Zranenia Achillovej šľachy


Injuries of Achilles Tendon

Achilles tendon pain from degeneration or inflammation is called tendinopathy. The most common symptoms are pain, swelling, impaired exercise tolerance. Achilles tendon injuries also include total rupture, partial rupture and distension. Achilles tendon tendinopathy most often affect runners, and a higher incidence is also found in the population with insufficient physical activity. Achilles tendon tendinopathy is divided into acute and chronic forms. Chronic Achilles tendinopathy is a common injury, especially in athletes. Several therapeutic methods can be used to treat Achilles tendinopathy. The most commonly used therapeutic exercises include eccentric exercises and heave slow resistance exercise. Rehabilitation is an important part of therapy in patients with Achilles tendinopathy. Rehabilitation forms a significant part of therapy also after rupture of the Achilles tendon.

Keywords:

Achilles tendon – tendinopathy – eccentric exercises – heavy slow resistance training


Autoři: D. Líška;  J. Sýkora
Působiště autorů: Katedra telesnej výchovy a športu, Filozofická fakulta, Univerzita Mateja Bela v Banskej Bystrici
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 27, 2020, No. 4, pp. 225-233.
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Bolesť Achillovej šľachy v zmysle degenerácie alebo zápalu je označovaná ako tendinopatia. Najčastejšími symptómami sú bolesť, opuch a zhoršená tolerancia záťaže. Medzi zranenia Achillovej šľachy patrí tiež totálna ruptúra, parciálna ruptúra, distenzia. Tendinopatia Achillovej šľachy najčastejšie postihuje bežcov, vyšší výskyt sa nájde aj v populácii s nedostatočnou pohybovou aktivitou. Tendinopatia Achillovej šľachy sa rozdeľuje na akútnu a chronickú formu. Chronická tendinopatia Achillovej šľachy je častým zranením najmä u športovcov. Pri liečbe tendinopatie Achillovej šľachy je možné využiť viacero terapeutických metód. Medzi najčastejšie používané terapeutické cvičenia patria excentrické cvičenia a pomaly rezistované cvičenia. Rehabilitácia tvorí významnú časť terapie u pacientov s tendinopatiou Achillovej šľachy. Rehabilitácia tvorí významnú časť terapie taktiež po ruptúre Achillovej šľachy.

Klíčová slova:

Achillova šlacha – tendinopatia – excentrické cvičenia – pomalý rezistovaný tréning

ÚVOD

Achillova šľacha je druhou najväčšou a najsilnejšou šľachou v ľudskom tele. Zranenie Achillovej šľachy v zmysle degenerácie alebo zápalu je označované ako tendinopatia. Podľa lokalizácie sa tendinopatia delí na úponovú a tendinopatiu strednej časti šľachy. Najčastejšími symptómami sú bolesť, opuch, zhoršená tolerancia záťaže (30). Medzi zranenia Achillovej šľachy patrí tiež totálna ruptúra, parciálna ruptúra, distenzia. Pri klinickom vyšetrení totálnej ruptúry Achillovej šľachy je dôležité vyšetriť Simmonndovú triádu, Matles test a Thompson test (34). Pri totálnej ruptúre Achillovej šľachy má pacient problém s chôdzou v zmysle zhoršenia plantárnej flexie. Pacient má tiež problém udržať stoj na špičkách. Tendinopatia Achillovej šľachy najčastejšie postihuje bežcov, vyšší výskyt sa nájde aj v populácii s nedostatočnou pohybovou aktivitou (35). Častý výskyt je aj pri reumatických ochoreniach (13,14). Prevalencia zranení Achillovej šľachy sa u bežcov pohybuje na úrovni cca 11 % všetkých zranení (9). Tendinopatia Achillovej šľachy sa rozdeľuje na akútnu a chronickú formu. Chronická tendinopatia Achillovej šľachy je častým zranením najmä u športovcov. Takáto šľacha je charakterizovaná morfologickými zmenami, ktoré zahŕňajú zmeny proteoglykanov. Abnormality tendinóznych štruktúr môžu byť aj v asymptomatickej populácii. Comin a spol. (8) testovali prevalenciu degeneratívnych zmien Achillovej a patelárnej šľachy u asymptomatických baletných tanečníkov. Súbor tvorilo 79 probandov, ktorí boli vyšetrení sonograficky. Abnormálne degeneratívne nálezy boli bežným nálezom u baletných tanečníkov. Vznik budúcich symptómov bol najčastejšie spojený s fokálnou hypoechogénnou zónou Achillovej šľachy (obr. 1, obr. 2).

Thompson test/ calf squeeze test. Pacient leží v pozícii na bruchu na vyšetrovacom stole. Chodidlá sú mimo vyšetrovacieho
stola. Vyšetrujúci stlačí lýtkový sval niekoľkokrát po sebe. Pokiaľ je Achillová šľacha intaktná, tak dôjde ku plantárnej flexii v členku. Pri
ruptúre Achillovej šľachy ku plantárnej flexii v členku nedôjde.
Obr. 1. Thompson test/ calf squeeze test. Pacient leží v pozícii na bruchu na vyšetrovacom stole. Chodidlá sú mimo vyšetrovacieho stola. Vyšetrujúci stlačí lýtkový sval niekoľkokrát po sebe. Pokiaľ je Achillová šľacha intaktná, tak dôjde ku plantárnej flexii v členku. Pri ruptúre Achillovej šľachy ku plantárnej flexii v členku nedôjde.

