Jak bezpečně převést pacienta na jiné antidepresivum –⁠ praktický průvodce pro klinickou praxi

Strategie změny antidepresiv

Přechod z jednoho antidepresiva na druhé je často indikovaný z důvodu nedostatečné odpovědi na léčbu nebo nepřijatelných nežádoucích vedlejších účinků. Změna terapie proto není jednoduchým procesem, a to jak vzhledem k důvodům změny léčby, tak kvůli povaze psychického onemocnění. Musí být provedena efektivně a pokud možno bez neodůvodněného přerušení. Kvalitně provedená změna antidepresivní léčby významně zvyšuje procento respondérů na farmakoterapii. V každém případě je nutné pečlivé klinické sledování a opatrnost, někteří pacienti mohou reagovat idiosynkraticky a individuální faktory mohou vyžadovat modifikace strategie. 

Konzervativní strategií s nejnižším rizikem lékových interakcí je postupné snižování dávky prvního antidepresiva, následované vymývacím obdobím (zpravidla 5 biologických poločasů užívané látky). Druhé antidepresivum se poté zavádí podle doporučení pro počáteční dávku. 

Vzhledem k tomu, že období bez léčby může být příliš dlouhé s rizikem potenciálně život ohrožujících exacerbací, byla navržena kompromisní strategie s dobou vymývání zkrácenou přibližně na 2 dny. Riziko lékových interakcí je zvýšené, ale stále poměrně nízké.

Použít lze také strategie přímé a křížové změny dávky, což vyžaduje pečlivost a dozor nad pacientem, který může v tomto období vyžadovat hospitalizaci. Přímý přechod (tzv. switch), kdy se jeden lék vysadí a další den se nasadí jiný, v obvyklé terapeutické dávce, lze použít při přechodu mezi některými léčivy ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) a tricyklických antidepresiv (TCA). 

Strategie křížového přechodu (tzv. cross-taper) zahrnuje snižování dávky prvního antidepresiva, zatímco druhé se zavádí v nízké dávce a ta se postupně zvyšuje. Pro rychlejší křížovou změnu je zapotřebí klinická odbornost a zkušenost, protože nevhodné současné podávání antidepresiv může vést k lékové toxicitě, případně serotoninovému syndromu. Existují doporučení, jež uvádějí bližší pokyny pro přechod pacientů z jednoho antidepresiva na druhé.

SwitchApp jako praktický pomocník

Pro usnadnění změny léčby antidepresivy (a také antipsychotiky) byla před 5 lety pod záštitou Psychiatrické společnosti ČLS JEP vyvinuta aplikace SwitchApp, která je evidence-based pomůckou pro lékaře, poskytující vodítka pro určení doby podávání a výše dávky jednotlivých účinných látek. Tento jednoduchý softwarový nástroj je dostupný v desktopové verzi, zároveň je možné aplikaci stáhnout na mobilní zařízení, a to s operačním systémem Android nebo iOS.

   

Tab.  Seznam zařazených antidepresiv a antipsychotik 

Antidepresiva	Antipsychotika
agomelatin	amisulprid
amitriptylin	aripiprazol
bupropion	aripiprazol LA
citalopram	flufenazin LA
dosulepin	flupentixol LA
doxepin	haloperidol
duloxetin	haloperidol LA
escitalopram	chlorpromazin
fluoxetin	klozapin
fluvoxamin	lurasidon
imipramin	olanzapin
klomipramin	olanzapin LA
maprotilin	paliperidon LA
mirtazapin	pimozid
moklobemid	kvetiapin
nortriptylin	risperidon
paroxetin	risperidon LA
sertralin	sertindol
tranylcypromin	sulpirid
trazodon	ziprasidon
třezalka	zuklopenthixol LA
venlafaxin
vortioxetin

Pozn.: LA –⁠ dlouhodobě působící léková forma (long acting)

   

Informace o dávkování a změně dávkování jsou čerpány z aktuálních souhrnů údajů o přípravku (SPC) schválených v Česku, případně byly použity aktuální doporučené postupy vypracované Psychiatrickou společností ČLS JEP. Pro konkrétní účinné látky byly dohledány další vědecké publikace, jež jsou v aplikaci uvedeny jako zdroj pod každým konkrétním doporučením. 

Níže je přiloženo několik snímků ilustrujících jednotlivé kroky, pomocí nichž se lze v prostředí aplikace pohybovat. Úvodní obrazovka umožňuje výběr záměny mezi antidepresivy a antipsychotiky, vyplnění jednotlivých položek je intuitivní a přehledné (viz obr. 1). Po odeslání dat k vyhodnocení aplikace generuje výstup s doporučením, jak při změně postupovat (viz obr. 2). Dále umožňuje vygenerování reportu a jeho stažení, eventuálně odeslání na vybraný e-mail (viz obr. 3).

  

Obr. 1  Úvodní obrazovka aplikace s možností výběru mezi antidepresivy a antipsychotiky (pod symbolem ≡) a zadání jednotlivých látek a dávkování

  

Obr. 2  Výstup pro antidepresiva, textový popis při záměně citalopramu a sertralinu

   

Obr. 3  Report vygenerovaný aplikací SwitchApp, který lze stáhnout nebo odeslat na zvolený e-mail −⁠ zde report při záměně citalopramu a sertralinu 

   
   

Závěr

Aplikace SwitchApp slouží k usnadnění procesu změny antidepresiva u pacientů, u nichž není vhodné použití konzervativnějšího postupu s vymývacím obdobím. Výstupy vycházejí zejména z odborných doporučení a samotná aplikace je odborně garantována Psychiatrickou společností ČLS JEP, přesto je rozhodnutí o farmakoterapii plně na zodpovědnosti ošetřujícího lékaře. V případě jakýchkoliv připomínek se neváhejte obrátit na e-mail help@switchapp.cz.

(lexi)

Zdroje: 
1. Votava M., Podgorná G., Nguyen T., Anders M. SwitchApp −⁠ aplikace pro zobrazení doporučeného postupu při změně léčby antipsychotiky a antidepresivy. Česká a slovenská psychiatrie 2021; 117 (4): 185–189.
2. Keks N., Hope J., Keogh S. Switching and stopping antidepressants. Aust Prescr 2016; 39 (3): 76–83, doi: 10.18773/austprescr.2016.039.