Polohové anomálie varlat a kryptorchismus v prvním roce života

Učebnice medicíny se obvykle člení podle oborů, tělních systémů nebo diagnóz. V praxi ale lékař řeší zcela jiné situace: pacient přichází s určitým problémem, příznakem, projevem nemoci nebo abnormálním laboratorním nálezem a očekává od lékaře, že stanoví správnou diagnózu a navrhne léčení. Lékař tedy musí provést diferen-ciální diagnostiku –⁠ postup specifický pro medicínu, který dovoluje s vysokou pravděpodobností vybrat z možných alternativ tu správnou.

Nakladatelství Galén vydalo v roce 2012 útlou brožurku nazvanou „Malá diferenciální diagnostika v pediatrii“. Má pomoci lékaři prvního kontaktu v řešení problému dětského pacienta. Prvním úkolem je rozhodnout, zda určitý problém je závažný či nezávažný, zda hrozí nebezpečí z prodlení, zda postačí sledování nebo zda doporučit další vyšetření u specialisty. Cílem knížky je přispět ke zvýšení kompetence, ale i profesního uspokojení praktického dětského lékaře. Budeme rádi, pokud mu tato knížka umožní řešit více medicínských problémů v jeho ordinaci a pomůže mu odlišit stavy běžné od stavů skutečně složitých či závažných. Jsme rádi, že vydavatel vyslovil souhlas s uveřejněním vybraných oddílů knížky na stránkách Česko-slovenské pediatrie.

Jan Lebl a Jiří Bronský, koordinátoři knížky

Klinická situace

Pediatr při prohlídce dítěte zjišťuje, že varle/varlata u chlapce v novorozeneckém či kojeneckém věku nejsou ve skrotu.

Základní pojmy

Testikulární retence -⁠ jedno nebo obě varlata nejsou přítomna ve skrotu, ale lze je nalézt v průběhu tříselného kanálu (varle bylo zadrženo na některém místě svého sestupu z retroperitonea).

Kryptorchismus (nehmatné varle) –⁠ jedno nebo obě varlata nelze běžnými metodami nalézt ani ve skrotu, ani v průběhu tříselného kanálu.

Testikulární retence je v prvním roce života poměrně častá. Asi u 75 % chlapců s testikulární retencí dojde k dokončení sestupu varlete (varlat) spontánně během prvních 3–4 měsíců života. U těch, kde testikulární retence přetrvává, může být příčina anatomická nebo endokrinní.

CAVE! Urgentním stavem je oboustranný kryptorchismus u novorozence. V tomto případě na spontánní sestup varlat nečekáme, protože se může jednat o závažný stav (např. extrémní formu virilizace jedince ženského pohlaví), dítě odesíláme k dětskému endokrinologovi.

Klinické vyšetření a další postup

• Vzhled genitálu: Pokud má chlapec mikropenis či nedostatečně vyvinuté skrotum spolu s malými či retinovanými varlaty, případně abnormálně utvářený genitál, pomýšlíme na endokrinní příčinu. Takového chlapce odešleme na vyšetření ke specialistovi –⁠ dětskému endokrinologovi.
• Pokud jsou penis a skrotum vyvinuté normálně, je pro další postup rozhodující poloha varlete/varlat.
• Palpační vyšetření a určení polohy varlat: Vyšetření provádíme vleže bimanuální palpací, kdy varle jemně vytlačujeme z podbřišku směrem do skrota proti prstům druhé ruky. Následuje vyšetření v tureckém sedu, kdy dítě povolí abdominální svaly a nejlépe se tak sníží cremasterový reflex:
  • Retraktilní testes –⁠ varlata jsou viditelná či hmatná u vchodu do skrota nebo v tříselném kanálu; lze je stáhnout a v klidu v teplé vodě či při přebalování dítěte sestupují spontánně. Po dotyku vlivem kontrakce m. cremaster ze skrota často unikají. V tureckém sedu ale ve skrotu zůstávají. Tento stav neléčíme;
  • skluzná testes –⁠ varle či varlata lze identifikovat v tříselném kanálu, lze je stáhnout do skrota, ale po uvolnění se okamžitě vracejí do tříselného kanálu. Ani při koupeli v teplé vodě spontánně do skrota nesestoupí. Tento stav vyžaduje léčbu. Zpravidla začínáme léčbu přípravky lidského choriového gonadotropinu (hCG –⁠ přípravek Pregnyl). Léčbu zahajujeme optimálně kolem 8.–9. měsíce věku;
  • testikulární retence –⁠ jedno nebo obě varlata lze identifikovat v tříselném kanálu, kde zůstala na cestě svého sestupu, ale nelze je stáhnout do skrota. Doporučujeme chirurgický výkon –⁠ orchidopexi. Stav by měl být optimálně vyřešen do prvních narozenin chlapce, i když ještě v současné době některá chirurgická pracoviště dávají přednost řešení ve věku 12–18 měsíců;
  • oboustranný nebo jednostranný kryptorchismus –⁠ jedno nebo obě varlata nelze palpací nalézt ve skrotu ani v průběhu tříselného kanálu a je tedy podezření na genezi varlete či varlat, případně je varle ektopické. V první fázi volíme zobrazovací metodu (sonografii, event. MRI) a následně zpravidla chirurgickou revizi, optimálně do prvních narozenin chlapce. Oboustranný kryptorchismus u novorozence je urgentní situací (viz výše –⁠ CAVE!).

Riziko retinovaných varlat

Kromě snížení plodnosti přináší retinované varle i vyšší riziko vzniku neoplazie v dospělosti.

Sledování

Po konzervativní terapii (léčba hCG) chlapce zprvu sledujeme v půlročních intervalech pro možnost recidivy.

Po operaci poprvé kontroluje dítě operatér, následně stav varlat pravidelně sleduje v rámci pravidelných kontrol pediatr. V pubertě by kromě klinického vyšetření mělo být provedeno i sonografické vyšetření varlat.