Matles test. Pacient leží v pozícii na bruchu na vyšetrovacom stole. Pacient pasívne vykoná flexiu v kolenom kĺbe na 90°. Pri
tomto teste sa pozoruje pozícia členka a chodidla. Ak postihnutá dolná končatina klesne do neutrálnej pozície alebo do dorzálnej flexie, tak test je pozitívny pre ruptúru Achillovej šľachy
Obr. 2. Matles test. Pacient leží v pozícii na bruchu na vyšetrovacom stole. Pacient pasívne vykoná flexiu v kolenom kĺbe na 90°. Pri tomto teste sa pozoruje pozícia členka a chodidla. Ak postihnutá dolná končatina klesne do neutrálnej pozície alebo do dorzálnej flexie, tak test je pozitívny pre ruptúru Achillovej šľachy

Rizikové faktory pre vznik tendinopatie Achillovej šľachy

V minulosti bolo opísaných viacero rizikových faktorov pre vznik tendinopatie Achillovej šľachy. Cieľom meta-analýzy od Van der Vlist a spol. (39) bolo identifikovať rizikové faktory pre vznik tendinopatie Achillovej šľachy. Zahrnuté boli kohortné štúdie. Bolo identifikovaných 9 rizikových faktorov spojených s možným budúcim rozvojom tendinopatie Achillovej šľachy, a to predchádzajúca tendinopatia Achillovej šľachy, užívanie ofloxacinu zo skupiny fluorochinolínov, požívanie alkoholu, potenciálnym rizikovým faktorom bol tréning počas chladného počasia, ďalší rizikový faktor predstavovalo zníženie izokinetickej sily plantárnych flexorov. Rizikovú skupinu predstavovali aj pacienti po transplantácii srdca s nízkym clearence kreatinínu. Z biomechanických parametrov bol ako rizikový faktor identifikovaný abnormálny vzor chôdze s vysokým propulzným momentom. Ďalšie rizikové faktory opísali Azevedo a spol. (3), ktorí porovnávali 21 bežcov s tendinopatiou Achillovej šľachy v porovnaní s bežcami, ktorí zranenie Achillovej šľachy nemali. Rozsah pohybu v kolenom kĺbe v časti od odrazu päty po strednú časť krokového cyklu bol signifikatne nižší v skupine, ktorá mala zranenie Achillovej šľachy. Aktivita m.tibialis anterior bola signifikatne nižšia v skupine, ktorá mala zranenú Achillovú šľachu. Aktivita m. rectus femoris a m. gluteus maximum po odraze päty v krokovom cykle bola tiež oneskorená. Podľa Azevedo a spol. vedie tendinopatia Achillovej šľachy k vzniku alternácie biomechanických mechanizmov pohybu. Podľa Crilla a spol. (9) medzi rizikové faktory vzniku tendinopatie Achillovej šľachy patrí nedostatočná svalová sila m. gastrocnemius, a v športe tiež rapídne zvýšenie tréningovej záťaže a intenzity. Optimálne dávkovanie pri športe a prototypových činnostiach patrí medzi významné problematiky v prevencii vzniku zranenia (40). Medzi eventuálne rizikové faktory patrí aj skrátenie plantárnych flexorov a obmedzenie pohybu do dorzálnej flexie (6).

Liečba tendinopatie Achillovej šľachy

Pri liečbe tendinopatie Achillovej šľachy sa využíva viacero foriem cvičení. Medzi základné typy cvičenia patrí izometrické, izotonické, koncentrické a excentrické cvičenie. Najčastejšie sú na liečbu tendinopatie Achillovej šľachy využívané excentrické cvičenia (29). Excentrické cvičenia sú zamerané na excentrickú svalovú aktivitu. Medzi najčastejšie excentrické cvičenie patrí tzv. Alfredsonov protokol, ďalej Silbernagel protokol a využívaný je aj Stanish protokol. Alfredsonov protokol je typom základného excentrického cvičenia. Ďalším typom cvičenia využívaným pri liečbe tendinopatie je tiež pomalý rezistovaný tréning. Cvičenie Achillovej šľachy môže tiež predstavovať benefit v prevencii vzniku zranení (32). Ohberg a spol. (27) testovali morfologické zmeny pacientov po liečbe tendinopatie Achillovej šľachy excentrickými cvičeniami u pacientov pomocou ultrazvuku. Štúdia zahŕňala 25 pacientov s chronickou bolesťou Achillovej šľachy. Ohberg a spol. uvádzajú, že s výsledkom liečby bolo spokojných 22 pacientov. Zaznamenané bolo tiež štatisticky významné zlepšenie zhrubnutia Achillovej šľachy. DasSarma a spol. (10) testovali efektivitu excentrického tréningu u 27 pacientov s tendinopatiou Achillovej šľachy. Skóre bolo vyhodnotené pomocou VISA-A dotazníka. Dotazník VISA-A predstavuje jednu z možných objektivizačných metód (7). Cvičenie pozostávalo z troch sérii po 15 opakovaní, 2x denne, po dobu 8 týždňov. U pacientov prišlo ku signifikantnému zníženiu symptómov.

