Hodnocení orientace pánve, typu zakřivení páteře a držení těla v sagitální rovině

Souhrn

Femoropelvilumbální komplex má zásadní význam pro držení trupu a postavení dolních končetin. Orientace pánve v sagitální rovině určuje jak různé rentgenologické typy zakřivení páteře, tak i různé typy držení těla, které hodnotíme vizuálně a palpačně při fyzikálním vyšetření. Hodnocení držení těla v sagitální rovině by proto mělo začínat právě hodnocením orientace a postavení pánve. Typ orientace pánve také umožňuje srovnat a propojit výsledky těchto dvou různých způsobů vyšetření a hodnocení. Obecným výsledkem degenerace různých typů páteře je její kyfotizace. Různé typy držení těla mají typickou kombinaci zkrácení anebo oslabení různých svalových skupin.

Klíčová slova:

páteř – pánev – postura – femoropelvilumbální komplex – degenerace

Úvod

Hodnocení držení těla ve stoji patří k základním vyšetřením poruch funkce pohybového systému, a to jak u poruch strukturálních, tak i tzv. funkčních. Zvláštní pozornost je pak věnována hodnocení držení těla v sagitální rovině, jež mimo jiné zahrnuje i řadu více či méně standardizovaných hodnocení sklonu pánve, která hraje klíčovou roli v rámci femoropelvilumbálního komplexu (lumbopelvic-hip complex), a tím i držení těla vč. postavení dolních končetin. Klinické hodnocení je v indikovaných případech vhodné doplnit o zobrazovací metodu, obvykle rentgenový snímek, který poskytuje objektivnější výsledky. Konkrétní parametry tak lze z praktického hlediska rozlišit na parametry rentgenologické a klinické, které lze hodnotit při fyzikálním vyšetření. Na základě rentgenologických parametrů lze stanovit jak základní typy orientace pánve v sagitální rovině [1,2], tak s nimi související rentgenologické typy zakřivení páteře [3–7], u kterých lze odhadnout jejich další vývoj v čase [8]. Lze k nim také přiřadit konkrétní klinické typy držení trupu a celého těla s konkrétními obrazy svalových dysbalancí a klinických obtíží [2,9,10]. Určitým problémem je, že některé názvy parametrů mohou svádět k jejich záměně, jak bude uvedeno níže. V rámci tohoto textu bude z didaktických důvodů používán pojem orientace jako vyjádření pozice daného segmentu v anatomickém systému tělních rovin a os. Pojem sklon označuje orientaci pánve. Pojem postavení vyjadřuje pozici daného segmentu k jiným segmentům. Pojem držení zdůrazňuje a připomíná význam svalové aktivity. V případě trupu či celého těla jde obvykle o držení proti působení zevních sil, z nichž nejvýznamnější je síla tíhová. Za ekvivalent pojmu držení těla lze považovat pojem postura.

Hodnocení sklonu a postavení pánve v sagitální rovině

Orientace pánve v sagitální rovině je zjednodušeně označována jako sklon, resp. anteverze či retroverze. Ty mohou být charakterizovány pomocí řady parametrů (tab. 1), většinou rentgenologicky, ale v některých případech i klinicky.

Základními anatomickými parametry orientace pánve v sagitální rovině jsou inclinatio pelvis a inclinatio coxae [11]. První z těchto parametrů lze měřit pouze na rentgenovém snímku, druhý z nich i klinicky.

Lewit [2] s odvoláním na Erdmanna a Gutmanna popisuje další rentgenologické parametry, a to sklon kosti křížové (v anglických textech sacral inclination) a sklon krycí destičky S1 (resp. sklon sakrální báze). Jejich význam spočívá v tom, že na jejich základě tito autoři stanovují tři základní typy orientace pánve (vysoký asimilační typ pánve, přechodný typ a pánev se sklonem k přetěžování) a k těmto typům pak přiřazují tři typy zakřivení páteře a především tendenci pacienta ke konkrétním obtížím (tab. 2). Proto má smysl tyto parametry zmínit, i když jsou již poněkud obsoletní a jejich názvy se mohu plést s jinými parametry užívanými v současnosti (viz níže). Pro úplnost současně uvádíme, že Lewit používá pouze termín typ pánve, což by ovšem bez bližšího vysvětlení mohlo být chápáno např. jako variace tvaru, které zajímají především porodníky. Lewit ani přesněji nepopisuje konstrukci jím používaných parametrů, které převzal od Gutmanna a Erdmanna, pouze prezentuje jejich nákresy. V případě sklonu kosti křížové je pak otázka, jak přesně by měla být definována rovina dorzální plochy kosti křížové, která rozhodně rovná není.

