DOPORUČENÉ POSTUPY ČESKÉ NEONATOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI


Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2009, 74, č. 1 - Supplementum s. 41-51
Kategorie: DOPORUČENÉ POSTUPY 
ČESKÉ NEONATOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

4. POSTUP PÉČE O NOVOROZENCE STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (GBS) NEGATIVNÍCH, POZITIVNÍCH NEBO NEVYŠETŘENÝCH MATEK

Autoři

J. Macko, J. Zach

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP

I. Úvod, definice problému a cíle

Streptococcus agalactiae (GBS) je hlavní a nejčastější příčinou časných novorozeneckých infekcí a s nimi spojené novorozenecké morbidity a mortality. Z tohoto důvodu je profylaxe přenosu infekce z matky na novorozence jednou z důležitých součástí perinatální péče. Součástmi této profylaxe jsou intrapartální podávání antibiotik (chemoprofylaxe) a následná péče o novorozence těchto matek.

Stanovení určitých postupů v péči o novorozence GBS pozitivních či nevyšetřených matek vychází z poznatků, že přes veškerá opatření nelze zcela vyloučit přenos Streptococcusagalactiae z matky na novorozence a zabránit vzniku časné GBS infekce u novorozence.

Cílem tohoto doporučení je tak snaha o snížení novorozenecké morbidity i mortality způsobené Str. agalactiae sjednocením postupů v péči o novorozence těchto GBS pozitivních či nevyšetřených matek.

II. Souhrn zásad provádění intrapartální chemoprofylaxe

Zavedení intrapartální chemoprofylaxe u GBS pozitivních matek znamená statisticky významné snížení incidence časné novorozenecké infekce způsobené Str. agalactiae, frekvence časné GBS sepse klesla na 0,5-1,0 promile. Zásady provádění intrapartální chemoprofylaxe lze stručně shrnout do následujících bodů:

Zjištění GBS stavu těhotných:

  • provádět antenatální kultivační vyšetření v 35.-37. týdnu těhotenství;
  • provádět kultivaci z dolní třetiny pochvy nebo z pochvy a rekta současně;
  • při kultivacích pouze z pochvy zůstává až 35 % GBS kolonizovaných těhotných neodhaleno.

Indikacemi k intraparální chemoprofylaxi jsou:

  • předchozí dítě s invazivní GBS infekcí,
  • GBS bakteriurie/IMC během těhotenství,
  • pozitivní GBS kultivační screeningové vyšetření v 35.-37. týdnu těhotenství,
  • GBS stav neznámý (neprovedeno kultivační vyšetření či výsledek neznámý) a přítomnost jednoho z rizikových faktorů - porod před 37. týdnem těhotenství,
  • PROM trvající 18 a více hodin,
  • teplota matky za porodu > 38 °C.

Intrapartální chemoprofylaxe není indikována v případě:

  • negativního vaginálního nebo rektovaginálního kultivačního vyšetření v 35.-37. t.t.,
  • plánovaného císařského řezu bez známek začátku porodu a při neporušených plodových obalech,
  • je-li kultivační vyšetření v probíhajícím těhotenství negativní, přestože v předchozím těhotenství bylo pozitivní.

Doporučený postup provádění intrapartální chemoprofylaxe

  1. neléčit bezpříznakovou GBS kolonizaci v průběhu těhotenství, výjimkou je bakteriurie resp. IMC;
  2. volba druhu antibiotika pro intrapartální chemoprofylaxi:

Doporučeno:

Penicilin G – 5 mil. jednotek i.v. jako iniciální dávka, dále 2,5 mil. jednotek i.v. každé 4 hodiny až do porodu.

Alternativa:

Ampicilin – 2 g i.v. jako iniciální dávka, dále 1 g i.v. za 4 hodiny a dále 1 g i.v. po 6 hodinách. Při této alternativě nelze vyloučit vznik novorozeneckých sepsí způsobených kmeny E. coli.

  • Při riziku alergické reakce na PNC:

Klindamycin – 900 mg i.v. po 8 hod. až do porodu (rezistence GBS na klindamycin až 15 %).

Erytromycin – 500 mg i.v. po 6 hod. až do porodu (rezistence GBS na erytromycin až 25 %).

Při riziku alergické reakce na PNC a rezistenci na klindamycin nebo erytromycin:

Vankomycin – 1 g i.v. každých 12 hodin až do porodu.

