Doporučení EULAR pro léčbu revmatoidní artritidy syntetickými a biologickými DMARDs - 2.část

5. Glukokortikoidy.

U těchto léků se ukázalo, že nemají pouze protizánětlivý účinek, ale i chorobu modifikující vlastnosti. Doklady o tom, že léčba DMARDs v monoterapii je stejně účinná jako léčba kombinací DMARDs napovídá, že signifikantně lepší výsledky ve studiích využívajících kombinaci syntetických DMARDs s glukokortikoidy oproti samotným DMARDs v monoterapii, jsou spíše způsobeny vlivem právě kortikoidů.

Léčba kortikoidy je úspěšná již v malých dávkách (<10 mg/den), ale rychlejšího zlepšení může být dosaženo přidáním vyšších dávek krátkodobě. Důležitým bodem je to, že dlouhodobé podávání kortikoidů může vést k vedlejším nežádoucím účinkům. Proto by jejich dávka měla být s ohledem na klinický stav postupně snižována.

6. Přidání biologického DMARD nebo změna na jiný syntetický DMARD.

Tento bod s sebou přináší význam prognostických markerů v terapeutických rozhodnutích při RA. Mezi faktory, jejichž přítomnost předpovídá špatné výsledky, patří:

• přítomnost protilátek, jako je revmatoidní faktor a ACPA, zejména při vysokých hladinách,
• vysoká aktivita nemoci, měřeno pomocí DAS, DAS28, SDAI a CDAI,
• počet oteklých kloubů nebo reaktanty akutní fáze (CRP, FW),
• časný výskyt erozí.

Usus je zatím takový, že pacienti, u nichž selhala léčba syntetickým DMARD a chybějí výše uvedené prognostické faktory, mohou být převedeni na jiný syntetický DMARD na 3-6 měsíců do doby, než je učiněno další rozhodnutí stran biologické léčby. Tyto jiné DMARDs jsou uvedeny pod bodem 4.

Nedávná studie dokládá, že pacienti s časnou fází RA, u nichž nebylo dosaženo nízké aktivity nemoci ani po 3 měsících léčby metotrexátem v monoterapii, mají lepší klinické výsledky, pokud je do terapie přidán TNF inhibitor, než je tomu u sulfasalzinu nebo hydrochlorochinu.

7. Abatacept, rituximab nebo tocilizumab.

U pacientů, u nichž selhala léčba TNF inhibitory, je účinný abatacept, golimumab, rituximab i tocilizumab – jak vyplývá z randomizovaných kontrolovaných studií. Toto zjištění částečně podporují i data z observačních studií, která napovídají, že pacienti mají prospěch nejen ze změny z jednoho TNF inhibitoru na druhý, ale také ze změny z TNF inhibitoru na rituximab. V současnosti však zatím nebyla stanovena priorita pro konkrétní biologický preparát.

8. Azathioprin, cyklosporin A nebo cyklofosfamid.

RA může mít i průběh refrakterní na podávání DMARDs nebo biologické léčby a být pro pacienty těžce poškozující až invalidizující. Pak přichází ke slovu zmíněné 3 preparáty, ovšem s ohledem na jejich toxicitu. Obzvláště poslední jmenovaný by měl být využíván je ve výjimečných situacích. Řada DMARDs byla z této skupiny vyloučena kvůli nedostatku důkazů o jejich účinnosti, např. D-penicilamin, minocyklin, auranofin, tacrolimus a chlorambucil.

(pes)

Zdroj:
Josef S Smolen, Ann Rheum Dis 2010; 69: 964–975, doi: 10.1136/ard.2009.126532