Screening KRKa v České republice – od neinvazivních testů k roli koloskopie

Souhrn

Prakt. Lék. 2025; 105(4): 154–157 Kolorektální karcinom (KRKa) je jedním z nejčastějších zhoubných nádorů v České republice a významnou příčinou úmrtnosti. Zavedení screeningu KRKa vedlo k poklesu incidence a mortality KRKa, existují ale výzvy (především nedostatečná účast cílové populace), které je nutné řešit pro další zlepšení výsledků. Článek popisuje přínosy i limity současného screeningového systému, možné cesty ke zvýšení jeho efektivity a upozorňuje na zásadní role praktických lékařů (PL) –⁠ jak v edukaci pacientů, tak v efektivním a smysluplném využívání systému. Osoby v cílové populaci je nutné edukovat o smyslu screeningu KRKa, především čelit stále běžnému mýtu, že asymptomatický pacient vyšetření podstupovat nemusí. Též je nutné rozptylovat obavy z endoskopického vyšetření, které při kvalitním provedení s dostatečnou sedací objektivně nepředstavuje významně bolestivý výkon. Je potřeba neakceptovat a nepodporovat běžnou praxi „konfirmace“ pozitivního výsledku opakováním testu s následnou relativizací pozitivity prvního vyšetření, když opakovaná vyšetření přinesou negativní výsledek. Za zásadní roli PL lze považovat rozšíření a pochopení nepříjemného faktu, že falešná negativita testu na okultní krvácení do stolice (TOKS) může dosahovat až 30 %. Osoba, které je nabízen TOKS, by měla obdržet i informaci, že negativní výsledek testu nelze brát jako jistotu nepřítomnosti patologie, ale maximálně jako nezachycení aktuálně krvácející léze, a nevytvářet v daném člověku pocit falešného bezpečí. Vždy je možné nabídnout primární koloskopii jako metodu přesnější, která navíc umožní často v jedné době definitivní řešení menších lézí či zrychlení diagnostiky lézí pokročilejších, např. odběrem histologického vzorku. Pro efektivní fungování a nepřetěžování systému je pak nutné důsledné dodržování pravidel screeningu KRKa a jejich smysluplná aplikace na cílovou populaci. Jakkoliv je to těžké, je vhodné do účasti ve screeningu KRKa motivovat mladší ročníky cílové populace, ve vyšších věkových kategoriích pak účast ve screeningu rezervovat pro biologicky mladší osoby. Provádění TOKS u osob velmi vysokého věku či ve zdravotním stavu neumožňujícím chirurgické řešení KRKa pak lze považovat přímo za hrubou chybu. Do budoucna lze očekávat určení horní hranice pro screening, což toto dilema usnadní. Pro nepřetěžování endoskopických pracovišť je pak zásadní dodržování intervalu kontrolní koloskopie, který určí endoskopista. Opakování TOKS u osoby 2 roky po negativní koloskopii lze považovat za hrubou chybu, která je ovšem běžná a následně zatěžuje endoskopická pracoviště nadbytečnými vyšetřeními. Podobně je nesprávné provádět TOKS u osob se zjevným krvácením z konečníku –⁠ hemoroidy, fisury.

Klíčová slova:

screening – kolonoskopie – praktičtí lékaři – kolorektální karcinom – fekální okultní krevní test

ÚVOD

Kolorektální karcinom (KRKa) je jedním z nejčastějších zhoubných nádorů v České republice a významnou příčinou úmrtnosti (1). Právě z tohoto důvodu byl již v roce 2000 zaveden národní screeningový program, jehož cílem je identifikace prekancerózních lézí (adenomových polypů) a časných stadií karcinomu, kdy je léčba nejúčinnější (2, 3). Zatímco zavedení screeningu přineslo jednoznačně pozitivní výsledky v podobě poklesu incidence a mortality (1), existují výzvy, které je nutné řešit pro další zlepšení programu (4, 5). Nedostatečná účast cílové populace, hledání ideálního ne invazivního testu, adherence ke koloskopii, omezené kapacity endoskopických pracovišť a optimalizace spolupráce zúčastněných odborností (především endoskopista a praktik) představují klíčové problémy, kterým je třeba se věnovat.