V současnosti jsou při rentgenologickém hodnocení sagitálního sklonu pánve používány dva hlavní parametry, které graficky charakterizuje obr. 1, popis je uveden v tab. 1. Jejich názvy zde nejsou překládány, aby nedocházelo k záměně s již dříve uvedenými. Prvním z nich je pelvic tilt (PT), jehož název v českém překladu svádí k záměně s obecným pojmem sklon pánve (viz výše) a současně také k záměně s níže uvedeným parametrem anterior pelvic tilt. Dále je to sacral slope (SS), jehož název v českém překladu by mohl svádět k záměně se sklonem kosti křížové dle Lewita, nicméně je naopak shodný s Lewitovým parametrem sklon krycí destičky S1. Třetím parametrem je pelvic incidence (PI), který ovšem, na rozdíl od předešlých dvou, necharakterizuje sklon pánve ve smyslu její orientace, ale charakterizuje postavení pánve na hlavici kyčelní kosti. Zatímco hodnota PI je po dokončení kostní zralosti fixní, což ovšem někteří autoři zpochybňují, hodnoty PT a SS se mění v závislosti na změnách orientace pánve [5], přičemž platí PI = PT + SS [8].

Jedním z mála parametrů sklonu, které lze měřit klinicky, je anterior pelvic tilt [12], který ovšem není shodný s výše uvedeným PT.

Parametrem vzájemného postavení jednotlivých částí pánve v sagitální rovině je sakropubický úhel (SPA – sacro-pubic angle) [13].

Míru sagitálního sklonu pánve lze nepřímo hodnotit i na předozadním snímku, a to pomocí sakro-femoro-pubického úhlu (SFPA) [14,15].

Většina výše uvedených parametrů se mění v závislosti na míře flexe či extenze v kyčelních a případně i kolenních kloubech. Teoreticky může mít určitý vliv i změna postavení v křížokyčelních kloubech, kde však za běžných okolností nacházíme rozsah nutace menší než 2° [16,17], výjimkou je období těhotenství a porodu.

Typy zakřivení páteře v sagitální rovině

K výše uvedeným typům orientace pánve Lewit přiřazuje tři základní typy zakřivení páteře s konkrétní charakteristikou typických klinických obtíží pro daný typ. Základní shrnutí v tab. 3, podrobnosti lze nalézt v Lewitově opakovaně vydávané učebnici manuální medicíny [2]. Lewit tyto typy zakřivení páteře nijak nepojmenovává, nicméně jim odpovídá statický, přechodný a dynamický typ páteře dle Kapandjiho, který k jejich rozlišení používá tzv. Delmasův index, což je poměr mezi výškou a délkou páteře [18].

Roussouly na základě hodnot parametrů SS a PI rozlišuje čtyři hlavní typy zakřivené páteře v sagitální rovině (obr. 2). Tyto typy jsou charakterizovány různým poměrem délky kyfózy a lordózy v hrudní (Th), hrudně-bederní (ThL) a bederní (L) oblasti páteře a dále průběhem vertikály spuštěné z těla Th1 (sic!) [3–8]. V tab. 3 jsou tyto Roussoulyho typy zakřivení páteře popsány a přiřazeny k typům držení těla dle Kendalla [9,10], typům páteře dle Kapandjiho [18] a typu pánve dle Lewita [2].

Mimo výše uvedené existuje řada dalších rentgenologických parametrů, které shrnuje tab. 4.

Z klinického hlediska je zajímavé hodnocení držení těla v sagitální rovině dle Kendalla [9,10]. Charakteristika jeho typů držení těla viz obr. 3 a tab. 5, srovnání s výše uvedenými typy zakřivení páteře viz tab. 3. Na obr. 3 i v tab. 5 jsou Kendallovy typy držení těla seřazeny podle míry retroverze a anteverze pánve, typ s nejvýraznější retroverzí se nachází vlevo, takže se první dvě pozice liší od pořadí v tab. 3. Neutrální postavení pánve u typu ideal alignment charakterizuje Kendall tak, že se přední horní spiny a symfýza nacházejí ve stejné frontální rovině. Neutrální postavení v hlezenním kloubu je pak určeno na základě vertikálního postavení bérců. Kendall k jednotlivým typům držení těla přiřazuje konkrétní svalová zkrácení či oslabení, což je zcela zřejmá inspirace pro Jandův systém svalových dysbalancí [19], ostatně Janda odkazuje na Kendalla i v případě svalového testu [20].

