Paraperitoneálna inguinálna herniácia močovodu

Paraperitoneal inguinal hernia of ureter

Introduction: The ureter is present in surgical field during inguinal hernia repair in 0.5–4% of cases. It typically occurs in obese patients, in men and patients after kidney transplants. Right-sided and indirect location of ureteral herniation prevails. The clinical picture is mostly asymptomatic, but possible manifestations include increased frequency of urination with urgency, nocturia, recurrent pyelonephritis, urosepsis, feeling of incomplete emptying of the bladder, signs of GIT obstruction. Diagnostic methods include retrograde pyelography or CT urography. Surgical treatment is indicated in every case of ureteral herniation. Reposition of the ureter retroperitoneally and standard plasty of the inguinal canal is the method of choice.

Methods: 33 cases of ureteral hernia were reviewed in order to write a systematized review of the topic. The case report describes a 68-year-old patient with prostatic hyperplasia and dysuria treated at our institution. A preoperative CT examination with intravenous contrast showed herniation of the right ureter into the inguinal area with hydronephrosis of 2nd degree. Preoperative insertion of a mono-J stent into the right ureter and reposition of the ureter retroperitoneally followed by hernia repair using alloplastic material was performed. There were no postoperative complications. Results and conclusion: In risky cases, the surgeon should assume the possible presence of a ureter in the inguinal region. Careful dissection in the inguinal area reduces the risk of iatrogenic damage to the ureter.

Autoři: L. Drab ¹; J. Barla ¹; J. Vaško ¹; T. Muszka ¹; I. Minčík ²
Působiště autorů: Chirurgické oddelenie, Fakultná nemocnica J. A. Reimana Prešov, Slovenská republika ¹; Urologické oddělení, Fakultná nemocnica J. A. Reimana Prešov, Slovenská republika ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2023, roč. 102, č. 12, s. 470-475.
Kategorie: Kazuistiky
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2023.102.12.470–475

Souhrn

Úvod: Močovod sa v operačnom poli inguinálnej hernie vyskytuje v 0,5−4 % prípadov. Vyskytuje sa najmä u obéznych pacientov, mužov, pacientov po transplantácii obličky. Typicky výskyt je pravostranný spolu s indirektnou inguinálnou herniou. Klinický obraz je často asymptomatický, avšak medzi možné prejavy patrí zvýšená frekvencia močenia s urgenciou, noktúria, rekurentné pyelonefritidy až urosepsa, pocit neúplného vyprázdnenia močového mechúra, známky obštrukcie GIT. Medzi diagnostické metódy patrí retrográdna pyelografia či CT urografia. V prípadoch herniácie močovodu je vždy indikovaná chirurgická liečba. Repozícia močovodu retroperitoneálne a štandardná plastika inguinálneho kanálu je metódou voľby.

Metódy: Pri príprave článku bolo vyhľadaných 33 prípadov herniácie močovodu a z prípadov bol spracovaný štruktúrovaný prehľad. Kazuistika popisuje 68ročného pacienta s hyperpláziou prostaty a dysurickými ťažkosťami. Predoperačné CT vyšetrenie s intravenóznym kontrastom popisuje herniáciu pravostranného močovodu do inguinálnej oblasti s hydronefrózou II. stupňa. Predoperačne bol zavedený mono-J stent do pravého močovodu a následne bola vykonaná repozícia močovodu retroperitoneálne s plastikou hernie s využitím aloplastického materiálu. Pooperačný priebeh bol bez komplikácií.

Výsledky a záver: Chirurg by v rizikových prípadoch mal predpokladať možnú prítomnosť močovodu v inguinálnej oblasti. Opatrná preparácia v inguinálnej oblasti znižuje riziko iatrogénneho poškodenia močovodu.