HISTORIE A VÝVOJ SCREENINGOVÉHO PROGRAMU

Program byl zahájen v roce 2000 a od té doby prošel několika významnými změnami. Původně byl screening pouze v rukách praktických lékařů, a to formou testu na okultní krvácení do stolice (TOKS) pro osoby starší 50 let a v případě pozitivity byla indikována koloskopie. V roce 2009 se do systému zapojili také ambulantní gynekologové, čímž se zvýšila dostupnost testování. Dalším klíčovým krokem bylo zavedení adresného zvaní v roce 2014, které mělo za cíl zvýšit účast cílové populace.

Dříve používaný guajakový test (gFOBT) měl nižší specificitu a citlivost a výsledek byl ovlivnitelný dietou (6). Pro potřeby tohoto článku je za TOKS považován výhradně imunohistochemický test (FIT), citlivý specificky na přítomnost lidského hemoglobinu (2, 5, 7).

Dnes je screeningový program postaven na dvou základních pilířích:

1. neinvazivní testování –⁠ TOKS, který provádí praktický lékař nebo gynekolog
2. endoskopická metoda –⁠ preventivní koloskopie u osob ve věku 50+ let, kteří se rozhodnou pro primární screening koloskopií nebo měli pozitivní test na okultní krvácení

CÍLOVÁ SKUPINA A POSTUP SCREENINGU

Screening je určen pro asymptomatické osoby od věku 50 let. Proces probíhá následovně:

• Osoby ve věku 50–54 let mají možnost absolvovat TOKS každé 1–2 roky.
• Pokud je test pozitivní, následuje TOKS pozitivní screeningová koloskopie.
• Alternativou testování je preventivní koloskopie jednou za 10 let od věku 50 let.
• Od 55 let výše je možnost volby mezi pravidelným TOKS (každé 2 roky) nebo jednorázovou preventivní koloskopií.
• Od roku 2026 je v plánu snížení věkové hranice pro vyšetření tlustého střeva na 45 let se stanovením horní hranice v 75 letech (8).

Ve všech případech platí, že v případě pozitivního endoskopického nálezu se následné dispenzárními intervaly řídí doporučením endoskopisty, negativní nález znamená návrat do koloskopického screeningu za 10 let.

VÝSLEDKY A EFEKTIVITA PROGRAMU

Při srovnání dat z roku 2000 (zahájení programu) a roku 2022 (nejnovější dostupná data) je patrný kontinuální pokles incidence (o 32,3 %) i mortality (o 47,8 %) KRKa v České republice. Při analýze posledních 10 let (2013–2022) došlo k poklesu incidence o 23,7 % a mor tality o 21,9 % (1, 3). Čísla ukazují, že země se pozitivně posunula v mezinárodních statistikách, přestože stále nepatří k nejlepším.

Nízká účast populace a překážky v zapojení do screeningu

Přestože je screening KRKa účinný a zdarma dostupný, účast populace (především mužů a mladších věkových skupin) stále není dostatečná. Jedním z hlavních důvodů je nízké povědomí veřejnosti o jeho významu. Mnoho lidí se domnívá, že pokud nemají žádné příznaky, není důvod podstupovat preventivní vyšetření. Tento mylný předpoklad vede k opožděné diagnostice, kdy už je onemocnění v pokročilém stadiu (1).

Dalším faktorem, který negativně ovlivňuje účast, je obava z nepříjemnosti koloskopického vyšetření. Koloskopie je stále spojována s bolestí a diskomfortem, přestože moderní analgosedace umožňuje její bezbolestné provedení. Rovněž existuje mnoho mýtů ohled ně přípravy střeva, přičemž správná edukace pacientů by mohla výrazně snížit jejich obavy.

TOKS (FIT)

Současný screeningový program se opírá o imunohis tochemický test (FIT) jako základní metodu neinvazivního testování. Hlavním důvodem je vyšší compliancepacientů (snazší, neinvazivní metoda) a nižší finanční zátěž pro zdravotní systémy. Pozitivní TOKS má být vždy dovyšetřen koloskopicky. TOKS je jednoduchý a levný, avšak trpí několika limitacemi. Má nižší senzitivitu pro detekci nekrvácejících lézí a zároveň může vést k falešně pozitivním výsledkům, což znamená, že část pacientů je posílána na koloskopii zbytečně.

