Nadstandardní zdravotní program – výstup po pěti letech


Extra Health Programme-Outcome after Five Years

The aim of the high standard rehabilitation programme was to verify and also to find out to what extent it is possible to influence chronic pain of observed patients and to monitor the specific factors that contribute to the chronic pain relief. 233 patients with chronic pain lasting more than three months (despite intensive therapy) went through the one office of our rehabilitation facility (R.R.R. Center - Center for the treatment of pain and movement disorders in Olomouc). 89 patients refused to participate in the rehabilitation programme. Three patients who agreed to participate in this programme had resigned after the apology during the treatment, rest of the patients resigned without apology. In cooperation with general practitioners and specialists the diagnostic and treatment efforts were focused maximally on 42 remaining patients. Complete regression of the chronic pain was recorded in cases of all of the 42 patients (16 men and 26 women). The treatment clarified that in etiological summary also functional musculoskeletal disorders participated besides the organic causes of chronic pain. These functional musculoskeletal disorders were the main etiological cause of the chronic pain. Promptly after removal of these disorders there came a pain relief up to 0 on a Visual Analogue Scale. The essential finding is that the organic changes proven on input with expectancy of long lasting course of chronic pain are not the main etiological cause of the chronic pain. On the contrary the main cause are the functional musculoskeletal disturbances with expectancy of effective treatment and possibility of complete regression of the chronic pain. Pathological reflex changes (Trigger and Tender points) participated dominantly in the pain symptomatics.

Keywords:
health program, chronic pain therapy, patient


Autoři: M. Betlachová;  P. Uhlíř
Působiště autorů: Katedra fyzioterapie FTK UP, Olomouc
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 24, 2017, No. 2, pp. 123-126.
Kategorie: Sdělení z praxe

Souhrn

Cílem nadstandardního rehabilitačního programu bylo ověřit, zda a zároveň do jaké míry je možno ovlivnit chronickou bolest sledovaných pacientů a sledovat konkrétní faktory, které se podílejí na ústupu chronické bolesti.

V období pěti let (31. 8. 2009 – 31. 8. 2014) prošlo jednou ordinací našeho rehabilitačního zařízení (R.R.R. centrum–Centrum léčby bolestivých stavů a pohybových poruch v Olomouci) celkem 233 pacientů s chronickou bolestí, trvající déle než tři měsíce, navzdory intenzivní terapii. Z toho 89 pacientů již vstupně odmítlo účast v tomto programu. Tři pacienti, kteří vstupně souhlasili s účastí v tomto programu, odstoupili po omluvě v průběhu léčby, zbytek pacientů odstoupil bez omluvy. Zbylo 42 pacientů, na které se mohlo maximálně zaměřit diagnostické a léčebné úsilí ve spolupráci s praktickými a odbornými lékaři. U všech těchto 42 pacientů (16 mužů a 26 žen) došlo k úplné regresi chronické bolesti a také se u nich v průběhu léčby ozřejmilo, že kromě prokázaných organických příčin chronické bolesti se v etiologickém souhrnu spolupodílely funkční poruchy pohybové soustavy. A právě tyto byly hlavními etiologickými viníky chronické bolesti. Po jejich odstranění došlo k promptnímu ústupu bolesti až k 0 na vizuální analogové škále. Zásadní bylo zjištění, že hlavním etiologickým viníkem nejsou vstupně prokázané organické změny, u kterých se předpokládá dlouhodobý až trvalý průběh chronické bolesti, ale funkční poruchy pohybové soustavy, u kterých je předpoklad účinné léčby a možnost úplné regrese chronické bolesti. Dominantní spoluúčast v algické symptomatice měly patologické reflexní změny (trigger a tender points).

KLÍČOVÁ SLOVA:
zdravotní program, chronická bolest, terapie, pacient

ÚVOD

V běžné praxi se považuje za úspěch, pokud pacient uvádí po léčbě cca 50% snížení bolesti. Účelem našeho programu je ověřit, do jaké míry lze dostupnými léčebnými metodami za nadstandardních podmínek zmírnit chronickou bolest pacientů. Dle našich zkušeností dochází často k nedoléčení funkčních poruch pohybové soustavy, zejména díky limitacím zdravotními pojišťovnami, nedostatku času či pevné vůle pacientů se věnovat svým obtížím i doma v rámci autoterapie. Vytváří se tak bludný kruh daný provázáním strukturálních a funkčních poruch pohybové soustavy, který je s přibývajícím časem čím dál obtížněji terapeuticky ovlivnitelný.

