Principy indikace nitrokloubních zlomenin distálního radia ke konzervativní nebo operační léčbě pomocí zamykatelných dlah

Stáhnout PDF English info

PRINCIPLES OF INDICATION OF INTRA-ARTICULAR DISTAL RADIUS FRACTURES FOR CONSERVATIVE OR SURGICAL TREATMENT USING LOCKING PLATES

Aim of the study:
Establishing decision-making procedures for indication of conservative or operative treatment of intraarticular fractures of the distal radius using locking plates.

Material and methods:
Evaluation of one-year treatment results of 132 intraarticular fractures of the distal radius. KONZ group includes 29 fractures treated conservatively, APTUS group contains 103 fractures treated with variable angle Aptus radius locking plates applied through a volar approach. We evaluated patient´s estimation, objective functional status, radiographic findings and complications.

Results:
Patient´s estimation, range of motion and X-ray results reached in the groups KONZ and APTUS comparably satisfactory values. In the group KONZ secondary dislocation ocurred in six cases (20.7 %). Complex regional pain syndrome developed in group KONZ in one patient (3.4 %), paresthesia in the innervation area of nervus medianus in one case (3.4 %) and once (3.4 %) developed pressure sore from the plaster cast fixation. The most serious complication of KONZ group was the development of Volkmann´s contracture.

In the group APTUS secondary dislocation ocurred in four cases (3.9 %). Complex regional pain syndrome occured in the APTUS group in two patients (1.9 %). Neurological deficit in the innervation region of nervus medianus was observed three times (2.9 %).

Discussion:
Evaluating only one X-ray finding is insufficient to indicate the correct method of treatment, it is also important to follow-up fracture stability when conservative treatment was indicated. It is always inevitable to perform and evaluate exact X-ray views. The reason of secondary dislocation in the two groups (KONZ 20.7 %, APTUS 3.9 %) is as well patient´s refusal of surgery, as acceptable dislocation according to international criteria during the healing procedure.

Conclusion:
In the treatment of intra-articular fractures of the distal radius correct indication of conservative or surgical therapy is crucial. Conservative therapy is suitable for distal radius fractures, where the radiographic findings during the whole treatment period show satisfactory fragment position according to international criteria (shortening of radial height less than 5 mm, articular incongruity to 2 mm and radial tilt between 20 degree palmary and 10 degree dorsally).

When by closed reduction acceptable position cannot be achieved or secondary dislocation in cast occures, therapy should be switched from conservative to surgical.

Conservative treatment of distal radius fractures can achieve excellent therapeutic results, comparable with osteosynthesis angle locking plates applied from a volar approach. An essential prerequisite for good functional outcomes is correctly done plaster cast fixation and follow-up during conservative therapy and careful surgical technique of locking plate application.

Key words:
Radius fracture, conservative therapy, locking plates, volar approach, complications.

Autoři: Marek Niedoba; Martin Vlček; Miroslav Streck; Ivan Landor
Působiště autorů: 1. Ortopedická klinika 1. LF UK Praha a FN v Motole ; st Orthopaedic Clinic of Motol University Hospital et First Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Czech Republic ¹
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 24., 2016, č.2

Souhrn

Cíl práce:
Stanovení postupů při indikaci nitrokloubních zlomenin distálního radia ke konzervativní nebo operační léčbě pomocí zamykatelných dlah.

Materiál a metoda:
Vyhodnocení jednoročních výsledků léčby 132 nitrokloubních zlomenin distálního radia. Skupina KONZ zahrnuje 29 zlomenin léčených konzervativně, skupina APTUS 103 zlomenin léčených pomocí úhlově volitelných zamykatelných dlah Aptus radius aplikovaných z volárního přístupu. Posuzováno bylo subjektivní hodnocení pacienta, objektivní funkční stav, rentgenový nález a komplikace.

Výsledky:
Subjektivní hodnocení, rozsah hybnosti a rentgenové výsledky dosahovaly ve skupinách KONZ a APTUS srovnatelně uspokojivých hodnot. Ve skupině KONZ došlo k sekundární redislokaci šestkrát (20,7 %). Komplexní regionální bolestivý syndrom se rozvinul ve skupině KONZ jedenkrát (3,4 %), parestezie v jednom případě (3,4 %) v inervační oblasti n. medianus, jedenkrát (3,4 %) došlo k roz oji kožního defektu z útlaku sádrové fixace. Nejzávažnější komplikací skupiny KONZ byl rozvoj Volkmannovy ischemické kontraktury. Ve skupině APTUS došlo k sekundární dislokaci celkem čtyřikrát (3,9 %). Komplexní regionální bolestivý syndrom se rozvinul ve skupině APTUS dvakrát (1,9 %). Neurologický deficit v inervační oblasti n. medianus nastal celkem třikrát (2,9 %).