Pri liečbe tendinopatie Achillovej šľachy je náročne určiť najefektívnejší rehabilitačný plán. Pokúsili sa o to Murphy a spol. (25), ktorí sumarizovali efektivitu náročného excentrického tréningu v porovnaní s tradičnými postupmi fyzioterapie, falošnými intervenciami, alebo inými typmi cvičenia pri tendinopatii Achillovej šľachy. Sledovaná bola najmä funkcia a bolesť Achillovej šľachy. Využitý bol dotazník VISA-A. Podľa Murphy a spol. (25) javí náročný excentrický tréning väčšiu efektivitu než tradičné postupy, ako hlboká masáž, tejp, fyzikálna terapia (MD 95 % CI 11.7-29.5). Náročný excentrický tréning však nebol lepší ako ostatné typy cvičení (MD 95 % CI −5.65, -10.51−0.79). Kvalita štúdii však nebola postačujúca a určenie najefektívnejšieho typu cvičenia pri Achillovej tendinopatii je stále nejednoznačné. Efektivitu excentrického tréningu a pomalého rezistovaného tréningu tiež porovnávali Beyer a spol. (5), ktorí testovali 58 pacientov s chronickou formou  tendinopatie strednej časti Achillovej šľachy. Pacienti boli randomizovane rozdelení do dvoch skupín. Jedna skupina cvičila excentrické cvičenie a druhá pomalý rezistovaný tréning. U obidvoch bolo zaznamenané signifikatné zlepšenie symptómov (p < 0,0001). Zaznamenané bolo tiež zníženie zhrubnutia Achillovej šľachy a zlepšenie neovaskularizácie. Po 12 týždňoch bola zaznamenaná lepšia spokojnosť s terapiou v skupine pomalého rezistovaného tréningu. Po vyhodnotení výsledkov po 54 týždňoch bol benefit rovnaký. Dlhodobú efektivitu Alfredsonovho protokolu testovali Van der Plas a spol. (38)). Hodnotili efektivitu po piatich rokoch u pacientov s chronickou bolesťou strednej časti šľachy. Súbor tvorilo 58 pacientov so 70 tendinopatiou Achillovej šľachy. Výsledky boli vyhodnocované pomocou (VISA-A) dotazníka, bolesti a neovaskularizácie na ultrazvuku. U 46 pacientov bolo zaznamenané priemerné zlepšenie z 49,2 na 83,6 podľa VISA-A skóre po piatich rokoch. V priebehu jedného až piatich rokov bolo podľa VISA-A skóre (75,0-83,4), 39,7 % pacientov kompletne bez bolesti 48,3 % pacientov dostávalo však aj iný druh terapie. Zhrubnutie Achillovej šľachy sa zlepšilo s 8,05 mm na 7,50 mm. 

Alfredsonov protokol v porovnaní s cvičením s nižším počtom opakovaní u pacientov s tendinopatiou strednej časti Achillovej šľachy testovali aj Stevens a spol. (36). V Alfredsonovom protokole mali pacienti robiť 180 opakovaní. Súbor tvorilo 28 pacientov, ktorí boli rozdelení na skupinu štandardnej terapie (n-15) a skupinu, ktorá mala cvičiť podľa tolerancie (n-13). Štatisticky významné zlepšenie nastalo v obidvoch skupinách. Rozdiel v skupinách signifikatný nebol a cvičenie podľa tolerancie a dostupnosti javilo podobnú efektivitu.

Crill a spol. (9) porovnávali efektivitu náročného excentrického tréningu svalov lýtka na samotnú morfológiu svalov. Súbor tvorilo 25 pacientov s tendinopatiou Achillovej šľachy. Pacienti absolvovali 8-týždňovú rehabilitáciu excentrických cvičení podľa Alfredsona. Morfológia svalu a šľachy bola zaznamenávaná pomocou ultrazvuku. U pacientov bolo zaznamenané predĺženie fasciklov mediálnej hlavy m. gastrocnemius. Toto predĺženie môže byť charakterizované predlžením jednotlivých sarkomér. Duclay a spol. (12) testovali efektivitu excentrického tréningu na plasticitu fasciklov a tendinóznych štruktúr. Duclay a spol. testovali 18 zdravých študentov, ktorí boli rozdelení na kontrolnú a intervenčnú skupinu. Excentrické cvičenie pozostávalo z 18 cvičebných jednotiek počas siedmich týždňov. Každé cvičenie začalo 10-minútovým rozcvičením na stacionárnom bicykli. Morfológia svalov bola zaznamenávaná pomocou ultrazvuku. Po tréningovom cykle bolo u športovcov zaznamenané zvýšenie dĺžky svalových fasciklov a úprava zhrubnutia Achillovej šľachy.

Excentrické cvičenia pôsobia priamo na mikrocirkuláciu krvi. Knobloch a spol. (19) testovali vplyv excentrických cvičení na mikrocirkuláciu krvi v paratenóne Achillovej šľachy u 20 pacientov s tendinopatiou Achillovej šľachy. Excentrické cvičenia viedli u pacientov k redukcii bolesti Achillovej šľachy (p < 0,05). Zaznamenaná bola tiež redukcia zvýšeného krvného tlaku v paratenóne  (p < 0,05).

Pri úponovej bolesti Achillovej šľachy vedie excentrické cvičenie v niektorých prípadoch k iritácii a k zväčšeniu bolesti v terminálnej fáze dorzálnej extenzie v členku na rozdiel od tendinopatie v strednej časti Achillovej šľachy. Das Sarma a spol. (10) testovali efektivitu excentrického tréningu pri úponovej bolesti Achillovej šľachy s obmedzením dorzálnej flexie v členku v terminálnej fáze pohybu klasického excentrického cvičenia. Súbor tvorilo 27 pacientov s 34 úponovými bolesťami Achillovej šľachy. Pacienti cvičili po dobu 8 týždňov. U pacientov nastalo zlepšenie funkčného skóre a tiež výrazné zlepšenie bolesti.