CÍLE

  1. Dostupnými léčebnými metodami ovlivnit kladně chronickou bolest probandů, pokud možno až k úplné regresi.
  2. Zkoumat etiologii chronických bolestivých stavů a faktory, které vedou k jejich regresi.

METODIKA

Zkoumaný soubor tvořilo 42 probandů (pacientů s chronickou bolestí, 16 mužů a 26 žen, věkové rozmezí 24-87 let), kteří již absolvovali komplexní farmakologickou, někteří i operační a rehabilitační léčbu bez efektu.

Ve věkovém rozmezí 20-30 let byli 3 pacienti, 30-40 let 3 pacienti, 40-50 let 4 pacienti, 50-60 let 11 pacientů, 60-70 let 11 pacientů, 70-80 let 8 pacientů a 80-90 let 2 pacienti.

Ve zkoumaném souboru byli pacienti s různými sledovanými diagnózami, přičemž se některé opakovaly častěji. U pacientů se vyskytovaly 1 až 3 chronické algické diagnózy: U 3 pacientů byly sledovány 3 chronické algické stavy, u 7 pacientů byly sledovány 2 chronické algické stavy, u ostatních pacientů byl sledován 1 chronický algický stav. Rozložení sledovaných algických diagnóz bylo následující:

Pořadí od nejčastějších algických diagnóz po nejméně časté:

A) Chron. (chronické) lumbago se opakovalo 15x

B) B1. Chron. cervikokraniální syndrom bilat. (bilaterálně) 6x
B2. Chron. thorakalgie 6x
B3. Chron. lumboischialgický syndrom 6x

C) C1. Chron. omalgie 5x, z toho 2x bilat., 2x l. dx.(lateris dextri) a 1x l. sin. (lateris sinistri)
C2. Chron. coxalgie 5x, z toho 2x l. dx., 2x l. sin., 1x bilat.

D) D1. Chron. cervikobrachiální syndrom 4x, z toho 2x l. dx., 1x l. sin., 1x bilat.
D2. Chron. gonalgie 4x, z toho 2x l. dx., 2x l. sin.

E) Chron. cervikalgie 3x

Ostatní algické diagnózy: chronické difúzní rachialgie, chronické algie v oblasti levého lokte, levého zápěstí, pravého třísla, levého bérce, levé Achillovy šlachy, levé nohy.

Délka trvání bolesti (dále D.T.B.) se pohybovala od 4 měsíců (dále M.) do 10 roků (dále R.). Délka trvání naší léčby do vymizení chronické bolesti (dále D.T.L.) se pohybovala od 23 dnů do 8 měsíců a 19 dnů.

Léčebnými rehabilitačními procedurami byly u pacientů korigovány postura, pohybový a dechový stereotyp a odstraňovány patologické reflexní změny.

Byly aplikovány následující procedury: měkké techniky, léčebně tělesná výchova na neurofyziologickém podkladě, individuální léčebně tělesná výchova, pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie, Träbertovy proudy, mobilizace, magnetoterapie, ultrazvuk, kombinovaná terapie (Uz + Tens = ultrazvuk + transkutánní elektrická nervová stimulace, akupunktura).

Kromě léčebných rehabilitačních procedur obdrželi pacienti instruktáž pro autoterapii a režimová opatření s cílem urychlení terapie: fyzické nepřetěžování a nepodchlazování se (po celou dobu); rehabilitační cvičení páteře, eventuálně kloubů po zacvičení fyzioterapeuty (každý den); aplikace antirevmatik ve formě gelu lokálně na patologické reflexní změny 3x denně ve dnech, kdy nechodili na procedury a 1x denně na noc ve dnech, kdy chodili na procedury; alespoň chvilková autokorekce postury (několikrát za den); imaginace na zmírnění bolesti (1x denně) a reflexní autoterapie nohou (1x denně).

Vstupně se spoluúčastnily ve farmakologické anamnéze sledovaných pacientů antirevmatika a analgetika dle doporučení ošetřujících lékařů. Během naší léčby se všechna analgetika podařilo s pokračující regresí bolesti postupně vysadit.