Diskuze:
Vyhodnocení pouze jednoho rentgenového nálezu není dostačující ke správné volbě metody léčby, důležité je též posouzení stability zlomeniny v průběhu času při indikaci konzervativní terapie. Nezbytné je vždy zhotovit a hodnotit přesné rentgenové projekce. Příčinou rozdílu v počtu sekundárních redislokací (KONZ 20,7 %, APTUS 3,9 %) je odmítnutí operačního řešení pacienty a dislokace vedoucí stále ke zhojení v uspokojivém postavení dle mezinárodních kritérií.

Závěr:
V léčbě nitrokloubních zlomenin distálního radia je stěžejní správná indikace ke konzervativní a operační terapii. Konzervativní terapie je vhodná pro zlomeniny distálního radia, u kterých po celou dobu sádrové fixace splňuje rentgenový nález kritéria pro uspokojivé postavení kostních fragmentů v této oblasti (zkrat radiální výšky menší než 5 mm, nerovnost kloubní plochy do 2 mm, volární sklon do 20 stupňů a dorzální sklon do 10 stupňů). Operačně mají být řešeny zlomeniny distálního radia, které nelze zavřeně reponovat, a zlomeniny nestabilní, u kterých dochází k sekundární redislokaci v sádrové fixaci po dobu léčby. Konzervativní terapie zlomenin distálního radia dosahuje srovnatelných velice dobrých léčebných výsledků jako osteosyntézy pomocí volárně aplikovaných zamykatelných dlah. Zásadním předpokladem dobrých funkčních výsledků je správně naložená sádrová fixace v průběhu konzervativní terapie a pečlivá operační technika při aplikaci zamykatelných dlah.

Klíčová slova:
zlomeniny radia, konzervativní terapie, zamykatelné dlahy, volární přístup, komplikace.

ÚVOD

Nitrokloubní zlomeniny distálního radia jsou považovány za velmi komplexní poranění s různou prognózou, která závisí na typu fraktury a metodě léčby [17]. Obnova anatomických poměrů v oblasti distálního radia je základním předpokladem návratu plné funkčnosti zápěstí a ruky. Po repozici zlomeniny musí následovat její retence. V současnosti běžně dostupné úhlově stabilní dlahy s volitelným zavedením šroubů poskytují z hlediska možné stability nejjistější řešení [15]. Nestabilitu zlomeniny distálního radia lze dle různých faktorů z úrazových rentgenových nálezů pouze předpovídat, nikoli jednoznačně stanovit [24]. K sekundární redislokaci v sádrové fixaci může dojít i u primárně nedislokovaných zlomenin [13]. Cílem naší studie je, prostřednictvím vyhodnocení výsledků léčby nitrokloubních zlomenin distálního radia, stanovit pozici konzervativní terapie v současné době, kdy jsou před touto metodou, pro riziko sekundární dislokace v průběhu hojení, mnohdy nesprávně upřednostňovány dlahové osteosyntézy úhlově stabilními implantáty.

Materiál a metoda

Hodnotíme léčebné výsledky 132 nitrokloubních zlomenin distálního radia na traumatologickém oddělení 1. Ortopedické kliniky Fakultní nemocnice v Motole v letech 2012 a 2013. Zlomeniny bez dislokace byly fixovány dvěma sádrovými dlahami. Všechny dislokované zlomeniny byly nejprve zavřeně reponovány v lokální anestézii a následně fixovány dvěma sádrovými dlahami. Následovalo vyhodnocení postavení rentgenového nálezu v předozadní a bočné projekci. V současné době je při léčbě zlomenin distálního radia stanovena jako přijatelná radiální inklinace větší než 15 stupňů, sklon kloubní plochy radia v bočné projekci mezi 10 stupni dorzální angulace a 20 stupni volární angulace, radiální výška se zkratem méně než 5 mm v distálním radioulnárním kloubu a nitrokloubní schodek mezi fragmenty menší než 2 mm [21]. Operační řešení jsme indikovali pokud nebylo dosaženo uspokojivé hodnoty v minimálně jednom parametru. Ostatní pacienti byli nadále sledováni ambulantně a trvale léčeni konzervativně pouze v případech, kdy v průběhu hojení nedošlo k redislokaci, která byla hodnocena jako neuspokojivé postavení dle výše zmíněných kritérií. Při výrazné redislokaci hodnocené jako neuspokojivé postavení byla operační terapie též indikována v průběhu léčby v sádrové fixaci (graf 1).