Ďalším typom cvičenia v liečbe tendinopatie Achillovej šľachy sú koncentrické cvičenia. Cieľom štúdie od Grigg a spol. (15) bolo otestovať efektivitu izolovaných koncentrických a excentrických cvičení. Súbor tvorilo 11 zdravých športovcov. Obidva typy cvičení viedli k zlepšeniu zhrubnutia Achillovej šľachy. Excentrické cvičenia však viedli k vyššej redukcii ako koncentrické cvičenia (20,21 vs. 20,05, p<0,05).

Jedným z potenciálnych benefitov excentrických cvičení je zvýšenie rozsahu pohybu v členkovom kĺbe. Cieľom štúdie od Debenham a spol. (11) bolo otestovať vplyv koncentrických a excentrických cvičení na biomechanické parametre. Súbor tvorilo 30 zdravých jedincov, ktorí cvičili 10 týždňov excentrické cvičenia, alebo koncentrické cvičenia zamerané na Achillovú šľachu. Rozsah pohybu bol zvýšený v skupine, ktorá cvičila excentrické cvičenia (pred 25,6º±.6, po 28,7º ±. 7. p < 0,001), ale nie v skupine, ktorá cvičila koncentrické cvičenia.

Oslabená svalová sila plantárnych flexorov je považovaná ako rizikový faktor pre vznik tendinopatie Achillovej šľachy. O’Neill a spol. (26) porovnávali svalovú silu m. triceps surae u bežcov s Achillovou tendinopatiou (n-41) v porovnaní s tými bežcami, ktorí tendinopatiu Achillovej šľachy nemali (n-27). Svalová sila bola zaznamenávaná v koncentrickej a excentrickej fáze pohybu pomocou izokinetického dynamometra. U bežcov s tendinopatiou Achillovej šľachy bolo zaznamenané signifikatné zníženie koncentrickej svalovej sily (p = 0,004), hlavne m. soleus. Podľa O Neil a spol. tento neuromuskulárny deficit môže súvisieť s centrálnou inhibíciou plantárnych flexorov pri tendinopatii Achillovej šľachy. Medzi potenciálnu, málo preskúmanú oblasť, patria cvičenia so zameraním na osvojenie si motorickej kontroly (20).

Špecifický druh patológie Achillovej šľachy predstavuje úponová bolesť Achillovej šľachy. V štúdii od Keida a spol. (18) bolo zaznamenané zníženie bolesti úponovej časti šľachy po aplikácii strečingu m. soleus, hamstringov a m. gastrocnemius, ľadových obkladov a podložiek pod pätu. Potenciálnu možnosť terapie predstavujú aj cvičenia so zameraním na hlboký stabilizačný systém (17).

Royal London test pre tendinopatiu Achillovej šľachy. Pacient leží v pozícii na bruchu na vyšetrovacom stole. Chodidlá
sú mimo vyšetrovacieho stola. V tejto pozícii vyšetrujúci palpuje Achillovú šľachu. Pozitívnym príznakom je bolestivosť Achillovej šľachy. V druhej fáze testovania pacient urobí maximálnu dorzálnu flexiu v členku a vyšetrujúci následne opakuje palpačné testovanie. Pri
tendinopatii Achillovej šľachy bolesť v maximálnej dorzálnej flexii vymizne. Bolesť sa znova objaví po urobení plantárnej flexie.
Obr. 3. Royal London test pre tendinopatiu Achillovej šľachy. Pacient leží v pozícii na bruchu na vyšetrovacom stole. Chodidlá sú mimo vyšetrovacieho stola. V tejto pozícii vyšetrujúci palpuje Achillovú šľachu. Pozitívnym príznakom je bolestivosť Achillovej šľachy. V druhej fáze testovania pacient urobí maximálnu dorzálnu flexiu v členku a vyšetrujúci následne opakuje palpačné testovanie. Pri tendinopatii Achillovej šľachy bolesť v maximálnej dorzálnej flexii vymizne. Bolesť sa znova objaví po urobení plantárnej flexie.

Royal London test pre tendinopatiu Achillovej šľachy. Pacient leží v pozícii na bruchu na vyšetrovacom stole. Chodidlá
sú mimo vyšetrovacieho stola. V tejto pozícii vyšetrujúci palpuje Achillovú šľachu. Pozitívnym príznakom je bolestivosť Achillovej šľachy. V druhej fáze testovania pacient urobí maximálnu dorzálnu flexiu v členku a vyšetrujúci následne opakuje palpačné testovanie. Pri
tendinopatii Achillovej šľachy bolesť v maximálnej dorzálnej flexii vymizne. Bolesť sa znova objaví po urobení plantárnej flexie.
Obr. 4. Royal London test pre tendinopatiu Achillovej šľachy. Pacient leží v pozícii na bruchu na vyšetrovacom stole. Chodidlá sú mimo vyšetrovacieho stola. V tejto pozícii vyšetrujúci palpuje Achillovú šľachu. Pozitívnym príznakom je bolestivosť Achillovej šľachy. V druhej fáze testovania pacient urobí maximálnu dorzálnu flexiu v členku a vyšetrujúci následne opakuje palpačné testovanie. Pri tendinopatii Achillovej šľachy bolesť v maximálnej dorzálnej flexii vymizne. Bolesť sa znova objaví po urobení plantárnej flexie.

