Lékařská zpráva a její význam


Medical report and its importance

Medical report is the obligatory output of every clinical examination. It is an integral part of medical documentation of the physicians. It has an immense importance for securing continuity of provided medical care for its coordination with other institutions and providers of not only medical services, for limiting useless duplicities especially in indication of complementary examinations, but also for useless prescription of medical preparations and medical devices. The medical report is not a secret document to the patient, which should be wrapped in a sealed envelope except some particular respects. The medical report provides important and basic information about results of examination, recommendations and requirements for the following care not only in medical aspects, but also for the patient to take care of himself or herself. The composition of medical report and its delivery to the patient is obligatory of every specialist outpatient physician and the obligatory component of every clinical examination as far as it is allocated to reimbursement from the means of general medical insurance. The medical report if not only necessary for the patient visiting the registering doctor. The medical report has the form of an outpatient medical report or a report for the patient to be released from the hospital or transferred to another institution.

Keywords:
medical report – medical documentation – obligation to maintain medical documentation – obligation to write medical report during clinical examination of the patient – the form and content of medical records


Autoři: Z. Salcman Kučerová
Působiště autorů: Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Praha ;  Odbor kontroly a revize zdravotní péče, ředitelka MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 19, 2016, č. 1, s. 17-18
Kategorie: Původní práce, kazuistiky

Souhrn

Lékařská zpráva je obligatorním výstupem každého klinického vyšetření. Je nedílnou součástí zdravotnické dokumentace lékaře. Má obrovský význam pro zajištění kontinuity poskytované zdravotní péče, pro její koordinaci s ostatními institucemi a poskytovateli nejen zdravotních služeb, pro zamezení zbytečných duplicit při indikaci zejména komplementárních vyšetření, ale také neúčelné preskripce léčivých přípravků a zdravotnických prostředků. Lékařská zpráva není pro pacienta tajným dokumentem, který by patřil, s výjimkou případů hodných zvláštního zřetele, do zalepené obálky. Lékařská zpráva poskytuje důležité a základní informace o výsledcích vyšetření, doporučeních a potřebách další péče, nejen zdravotní, ale též péče pacienta o sebe. Sepsání lékařské zprávy a její předání pacientovi je povinností každého ambulantního lékaře specialisty a obligatorním obsahem každého výkonu klinického vyšetření, pokud je nárokován – vykázán k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Lékařská zpráva není nutná pouze při návštěvách pacienta u registrujícího praktického lékaře. Lékařská zpráva má podobu ambulantní lékařské zprávy nebo zprávy z překladu či z propuštění pacienta z lůžkové zdravotní péče.

Klíčová slova:
lékařská zpráva – zdravotnická dokumentace – povinnost vedení zdravotnické dokumentace – povinnost sepsání lékařské zprávy při klinickém vyšetření pacienta – forma a obsah lékařských záznamů

ÚVOD

Problematika zdravotnické dokumentace byla a je stále aktuální. Je předmětem neformálních diskusí mezi lékaři, často naříkavých, popř. hanlivých, je však alfou a omegou nejen při revizích zdravotních pojišťoven, respektive při kontrolách, a tak konfrontacích vyúčtované péče s péčí skutečně dokumentovanou. Je důležitým důkazním materiálem při forenzních sporech, vždy vizitkou poskytovatele zdravotní služby.

Soustavně se problematikou formy a obsahu, stejně jako významu při revizích a kontrolách nejen ze strany plátců, zabývá i Česká lékařská komora [1, 2].

Jakákoliv část zdravotnické dokumentace může být též legitimním předmětem zájmu pacienta či jeho zákonných zástupců.

Vzhledem k závažnosti problematiky zdravotnické dokumentace se jí budeme věnovat komplexněji v jiném sdělení.

LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA A JEJÍ VÝZNAM

Je dokumentem, který nedocenitelným způsobem ovlivňuje pacienta a jeho pohyb v systému zdravotní péče.

Podle typu klinického kontaktu a formy péče shrnuje výsledky provedených vyšetření a vlastní návštěvy pacienta u lékaře a informuje o zdravotním stavu a dalších navržených opatřeních:

  • a) v případě ambulantního lékaře, zejména registrujícího praktického lékaře, popř. dalšího kooperujícího ošetřujícího ambulantního lékaře, o výsledcích provedených vyšetření, rozhodnutí o další léčebné či vyšetřovací strategii, včetně předpisu léčiv a zdravotnických prostředků a případného termínu další návštěvy;
  • b) v případě lékaře lůžkového zdravotnického zařízení při překladu nebo propuštění pacienta o průběhu hospitalizace, výsledcích provedených vyšetření a doporučeních k další léčbě či vyšetření.