ÚVOD

Močovod sa v operačnom poli inguinálnej hernie vyskytuje zriedkavo, avšak vzhľadom na riziko jeho ligácie či iatrogénneho poškodenia by o tejto anomálii mal chirurg vedieť. V článku prinášame kazuistiku inguinálnej hernie liečenej na nášom oddelení, ktorej obsahom bol močovod. Článok reflektuje systematický prehľad z 33 kazuistík hernie s obsahom močovodu, prehľad delenia hernií s obsahom močovodu a odporúčaný manažment liečby.

KAZUISTIKA

68ročný pacient, nefajčiar so striedmym užívaním alkoholu, s obezitou I. stupňa (BMI=33,2), s benígnou hyperpláziou prostaty, s chronickou sinusitídou, s artériovou hypertenziou inak bez závažnejších komorbidít bol v predchorobí ambulantne urológom vyšetrený pre dysúriu, poruchu mikcie, bilaterálnu inguinálnu herniu. Na USG bola popisovaná hydronefróza pravej obličky a dilatácia pravostranného močovodu. Na CT vyšetrení brucha bola popísaná pravostranná hydronefróza, bilaterálna inguinálna hernia mezenteriálneho tukového tkaniva bez obsahu črevných kľučiek a pravostranná inguinálna hernia obsahúca močovod zasahujúci do skrotálnej hernie s hydronefrózou pravej obličky II. stupňa. Vzdialenosť pravého močovodu od musculus psoas v úrovni L4 bola 1,48 cm a šírka herniovaného úseku pravého močovodu bola 1,45 cm (Obr. 1).

Fyzikálne vyšetrenie: Brucho bolo nad niveau hrudníka, voľne priehmatné, inguinálna oblasť bilaterálne voľná − herniácia obojstranne do skróta, auskultačne peristaltika počuteľná, bez prelievania črevného obsahu, bez kovových fenoménov, brucho nebolestivé, bez peritoneálneho dráždenia. Pacient bol objednaný na elektívny chirurgický výkon, pred výkonom bolo odporúčané zavedenie stentu do pravostranného močovodu.

Pomocné zobrazovacie metódy: Predoperačne bola doplnená retrográdna pyelografia, kde bol po vodiči pod optickou a skiaskopickou kontrolou zavedený mono J stent 6/70 do pravého močovodu (Obr. 2).

Operácia: Pacient s nízkym peroperačným rizikom ASA 2 podstúpil dňa 7. 6. 2023 75 minútový operačný výkon v celkovej anestézii pri krvnej strate asi 20 ml. Operácia bola vykonaná po profylaktickom podaní antibiotika atestovaným chirurgom v čase plnej pracovnej prevádzky. Kožnou incíziou nad inguinálnym kanálom, po preparácií kože a podkožia bola verifikovaná paraperitoneálna hernia močovodu vpravo. Hernia bola mediálne od funiculus spermaticus, nebolo možné ju reponovať. Vykonaná bola deliberácia močovodu od funiculus spermaticus a okolitého tukového tkaniva (Obr. 3). Ureter bol opatrne reponovaný do retroperitonea a bola vykonaná plastika inguinálneho kanála s využitím aloplastického materiálu – monofilamentóznej polypropylénovej sieťky 15×15 cm.

Pooperačný priebeh: Pacient bol observovaný na chirurgickom oddelení, nedošlo k retencii moča. Do 2 mesiacov pooperačne bol bez známok recidívy hernie, bez akýchkoľvek ranových či urologických komplikácií.

22. 08. 2023 bola vykonaná extrakcia mono J stentu pod skiaskopickou kontrolou, močovod bol vinutý nad úrovňou projekcie ligamentum inguinale (Obr. 4).