Simmondová triáda. Simmondová triáda opisuje deklinačný uhol chodidla. Porušenie deklinačného uhla značí stratu napätia
roztrhnutej Achillovej šľachy, čo zapríčiňuje, že členok je v dorzálnej flexii.
Obr. 5. Simmondová triáda. Simmondová triáda opisuje deklinačný uhol chodidla. Porušenie deklinačného uhla značí stratu napätia roztrhnutej Achillovej šľachy, čo zapríčiňuje, že členok je v dorzálnej flexii.

Skorá funkčná rehabilitácia vs. imobilizácia po operácii Achillovej šľachy

Najčastejšie vzniká ruptúra Achillovej šľachy pri športe. Postoperačná rehabilitácia pôsobí preventívne pred komplikáciami z imobilizácie ako adhézie svalov a svalová atrofia. Cieľom meta-analýzy od McCormack a spol. (24) bolo porovnať efektivitu skorej funkčnej rehabilitácie a dynamickej ortézy a imobilizácie po operácií Achillovej šľachy. Zahrnutých bolo 10 randomizovaných štúdíí s celkovým počtom pacientov 570. Pacienti v obidvoch skupinách boli schopní sa vrátiť k práci a k športovej aktivite. Rýchlejší návrat bol zaznamenaný v skupine funkčnej rehabilitácie s dynamickou ortézou. Subjektívne zlepšenie stavu bolo lepšie v skupine s dynamickou ortézou (p = 0,01; OR, 3,13; 95 % CI 1,30- 7,53) V prevalencii komplikácii nebol zaznamenaný signifikatný rozdiel (p = 0,21; RD, −0,03; 95 % CI −0,06, 0,01). Dynamometria a antropometria bola lepšia v skupine funkčnej rehabilitácie a dynamickej ortézy. Po 6 mesiacoch tento rozdiel nebol signifikantný. V porovnaní s imobilizáciou bola funkčná rehabilitácia s dynamickou ortézou bezpečná a s uspokojivým výsledkom.       

Schepuli a spol. (33) testovali, či záťaž na Achillovú šľachu počas hojenia bude mať vplyv na zlepšenie morfológie Achillovej šľachy. Súbor tvorilo 35 pacientov s akútnou ruptúrou Achillovej šľachy. Pacienti boli liečení jednoduchou suturou. Po operácii boli pacienti randomizovane rozdelení na skupinu, ktorá mala imobilizáciu po dobu siedmich týždňov a na skupinu, ktorá Achillovú šľachu pravidelne zaťažovala. V tejto skupine bola imobilizácia 2 týždne a potom bola nasadená špeciálna dynamická ortéza. U pacientov bolo zaznamenané mechanické zlepšenie vlastnosti Achillovej šľachy v skupine, do ktorej bola pridaná zaťaž na šľachu.

V meta-analýze od Mark-Christensen a spol. (23) porovnávali efektivitu funkčnej a imobilizačnej rehabilitácie u pacientov s akútnou ruptúrou Achillovej šľachy. Celkovo bolo zaradených 427 pacientov s akútnou ruptúrou Achillovej šľachy, ktorí boli rozdelení do skupiny funkčnej rehabilitácie (n-211) a imobilizačnej skupiny (n-216). Funkčná rehabilitácia nebola spojená s vyšším rizikom reruptúry a ostatných komplikácii. Funkčná rehabilitácia bola spojená s rýchlejším návratom k športu a k pracovnej činnosti. Funkčná rehabilitácia bola tiež spojená s lepším výsledkom v podobe spokojnosti pacientov.

Postoperačnú rehabilitáciu hodnotili Huang a spol. (16). Celkovo bolo zahrnutých 402 pacientov. 11 z 15 funkčných testov bolo signifikatne lepších v skupine, ktorá podstúpila cvičenie na zlepšenie rozsahu pohybu a kontrolovanú záťaž, ako v skupine s imobilizáciou. Prevalencia komplikácii bola tiež nižšia v skupine, ktorá podstúpila cvičenie na zlepšenie rozsahu pohybu a kontrolovanú záťaž.

Barfod a spol. (4). testovali efektivitu skorej rehabilitácie po ruptúre Achillovej šľachy od 14. dňa imobilizácie v porovnaní s imobilizáciou po dobu 8 týždňov v skupine pacientov, ktorí neabsolvovali operáciu. Súbor tvorilo 64 pacientov v skupine, kde sa cvičilo od 14. dňa a 58 v skupine, ktorá mala imobilizáciu po dobu 8 týždňov. Vo výsledkoch nebol zaznamenaný štatisticky významný rozdiel (p > 0,3). Skorá rehabilitácia bola spojená s podobnými výsledkami ako imobilizácia. 

