Pacient s rozsáhlými časnými změnami (ASPECTS < 5) – rekanalizace - ANO


Autoři: MUDr. Aleš Tomek, Ph.D. ;  Feso
Působiště autorů: Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2018; 81(6): 644
Kategorie: Kontroverze

Aktuální doporučené postupy pro indikaci trombektomie při okluzi v povodí a. cerebri media uvádí, že léčba je jasně indikována pro pacienty s Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) ≥ 6 bodů s nejvyšší silou důkazů (úroveň 1A) [1,2]. ASPECTS bylo navrženo týmem prof. Buchana před 18 lety pro predikci výsledného stavu pacientů po trombolýze [3]. Skóre rozděluje povodí a. cerebri media na 10 regionů a hodnotí přítomnost časných ischemických změn. Pokud jsou v daném regionu změny přítomny, pak odečítáme bod.

ASPECTS vychází z doby, kdy nebyla rutinně dostupná jiná technika než nativní CT. Navrženo bylo na základě snímků CT pouhých 117 pacientů [3]. Nikdy také nebylo prokázáno, že predikuje výsledný klinický stav – mortalitu a morbiditu. Například podle analýzy pacientů ze studie DEFUSE-2 vyšla predikce špatného výsledného klinického stavu (mRS 3–6) podle ASPECTS jen s 54% specificitou [4], což odpovídá hodu mincí. Analýza pacientů ze studie ECASS II neprokázala vliv výše ASPECTS na výsledný funkční stav, ukázala jen významně vyšší riziko krvácivých komplikací při nízkém ASPECTS [5]. Naopak korelací objemu ischemické nekrózy zobrazené na difuzí váženém obraze MR s ASPECTS bylo prokázáno, že část pacientů s ASPECTS 0–5 může mít ve skutečnosti menší objem ischemie než pacienti s vyšším skóre [6]. Budeme-li se podle ASPECTS rozhodovat při indikaci trombektomie, tak můžeme ně­kte­ré pacienty, kteří by mohli být léčeni, poškodit zbytečným kontraindikováním léčby.

O přínosu trombektomie pro pacienty s nízkým ASPECTS zatím moc dat nemáme. Trombektomické studie publikované po roce 2015 se snažily pečlivě selektovat pacienty, aby byly úspěšné. Všichni výzkumníci vyřazovali pacienty s pokročilými časnými změnami, podle perfuzního CT nebo MR, a ne podle ASPECTS. Z metaanalýzy studií skupiny HERMES, která celkem zahrnula data 1 278 pacientů, tak máme údaje o pouhých 121 pacientech s ASPECTS 0–5. Jejich šance na dobrý výsledný stav byla nevýznamně vyšší s trombektomií než bez ní – adjustovaný poměr šancí 1,24 (0,62–2,49). Mimochodem žádná z analyzovaných podskupin této největší metaanalýzy nebyla významná v obdobných počtech. Jako příklad můžeme uvést pacienty do 50 let věku, kterých bylo v této analýze dokonce 158, a jejich šance na dobrý výsledný stav s trombektomií byla také pouze nevýznamně vyšší – odds ratio 1,36 (0,75–2,46) [7]. Nikdo z nás nebude kontraindikovat pacienty jenom proto, že jsou mladší, i když z pohledu medicíny založené na důkazech je to nesmysl.

Podíváme-li se na závěry z metaanalýzy HERMES, tak můžeme o pacientech s nízkým ASPECTS vyvodit následující:

trombektomie jim neuškodila, i když nebyla významně lepší, tak také nebyla významně horší;

porovnáme-li počty pacientů léčených trombektomií s dobrým výsledným stavem s těmi, kteří takto léčeni nebyli, tak máme 10 % pacientů navíc zachráněných – 23,3 % oproti 13,3 % z kontrolní skupiny [7].

Místo ASPECTS je vhodnější použití automatizovaného softwaru na hodnocení perfuzního CT (např. RAPID, e_ASPECTS). Nicméně i u této techniky platí, že bychom na základě vyšetření měli léčbu kontraindikovat až po 6. h od počátku CMP [1]. Výsledek by neměl ovlivnit indikaci u pacienta do 6 h od počátku příznaků. Takto dokonale vybraní pacienti pro trombektomii pak samozřejmě dopadají v porovnání s neléčenými mnohem lépe, než když pacienty selektujeme jen na základě nativní CT. Populačně přínos takto selektivně indikované tromb­ektomie však může být mnohem menší, protože většina pacientů na léčbu nedosáhne, jsou kontraindikováni. Také asi stojí za připomenutí příběh intravenózní trombolýzy. Za dvacet let, kdy trombolýzu provádíme, došlo k prolomení a posunutí prakticky všech kontraindikací. Dnes je jedinou opravdu absolutní kontraindikací intrakraniální krvácení, vše ostatní je relativizovatelné, minimálně při posouzení u jednotlivých pacientů.

Dokud nebudeme mít jasné závěry z klinických studií navržených přesně pro pacienty s nízkým ASPECTS, tak není moudré tyto pacienty z léčby vylučovat. Je menší chybou pacienty léčit a dát jim šanci, než je vůbec neléčit. To pak s jistotou dopadnou špatně.


Zdroje

1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018; 49(3): e46–e110. doi: 10.1161/STR.0000000000000158.

2. Šaňak D, Neumann J, Tomek A et al. Doporučeni pro rekanalizačni lečbu akutniho mozkoveho infarktu – verze 2016. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(2): 231–234. doi: 10.14735/ amcsnn2016231.

3. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS study group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet 2000; 355(9216): 1670–1674.

4. McTaggart RA, Jovin TG, Lansberg MG et al. Alberta stroke program early computed tomographic scoring performance in a series of patients undergoing computed tomography and MRI: reader agreement, modality agreement, and outcome prediction. Stroke 2015; 46(2): 407–412. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.006564.

5. Dzialowski I, Hill MD, Coutts SB et al. Extent of early ischemic changes on computed tomography (CT) before thrombolysis: prognostic value of the Alberta Stroke Program Early CT Score in ECASS II. Stroke 2006; 37(4): 973–978. doi: 10.1161/01.STR.0000206215.62441.56.

6. Schröder J, Cheng B, Ebinger M et al. Validity of acute stroke lesion volume estimation by diffusion-weighted imaging-Alberta Stroke Program Early Computed Tomographic Score depends on lesion location in 496 patients with middle cerebral artery stroke. Stroke 2014; 45(12): 3583–3588. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.006694.

7. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016; 387(10029): 1723–1731. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 6

2018 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se