Lékař je povinen vydat pacientovi lékařskou zprávu.

Povinnosti lékaře (poskytovatele zdravotních služeb) při výkonu jeho činnosti jsou uvedeny v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách [3].

Každý lékař měl a má povinnost sepsat lékařskou zprávu a předat ji registrujícímu praktickému lékaři, popř. dalšímu lékaři podle potřeby.

Pokud o to pacient požádá, má lékař povinnost tuto lékařskou zprávu poskytnout také jemu. Běžné je, že lékař předává zprávu registrujícímu praktickému lékaři, popř. ošetřujícímu ambulantnímu specialistovi prostřednictvím pacienta, kterého o tom poučí. Pacient by měl v takovém případě předat lékařskou zprávu jinému lékaři bezodkladně.

Pozor: pacient může o své vůli poskytnout své zdravotní záznamy dalším lékařům (zdravotníkům) podle svého uvážení. Lékařská zpráva musí být zpracována lékařem při hrazeném klinickém kontaktu bezplatně.

DISKUSE

Zkušenosti ukazují, že se lékaři i pacientovi pro další průběh zdravotní péče vyplatí, aby ihned při předávání zprávy lékař seznámil pacienta s jejím obsahem, a to srozumitelně, bez odborných, zejména latinských termínů. Nepochopení pacientem může vést k odmítání další zdravotnické péče nebo bagatelizaci i vážného stavu. U úzkostnějších pacientů, zejména když se sami neodváží lékaře zeptat na význam zprávy, může dojít k nárůstu úzkostí a zhoršení kvality života, případně i zdravotního stavu. Obojí potom lze chápat jako iatropatogenní poškození pacienta se všemi z toho vyplývajícími důsledky.

Sepsání lékařské zprávy je povinnou součástí každého klinického vyšetření, a pokud by nebylo provedeno, nemůže být výkon zdravotní péče uhrazen. To vyplývá z vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami [4].

Každý lékař má postupovat podle § 45 odst. 2 písm. f) zákona o zdravotních službách: „Posky­to­vatel zdravotních služeb má povinnost předat zprávu o poskytnutých zdravotních službách registrujícímu praktickému lékaři, pokud je mu znám, a na vyžádání samotnému pacientovi nebo zdravotnické záchranné službě.“

ZÁVĚR

Jestliže lékař nesplní povinnost sepsání lékařské zprávy, bez ohledu na to, zda si ji pacient vyžádal či nikoliv, nebo zprávu nepředá praktickému lékaři, poruší zákon a je možné podat písemnou stížnost s odkazem na § 93 zákona č. 372/2012 Sb. Stížnost se podává lékaři, proti kterému směřuje, a ten je povinen ji do 30 dnů vyřídit. Pokud není stěžovatel s vyřízením spokojen, může se obrátit na příslušný krajský úřad, který vydal lékaři oprávnění k poskytování zdravotních služeb.

Lékař se tím, že nepředá zprávu o poskytnutých zdravotních službách praktickému lékaři, nebo ji na vyžádání pacientem nevyhotoví, nebo nepředá potřebné informace o zdravotním stavu pacienta jiným poskytovatelům zdravotních služeb, navíc dopouští podle § 117 zákona správního deliktu. Za tento správní delikt lze uložit pokutu až do výše 100 000 Kč.

Z pohledu pojišťovny musíme zdůraznit, že pokud lékař zprávu nezpracuje a nepředá, ztrácí nárok na úhradu provedeného klinického vyšetření, které vykáže pojišťovně k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA

ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR

Orlická 4/2020

130 00 Praha 3

e-mail: zdenka.salcman_kucerova@hotmail.com


Zdroje

1. http://www.clk.cz/oldweb/poradna/Dokumentace/nova_legislativa_dokum.html.

2. http://www.clk.cz/oldweb/poradna/Dokumentace/zdrav_dokumentace_2007.html.

3. Zákon č. 372/2012 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování.

4. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů.

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 1

2016 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Ulcerative colitis_muž_břicho_střeva
Ulcerózní kolitida
nový kurz
Autoři:

Blokátory angiotenzinových receptorů (sartany)
Autoři: MUDr. Jiří Krupička, Ph.D.

Antiseptika a prevence ve stomatologii
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se