Operačná vs. konzervatívna liečba ruptúry Achillovej šľachy

Pri liečbe ruptúry Achillovej šľachy sa využívajú konzervatívne aj chirurgické terapie. Cieľom meta-analýzy a systematického prehľadu od Ochen a spol. (28) bolo porovnať výskyt opakovaných reruptúr Achillovej šľachy, komplikácii a funkčného stavu po ruptúre Achillovej šľachy medzi konzervatívnou a chirurgickou liečbou. Medzi najčastejšie komplikácie chirurgickej liečby patrí infekcia, hlboká žilová trombóza a poškodenie n.suralis. Zaradené boli štúdie z databáz PubMed/Medline, Embase, CENTRAL a CINAHL. Zaradených bolo celkovo 29 štúdii, z toho 10 randomizovaných (n-944 pacientov) a 19 observačných (n-14 918 pacientov). V operačnej skupine bolo nižšie riziko reruptúr (2,3 %), v porovnaní s konzervatívnou liečbou (3,9 %, RD 1,6 %;, RR 0,43, 95 % CI 0,31-0,60;). V skupine, ktorá sa liečila konzervatívne, bolo zaznamenané nižšie riziko komplikácii (4,9 % vs. 1,6 %; RD 3,3 %; RR 2,76, 1,84-4,13). Najčastejšou komplikáciou bola infekcia. V štúdii, ktorá hodnotila akcelerovanú rehabilitáciu, bolo riziko opakovanej reruptúry podobné (RR 0,60, 0,26-1.37; P=0,23; I2 =0 %).

Excentrické cvičenie Achillovej šľachy. V prvej fáze pacient urobí výpon na špičkách bilaterálne. V druhej fáze pohybu
sa pacient vracia do pôvodnej pozície s dôrazom na spomalenie pohybu a excentrickú fázu pohybu. Pre optimálnej prevedenie sa pacient snaží dosiahnuť úroveň pod 0 stupňov (schodík a pod.).
Obr. 6. Excentrické cvičenie Achillovej šľachy. V prvej fáze pacient urobí výpon na špičkách bilaterálne. V druhej fáze pohybu sa pacient vracia do pôvodnej pozície s dôrazom na spomalenie pohybu a excentrickú fázu pohybu. Pre optimálnej prevedenie sa pacient snaží dosiahnuť úroveň pod 0 stupňov (schodík a pod.).

Excentrické cvičenie Achillovej šľachy. V prvej fáze pacient urobí výpon na špičkách bilaterálne. V druhej fáze pohybu
sa pacient vracia do pôvodnej pozície s dôrazom na spomalenie pohybu a excentrickú fázu pohybu. Pre optimálnej prevedenie sa pacient snaží dosiahnuť úroveň pod 0 stupňov (schodík a pod.).
Obr. 7. Excentrické cvičenie Achillovej šľachy. V prvej fáze pacient urobí výpon na špičkách bilaterálne. V druhej fáze pohybu sa pacient vracia do pôvodnej pozície s dôrazom na spomalenie pohybu a excentrickú fázu pohybu. Pre optimálnej prevedenie sa pacient snaží dosiahnuť úroveň pod 0 stupňov (schodík a pod.).

Spojenie m. plantarís a Achillovej šľachy

M. plantaris je sval s rôznym anatomickým priebehom u jednotlivcov. V niektorých prípadoch je možná úplná absencia tohto svalu. Štep m. plantaris sa používa aj ako náhrada Achillovej šľachy, laterálneho ligamenta členka, peroneálneho retinakula a dlhých flexorov prstov. M. plantaris je inervovaný tibiálnym nervom a zásobovaný lateral sural a popliteal arteriou superior, a tiež lateral genicular arteriou. M. plantaris je najviac aktivovaný pokiaľ je koleno plne extendované a členok robí plantárnu flexiu.

Možné potenciálne spojenie Achillovej tendinopatie predstavuje spojene s m. plantaris. Potenciálne spojenie medzi Achillovou šľachou a šľachou m. plantaris predstavuje retinakulum. U pacientov s achillovou tendinopatiou bolo tiež objavené zhrubnutie šľachy m.plantaris. Podľa Alfredsona (2) sa bolesť pri iritácii m. plantaris zhoršuje pri behu do kopca, behu na mäkkom teréne, a tiež pri šprinte so zmenou smeru. Ruptúra m.plantaris môže nastať parciálne a totálne (31). Najčastejšie je s tendinopatiou Achillovej šľachy spojená šľacha m. plantaris, ktorá má mediálny priebeh popri Achillovej šľache. Cieľom štúdie od Alfredson a spol. (1) bolo zistiť prevalenciu tendinopatie m. plantaris u pacientov s tendinopatiou strednej časti Achillovej šľachy. Súbor tvorilo 73 pacientov s operovanou strednou časťou Achillovej šľachy. Zhrubnutie šľachy m. plantaris bolo objavené u 58 z 73 (80 %) pacientov s tendinopatiou Achillovej šľachy. Za možné teoretické vysvetlenie sa považuje tzv. kompresná teória, ktorá hovorí o tom, že tieto šľachy sa pri preťažení môžu vzájomne iritovať.

ZÁVER

Rehabilitácia tvorí významnú časť terapie u pacientov s tendinopatiou Achillovej šľachy. Pri liečbe tendinopatie Achillovej šľachy je možné využiť viacero terapeutických modalít. Rehabilitácia tvorí významnú časť terapie taktiež po ruptúre Achillovej šľachy.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. David Líška

KTVŠ FF UMB

Tajovského 40

974 01  Banská Bystrica

Slovenská republika

e-mail: david.liska27@gmail.com


Zdroje

1.   ALFREDSON, H.: Midportion Achilles tendinosis and the plantaris tendon. British Journal of Sports Medicine, 2011, 45(13), s. 1023-1025. doi:10.1136/bjsports-2011-090217. 

2.   ALFREDSON, H.: Persistent pain in the Achilles mid-portion? Consider the plantaris tendon as a possible culprit! British Journal of Sports Medicine, 2017, 51(10), s. 833-834. doi:10.1136/bjsports-2016-097360.