Graf 1. Početní a procentuální zastoupení pacientů léčených po celou dobu konzervativně (KONZ), primárně indikovaných k osteosyntéze (OPER) a indikovaných k osteosyntéze po selhání konzervativní terapie (SELH). Výslednou skupinu pacientů léčených operačně pomocí zamykatelných dlah (APTUS) tvoří pacienti skupiny SELH a OPER

Pacienty jsme za účelem vyhodnocení rozdělili do dvou výsledných skupin dle použité léčebné metody.

První skupina označená „KONZ“ zahrnuje pacienty (n=29) s průměrným věkem v době úrazu 51,6 roků rozmezí 20-88, směrodatná odchylka (dále SD) 8,5, kteří byli léčeni po celou dobu konzervativně (obr. 1).

**Obr. 1. Pacient s nitrokloubní zlomeninou distálního radia typu C2 léčenou konzervativně**
Obr. 1a) rentgenový nález v sádrové fixaci ihned po repozici

Obr. 1b) rentgenový nález po sejmutí sádrové fixace po šesti týdnech od úrazu, na kterém je patrna mírná redislokace, avšak stále v mezích uspokojivého postavení

Ve druhé skupině označené „APTUS“ byli pacienti (n=103) s průměrným věkem 49,8 roků (rozmezí 20-81, SD 9,2), kde byla k léčbě zlomenin distálního radia použita úhlově stabilní dlaha s volitelným směrem zavedení šroubů (Aptus^® Radius, 2,5 mm, fy Medartis, Švýcarsko), (obr. 2). U těchto dlah umožňuje tříbodový klínový zamykací systém zavedení šroubů v různých směrech s odklonem ± 15 stupňů od kolmice. Pacienti zařazeni do této skupiny byli indikováni k operaci jednak primárně po neúspěšné zavřené repozici nebo po zjištění sekundární redislokace v průběhu pravidelných rentgenových kontrol, přičemž průměrný odstup mezi úrazem a operací byl 8,2 dne (rozmezí 1-19, SD 4,9).

Charakteristiku obou souborů včetně zastoupení zlomenin dle AO klasifikace přináší tabulka (tab. 1).

**Obr. 2. Pacient se zlomeninou distálního radia typu C3 indikovanou pro nestabilitu primárně k osetosyntéze**
Obr. 2a) úrazové rentgenové snímky zachycující značně tříštivou zlomeninu s výrazným posunem kostních fragmentů a nerovností kloubní plochy

Obr. 2b) rentgenový nález šest měsíců po operaci zachycující zlomeninu zhojenou v anatomickém postavení

**Tab. 1. Charekteristika souborů pacientů KONZ a APTUS**

U konzervativně léčených pacientů byly zpočátku léčby přikládány dvě sádrové dlahy (volární a dorzální) v rozsahu od metakarpofalangeálních kloubů pod loket. Po opadnutí otoku byl dotáčen cirkulární sádrový fixační obvaz. Pravidelné rentgenové kontroly byly prováděny v prvním týdnu dvakrát, v dalších týdnech jedenkrát. Celková doba fixace činila průměrně 42,1 dní (rozsah 37-45, SD 5,1).

Ve všech případech operační terapie jsme použili tzv. „flexor carpi radialis“ přístup, který minimalizuje riziko iritace nervi (dále n.) mediani: k radiu jsme pronikali mezi radiálním cévním svazkem a šlachou musculus (dále m.) flexor carpi radialis. M. pronator quadratus byl ostře uvolněn od přední plochy radia. V případě potřeby byl též uvolněn m. brachioradialis z processus styloideus radii. Repozice zlomeniny byla prováděna pod rentgenovou kontrolou, následovala vlastní osteosyntéza dlahou. Pooperačně byla přikládána zápěstní ortéza na dobu tří týdnů.

Finální hodnocení výsledků léčby probíhalo u všech nemocných 12 měsíců od úrazu a zahrnovalo, v souladu s moderními trendy, vnímání funkčnosti končetiny z pohledu pacienta (tzv. „patient related outcomes - PRO“) a vyhodnocení objektivních nálezů lékařem (tzv. „observer related outcomes - ORO“).

