výsledkem vagino-rektální detekce GBS.

Rutinní podání tokolytik se nedoporučuje, ovšem přistupuje se k němu v gestačním stáří ˂ 34+0 týdnů při nástupu pravidelné děložní činnosti před dokončením kortikoidové kúry. Aplikace tokolytik by neměla trvat déle než 48 hodin.

(pak)

Zdroj: Předčasný porod. Sbírka doporučených postupů č. 2/2024. Doporučené postupy ČGPS ČLS JEP, 1. 4. 2025. Dostupné na: https://cgps.cz/doporucene-postupy/perinatologie-a-fetomaternalni-medicina/predcasny-porod/