3.   AZEVEDO L. B., LAMBERT M. I., VAUGHAN C. L.: Biomechanical variables associated with Achilles tendinopathy in runners. British Journal of Sports Medicine, 43, 2009, s. 288-292.

4.   BARFOD, K. W., HANSEN, M. S., HÖLMICH, P., KRISTENSEN, M. T., TROELSEN, A.: Efficacy of early controlled motion of the ankle compared with immobilisation in non-operative treatment of patients with an acute Achilles tendon rupture: an assessor-blinded, randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine, 2019, doi:10.1136/bjsports-2019-100709. 

5.   BEYER, R., KONGSGAARD, M., HOUGS KJÆR, B.,  ØHLENSCHLÆGER T., KJÆR , M., MAGNUSSON, S. P.: Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy. The American Journal of Sports Medicine, 2015, 43(7), s 1704-1711. doi:10.1177/0363546515584760. 

6.   BRŰNN, D., LÍŠKA, D., ŠVANTNER, R.: Testovanie mobility členkového kĺbu v axiálnej záťaži v uzavretom kinematickom reťazci. Rehabilitácia, 57, 2020, 2, ISSN 0375-0922. 

7.   BUCHTELOVÁ, E., VANÍKOVÁ, K., JELÍNEK, K.: Využití objektivizačných metód v rámci rehabiliace u sportovců mladší-ho a staršího dorostu hokejové akadémie ČSLH Chomutov. Rehabilitácia, 53, 2016,  4, s. 6, ISSN 0375–0922.

8.   COMIN, J., COOK, J. L., MALLIARAS, P., McCORMACK, M., CALLEJA, M., CLARKE, A., CONNEL, D.: The prevalence and clinical significance of sonographic tendon abnormalities in asymptomatic ballet dancers: a 24-month longitudinal study. British Journal of Sports Medicine, 2012, 47(2), s. 89-92. doi:10.1136/bjsports-2012-091303.               

9.   CRILL, M. T., BERLET, G., HYER, C.: Plantar flexor muscle architecture changes as a result of eccentric exercise in patients with Achilles tendinosis. Foot & Ankle Specialist, 2014, 7(6), s. 460-465. doi:10.1177/1938640014539812. 

10. DASSARMA, S., MALLICK, A., BHATTACHARYY, A. M.: New regimen for eccentric calf muscle training in insertional achilles tendinopathy: a pilot study. British Journal of Sports Medicine, 2010, 44 (Suppl_1), i22–i23. doi:10.1136/bjsm.2010.078725.73. 

11. DEBENHAM, J., WELLISCH, M., HAMER, P. et al.: Eccentric vs. concentric loading of Tte plantarflexors. A Biomechanical Investigation British Journal of Sports Medicine, 2014, 48:A19.

12. DUCLAY, J., MARTIN, A., DUCLAY, A., COMETTI, G., POUSSON, M.: Behavior of fascicles and the myotendinous junction of human medial gastrocnemius following eccentric strength training. Muscle & Nerve, 2009, 39(6), s. 819-827, doi:10.1002/mus.21297 

13. FOREJTOVÁ, Š., VOTAVOVÁ, M.: Současné možnosti terapie entezitid. Čes. Revmatol., 25, 2017, 3, s. 124-139.   

14. FILKOVÁ, M.: Klinicky suspektní artralgie. Současný pohled na preklinickou fázi revmatoidní artritidy. Čes. Revmatol., 26, 2018, 4, s. 162-170.

15. GRIGG, N. L., WEARING, S. C., SMEATHERS, J. E.: Eccentric calf muscle exercise produces a greater acute reduction in Achilles tendon thickness than concentric exercise. British Journal of Sports Medicine, 2009, 43(4), s. 280-283. doi:10.1136/bjsm.2008.053165. 

16. HUANG, J., WANG, C., MA, X., WANG, X., ZHANG, C., CHEN, L.: Rehabilitation regimen after surgical treatment of acute Achilles tendon ruptures. The American Journal of Sports Medicine, 2014, 43(4), s. 1008-1016. doi:10.1177/0363546514531014. 

17. JEBAVÝ, R., BALÁŠ, J., SZARZEC, J.: Vliv silovéhho cvičení na hluboký stabilizační systém u exraligových hráču futsalu. Rehabilitácia, 55, 2018, 3, ISSN 0375-0922. 

18. KEIDA, M., WILLIAMS, M., JAIN, L., BARRON, M., BIRD, N., BLACKWELL, B., RICHARDSON, D. R., ISHIKAWA, S., MURPHY, G. A.: The effects of conventional physical therapy and eccentricstrengthening for insertional achilles tendinopathy. Int J Sports Phys Ther. 2014 Aug;9(4):488-97. PubMed PMID: 25133077; PubMed Central PMCID: PMC4127511.

19. KNOBLOCH, K., KRAEMER, R., JAGODZINSKI, M., ZEICHEN, J., MELLER, R., VOGT, P. M.: Eccentric training decreases paratendon capillary blood flow and preserves paratendon oxygen saturation in chronic achilles tendinopathy. J Orthop Sports Phys Ther. 2007 May; 37(5),269-76. PubMed PMID: 17549956.

20. KODADOVÁ, M., OPAVSKÝ, J.: Mechanismy a aplikace motorického učení v rehabilitaci. Rehabil. fyz. Lék., 26, 2019, 2, s. 55-60.