Subjektivní hodnocení funkčnosti postižené končetiny spočívalo v označení nejvýstižnějšího stavu ze sedmi možných převzatých ze skórovacího systému vytvořeného Castaingem [6] (tab. 2).

**Tab. 2. Subjektivní hodnocení výsledků léčby pacienty**

Rozsah hybnosti zápěstí (volární flexe, dorzální flexe, radiální dukce, ulnární dukce, pronace a supinace) byl měřen goniometrem. Síla stisku byla zjišťována dynamometrem (fy Martin). Naměřené hodnoty byly porovnávány s druhostranným zdravým zápěstím.

Na rentgenových snímcích zhotovených ve dvou projekcích (předozadní a bočná) byla hodnocena radiální výška, radiální inklinace, sklon kloubní plochy v bočné projekci a schodek kloubní plochy. Rentgenové výsledky byly porovnávány se standardními anatomickými poměry v oblasti distálního radia, abychom ušetřili nemocného snímkování druhostranné končetiny. Za standardní anatomické poměry považujeme hodnoty převzaté z práce Rüedi a kol. [19].

Data byla statisticky zpracována a výsledky posuzovány hladinou významnosti 0,05.

Výsledky

Subjektivní hodnocení funkčního stavu končetiny přináší tabulka (tab. 2).

Ve skupině KONZ ve srovnání s protilehlou končetinou činila v průměru volární flexe 84,3 %, dorzální flexe 82,7 %, radiální dukce 86,9 %, ulnární dukce 86,7 %, pronace 95,1 %, supinace 91,3 % a síla stisku 81,6 %. Statisticky srovnatelných hodnot vůči zdravé straně se nepodařilo dosáhnout v žádném z měřených parametrů.

Ve skupině APTUS dosahovala volární flexe 86,2 %, dorzální flexe 85,1 %, radiální dukce 91,3 %, ulnární dukce 88,5 %, pronace 98,8 %, supinace 93,4 % a síla stisku 86,1 % hodnoty naměřené na druhostranné končetině. Statisticky srovnatelných hodnot vůči zdravé straně se nepodařilo dosáhnout v žádném z měřených parametrů. Funkční výsledky obou skupin jsou uvedeny v tabulce (tab. 3).

**Tab. 3. Funkční výsledky léčby v odstupu jednoho roku od úrazu**

Při zhodnocení rentgenových snímků v odstupu jednoho roku od úrazu byly všechny zlomeniny v obou souborech plně prostavěny. Optimálně se podařilo rekonstruovat v obou h radiální výšku, radiální inklinaci a kongruitu kloubní plochy. Sklon kloubní plochy v bočné projekci se v obou skupinách od anatomického standardu významně lišil (tab. 4).

**Tab. 4. Rentgenové výsledky léčby v odstupu jednoho roku od úrazu**

Ve výsledné skupině KONZ (nikoli souboru všech pacientů, kteří byli zpočátku léčeni konzervativně, a u kterých byla osteosyntéza provedena až v určitém časovém odstupu po redislokaci v sádrové fixaci) došlo k sekundární redislokaci šestkrát (20,7 %), přičemž čtyřikrát byly rentgenové parametry stále uspokojivé a operační řešení nebylo indikováno, dvakrát došlo k posunu do neuspokojivého postavení, avšak jeden pacient operační řešení odmítl, a jedenkrát nebyla přes nepříznivé postavení operace indikována pro vysoký věk a celkový zdravotní stav pacienta. Za uspokojivé rentgenové parametry jsme považovali zkrat radiální výšky menší než 5 mm, schodek kloubní plochy do 2 mm, volární sklon do 20 stupňů a dorzální sklon do 10 stupňů. Komplexní regionální bolestivý syndrom se rozvinul ve skupině KONZ jedenkrát (3,4 %), parestezie v jednom případě (3,4 %) v inervační oblasti n. medianus byly přechodného charakteru a spontánně odezněly. Jedenkrát (3,4 %) došlo k rozvoji kožního defektu z útlaku sádrové fixace, po převazech však došlo k jeho zhojení. Nejzávažnější komplikací skupiny KONZ byla Volkmannova ischemická kontraktura s přetrvávajícími dysesteziemi v inervační oblasti n. medianus a n. ulnaris, nemožností plné extenze druhého, čtvrtého a pátého prstu, nemožností sevřít ruku do pěsti a omezením volární flexe na 20 stupňů, dorzální flexe na 0 stupňů, pronace na 80 stupňů a supinace na 30 stupňů. Jiné komplikace nebyly ve skupině KONZ zaznamenány.