Senzitivita pro kolorektální karcinom se v literatuře nejčastěji pohybuje mezi 70–90 % (některé studie udávají i vyšší čísla pro specifické testy a při nižším nastaveném cut-off, ovšem za cenu více falešných pozitiv) (9).

Specificita je většinou 90–95 %; opět ale závisí na prahu koncentrace hemoglobinu, od něhož se test hodnotí jako pozitivní.

U pokročilých adenomů (větších než 1 cm či s vysokým stupněm dysplazie) je senzitivita FIT obecně nižší než pro samotné karcinomy –⁠ nejčastěji kolem 30–50 % (různé zdroje uvádějí různá čísla, nejspolehlivější je shrnutí v metaanalýzách) (10).

Falešná pozitivita (tj. test pozitivní, koloskopie bez nálezu polypu či nádoru) se pohybuje kolem 3–10 % podle konkrétní citlivosti testu a složení populace. Důvodů může být více, např. krátkodobé krvácení z hemoroidů, fissury, menstruace, krvácení z dásní, případně laboratorní zkreslení (kontaminace vzorku).

Falešná negativita je negativní test, ale koloskopie (pokud by se provedla) by zachytila patologii (polyp nebo nádor). U kolorektálních karcinomů bývá falešná negativita při FIT 10–30 %, u adenomů ještě vyšší –⁠ ty často nemusejí pravidelně krvácet. Proto je klíčová pravidelná opakovaná účast ve screeningu, aby se riziko opakovaným testováním snížilo. Další možností je doporučování primární screeningové koloskopie. Na prosto zásadní je o možnosti falešné negativity osoby informovat, což se aktuálně v zásadě neděje.

Touto problematikou se v detailu zabývá studie publikovaná v roce 2013 v časopise Digestive Diseases and Sciences s názvem „False negative fecal occult blood test may be associated with increased mortality from colorectal cancer“ (11). Studie prokazuje u osob s falešně negativními výsledky TOKS významně zvýšenou morbiditu a mortalitu související s opožděně diagnos tikovaným KRKa, autoři varují před falešným pocitem bezpečí, které negativní TOKS (při nedostatečném vy světlení jeho limitací) u daných osob evokuje. Tato studie podtrhuje omezení TOKS jako jediného screeningo vého nástroje pro KRKa a podporuje integraci dalších diagnostických metod, jako je kolonoskopie, pro zvýšení detekce a zlepšení prognózy pacientů.

DETEKCE NÁDOROVÉ DNA JAKO NOVÁ METODA?

V posledních letech se stále více diskutuje o možnosti využití testování nádorové DNA ve stolici (MT-sDNA) (12). Tato metoda nabízí vyšší senzitivitu, což znamená lepší záchyt prekancerózních lézí a časných stadií nádoru než TOKS, který z podstaty nedetekuje premaligní či maligní buňky, ale nespecificky krev. Na druhou stranu má nižší specificitu než TOKS, což znamená, že generuje více falešně pozitivních výsledků. Klíčovou otázkou, která zatím není dořešena, tedy zůstává, zda je tato metoda vhodná pro plošný screening nebo zda by měla být využívána spíše jako doplňkový test pro vybrané rizikové skupiny.

Závěrem dosud dostupných studií a analýz je, že MT-sDNA testy mohou zvýšit míru neinvazivní detekce KRKa a premaligních lézí, kolonoskopie ale zůstává ne zastupitelná pro přesnou diagnostiku a možnost oka mžitého terapeutického zásahu (13, 14).

KOLOSKOPIE

Koloskopie je považována za zlatý standard diagnos tiky i terapie prekancerózních lézí. Je-li použita jako primární screeningová metoda, ukazuje se její účinnost i ve snižování incidence (nejen mortality), protože odstraňuje prekancerózy. Zahraniční doporučení (např. USPSTF, NICE, ESMO) jednoznačně upřednostňují koloskopii u rizikových pacientů.

Přestože nabízí jednoznačné výhody, je to invazivní metoda s určitým (byť malým) rizikem komplikací –⁠ krvácení, perforace střevní stěny, komplikace spojené se sedací/anestezií. Také proto stále naráží na problém nízké adherence. Mnoho pacientů se vyšetření vyhýbá ze strachu z nepříjemností nebo bolesti. Zde hraje klíčovou roli přístup zdravotnického personálu –⁠ citlivé vysvětlení postupu, objasnění výhod a nabídka dostatečné analgosedace mohou výrazně zvýšit ochotu pacientů koloskopii podstoupit.