21. LINTZ, F., HIGGS, A., MILLETT, M. ET AL: The role of plantaris longus in Achilles tendinopathy. A biomechanical study. Foot Ankle Surg., 17, 2011, 4, s. 252–255. doi:10.1016/j.fas.2010.08.004.

22. LÍŠKA, D., ŠVANTNER, R., BRŰNN, D., PUPIŠ, M.: Porovnanie excentrickej svalovej sily zadných stehenných svalov u profesionálnych hokejistov a futbalistov a jej vplyv na riziko zranenia. Zdravotnícke listy, 7, 2019, 3, ISSN 2644-4909.             

23. MARK-CHRISTENSEN, T., TROELSEN, A., KALLEMOSE, T., BARFOD, K. W.: Functional rehabilitation of patients with acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis of current evidence. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2014, 24(6), s. 1852–1859. doi:10.1007/s00167-014-3180-5. 

24. McCORMACK, R., BOVARD, J.: J. Br J Sports Med, 2015, 0, 1–7. doi:10.1136/bjsports-2015-094935.

25. MURPHY, M. C., TRAVERS, M. J., CHIVERS, P., DEBENHAM, J. R., DOCKING, S. I., RIO, E. K., GIBSON, W.: Efficacy of heavy eccentric calf training for treating mid-portion Achilles tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 2019, bjsports–2018–099934. doi:10.1136/bjsports-2018-099934. 

26. O’NEILL, S., WATSON, P., BARRY, S.:  Plantarflexor muscle power deficits in runners with Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 48, 2014, (Suppl 2), A49.1–A49. doi:10.1136/bjsports-2014-094114.74. 

27. OHBERG, L., LORENTZON, R., ALFREDSON, H.: Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med. 2004, Feb;38(1):8-11; discussion 11. PubMed PMID:14751936; PubMed Central PMCID: PMC1724744.

28. OCHEN, Y., BEKS, R. B., VAN HEIJL, M., HIETBRINK, F., LEENEN, L. P. H., VAN DER VELDE, D., HOUWERT, R. M.: Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2019, k5120. doi:10.1136/bmj.k5120. 

29. ORENČÁK, R., JANIČKO, M., ONUŠKOVÁ, Š.: Využitie excentrického pohybu v liečbe tendinopatií. Rehabil. fyz. Lék., 22, 2015, 4, s. 208-214. 

30. PLAČKOVÁ, A., ONDREIČKOVÁ, A.: Bolesť - význam pre rehabilitáciu. Rehabiitácia, 56, 2019, 1, ISSN 0375-0922.             

31. POLLOCK, N., CALDER, J., DIJKSTRA, P. et al.: Plantaris injuries in elite uk track and field athletes from 2009 To 2013. British Journal of Sports Medicine, 48, 2014, s. A52-A53.

32. PRAVDOVÁ, L., PAVLÍK, V., FAJFROVÁ, J., ŠAFKA, V., URBAN, M.: The system of preventive and enhanced preventive medical care in the army of the Czech Republic. MMSL 2018, 87(3), s. 134-138 | DOI: 10.31482/mmsl.2018.028

33. SCHEPULL, T., ASPENBERG, P.: Early controlled tension improves the materiál properties of healing human Achilles tendons after ruptures: a randomized trial.  Am J Sports Med., 2013 Nov;41(11):2550-7. doi: 10.1177/0363546513501785. Epub 2013 Sep 4. PubMed PMID: 24005873.

34. SINGH, D.: Acute Achilles tendon rupture. British Journal of Sports Medicine, 51, 2017, 15, s. 1158-1160. doi:10.1136/bjsports-2016-h4722rep. 

35. SPANG, C., ALFREDSON, H., DOCKING, S. I., MASCI, L., ANDERSSON, G.: The plantaris tendon. The Bone & Joint Journal, 2016, 98-B(10), s. 1312-1319. doi:10.1302/0301-620x.98b10.37939. 

36. STEVENS, M., TAN, C. W.: Effectiveness of the Alfredson protocol compared with a lower repetition-volume protocol for midportion Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther., 2014, Feb;44(2, s. 59-67. doi: 10.2519/jospt.2014.4720. Epub 2013 Nov 21. PubMed PMID: 24261927. tendinopathy: a biomechanical study. Foot Ankle Surg 2010;(In Press).

37. URBAN, M., KÁDĚ, O., PAVLÍK, V., ŠAFKA, V., LAŠÁK, P., PRAVDOVÁ, L., MATOULEK, M.: Telemedicine and obesity treatment. MMSL, 89, 2020, 2, s. 74-79,  doi: 10.31482/mmsl.2020.007.

38. VAN DER PLAS, A., DE JONGEM S., DE VOS, R. J., VAN DER HEIDE, H. J. L., VERHAAR, J. A. N., WEIR, A., TOL, J. L.: A 5-year follow-up study of Alfredson’s heel-drop exercise programme in chronic midportion Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 46, 2011, 3, s. 214–218. doi:10.1136/bjsports-2011-090035.     

39. VAN DER VLIST, A. C., BREDA, S. J., OEI E. H. G. et al.: Br J Sports Med Epub aheadof print: [2020-06-07]. doi:10.1136/bjsports-2018-099991.

40. VLČKOVÁ, I., KROBOT, A.: Vztahy mezi variabilitou a svalovou únavou v prototypových pohybech. Rehabil. fyz. Lék., 26, 2019, 2, s. 68-73.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitační a fyzikální medicína Tělovýchovné lékařství
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se