Komentář k článku Infekce související se zdravotní péčí: nejlepší postupy pro prevenci

Infekce spojené se zdravotní péčí jsou významnou příčinou morbidity a mortality nejenom ve Spojených státech, ale též v Evropě, potažmo v České republice. Jejich sledování ve zdravotnických zařízeních (ZZ) patří mezi hlavní indikátory kvality poskytované péče, na druhou stranu je třeba uvést, že přesná metodika sběru dat a jejich následná interpretace není zpracována na národní úrovni, a proto nejsou k dispozici srovnatelná data za jednotlivá ZZ.

Včasná a přesná mikrobiologická diagnostika je základním předpokladem identifikace problému. Bohužel následně nařizovaná opatření nemocničními hygieniky ne vždy reflektují daný problém, což má za následek, že mnohá oddělení raději vzorky na vyšetření, především tzv. screeningové, neposílají, aby nemusela čelit ne vždy racionálním omezením. Screening patří mezi důležité nástroje prevence infekcí spojených s poskytovanou zdravotní péčí. Jednak poskytuje včas údaje o pacientově kolonizaci, a tudíž lze přijmout adekvátní epidemiologická opatření k zabránění šíření například multirezistentních bakterií, a jednak takto získané výsledky poskytují podklady pro následnou případnou antibiotickou léčbu, dojde-li u pacienta k rozvoji infekce.

Aby byla zachována účinnost stávajících antibiotik a s tím související možnost efektivní léčby, je nezbytná aktivní spolupráce kliniků a mikrobiologů v monitorování a predikci výskytu rezistence. Systematicky prováděná surveillance umožňuje sledovat dlouhodobé trendy vývoje rezistence i vyhodnotit dopady intervenčních opatření zaměřených na snížení výskytu a šíření rezistentních bakterií.

Nadměrná spotřeba antibiotik zvyšuje pravděpodobnost selekce rezistentních kmenů nejen u léčeného jedince, ale následně vede i k nárůstu rezistence na lokální úrovni. V klinické praxi se u hospitalizovaných pacientů s nadměrným a neindikovaným podáváním antibiotické léčby setkáváme často. Za hlavní příčinu antibiotické polypragmazie je považována obava z prodlení zahájení empirické terapie nebo podání neúčinných antibiotik, neboť neadekvátní a pozdě zahájená antibiotická terapie je faktorem zvyšujícím morbiditu i mortalitu nejenom kriticky nemocných. Proto je u pacientů s předpokládanou nebo prokázanou infekcí doporučováno časné zahájení léčby antibiotikem s co nejširším spektrem účinku (empirická terapie), nicméně je třeba se vyvarovat neadekvátně dlouhého podávání širokospektrých antibiotik bez provedení cílené úpravy podle mikrobiologických nálezů.

Multirezistentní kmeny

Z klinického pohledu je alarmující skutečnost, že dochází jak ke vzestupu počtu infekcí vyvolaných rezistentními bakteriálními kmeny, tak k signifikantnímu zvyšování počtu antibiotik, ke kterým jsou uvedené bakterie rezistentní. Infekce vyvolané multirezistentními kmeny jsou v porovnání s infekcemi vyvolanými citlivými kmeny spojeny s významně vyšší morbiditou i mortalitou, ne však proto, že by rezistence k antibiotikům byla faktorem virulence, ale proto, že není účinná léčba zahájena včas.

Z těchto důvodů jsou do empirické antimikrobní terapie stále častěji zahrnovány další faktory, včetně lokální úrovně rezistence nejčastěji izolovaných původců, které by měly vést k tomu, že zahájená léčba bude co nejúčinnější. Mnohé mikrobiologické laboratoře proto poskytují klinickým pracovištím pravidelně tzv. kumulativní antibiogramy, které jsou nedílnou součástí antibiotického stewardshipu.

Kumulativní antibiogramy

Kumulativní antibiogram může být definován jako přehled výskytu rezistence k jednotlivým antibiotikům u bakterií izolovaných z biologického materiálu pacienta.

Užitečnost kumulativních antibiogramů závisí především na robustních vstupních datech (tj. standardizované tes tování citlivosti bakterií k antibiotikům), stejně tak jako na transparentnosti a shodném vytváření antibiogramů napříč různými mikrobiologickými laboratořemi.

Spolehlivé kumulativní antibiogramy mohou výrazně pomoci jak při zamezení nesprávné volby antibiotika, tak při snížení excesivního používání širokospektrých antibiotik v okamžiku, kdy u konkrétního pacienta výsledky mikrobiologického vyšetření a stanovení citlivosti na antibiotika ještě nejsou k dispozici.

Kumulativní antibiogramy by měly být pravidelně poskytovány nejenom klinickým lékařům, kterým slouží jako podklad při volbě vhodného antibiotika, ale zároveň i členům nemocničních AMS (antimikrobiální stewardship) týmů, kteří by měli na jejich podkladě zavčas odhalit problém narůstající bakteriální rezistence či objevení se nového fenotypu rezistence.