Ve skupině APTUS došlo k sekundární dislokaci celkem čtyřikrát (3,9 %), přičemž vždy v terénu osteoporózy (dvakrát došlo ke zkratu radiální výšky, jedenkrát snížení radiální inklinace a jedenkrát k rozvoji nadměrného dorzálního sklonu). Přes ztrátu korekčního postavení však všichni pacienti v souboru APTUS splnili výše zmíněná rentgenologická kritéria pro úspěšné vyléčení zlomeniny distálního radia. Komplexní regionální bolestivý syndrom se rozvinul ve skupině APTUS dvakrát (1,9 %). Neurologický deficit v inervační oblasti n. medianus nastal celkem třikrát (2,9 %), v jednom případě se jednalo o trvalé dysestezie menší oblasti dlaně, v ostatních případech obtíže spontánně vymizely. Šlachové léze nebyly pozorovány (tab. 5).

Diskuze

V minulosti byla publikována celá řada prací hodnotících konzervativní terapii zlomenin distálního radia jako úspěšnou metodu léčby z hlediska funkčních výsledků. Edwards v roce 1929 popisuje neuspokojivé funkční výsledky pouze v 3,7 % případů jeho souboru 424 pacientů. Tento soubor zahrnoval v 80 % jednodušší typy zlomenin bez nitrokloubního průběhu a hodnocení bylo založeno pouze na subjektivních pocitech pacienta, nikoli na objektivním měření rozsahu hybnosti či síly stisku ruky [9]. Již ve 30. letech 20. století se však začínají objevovat i práce popisující neuspokojivé funkční výsledky konzervativní terapie spojené s výrazným omezením hybnosti a bolestivostí zápěstí [14]. Tyto publikace vznikaly v době, kdy zlomeniny distálního radia byly převážně záležitostí postihující pacienty vyššího věku. Se stoupající životní úrovní jsou kladeny stále vyšší nároky na plné obnovení stavu před úrazem. Defigurace zápěstí při zhojení v posunu kostních fragmentů je v současnosti hodnocena kritičtěji. Pokud je navíc spojena s funkčním omezením zápěstí a ruky, je výsledek léčby považován za neuspokojivý. Již v roce 1951 se objevují články popisující při konzervativní léčbě zhojení v neuspokojivém postavení až v 60 % případů, přičemž autoři dávají zhojení v defiguraci do souvislosti s neuspokojivými funkčními výsledky [8, 12]. Rozsáhlá studie lékařů z Mayo Clinic hodnotící výsledky konzervativní terapie 548 pacientů léčených v letech 1968 až 1975 prokazuje, že tato metoda je spojena s mnohem větším počtem komplikací, než se původně předpokládalo [7]. Přes důraz kladený na nutnost pečlivé repozice není dosahováno uspokojivých rentgenových výsledků [22]. V současné době vídáme zlomeniny distálního radia stále častěji u mladších věkových kategorií vlivem moderního a z hlediska úrazů rizikovějšího stylu života. Zlomeniny u mladších pacientů jsou navíc často nitrokloubní, značně tříštivé a nestabilní, jelikož vznikají následkem vysokoenergetických mechanizmů úrazů. Jednoznačně bylo potvrzeno, že u mladších pacientů vede zhojení zlomeniny v neanatomickém postavení ke špatným funkčním výsledkům [18]. Změna spektra pacientů z hlediska věkového rozložení a změna poměrného zastoupení jednotlivých typů zlomenin distálního radia ve prospěch složitějších zlomenin přinesla určitý odklon od konzervativní terapie, jejíž principy jsou stále stejné a nemohou ve všech případech vést ke zhojení v anatomickém postavení.

Nejčastější komplikací konzervativně léčených pacientů byla sekundární dislokace. Horší výsledky konzervativní terapie jsou dány skutečností, že touto metodou jsou léčeny též zlomeniny pacientů, kde sice neočekáváme dobrý léčebný efekt, ale pacienti sami operaci odmítají nebo chirurg osteosyntézu neindikuje vzhledem k celkově špatnému zdravotnímu stavu. Avšak u pacientů vyššího věku vede i zhojení v neuspokojivém postavení k dobrým funkčním výsledkům [2].