CT nález </br> Fig. 1: CT finding — **Obr. 1. CT nález Fig. 1: CT finding**
A – CT s per os kontrastom v sagitálnej rovine. Odmeraná vzdialenosť pravého močovodu od musculus psoas v úrovni L4−14,8mm. B – natívne CT v koronárnej rovine zobrazujúce pravostrannú hydronefrózu. C – natívne CT v sagitálnej rovine zobrazujúce herniovaný úsek pravostranného močovodu širky 14,5mm.
A – CT with per os contrast in the sagittal plane. The measured distance of the right ureter from the psoas muscle at the level of L4−14.8 mm. B – native CT in the coronary plane showing right-sided hydronephrosis. C – native CT in the sagittal plane showing a herniated section of the right ureter of 14.5 mm width.

Urografia so zavedeným mono J stentom. </br> Fig. 2: Urography with an inserted mono J stent. — **Obr. 2. Urografia so zavedeným mono J stentom. Fig. 2: Urography with an inserted mono J stent.**

Peroperačný nález </br> Fig. 3: Intraoperative findings — **Obr. 3. Peroperačný nález Fig. 3: Intraoperative findings**
A – po preťatí kože a podkožia. B – po vypreparovaní herniovanej časti močovodu a vaku inguinálnej hernie.
A – after cutting the skin and subcutaneous tissue. B – after dissecting the herniated part of the ureter and the inguinal hernia sac.

**Obr. 4. Pooperačné RTG brucha v ľahu pred extrakciou mono J stentu bez známok propagácie močovodu pod úroveň ligamentum inguinale.**
Fig. 4: Postoperative X-ray of the abdomen in the supine position before mono J stent extraction without signs of ureteral propagation below the level of the ligamentum inguinale.

DISKUSIA

Epidemiológia: Močovod môže byť prítomný v atypických lokalitách ako je inguinálna, femorálna, ischiadická oblasť, ale aj v hrudníku prechodom cez foramen Bochdaleki [1]. Výskyt močovodu v operačnom poli inguinálnej hernie je raritný, avšak približne 2× častejší ako vo femorálnej krajine [2]. Prvá pitvou popísaná hernia obsahujúca ureter je z roku 1880 Lerouxom [3]. Prvý peroperačný opis vykonal Reichel, prvá predoperačná diagnostika bola vykonaná v roku 1937 Doumarshkinom s použitím intravenóznej pyelografie [4]. Do roku 2022 bolo popísaných menej ako 200 prípadov a menej ako 10 prípadov bolo diagnostikovaných predoperačne. Frekvencia výskytu sa odhaduje na 0,5−4 % zo všetkých inguinálnych hernií [5,6,7]. Medzi rizikové faktory patrí mužské pohlavie (u žien častejšia herniácia do femorálnej krajiny), vek nad 50 rokov, poruchy syntézy kolagénu, obezita, anamnestický údaj transplantácie obličky a pravostranná hernia [2,5,8]. Dominancia pravostrannej lokality sa vysvetľuje tým, že vľavo sa Toldtova fascia nachádza v úrovni koreňa sigmoidálneho mezokolónu, ktorý zrejme napína a fixuje ureter v retroperitoneu [9]. Herniácia močovodu do inguinálnej oblasti je asociovaná s anomáliami ako crossed fused renal ectopia (fúzia obličiek, ktoré sú lokalizované na jednej strane panvy) [1].

Etiopatogenéza: V literatúre nie je úplná zhoda na presnom mechanizme vzniku. Článok popisuje prevládajúci názor na etiopatogenézu močovodu prítomného v inguinálnej hernii. Podľa prítomnosti vaku peritonea rozdeľujeme inguinálne hernie s prítomnosťou močovodu na paraperitoneálne (80 %) a extraperitoneálne (20 %) (Tab. 1). Extraperitoneálne – neobsahujúce peritoneálny vak sú kongenitálne. Vznikajú na podklade neoddelenia metanefrického divertikla (ureteric bud/ metanephric diverticulum) od Wolffovho vývodu v dôsledku čoho ureter zostupuje so semenníkom. Druhá teória ich vzniku hovorí o adhéziach medzi vývojovými fázami močovodu a genitoinguinálnymi ligamentami. Pri paraperitoneálnom type ureter zostupuje pozdĺž peritoneálneho vaku. Tento typ hernie môže mať súvis s predošlou operáciou, či traumou brucha. Predoperačne je tento typ diagnostikovaný v menej ako 1 % prípadov [9,10,11,12]. Prevažná väčšina herniácií močovodu vzniká v koincidencii s nepriamou inguinálnou herniou (Nyhus klasifikácia – 1. a 2. typ) a ptózou obličky na strane herniácie, čo svedčí aj o malrotácii ako etiopatogenetickom mechanizme vzniku [6].

