Zneužitelná psychiatrie

Vážené kolegyně a kolegové,

dovolte mi v souvislosti s kumulací kauz, které se týkají psychiatrů a psychiatrie, krátké zamyšlení nad vztahem psychiatrie a společnosti a nad Achillovými patami oboru, které k jeho zneužití mohou vést. Celou mou dosavadní profesní kariéru jsem prožil po revoluci a měl jsem za to, že zneužití psychiatrie totalitními systémy je uzavřené téma, jehož místo je v učebnicích. Ale současné kauzy, konfrontace s lidmi v klinické praxi, kteří toto období zažili na vlastní kůži, i aktualizace textu shrnujícího 100 let historie České psychiatrie v rámci ČLS JEP mě nutí ptát se, jak jsme se jako obor s riziky, svody a poklesky vyrovnali a jak jsme vůči nim imunní dnes –⁠ třeba právě díky tomu, že je udržujeme v živé paměti.

V minulosti psychiatrie nesporně existují temná období. Psychiatři jsou často obviňováni (a někteří usvědčováni) ze spolupráce s represivními složkami státní moci před rokem 1989. Mnozí z nich byli (nebo měli být) agenty Státní bezpečnosti a jejich konfidenty a měli donášet na své kolegy i pacienty. Do řídících pozic byli dosazování systému loajální lidé, kteří rozhodovali o promoci kariér nebo jejich terminaci, kteří ve spolupráci se státní mocí a jejími tajnými službami pracovali na mezinárodní odborné úrovni na relativizaci zneužívání psychiatrie v Sovětském svazu a dalších socialistických zemích. Jsou vyslovována obvinění o účelově vypracovaných soudně-znaleckých posudcích. Nekonformní nebo disentní postoje a chování byly (údajně z důvodu, že psychiatři akceptovali „totalitní společenské normy“) označovány za projevy duševní patologie a vedly k nedobrovolným hospitalizacím a léčbě. Nositelé takových označení tím byli delegitimizováni, znevěrohodňováni v jejich vymezování se vůči režimu nebo v soudních sporech, ve kterých se domáhali svých práv. Od 50. let do revoluce existovalo v pražských Bohnicích „vězeňské psychiatrické oddělení“ (v pavilonu 17), které nebylo pod správou psychiatrické léčebny, ale ministerstva vnitra, a které je obviňováno z nehumánních praktik. Jsou vznášeny otázky na etičnost tehdejšího provádění výzkumu nových léků a dalších intervencí. Objevují se zprávy o sexuálním zneužívání pacientů, o téměř veřejných tajemstvích kolem některých psychiatrů, kteří byli současně vedeni v seznamech agentů Státní bezpečnosti a kteří byli pravomocně odsouzeni až s mnohaletým odstupem.

Československou psychiatrii obviňují zejména autoři Jan Tesař a Milan Vodrážka, přičemž svá tvrzení podporují četnými poměrně zásadními zdroji. V jejich textech ale najdeme i svědectví o tom, že nešlo o převládající postoj mezi disidenty. Např. Jan Tesař uvádí, že Petr Uhl se zasazoval o ochranu psychiatrů, kteří disidentům pomáhali, a Výbor na ochranu nespravedlivě stíhaných nepřijal návrh Jana Tesaře, aby se zabýval případy možného zneužití psychiatrie, jako byl např. případ Augustýna Navrátila. Československo nemělo po pádu komunismu své Norimberské procesy, takže nám chybí nezávislé posouzení, do jaké míry a jak závažně bylo zneužívání psychiatrie pro politické účely. Existují jen ojedinělé případy soudní rehabilitace, uznávající neoprávněnost obvinění, stíhání a navazujících nedobrovolných hospitalizací lidí, kteří byli v konfliktu s tehdejší mocí.