Komplikace konzervativní terapie mohou spočívat v nedůsledném naložení sádrové fixace. Zodpovědné zhotovení a úpravy sádrové fixace v průběhu léčby jsou někdy opomíjeny z důvodu možnosti indikace operační terapie při selhání konzervativního postupu léčby. V našem souboru KONZ byl dotáčen plný sádrový fixační obvaz po odeznění otoku, při ponechání původních sádrových dlah. Pro lepší stabilizaci kostních fragmentů je v současnosti doporučováno končetinu ve visu přesádrovat, neboť nový cirkulární obvaz ideálně kopíruje tvar končetiny a lépe zabrání dislokaci kostních fragmentů. Za naprosto nedostačující považujeme fixaci pouze jednou sádrovou dlahou. Příliš volná fixace napomáhá redislokaci fragmentů. Naopak těsná fixace vede k rozvoji kožních defektů. V našem souboru KONZ tento stav nastal pouze jedenkrát a následně došlo ke zhojení bez jakýchkoli následků. Mnohem závažnější komplikace z útlaku je Volkmannova ischemická kontraktura spočívající v nedostatečné arteriální perfuzi a venostáze a vede k ischemizaci, jizvení a trvalé kontrakci svalů. V našem souboru KONZ tato komplikace nastala v jednom případě, přes intenzivní rehabilitační péči zůstalo trvalé výrazné funkční omezení zápěstí a ruky s paresteziemi v inervační oblasti n. medianus a n. ulnaris.

Dobré léčebné výsledky dlahových osteosyntéz úhlově volitelným zamykatelnými dlahami aplikovanými z volárního přístupu popisuje řada autorů [5, 15, 16]. Dobré stability kostních fragmentů lze dosahovat i u tříštivých nitrokloubních zlomenin (obr. 2). Původní předpoklad po zavedení úhlově volitelných zamykatelných dlah byl, že konzervativní terapie bude postupně vytlačována. Na některých klinikách se zaměřením na chirurgii ruky se počet zlomenin distálního radia indikovaných k operačnímu řešení blížil k 100 %.

V současnosti je ve vyspělých státech Evropy dlahovou osteosyntézou léčena více než polovina nitrokloubních zlomenin distálního radia [20]. Možnost zhojení zlomeniny konzervativním postupem s dobrou obnovou anatomických poměrů a dobrým funkčním výsledkem je pro pacienta výhodnější než operační řešení. U reponibilních tříštivých nitrokloubních zlomenin může v průběhu hojení v sádrové fixaci docházet pouze k minimální redislokaci kostních fragmentů (obr. 1). Po dlahových osteosyntézách je sice možné časnější zahájení rehabilitace, nicméně její celková délka nebývá kratší.

Výsledky naší studie dokumentují, že konzervativní terapie má stále své uplatnění nejen u jednodušších, ale i u tříštivých nitrokloubních zlomenin. V obou našich souborech KONZ a APTUS bylo dosaženo srovnatelných subjektivních vyhodnocení léčby i objektivních funkčních a rentgenových výsledků. Správná indikace ke konzervativní či operační terapii hraje zásadní roli v úspěšnosti léčby. Mezinárodně uznávaná uspokojivá rentgenologická kritéria pro zlomeniny distálního radia jsou stanovena [21], dle vyhodnocení rentgenových nálezů po repozici se rozhodujeme, zda léčit konzervativně či operačně. Pacienty léčené konzervativně je však nutné po celou dobu sádrové fixace průběžně pravidelně rentgenově kontrolovat a při zjištěné redislokaci ve zlomenině změnit taktiku léčby a indikovat dlahovou osteosyntézu. Tímto algoritmem postupu lze zajistit dobré celkové výsledky jak konzervativní, tak operační metody léčby. K sekundární dislokaci v sádrové fixaci dochází nejčastěji do dvou týdnů od repozice [24]. V takovém časovém odstupu je pomocí otevřené repozice a stabilizace zamykatelnou dlahou ještě poměrně snadné obnovit anatomické poměry. Operační léčba, v odstupu více týdnů od úrazu, je technicky náročnější pro operatéra a nemusí vždy vést k dosažení zcela anatomického postavení. Navíc při takovém postupu dochází k nežádoucímu prodloužení celkové doby léčby.

Z hlediska komplikací jsme zaznamenali zásadní rozdíl mezi našimi soubory v počtu sekundárních redislokací (KONZ 20,7 % a APTUS 3,9 %). Tato odchylka ale nedokumentuje častější selhání konzervativní terapie, jelikož se jednalo o případy, kdy buď pacienti operační řešení odmítli nebo kdy došlo k dislokaci vedoucí ke zhojení v uspokojivém postavení dle mezinárodních rentgenologických kritérií (obr. 1) [21]. Ve skupině APTUS v žádném případě nedošlo v průběhu hojení k posunu kostních fragmentů do polohy, která by byla hodnocena jako neuspokojivá, navíc v jednom případě došlo k předčasnému nedoporučenému zatížení končetiny před zhojením.

