Bolest z neznámé příčiny a analgezie bez efektu – kazuistika

Popis případu

65letý muž byl doporučen k vyšetření u algeziologa pro bolest ventrální strany levého stehna. Bolest přetrvávala již 15 let a zhoršila se před pěti lety po aspirační biopsii tenkou jehlou (FNAB), která byla provedena v rámci diagnostiky nalezeného bolestivého ložiska. Intenzita bolesti byla silná (8/10 VAS), dlouhodobě tupá a paroxysmálně ostrá, trhavá. Klinické vyšetření ukázalo silnou palpační bolestivost (10/10 VAS), dále mírně alterovanou barvu pokožky v místě bolesti, ztrátu ochlupení, snížené pocení a statickou i dynamickou allodynii a hyperalgezii ventrální strany levého stehna.

Na předchozím pracovišti byla provedena série vyšetření – elektromyografie (EMG), biopsie a magnetická rezonance (MRI) – s nespecifickým výsledkem. Na základě klinických projevů byl diagnostikován komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) I. typu a neuropatická bolest. Léčba (NSAID, gabapentin, nortriptylin, opioidy) však nepřinášela dobré výsledky. Pouze transforaminální epidurální blokáda přinesla redukci bolestivosti o 30–50 %, ale jen na jeden či dva dny, poté se obnovil původní stav. Pulzní radiofrekvenční léčba ani infuze ketaminu bolest také neztlumily na více než několik dní.

Byla tedy provedena další vyšetření. Ultrasonografie prokázala v podkoží přítomnost okrouhlého hypoechogenního ložiska o velikosti 0,8 × 0,6 cm². Nejprve byla do jeho okolí pod ultrazvukovou kontrolou aplikována injekce 3 ml 0,75% bupivakainu, ale bez efektu. O týden později byly 2 ml bupivakainu injikovány přímo do ložiska. Přestože si pacient stěžoval na krutou bolest v okamžiku penetrace do ložiska, během 24 hodin bolest téměř zcela vymizela. I palpační bolestivost se zmírnila na 5/10 VAS.

Pacient byl odeslán na chirurgii, kde byla provedena bioptická excize útvaru, který byl po histologickém rozboru popsán jako glomus tumor. Bolest se po operaci okamžitě zmírnila a během dalších 6 měsíců se nevrátila.

Glomus tumor – benigní, ale krutě bolestivý

Glomus tumor je vzácný benigní nádor, který je nejčastěji lokalizován na horních končetinách, především pod nehty. Diagnostika je zde obvykle jednoduchá vzhledem k tomu, že se jedná o solitární tumorózní lézi s klasickou triádou symptomů: bolest, výrazná palpační citlivost a zvýšená citlivost na chlad. V ostatních lokalizacích se však glomus tumor diagnostikuje obtížně, obvykle je nutné zobrazovací vyšetření (ultrasonografie nebo magnetická rezonance).

(pez)

Zdroj: So S. Y., Kim B. M., Lee S. Y. et al. Glomus tumor causing anterior thigh pain: a case report. Korean J Pain 2014; 27 (2): 174–177, doi: 10.3344/kjp.2014.27.2.174.