Pokud chceme pochopit tehdejší dobu, jsme odkázaní na tvrzení v médiích, na pohledy na naší praxi prizmatem svazků bezpečnostních služeb, na laické hodnocení odborných materiálů či na kusá vyjádření psychiatrů, kteří v té době stáli na jedné či druhé straně barikády. K možnému zneužití psychiatrie se čeští psychiatři vyjadřovali spíše okrajově, v rámci prací primárně zaměřených na jiná témata. Například K. Chromý ve své knize „Duševní nemoc. Sociologický a sociálněpsychologický pohled v roce 1990“ píše: „Nelze opominout sympatie, jaké věnoval medicinizačním tendencím totalitní komunistický stát. Jeho aparátníci záhy pochopili, že jde o vynikající příležitost k elegantní likvidaci všeho, co z povinné šedi manipulovaného davu vyčnívalo… Bylo přece jen obtížnější vtěsnat člověka s dlouhými vlasy do některého paragrafu trestního zákona, než mu nechat naivním nebo loajálním psychiatrem přilepit diagnózu psychopatie. Smyslem totalitní psychiatrizace byla depolitizace (individualizace) problému a jeho sklizení z očí… …religiózní paranoik mohl být odklizen z veřejnosti a z blízkosti zneklidňující papaláše a,vysoce humánně‘ držen neurčitou dobu pod zámkem psychiatrické léčebny. Byl to nejen zdroj mezinárodní ostudy naší psychiatrie, ale i důvod radikálního zhoršení atmosféry v psychiatrických léčebnách.“ Později (1997) J. Baštecký v knize „Psychiatrie, právo a společnost“ hodnotí zneužívání psychiatrie v Československu jako méně závažné než v Sovětském svazu a jako možné způsoby uvádí chybnou diagnózu, porušení etických norem, zejména ve znalecké činnosti, a vědomou spolupráci psychiatrů s represivními orgány. J. Baštecký tvrdí, že ani po revoluci zřízené etické, resp. rehabilitační komise (výboru Psychiatrické společnosti, při Ministerstvu zdravotnictví, bohnické psychiatrické léčebny), závažnější prohřešky nenalezly. Čestnou výjimku z těchto kusých hodnocení představuje zpráva Z. Bašného pro Úřad dokumentace a vyšetřování zločinů komunismu z roku 2006, která se komplexně zabývá legislativou, doloženými způsoby zneužití psychiatrie i některými velkými a kontroverzními případy lidí, kteří byli v konfliktu se státní mocí a byli diagnostikováni jako duševně nemocní. Ve stručnosti Z. Bašný potvrzuje, že docházelo k případům zneužití psychiatrie, např. ve formě hospitalizace režimu nepohodlných lidí v době státních svátků na neformální příkaz státní moci, špatné zacházení s pacienty však dominantně vymezuje mimo vlastní psychiatrická zařízení na „vězeňské oddělení“ v pavilonu 17 bohnické léčebny a případy účelové nebo nesprávné diagnostiky považuje za ojedinělé a ve většině suspektních případů za nedoložené. Rozborem legislativního prostředí oponuje nařčení ze „systémového“ nastavení, které by umožňovalo nekontrolované dlouhodobé hospitalizace bez souhlasu pacienta. Připouští fakt spolupráce psychiatrů se Státní bezpečností, s ohledem na počet doložených agentů mezi celkovým množstvím praktikujících psychiatrů hodnotí situaci jako selhání jednotlivců, neodlišnou od ostatních oborů medicíny či jiných segmentů společnosti.

Z těchto zdrojů je velmi obtížné soudit jednotlivé kauzy. Žádný dostupný text nám ani neosvětluje, co se dělo v tzv. pavilonu 17 nebo do jaké míry a v jakém období byly vypracovávány na objednávku Státní bezpečnosti zmanipulované znalecké posudky. Snad lze diskutovat o tom, jestli byla psychiatrie v Československu zneužívána systémově (jak tvrdí např. M. Vodrážka), zda byla „institucionalizovaná“ psychiatrie součástí totalitní společnosti, která fungovala v mezích sociální normy totalitního člověka, kdy normou byly paranoia a nedůvěra a patologií lpění na morálních zásadách (tak chápu jádro obvinění Jana Tesaře), nebo šlo spíše o selhání (byť třeba většího počtu) jednotlivců, jak oponuje dr. Bašný. Informace o tom, kdo byl agentem státní bezpečnosti, dokresluje dobu, role, osobnosti, moc i situace, které byly se spoluprací v té době spojeny. Zjevně není vhodné bez dalšího zamyšlení odbývat roli psychiatrů a psychiatrie v té době bagatelizujícími poznámkami o modrých knížkách pro disidenty.

Co dnes rozhodně stále má smysl, je všímat si, kde jsou slabá místa psychiatrie a kde může docházet k účelovému hodnocení, třeba pod tlakem společnosti, a jaké existují způsoby obrany proti těmto praktikám. Cílem mého textu není moralizování nad poklesky minulosti ani současnosti, ale hledání míst v naší praxi, která nesou riziko zneužití psychiatrie v neprospěch našich pacientů –⁠ a kvůli kterým jsme všichni potenciálními viníky.