Mnoho publikací vyhodnocuje konzervativní terapii jako často selhávající s velkým počtem sekundárních redislokací [1, 3]. Tato skutečnost nemá vést k odklonu od konzervativní terapie, pouze dokumentuje nutnost důsledně provádět rentgenové kontroly v průběhu zahájené konzervativní terapie. Vyhodnocení pouze jednoho rentgenového nálezu není dostačující ke správné volbě metody léčby, důležité je též vyhodnocení stability zlomeniny v průběhu času. V našem souboru došlo k sekundární redislokaci v sádrové fixaci u zlomeniny typu C1 čtyřikrát, C2 sedmkrát a C3 dvanáctkrát. K operační terapii bývají v současnosti indikovány zlomeniny distálního radia typů A3, B2, B3, C1, C2 a C3. Typ zlomeniny dle AO však není zásadně rozhodující pro volbu metody léčby, ani dorzální kominuce není jednoznačným predisponujícím faktorem možného posunu kostních fragmentů v sádrové fixaci [23]. Sekundární redislokace v dobře zhotovené sádrové fixaci je známkou nestability zlomeniny [10]. Indikace zlomenin distálního radia k operační terapii není vždy stanovena ihned při primárním ošetření, často vyžaduje období sledování vývoje postavení na rentgenových snímcích během několika týdnů. Navíc ani operační stabilizace zamykatelnými dlahami nemusí zejména značně tříštivým zlomeninám v osteoporotickém terénu poskytnout naprostou stabilitu a v průběhu hojení může též docházet k posunu kostních fragmentů.

Pro správné vyhodnocení postavení kostních fragmentů je důležité zhotovení rentgenových snímků v přesných projekcích. Při zadopřední projekci je položena volární strana předloktí tak, aby zápěstí přiléhalo těsně ke snímkovacímu stolu. Druhý až pátý prst jsou mírně volárně ohnuty v interfalanfeálních kloubech. Ruka je abdukována ulnárně a palec je na snímkovacím stole radiálním okrajem. Centrální paprsek centrujeme kolmo, dorzovolárně na střed zápěstí. Na správně provedené projekci vidíme všechny kosti zápěstí, proximální poloviny metakarpů a distální epifýzy radia a ulny. Člunková kost nesmí být překryta. Pro zhotovení bočné, nebo-li radioulnární projekce polohujeme horní končetinu tak, aby předloktí a zápěstí ležely ulnární stranou na snímkovacím stole a rovina dlaně byla kolmá ke stolu. Centrální paprsek centrujeme radioulnárně na střed zápěstí. Správnou projekci poznáme tak, že na snímku se radius a ulna překrývají a vidíme celé zápěstí [11].

V případech nejednoznačnosti indikace k operačnímu řešení je vhodné porovnání nálezu s rentgenovým snímkem druhostranné zdravé končetiny z důvodu variability poměru délek radia a ulny. U složitějších zlomenin je pro přesné vyhodnocení nutné provést CT vyšetření.

Při rozhodování o vhodné terapeutické metodě je nutné též vždy přihlédnout k nárokům pacienta na funkčnost končetiny [4].

Závěr

V léčbě nitrokloubních zlomenin distálního radia je stěžejní správná indikace ke konzervativní a operační terapii. Konzervativní terapie je vhodná pro zlomeniny distálního radia, u kterých po celou dobu sádrové fixace splňuje rentgenový nález kritéria pro uspokojivé postavení kostních fragmentů v této oblasti (zkrat radiální výšky menší než 5 mm, schodek kloubní plochy do 2 mm, volární sklon do 20 stupňů a dorzální sklon do 10 stupňů). Operačně mají být řešeny zlomeniny distálního radia, které nelze zavřeně reponovat, a zlomeniny nestabilní, u kterých dochází k sekundární redislokaci v sádrové fixaci po dobu léčby. Konzervativní terapie zlomenin distálního radia dosahuje srovnatelných velice dobrých léčebných výsledků jako osteosyntézy pomocí volárně aplikovaných zamykatelných dlah. Zásadním předpokladem dobrých funkčních výsledků je správně naložená sádrová fixace v průběhu konzervativní terapie a pečlivá operační technika při aplikaci zamykatelných dlah.