Klinický obraz: Väčšina prípadov je asymptomatická a prejavuje sa len príznakmi inguinálnej hernie. Pre symptomatický priebeh je typický nález renálneho zlyhávania a inguinálnej hernie. Možná je aj prítomnosť dysúrie, hematúrie, bolesti v lumbosakrálnej oblasti, zvýšená frekvencia močenia s urgenciou, noktúria, rekurentné pyelonefritídy až urosepsa, pocit neúplného vyprázdnenia močového mechúra, známky obštrukcie GIT (ak sú súčasťou vaku aj iné orgány) (Tab. 2). Pri herniácií močovodu spolu s močovým mechúrom dochádza k tzv. dvojfázovému vyprázdňovaniu, kedy dochádza k vylučovaniu najprv z panvovej časti močového mechúra a v druhej fáze z herniovanej časti močového mechúra, často za pomoci kompresie hernie [4,5,6,8,13,14]. Symptómy zahŕňajúce močový systém sú častejšie pri extraperitoneálnom type [11]. Klinický obraz herniácie močovodu sa môže prejaviť aj ako pooperačná komplikácia, nakoľko mnoho chirurgov pristupuje k operácii inguinálnej hernie bez pomocných zobrazovacích metód. Z pooperačných komplikácií svedčiacich pre herniáciu močovodu patrí sekrécia moču z operačnej rany alebo obraz obštrukcie močovodu na podklade ligácie močovodu. Inkarcerácia hernie obsahujúcej ureter je zriedkavá [4].

Tab. 1: Anatomické delenie a vlastnosti inguinálnych hernií obsahujúcich ureter.
Tab. 1: Anatomical division and characteristics of inguinal hernias containing the ureter.

	Paraperitoneálne hernie	Extraperitoneálne hernie
Incidencia	80 %	20 %
Vek vzniku	30−59 rokov	variabilné
Patogenéza	získané	vrodené
Peritoneálny vak	vždy prítomný	nikdy nie je prítomný
Herniácia iného orgánu	častá	nikdy, iba retroperitoneálne tukové tkanivo
Klinický obraz	variabilná veľkosť, zvyčajne reponibilná	malá veľkosť, zvyčajne nereponibilná
Typ hernie	nepriama	nepriama
Anatomické malformácie močového systému	nie	áno v 46 %

Tab. 2: Madridská klasifikácia herniácie ureteru do inguinálnej oblasti.
Tab. 2: Madrid classification of herniation of the ureter into the inguinal region.

I.stupeň	ureter prítomný v inguinálnom kanáli bez rozvoja hydronefrózy
II. stupeň	ureter prítomný v inguinálnom kanáli s rozvojom hydronefrózy
III. stupeň	ureter a tenkočrevná kľučka alebo colon sigmoideum v inguinálnom kanáli s rozvojom hydronefrózy a obštrukcie GITu
IV. stupeň	ureter a tenkočrevná kľučka alebo colon sigmoideum v inguinálnom kanáli bez rozvoja hydronefrózy a obštrukcie GITu
V. stupeň	ureter prítomný v inguinálnom kanáli spolu s častou močového mechúra s rozvojom hydronefrózy
VI. stupeň	ureter prítomný v inguinálnom kanáli spolu s častou močového mechúra bez rozvoja hydronefrózy
VII. stupeň	ureter prítomný v inguinálnom kanáli s rozvojom hydronefrózy a homolaterálneho renálneho zlyhania