Dnes asi nejsou v popředí politicky motivované tlaky –⁠ i když ani ty se nedají v některých exponovaných případech vyloučit, ať už by cílem bylo znevěrohodnění svědka, nebo vyvinění podezřelého apod. V běžném civilním životě může jít o tlaky na oslabení pozice člověka v občansko-právních sporech, např. ve sporech o děti, nebo na zneplatnění jeho rozhodnutí. V každodenní klinické praxi je vždy ve hře osobní moc psychiatra ve vztahu se zranitelným člověkem. Tuto nerovnováhu je nutné mít neustále na mysli, je potřeba aktivně budovat bezpečné a partnerské prostředí; sexuální zneužití pacienta je jen nejtragičtějším případem překročení této mocenské hranice. V odborné péči můžeme být pod vlivem módních trendů a přehlížet nedostatečnou evidenci pro diagnózy nebo intervence –⁠ i pro takové, které mohou vést v některých případech k potenciálnímu poškození pacienta, jako jsou např. psychedelika nebo psychochirurgie. Jsme dnes opravdu v bezpečí před podobnými „trendy“, jako byla „plíživá schizofrenie“ akademika Sněžněvského?

Rozsáhlejší problém může představovat „patologizace běžného života“ –⁠ ať už z pocitu klinické omnipotence, nebo proto, že člověk hledá pomoc z rukou psychiatra, když jinde není dostupná. J. Vevera tomuto fenoménu říká „příliš otevřené dveře“. Problémy v životě často představují vyvolávající nebo udržovací faktory duševních nemocí. Zjevně ne vždy tyto problémy vedou k rozvoji duševní nemoci, ale lidé přesto zasluhují podporu v jejich řešení, ovšem mimo medicínský kontext, tedy ve formě sociálního nebo právního poradenství, psychoterapie v rámci řešení životních událostí, nebo v podobě (znovu) nalezení podpory blízkých lidí, sportu, klubu, rekreace, duchovní pomoci…

Patologizace problémů v životě je jádrem obvinění antipsychiatrických autorů, kteří tvrdí, že duševní nemoc je pouze sociální konstrukt určený ke kontrole nežádoucího chování. Szasz (1960) měl svého času pocit, že „pojem duševní nemoc je v dnešní době používán extrémně často“. Přečtěme si, co na toto téma říká (Szasz 1960, 2011): „Nepopírám existenci problémů v sociálních a interpersonálních oblastech, kterým se dnes dává nálepka,duševní nemoc‘. Jde mi o označení, jaká jim dáváme, a co z toho označení vyplývá… Jde mi o to, abychom tyto fenomény vyřadili z kategorie nemocí a vnímali je jako projevy zápasu člověka s problémem, jak má žít… Lidé, kteří mají mít duševní nemoc, mají pro své chování důvody, které musí být pochopeny; ty nemohou být léčeny nebo vyléčeny léky nebo jinými medicínskými intervencemi, ale může jim být pomoženo překonat překážky, kterým čelí.“ Působnost psychiatrie vidí právě v této oblasti adaptace na život. Cokoli, pro co se najde patologický korelát, nepovažuje za duševní nemoc, ale za nemoc mozku, a tím přestává být obsahem psychiatrické péče. Velmi úzce tak ohraničuje psychiatrickou praxi. A protože oblastí psychiatrie jsou podle něj „problémy v životě/žití“, ne poruchy mozku s projevy poruch fyziologických (psychických) funkcí, je praxe psychiatra závislá na sociokulturní normě i hodnotách psychiatra.

Pro naše téma je podstatný další klíčový postřeh T. Szasze, že patologické nemůže být chování –⁠ to je vždy jen důsledek –, a tak nelze diagnostiku duševní nemoci postavit na přítomnosti „rušivého, nepřizpůsobivého“ chování, které může mít celou škálu příčin. Z toho vyplývá, že je nutné se zabývat subjektivním obsahem a významem, abychom byli schopní příslušné chování vysvětlit. Klasifikace subjektivního obsahu jako patologie je pak založeno na hodnocení druhou osobou. To podle Szasze implikuje, že druhá osoba musí mít představu o normě, a symptom je proto zjevně závislý na odpovídajícím sociálním, kulturním a etickém kontextu. Logická chyba, kdy tvrdíme příčinu a „označujeme duševní nemoc za zdroj problémů v interpersonální či sociální oblasti (jako by tyto potíže nemohly nastávat bez přítomnosti duševní nemoci),“ může vést k chybnému odvození, že „určitý typ (nepřizpůsobivého) chování je ve společnosti považován za indikátor přítomnosti duševní nemoci“. Pokud tomu tak je, je podstatné, kdo označí určitý typ chování za problematické, pokračuje ve své úvaze T. Szasz (opět odkazuje na sociální normu a tlak společnosti a ptá se: „whose agent is the psychiatrist?“, tj. psychiatr je přizván společností, aby korigoval označené nonkonformní chování, které je „indikátorem“ duševní nemoci). Připomeňme si, že T. Szasz vycházel ze situace v 50. letech v USA, ve státních psychiatrických nemocnicích pro nedobrovolnou léčbu chronicky duševně nemocných, které přirovnával k vězením, a tedy součástem společenského represivního systému.