MUDr. Marek Niedoba

niedoba@centrum.cz

„Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL)“

Zdroje

1. ALTISSIMI, M., MANCINI, GB., CIAFFOLONI, E. et al. Comminuted articular fractures of the distal radius. Results of conservative treatment. Ital J Orthop Traumatol.1991,17,117–123.

2. ARORA, R., GABL, M., GSCHWENTNER, M. et al. A comparative study of clinical and radiologic outcomes of unstable colles type distal radius fractures in patients older than 70 years: nonoperative treatment versus volar locking plating. J Orthop Trauma. 2009, 23, 237–242.

3. BABST, R., ROTH, B., JOHNER, R. Distal radius fracture; fixation using Kirschner wire or only a cast? A retrospective comparative study. Z Unfallchir Versicherungsmed Berufskr. 1989, 82, 75-79.

4. BALES, JG., STERN, PJ. Treatment strategies of distal radius fractures. Hand Clin. 2012, 28,177–184.

5. BENSON, LS., MINIHANE, KP., STERN, LD. et al. The outcome of intra-articular distal radius fractures treated with fragment-specific fixation. J. Hand Surg Am. 2006, 31, 1333–1339.

6. CASTAING, J. Les fractures recentes de l’extremite inferieure du radius chez l’adulte. Rev Chir Orthop.1964, 50, 581–696.

7. COONEY, WP., DOBYNS, JH., LINSCHEID, RL. Complications of Colles’ fractures. J Bone Joint Surg Am. 1980, 62, 613–619.

8. COX, FJ., MEIER, AW. Treatment of difficult and involved Colles’ fractures. Calif Med. 1951, 74, 81–86.

9. EDWARDS, H., CLAYTON, EB. Fractures of the Lower End of the Radius in Adults. Br Med J. 1929, 1, 61–65.

10. FERNANDEZ, DL. Closed manipulation and casting of distal radius fractures. Hand Clin. 2005, 21, 307–316.

11. FRANĚK, M., TŘETINOVÁ, D. Praktická skiagrafie I.: Skiagrafické zobrazení skeletu horní a horní končetiny. Ostravská univerzita v Ostravě, Fakulta zdravotnických studií, Ostrava 2009, 239.

12. GARTLAND, JJ. jr., WERLEY, CW. Evaluation of healed Colles’ fractures. J Bone Joint Surg Am. 1951, 33, 895–907.

13. LEONE, J., BHANDARI, M., ADILI, A. et al. Predictors of early and late instability following conservative treatment of extra-articular distal radius fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2004, 124, 38–41.

14. LIPPMANN, RK. Laxity of the radio-ulnar joint following Colles‘ fracture. Arch Surg. 1937, 35, 772–786.

15. MEIER, R., KRETTEK, C., PROBST, C. First results with a multidirectional fixed angle implant for internal fixation of distal radius fractures. Unfallchirurg. 2010, 113, 789–795.

16. MEHLING, I., MEIER, M., SCHLÖR, U. et al. Multidirectional palmar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fracture. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2007, 39, 29–33.

17. PILNÝ, J., ČIŽMÁŘ, I. et al. Chirurgie zápěstí. Praha: Galén. 2006. 169 s.

18. McQUEEN, M., CASPERS, J. Colles fracture: does the anatomical result affect the final function? J Bone Joint Surg Br. 1988, 70, 649–651.

19. RÜEDI, TP., BUCKLEY, RE., MORGAN, CG. AO Principles of Fracture Ma-nagement. Thieme Verlag. 2007. 1103 s.

20. Van SCHAIK, DE., GOORENS, CK., WERNAERS, P. et al. Evaluation of current treatment techniques for distal radius fractures amongst Belgian orthopaedic surgeons. Acta Orthop Belg. 2015, 81, 321–326.

21. SHIN, EK., JUPITER, JB. Current concepts in the management of distal radius fractures. Acta Chir orthop Traumatol Čech. 2007, 74, 233–246.

22. STERNBACH, G. Abraham Colles: fracture of the carpal extremity of the radius. J Emerg Med. 1985, 2, 447–450.

23. YUNG, HW., HONG, H., JUNG, HJ. et al. Redisplacement of distal radius fracture after initial closed reduction: analysis of prognostic factors. Clin Orthop Surg. 2015, 7, 377–382.

24. ZYLUK, A., JANOWSKI, P., PUCHALSKI, P. An instability of the fractures of the distal radius - a review. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2006, 71, 467–472.