V rámci programu byly použity dotazníky:

  • I. Dotazníky bolesti (5)
    • IA. Zkrácená forma Dotazníku Mc. Gillovy univerzity podle Melzacka (dále SF – MPQ).
    • IB. Interference intenzity bolesti s denními aktivitami (dále DIBDA).
  • II. Dotazník copingu bolesti (dále D.C.B.) (4).
  • III. Beckův inventář deprese (dále B.I.D.) (1).
  • IV. Inventář životních událostí (dále I.Ž.U.) (6).

VÝSLEDKY

Níže uvedené výsledky jsou z období prvních 5 let trvání nadstandardního zdravotního programu (program dosud trvá).

1. Diagnostický souhrn:

Ve zkoumaném souboru se počet jednotlivých diagnóz v diagnostickém souhrnu sledovaných pacientů pohyboval od 1 do 19.

Rozložení počtu jednotlivých diagnóz v diagnostickém souhrnu:

Nejčastěji byly v diagnostickém souhrnu zastoupeny 2 diagnózy, na druhém místě 3 diagnózy, na třetím místě 5 diagnóz.

Nejčastější algickou diagnózou v diagnostickém souhrnu bylo chronické lumbago (celkem 15x). Dále chron. cervikokraniální syndrom bilat. (6x), chron. thorakalgie (6x) a  chron. lumboischialgický syndrom 6x; chron. omalgie (5x), z toho 2x bilat., 2x l. dx. a 1x l. sin.; chron. coxalgie (5x), z toho 2x l. dx., 2x l. sin., 1x bilat., chron. cervikobrachiální syndrom (4x), z toho 2x l. dx., 1x l. sin., 1x bilat.; chron. gonalgie 4x, z toho 2x l. dx., 2x l. sin.; chron. cervikalgie 3x.

2. Etiologický souhrn:

Počet předpokládaných příčin obtíží chronické bolesti se v etiologickém souhrnu pohyboval od 1 do 9. Nejčastější příčinou chronických bolestí byly dle výsledků patologické reflexní změny a vyskytovaly se v etiologickém souhrnu všech chronických algických stavů sledovaných pacientů.

Organické strukturální změny pohybové soustavy byly přítomné v etiologickém souhrnu u většiny pacientů, někdy i těžšího stupně. Z výčtu šlo o široké spektrum – osteoporóza, artróza, spondylolistéza, osteochondróza, hernie disku, spondylóza, stenóza páteřního kanálu, foraminostenóza, myelopatie, léze rotátorové manžety, polyneuropatie.

3. Výsledky použitých dotazníků:

Rozsah bodů:

  • IA: SF-MPQ: Somatická bolest (dále PRI-S) se pohybovala od 1 do 21 bodů.

Afektivní bolest (dále PRI-A) se pohybovala od 0 do 7 bodů.

Celková bolest (dále PRI-T) se pohybovala od 2 do 28 bodů.

Intenzita současné bolesti (dále PPI) se pohybovala od 0 do 4 bodů.

Vizuální analogová škála (dále VAS) se pohybovala od 7 do 89 bodů.

IB: DIBDA se pohybovala od 1 do 5 bodů.

  • II. D.C.B.: Hrubé skóre (dále H.S.) se pohybovalo pro aktivizaci (dále AKT) od 10 do 20 bodů, pro uzavírání (dále UZA) od 6 do 14 bodů, pro rezignaci (dále REZ) od 4 do 13 bodů.

Steny (dále S.) se pohybovaly pro AKT od 3 do 10 bodů, pro UZA od 2 do 10 bodů, pro REZ od 1 do 8 bodů.

Z celkového počtu pacientů u 24 pacientů byly na 1. místě aktivizace, u 14 pacientů bylo na 1. místě uzavírání, u žádného pacienta nebyla na 1. místě rezignace.

  • III. B.I.D. se pohyboval od 1 do 24 bodů.

Z celkového počtu pacientů bylo 33 pacientů v pásmu žádná deprese a 8 pacientů v pásmu slabá deprese (z toho žádný pacient neměl v diagnostickém souhrnu depresivní syndrom, pouze 1 pacientka měla v diagnostickém souhrnu pseudoneurastenický syndrom).

  • IV. I.Ž.U. se pohyboval od 0 do 631 bodů.

Z celkového počtu 57 sledovaných chronických algických stavů mělo premorbidně 20 výraznou životní zátěž.