Jestliže je naše diagnostika, byť jen u části duševních nemocí, pod vlivem sociální normy, jak tvrdí antipsychiatrické hnutí nebo autoři obviňující psychiatrii z dob totality, je psychiatrie skutečně velmi náchylná ke zneužití. A proto se musíme stále znovu ptát, co je duševní nemoc, jak ji definujeme a jak ji poznáváme. Se Szaszem je možné říct, že neexistuje žádné a priori patologické chování, s M. Patarákem je nutné trvat na důsledné (existenciální) exploraci obsahů, důvodů, vysvětlení i jejich způsobů a formy, a teprve na jejich základě vynášet soud o přítomnosti duševní poruchy. Mechanické algoritmické aplikování diagnostických kritérií je karikaturou psychiatrické praxe. To jsou základní pravidla naší profese, díky kterým je velmi obtížné (podle mě zcela nemožné) komentovat a diagnostikovat „na dálku“, jen z toho, jak něco vypadá, jak se někdo projevuje, bez přímého rozhovoru s dotyčným a bez společného pátrání po příčinách a vysvětleních. I proto je velmi obtížné posuzovat historické „psychiatrické“ případy, např. případy možného zneužívání psychiatrie či účelového přiřazení diagnózy. Chorobopisy prostě nenesou všechny podstatné informace.

Velkou otázku představuje existence psychické normy (nebo normy v socio-kulturním kontextu), která je tak důležitá pro laické závěry (např. M. Vodrážka, J. Tesař) i odborné polemiky. Norma není nikde definovaná, ale každý z nás má zvnitřnělý nějaký koncept toho, co je běžné a obvyklé a u neobvyklého, překvapivého hledáme vysvětlení, které může být naprosto logické, pochopitelné a „normální“. T. Benning (2016) ve své polemice s tezemi T. Szasze připomíná, že „psychiatři nevyvozují závěry o přítomnosti patologie na základě arbitrárních, sociálně konstruovaných představ o normalitě, konformitě a odchylkách. To zároveň neznamená, že neexistuje žádný koncept normativního referenčního bodu –⁠ existuje, ale tím je premorbidní úroveň zdraví a fungování člověka, jejichž změna vede k distresu a obavám pacienta nebo jeho blízkých. To je zcela odlišný scénář od toho, který líčí Szasz a který líčí psychiatry v roli agentů sociální kontroly nebo sociální inženýry.“ Medicína se spíš zabývá definicí zdraví a je otázkou, jestli nepřítomnost zdraví znamená přítomnost nemoci. V oblasti duševního zdraví má jít dle WHO o „pocit pohody, v němž každý jedinec naplňuje svůj vlastní potenciál, zvládá běžný životní stres, může pracovat produktivně a plodně a je schopen přispívat k prospěchu své komunity“. Tato definice přímo vyzývá k patologizaci problémů v životě…

Větším problémem je z tohoto pohledu prakticky velká volnost v aplikaci diagnostických kritérií pro stanovení přítomnosti duševní poruchy. Je tak vytvářena „šedá zóna“, která může umožnit některé sporné stavy a projevy klasifikovat jako poruchy. Ochrana před rozostřením hranic diagnóz v podobě kritéria „klinické významnosti“ v případě individuální vůle tento posun provést nefunguje. Validita současných klasifikačních systémů je přinejmenším sporná i proto, že neobsahují jasnou definici toho, co je duševní porucha. Platná MKN 10 za duševní poruchu považuje „klinicky rozpoznatelnou sadu symptomů nebo chování, která je spojena s distresem a dysfunkcí“. To je taky velmi volná definice, která patologizaci problémů v životě obsáhne.

Proto se znovu vracím k potřebě jasně definovat, co je duševní nemoc. Sám na to nemám jasnou odpověď. Přes výše popsanou šedou zónu zjevně existují v čase stabilní vyhraněné fenotypy jasně spojené s dysfunkcí –⁠ melancholická nebo psychotická deprese, psychotický stav, kognitivní dysfunkce –⁠ kde asi málokdo pochybuje, že tam je role psychiatrie jasná. Ale ani to nám neříká, co je nemoc. Je to ztráta autonomie v důsledku poruchy psychických funkcí, resp. je to takové narušení psychických funkcí, které vede ke ztrátě autonomie (tj. že se člověk nechová zcela svobodně a „informovaně“, ale je omezený projevy poruchy psychické funkce) ? Je to ta hranice, která vyjadřuje klinickou významnost a vede nás k tomu, že za nemoc považujeme jen závažné poruchy?