Její citlivost na pokročilé polypy a nádory přesahu je 90 %, pokud je střevo dobře vyčištěno a vyšetření je provedeno zkušeným endoskopistou (15). Přesto i koloskopie může přehlédnout určité typy plochých lézí nebo malé polypy na špatně viditelných místech (tzv. polyp miss rate se v literatuře pohybuje kolem 5–20 %, podle velikosti a typu lézí). Falešná pozitivita v klasickém slova smyslu u koloskopie prakticky není.

Důležitým aspektem je tedy příprava střeva, která zásadně ovlivňuje výtěžnost vyšetření. Ta zahrnuje nejen samotné vyčištění, ale i dostatečně dlouhou dodržovanou dietu před vyšetřením. Častým problémem je ne dostatečné informování pacientů o správném postupu, což může vést k neuspokojivé kvalitě vyšetření a nutnosti jeho opakování. Moderní metody přípravy, jako je dělená příprava s nižším objemem roztoků (je-li to indikováno), mohou zlepšit toleranci a tím i celkovou adherenci k vyšetření.

Nedostatečné kapacity endoskopických pracovišť –⁠ omezení pro rozšíření programu

Zvýšený důraz na primární preventivní koloskopii přináší další výzvu –⁠ nedostatečné kapacity endoskopických center. Stávající pracoviště často pracují na hranici svých možností a jakékoliv další zvýšení účasti populace by mohlo vést k přetížení systému. Řešením by mohlo být rozšíření počtu pracovišť akreditovaných pro screeningovou koloskopii a lepší rozvržení výkonů mezi jednotlivá centra.

Další možností je širší využití jiných neinvazivních testů pro stratifikaci pacientů, kteří mají největší riziko rozvoje KRKa. Pokud by se podařilo identifikovat pod skupinu pacientů, kteří by nejvíce profitovali z časné koloskopie, mohlo by to snížit celkovou zátěž endoskopických center a zároveň zvýšit efektivitu screeningového programu.

ZÁVĚR

Screening KRKa v České republice přinesl výrazné zlepšení epidemiologické situace, ale stále čelí řadě překážek. Klíčovým problémem zůstává nízká účast cílové populace, což vyžaduje trpělivou edukaci. Zároveň je třeba vést odbornou diskuzi o optimální metodě neinvazivního testování, včetně možného přechodu k DNA testům.

Žádná z velkých odborných společností sice nezpochybňuje smysluplnost TOKS jako takovou, nicméně kritika se týká především nižší senzitivity oproti endoskopickým metodám, možných falešně negativních výsledků a nutnosti opakování. Současná praxe je vět šinou kombinací obou přístupů a pacientům je umožněna volba.

Z hlediska veřejného zdraví a snižování úmrtnosti na KRKa je klíčové, aby byla vybudována účinná síť pro jakýkoliv screening, který je organizovaný a opakovaný. Podle dosavadních dat je zřejmé, že TOKS (zvláště moderní imunochemické testy) mohou být velmi přínosné a lidé se jich často účastní ochotněji, přičemž však platí, že pozitivní nález se musí vždy dovyšetřit koloskopicky.

Důležitým výstupem pro lékaře, kteří svým pacientům TOKS nabízejí, by měla být zejména informace, že negativní výsledek testu nelze pacientovi prezentovat jako jistotu nepřítomnosti patologie, ale pouze a jen jako aktuální nepřítomnost krvácející léze, a nevytvářet v něm tak pocit falešného bezpečí.

Součástí strategie musí být snaha o zvýšení dostup nosti a akceptace koloskopie, která zůstává nejen nej spolehlivějším diagnostickým nástrojem, ale i metodou umožňující okamžitou terapeutickou intervenci. S tím souvisí potřeba kvalitní edukace pacientů ohledně přípravy před koloskopií. V neposlední řadě je pak nutné zaměřit se na kapacitní možnosti endoskopických center, aby bylo možné efektivně zvládnout rostoucí poptávku po preventivních vyšetřeních.

Konflikt zájmů: žádný.