Pomocné zobrazovacie metódy: Typický je obraz ipsilaterálnej hydronefrózy obličky v zobrazovacích vyšetreniach, CT obraz: Literatúra uvádza, že posun močovodu o viac ako 1 cm anteriórne od musculus psoa v úrovni L v CT obraze je prediktívnym faktorom herniácie močovodu. Extraperitoneálne formy sa prejavuj v CT obraz ako ptóza obličky a double district projekcia močovodu. Retrográdna pyelografia, intravenózna urografia, alebo CT sken s 3D rekonštrukciou predstavuje najvhodnejšiu formu. Medzi patognomické znaky pyelografického vyšetrenia patrí loop-the-loop znak. MRI: Význam MRI spočíva v diagnostike malých okultných hernii (viac ako 90 % senzitivita a špecificita) [8,11].

Diferenciálna diagnostika: 1) Nepriama inguinálna hernia s črevnou kľučkou alebo omentom alebo extraperitoneálnym tukom, 2) femorálna hernia, 3) hydrokéla, varikokéla, 4) malignita močovodu alebo močového mechúra alebo prostaty [9].

Liečba: Vo väčšine prípadov (74 %) postačuje preparácia močovodu a jeho repozícia retroperitoneálne nasledovaná štandardnou plastikou inguinálnej hernie (napr. Lichtenstein). Pri peroperačnom náleze poškodeného, extrémne dilatovaného močovodu bez známok peristaltiky, so známkami zápalu alebo nekrózy je odporúčaným postupom parciálna resekcia močovodu s ureteroneocystoanastomózou. Nakoľko riziko poškodenia močovodu koreluje s dĺžkou herniácie močovodu je operácia indikovaná aj u asymptomatických pacientov [15]. Boli popísané 2 prípady roboticky asistovanej laparoskopickej operácie inguinálnej hernie obsahujúcej ureter [7]. Pri laparoskopickom prístupe k extraperitoneálnej herniácii močovodu je herniovaný úsek močovodu ľahko prehliadnuteľný pre prítomnosť tukového tkaniva a neprítomnosť vaku. Pre vinutý priebeh močovodu nie je vždy možné zavedenie stentu do ureteru prítomného v hernii [16]. Literatúrou odporúčaný algoritmus manažmentu hernie s obsahom močovodu je zobrazený na Schema 1. Pri komplexných veľkých či recidivujúcich inguinálnych herniách je možná giant prosthetic reinforcement of the visceral sac (Rives-Stoppa) technika [17]. V kazuistikách nebol štandardizovaný follow up po operácii s cieľom zachytiť recidívu hernie či kinking močovodu po repozícii. V literatúre sa popisuje kontrolné vyšetrenie a USG inguinálnej oblasti a obličky po 1 a 12 mesiacoch pooperačne.

**Schema 1: Algoritmus manažmentu inguinálnej hernie obsahujúcej močovod**
Diagram 1: Algorithm for the management of inguinal hernia containing the ureter

ZÁVER

Chirurg by v rizikových prípadoch (mužské pohlavie, vek nad 50 rokov, poruchy syntézy kolagénu, obezita, anamnestický údaj transplantácie obličky, pravostranná hernia, poruchy mikcie) mal predpokladať možnú prítomnosť močovodu v inguinálnej oblasti. Opatrná preparácia v inguinálnej oblasti znižuje riziko iatrogénneho poškodenia močovodu.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise, s výnimkou kongresových abstrakt a klinických odporúčaných postupov.