Z jiného pohledu je psychiatrie nesporně závislá na společenském konsenzu, jak vidíme na příkladu demedicinalizace homosexuality, na politicky preferovaném modelu nemoci s důsledky pro diagnostiku, léčbu a jednotlivé služby (viz „překonaný medicínský model“ vs. „adekvátní sociální/holistický model“ nemoci), na „zadání od společnosti“, minimálně v oblasti nedobrovolné hospitalizace a léčby. Příznačný je dnešní posun rovnováhy od „ochrany společnosti a jedince“ k „osobní svobodě“, kdy svoboda je podstatnější právo než autonomie. V tomto zadání od společnosti může být zdroj nesouladu s klinickou praxí, resp. hodnotami medicíny, jako je povinnost zmírňovat utrpení, zabraňovat negativním důsledkům nemoci, zvyšovat autonomii člověka. Můžeme se i dnes ptát, jestli existuje svoboda bez autonomie, omezená např. intrapsychickými halucinacemi, katatymním myšlením, manickou impulzivitou nebo ruinačními, autoakuzačními bludy? A představme si jinou situaci, například že dojde ke změně hodnoty a přesvědčení společnosti v tom smyslu, že suicidium je právo každého, změní se legislativa, a tedy „zakázka“ pro psychiatrii: psychiatr již nebude mít povinnost hodnotit suicidální riziko a nebude mít možnost léčit pacienta, aby riziko snížil, pokud s tím pacient nebude souhlasit, nebude mít možnost jej ochránit, i když uvidí, že u člověka pod vlivem imperativních halucinací nebo mikromanických bludů nejde o svobodné informované rozhodnutí. Stejné dilema může nastávat i při opačné změně, kdy by byla naopak osobní svoboda výrazně převážena potřebou „ochrany společnosti“ před „ohrožujícím chováním“.

Jaké obranné prostředky mají psychiatr a psychiatrie proti svému zneužití? Středobodem je nesporně osobní integrita a osobnostní rozvoj (třeba i podpořený psychoterapeutickým výcvikem). To je ovšem velmi křehká a nejistá věc a jak ukazuje zkušenost z totality, ohnout je možné téměř každého, pokud je vyvinut patřičný tlak. Proto je potřeba, aby byly nastaveny standardní mechanizmy, které zneužití minimalizují –⁠ to jsou např. pravidla kontrolovaných experimentů nových terapií, které zabrání překotnému zavádění do praxe neověřených postupů, ale ochrání i zranitelné populace proti nezodpovědnému zkoušení novátorských přístupů. Stěžejní je legislativní regulace a její nastavení, která balancuje rovnováhu mezi ochranou a svobodou. Nutné jsou veřejná kontrola dat o kvalitě péče, nastavení stížnostních mechanizmů i kontrola veřejností. Z pohledu psychiatra jde o velmi nepopulární kroky, které je ale potřeba chápat jako ochranu nás i našich pacientů. Důležité je, aby se tak dělo v souladu s realitou klinické zkušenosti, k čemuž jsou nezbytné dialog psychiatrů se společností i komunikace v rámci našeho oboru.

Je zjevné, že tento text nepřináší jasné autoritativní odpovědi na míru viny československé psychiatrie z minulé doby, neodsuzuje explicitně aktéry jednotlivých kauz (a jen z něj implicitně vyplývá, že jde o neakceptovatelné zneužití osobní moci psychiatra) ani nepřináší řešení otázky, jestli byla psychiatrie zneužita systémově, jestli sexuální zneužívání pacientů je symptomem tohoto procesu, který do dnešního dne doznívá atd., atd. Kvůli tomu určitě značnou část čtenářů neuspokojí. Smyslem tohoto textu není představit hloubkovou analýzu a vymezit se, ale znovu otevřít debatu o těchto tématech. Lidé i naši kolegové, kteří byli či mohou být postiženi nesprávnými postupy jednotlivců nebo i celého systému, si to zaslouží. I proto chceme tomuto tématu věnovat prostor na našich odborných setkáních.

Poděkování

Děkuji Janu Veverovi, Jiřímu Horáčkovi, Zdeňkovi Bašnému za podněty, připomínky a zahájení diskuse k tomuto tématu.

prof. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D.

Psychiatrická klinika

LF MU a FN Brno