Zásadní význam při rentgenologickém hodnocení sklonu pánve a zakřivení páteře, stejně jako při klinickém hodnocení držení těla, má použití vertikální linie (tzv. olovnice), která může být v sagitální rovině orientována dvěma základními způsoby. Kendall [9,10] ji orientuje k os naviculare (tzv. bazální olovnice) a zdůrazňuje, že bez ní nelze odlišit např. držení typu sway-back posture a lordotic (military type) posture. Bazální olovnici používá i Lewit [2] současně s tzv. hlavovou olovnicí, která prochází zevním zvukovodem. Existují i další způsoby orientace olovnice, např. Roussouly a Pinheiro-Franco [3] ji orientují tak, že prochází tělem Th1.

Kompenzace degenerativních změn páteře v sagitální rovině

Zakřivení páteře se v čase vyvíjí, v dospělosti dochází k postupné degeneraci, přičemž typickým obrazem této degenerace je kyfotizace s různě velkou možností kompenzace, která roste s hodnotou parametru PI. Největší kompenzační potenciál má tedy harmonická páteř typu 4 s nadměrným zakřivením krátké Th kyfózy a dlouhé ThL lordózy [3,4,7,8], která odpovídá klinickému typu kyphotic-lordotic posture dle Kendalla [9,10]. Paradoxně jde o typ běžně označovaný jako výrazně vadné držení, nicméně se jedná o typ výborně snášející vertikální dynamické zatížení při lokomoci a dalších aktivitách, viz dynamický typ páteře dle Kapandjiho [18].

Podrobný popis degenerace a kompenzačních změn u jednotlivých typů páteře podává Sebaaly et al. [8]. U typu 1 se degenerativní kyfotizace kompenzuje v bederní páteři zvýšením lordózy na krátkém segmentu (zdůraznění typu 1). Při vyčerpání kompenzačních mechanizmů mizí bederní lordóza a vzniká „globální kyfóza“ s velmi malým PI. Také typ 2 má omezenou možnost kompenzace, takže při degenerativní kyfotizaci torakolumbální nebo bederní oblasti se buďto prohloubí krátká lumbální lordóza a vzniká typ 1 (torakolumbální kyfóza), nebo bederní lordóza zmizí a vznikne bederní kyfóza (plus hrudní hyperkyfóza), nebo opět vzniká globální typ kyfózy s nízkým PI. V případě typu 3 se kyfotizace projeví ztrátou bederní lordózy. U flexibilní páteře dochází ke kompenzaci ztrátou hrudní kyfózy a retroverzí pánve se snížením SS, takže vzniká falešný typ 2. U rigidní hrudní páteře se její kyfóza nevyrovná, takže vzniká falešný typ 2 s hrudní kyfózou a jedinou kompenzací je retroverze pánve se zvýšením PT. Konečným vývojem typu 3 je globální kyfóza s vysokým PI při maximální retroverzi pánve. U typu 4 vede napřímení bederní lordózy k vývoji typu 3 s retroverzí pánve, tedy falešný typ 3, následný vývoj je totožný s typem 3.

Zjednodušeně lze proces popsat tak, že postupující kyfotizace páteře, a tedy i ztráta L lordózy, vede ke kompenzační retroverzi pánve v kyčelních kloubech, což udrží vertikálu spuštěnou z Th1 (sic!) za společnou osou kyčelních kloubů. Při pokračující kyfotizaci páteře se ale tato vertikála dostává daleko před společnou osu kyčelních kloubů a posturální stabilita je udržena za cenu flexe v kolenních kloubech [3]. Současně platí, že u flexibilní páteře se tato flexibilita zvětšuje nad a pod kyfózou, zatímco u rigidní páteře se progresí kyfózy posouvá těžnice vpřed, což vyžaduje retroverzi pánve, která se projeví sníženou hodnotou SS.

Výše popsané změny v rovině sagitální jsou provázeny změnami i v dalších dvou hlavních tělních rovinách, což je důsledek mimo jiné asymetrie obratlů [24,25] či rozdílného tahu svalů [2]. Tato problematika je však již mimo rozsah a zaměření tohoto textu.

Závěr

Postavení pánve v sagitální rovině je základní charakteristikou, která odlišuje jak jednotlivé rentgenologické typy zakřivení páteře, tak i klinicky hodnocené typy držení těla. Z tohoto důvodu by hodnocení držení těla v sagitální rovině mělo začínat právě hodnocením orientace a postavení pánve. Míra retroverze či anteverze pánve umožňuje srovnat a propojit závěry rentgenologického a klinického vyšetření. Základní  pomůckou při obou typech hodnocení je vertikální linie, která může být orientována různými způsoby, nejčastěji k os naviculare nebo k zevnímu zvukovodu.