4. Léčba:

Po léčbě došlo k úplné regresi chronické bolesti u všech sledovaných pacientů až k 0 na vizuální analogové škále. Pacienti nadále nemuseli užívat analgetika.

D.T.B. se pohybovala od 4 měsíců do 10 roků.

D.T.L. do vymizení chronické bolesti se pohybovala od 23 dnů do 8 měsíců a 19 dnů.

Ve všech případech byla D.T.L. kratší než D.T.B., v některých případech i výrazně kratší.

Při terapii bylo použito 11 léčebných procedur: měkké techniky (451x), akupunktura (232x), kombinovaná terapie (UZ + TENS 228x), léčebně tělesná výchova na neurofyziologickém podkladě (168x), individuální léčebně tělesná výchova (160x), pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie (150x), Träbertovy proudy (58x), mobilizace (26x), magnetoterapie (24x), ultrazvuk (18x).

U jednotlivých pacientů se využilo v léčbě 2 až 6 léčebných procedur. Nejčastěji měli pacienti 3 léčebné procedury, dále 5 a 6 léčebných procedur.

Finální procedurou, která zregredovala chronickou bolest až do 0 na VAS, byla nejčastěji akupunktura, včetně aurikuloterapie (celkem 25x).

5. Hlavní etiologický viník:

U všech pacientů byly hlavním etiologickým viníkem chronické bolesti funkční poruchy pohybové soustavy - patologické reflexní změny (trigger a tender points).

Dále navíc: 1x pozánětlivý terén, 1x hernie disku, 6x blokáda sakroiliakálního skloubení (z toho 3x vpravo a 3x vlevo), 1x akutní infekce – borelióza, 1x periarthritis humeroscapularis l. dx., 1x desaxace a instabilita v oblasti levého kolene, 1x bulging disků a stenóza páteřního kanálu, 1x omarthrosis bilat.

Organické strukturální změny pohybové soustavy byly přítomné v etiologickém souhrnu většiny pacientů, někdy i těžšího stupně, ale překvapivě nebyly hlavními etiologickými viníky chronických bolestivých stavů u sledovaných pacientů.

U všech pacientů a u všech chronických algických stavů se podařilo najít hlavní etiologické viníky a po jejich přeléčení došlo k různě rychlému, ale úplnému ústupu chronických bolestí.

DISKUSE

Z důvodu zavedení nových vyšetřovacích a diagnostických metod je možná přesnější specifikace příčin akutní i chronické bolesti (2). Na rozdíl od bolesti akutní musí být u chronické bolesti přístup i terapie daleko komplexnější a multifaktoriální - medikamentózní, fyzikální a pracovní terapie, psychologická podpora, pracovní preventivní a léčebné programy, invazivní metody (7, 9). Z našich zkušeností vyplývá, že v některých případech chronické bolesti, kdy jsou hlavními etiologickými viníky patologické reflexní změny, je možno terapeuticky vystačit pouze s dostupnými rehabilitačními procedurami a úpravou pohybového stereotypu. Nemůžeme potvrdit zkušenost některých autorů (10), kteří uvádějí, že chronická dlouhotrvající bolest nemá žádnou biologicky užitečnou funkci a je zdrojem tělesných, duševních a sociálních útrap. Naopak, dle našeho pohledu nám chronická bolest dává spolehlivou základní informaci o tom, že patologický stav trvá a že je třeba pokračovat v diagnosticko-terapeutickém procesu. Plně se však ztotožňujeme vyjádřením, že stav nemocných s chronickou bolestí závisí nejen na kvalitě multidisciplinárního intervenčního programu, ale především na motivaci nemocného a jeho aktivní spolupráci (10). Je třeba též zdůraznit důležitou roli tzv. biopsychosociálního modelu (3), protože jednotlivé složky jsou navzájem propojeny a celostně integrovány. Právě to je důvod, proč je v reálné praxi možné se setkat s přechodem psychosociálních problémů na biologické (8).

Námi uváděné výsledky mohou být zkresleny relativně malým počtem pacientů, kteří prošli všemi kontrolami, vzhledem k jejich celkovému počtu. Konkrétně z  233 pacientů s chronickou bolestí, kterým byl nadstandardní léčebný program nabídnut, pouze 42 prošlo všemi kontrolami (89 pacientů již vstupně odmítlo účast v tomto programu. Tři pacienti, kteří vstupně souhlasili s účastí v tomto programu, odstoupili po omluvě v průběhu léčby, zbytek pacientů odstoupil bez omluvy). Nelze též zcela vyloučit ani záměrně nepravdivé odpovědi pacientů v dotaznících z důvodu prolongování terapie.