MUDr. Lukáš Drab
Chirurgické oddelenie, FN J. A. Reimana
Prešov, Slovenská republika
e-mail: drab@fnsppresov.sk
ORCID:0000-0002-0104-0181

Zdroje

Hwang CM, Miller F H, Dalton D P, et al. Accidental ureteral ligation during an inguinal hernia repair of patient with crossed fused renal ectopia. Clinical Imaging 2002;26(5):306–308. doi:10.1016/ s0899-7071(02)00437-0.
Turner A, Subramanian P. Ureteroinguinal hernia: A rare general surgery phenomenon. Cureus 2021;13(12): e20586. doi: 10.7759/cureus.20586.
Leroux C. Note sur la cystoce` le inguinale. Rev Mens Med Chir. 1880;4:367
Sidiqi MM, Menezes G. Asymptomatic herniation of ureter in the routine inguinal hernia: A dangerous trap for general surgeons. Int J Surg Case Rep. 2018;49:244−246. doi: 10.1016/j.ijscr.2018.07.013. Epub 2018 Jul 20.
Laurie BD. Unexpected ureter within an inguinal hernia. Cureus 2023 Mar 26;15(3):e36691. doi: 10.7759/cu-reus.36691.
Isernia RM, De Luca GM, De Luca A, et al. Sliding ureteral inguinal hernia: An uncommon embryological trick. Case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2022 May;94:107006. doi: 10.1016/j. ijscr.2022.107006.
Smith MT, Wong NC, Coleman JA. Inguinal hernia of the distal ureter causing hydronephrosis: A rare case. Urol Case Rep. 2020 Dec 28;35:101549. doi: 10.1016/j. eucr.2020.101549.
Beebe K, Muhonen J, Giuseppucci P, et al. Rare case of an inguinal hernia-containing (extraperitoneal) ureter. Am J Case Rep. 2021 Sep 7;22:e930911. doi: 10.12659/AJCR.930911.
Yahya Z, Al-Habbal Y, Hassen S. Ureteral inguinal hernia: an uncommon trap for general surgeons. BMJ Case Rep. 2017 Mar 8;2017:bcr2017219288. doi: 10.1136/ bcr-2017-219288.
Lu A, Burstein J. Paraperitoneal inguinal hernia of ureter. J Radiol Case Rep. 2012 Aug;6(8):22−26. doi: 10.3941/jrcr.v6i8.1027. Epub 2012 Aug 1.
Prete FP, Pezzolla A, De Leo V, et al. Inguino-scrotal herniation of the ureter containing stones. Hernia 2016 Dec;20(6):887−890. doi: 10.1007/s10029015-1400-7. Epub 2015 Jul 15.
Giuly J, François GF, Giuly D, et al. Intrascrotal hernia of the ureter and fatty hernia. Hernia 2003 Mar;7(1):47−49. doi: 10.1007/s10029-002-0091-z. Epub 2002 Nov 1.
Falidas E, Gourgiotis S, Veloudis G, et al. Asymptomatic extraperitoneal inguinoscrotal hernia involving ureter: A case presentation and review of the literature. J Nat Sci Biol Med. 2015 Aug;6(Suppl 1):S153−155. doi: 10.4103/09769668.166126.
De Angelis M, Mantovani G, Di Lecce F, et al. Inguinal bladder and ureter hernia permagna: Definition of a rare clinical entity and case report. Case Rep Surg. 2018 Sep 30;2018:9705728. doi: 10.1155/2018/9705728.
Giglio M, Medica M, Germinale F, et al. Scrotal extraperitoneal hernia of the ureter: Case report and literature Review. Urol Int. 2001 April 1;66(3):166–168. doi:10.1159/000056601.
Barns ME, Vasudevan A, Marsdin EL. Obstructive uropathy in the context of ureteroinguinal hernia: experience of challenges in surgical management of an unwell patient. BMJ Case Rep. 2020 Aug 24;13(8):e235060. doi: 10.1136/bcr-2020-235060.
Raheen JA, Annu SC, Begum R, et al. Defining wider indications for stoppa repair other than recurrent hernias. Cureus 2022 Mar 31;14(3):e23671. doi: 10.7759/cureus.23671.