ZÁVĚRY

U všech chronických algických stavů sledovaných pacientů se podařilo najít hlavní etiologické viníky a po kauzální léčbě došlo k různě rychlému, ale úplnému ústupu chronických bolestí. Tato regrese bolesti byla multifaktoriální.

Za nejdůležitější faktory podílející se na ústupu chronické bolesti považujeme:

  • A) Diagnostiku hlavních etiologických viníků (patologických reflexních změn) a jejich úspěšnou terapii.
  • B) Ukázněnost pacientů, kteří museli absolvovat všechny kontroly a dodržovat doporučenou léčbu. S tím souvisí i vztah pacientů k vlastnímu zdraví a motivace k uzdravení.
  • C) Nadstandardní podmínky (např. dostatečný počet potřebných léčebných procedur; aplikace procedur, které nehradí zdravotní pojišťovna, tj. akupunktura, včetně aurikuloterapie; dostatek času na pacienty; ekonomické úlevy apod.) a vstřícný přístup k obtížím nemocného.

Z toho vyplývá, že i při vstupně velmi výrazných organických změnách pohybové soustavy bychom neměli vynechat i funkční vyšetření pohybového systému a  adekvátní léčbu funkčních poruch.

Na závěr bychom chtěli poděkovat všem fyzioterapeutům Centra léčby bolestivých stavů a pohybových poruch v Olomouci. Bez jejich zdravého úsudku a šikovných rukou by nebylo možno docílit výše uvedených výsledků.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Milada Betlachová

Katedra fyzioterapie

Fakulta tělesné kultury UP

tř. Míru 117

771 11 Olomouc

e-mail: petr.uhlir@upol.cz


Zdroje

1. BECK, A. T., STEER, R. A., BROWN, G. K.: Manual for the Beck Depression Inventory-II. 1996. In Preiss, M.; Vacíř, K. (Eds.) Beckova sebeposuzovací škála depresivity pro dospělé: BDI–II, Brno, Psychodiagnostika, 1999, s. 22.

2. BOGDUK, N., McGUIRC, B.: Medical management of acute and chronic low back pain. Pain research and Clinical Management. Elsevier, 2002, s. 115-204.

3. KOLAŘÍK, J.: Vertebrogenní algický syndrom. Postgraduální medicína, 3, s. 285-296.

4. KNOTEK, P.: Dotazník copingu bolesti. Restandardizace. Bolest, 2005, 2, s. 90-94.

5. OPAVSKÝ, J.: Vyšetřování osob s algickými syndromy a klinické experimentální metody hodnocení bolesti. In R. Rokyta, M. Kršiak, J. Kozák, Bolest: Monografie algeziologie, Praha, Tigris, s. 176-184.

6. SHARPLEY, CH. F., TANTI, A., STONE, J. M., LOTHIAN, P. J.: The effects of life events inventory. Counselling Psychology Quarterly, 2010, 1, s. 45-52.

7. SCHOFFERMAN, J.: Failed back surgery: etiology and diagnostics evaluation. The Spine Journal, 2003, 3, s. 400-403.

8. ŠTĚTKÁŘOVÁ, I.: Bolesti zad. Ambulatná terapia, 5, s. 40-43.

9. TULDER, M.: Low back pain: summary of systematic reviews and clinical guidelines pain 2002-an updated review refresher course syllabus, 2002, s. 267-270.

10. VONDRÁČKOVÁ, D., NERADILEK, F.: Chronická bolest s výjimkou onkologické, ČSL JEP – Doporučené postupy pro praktické lékaře, 2002, s. 2-7.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitace Tělovýchovné lékařství

Článek vyšel v časopise

Rehabilitace a fyzikální lékařství

Číslo 2

2017 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Doporučení, indikace a dávkování LMWH
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.

Pacient s neuropatickou bolestí v ordinaci praktického lékaře
Autoři: doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., MUDr. Birgita Slováčková, Ph.D.

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Neutropenie
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Průlomová bolest a možnosti její léčby
Autoři: MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se