Algoritmus postupu péče o novorozence GBS pozitivních, negativních a nevyšetřených matek
Algoritmus postupu péče o novorozence GBS pozitivních, negativních a nevyšetřených matek

Vysvětlivky:
• Zvýšená observace: znamená monitorování akce srdeční, dechu, teploty v intervalech ne delších než 3 hod. po dobu 48 hodin, event. použití
monitorovací techniky
+ Dg. vyšetření : představuje odběr KO+ diff., CRP, hemokultury
# Terapie – při klinických známkách sepse zahájit empirickou ATB terapii (ampicilin, gemtamicin)
Vysvětlivky: • Zvýšená observace: znamená monitorování akce srdeční, dechu, teploty v intervalech ne delších než 3 hod. po dobu 48 hodin, event. použití monitorovací techniky + Dg. vyšetření : představuje odběr KO+ diff., CRP, hemokultury # Terapie – při klinických známkách sepse zahájit empirickou ATB terapii (ampicilin, gemtamicin)

Dostatečnost intrapartální chemoprofylaxe

Za dostatečnou lze považovat intrapartální chemoprofylaxi tehdy, jestliže byla první dávka ATB podána alespoň 4 hodiny před porodem. To platí především pro penicilin, ampicilin a klindamycin.

III. Indikace k zahájení zvýšené observace, vyšetřování a terapie u novorozenců matek GBS negativních, pozitivních a nevyšetřených

Určení postupu v péči o novorozence vychází z GBS stavu matky, z provedené či neprovedené intrapartální chemoprofylaxe, z přítomnosti či nepřítomnosti rizikových faktorů za porodu. Podle toho můžeme rozlišit několik indikačních skupin:

Skupina I – GBS negativní matka, porod po 35. týdnu těhotenství

Opatření: zvýšená observace• - ne, dg. vyšetření+ - ne, terapie# ne

Skupina IIa – GBS pozitivní matka, intrapartální chemoprofylaxe dostatečná

– riziko časné GBS sepse je minimální, předpoklad maximální možné ochrany novorozence

Opatření: zvýšená observace* - ne, dg. vyšetření+ - ne, terapie# - ne

Skupina IIb – GBS pozitivní matka, intrapartální chemoprofylaxe nedostatečná nebo neprovedena

aa) bez rizikových faktorů

Opatření: zvýšená observace* po 48 hod., dg. vyšetření+ - ne, terapie# - ne

bb) přítomnost jednoho z rizikových faktorů (teplota za porodu 38 st.C a více, PROM 18 hod. a více, gestační týden 35 a méně, předchozí dítě s GBS infekcí, GBS bakterurie v těhotenství)

Opatření:- zvýšená observace* po 48 hod., dg. vyšetření+ - ano, terapie při klinických nebo laboratorních známkách infekce

Skupina III – GBS stav matky neznámý

aa) bez rizikových faktorů, intrapartální chemoprofylaxe neprovedena

Opatření: zvýšená observace* po 48 hod., dg. vyšetření+ - ne, terapie# - ne

bb) rizikové faktory přítomny, intrapartální chemoprofylaxe dostatečná

Opatření: zvýšená observace* po 48 hod., dg. vyšetření+ - ne, terapie# - ne

cc) rizikové faktory přítomny, intrapartální chemoprofylaxe neprovedena nebo nedostatečná

Opatření: zvýšená observace* po 48 hod., dg. vyšetření+ - ano, terapie při klinických nebo laboratorních známkách infekce

Skupina IV – GBS bakteriurie v nynějším těhotenství nebo předchozí porod dítěte s časnou GBS sepsí

Opatření: postup identický jako v případě GBS pozitivních matek (skupina IIa nebo IIb)

Skupina V – Plánovaný porod císařským řezem

Pokud nedošlo k  porušení plodových obalů a odtoku plodové vody před císařským řezem a porod nezačal, pak - zvýšená observace* - ne, dg. vyšetřování+ - ne, terapie# - ne

V případě odtoku plodové vody či zahájení porodu a GBS pozitivity – přístup stejný jako u GBS pozitivních matek a spontánním porodu (skupina IIa nebo IIb)

Vysvětlivky:

• Zvýšená observace – znamená monitorování akce srdeční, dechu, teploty v intervalech ne delších než 3 hod., vhodné použití monitoru vitálních funkcí, pulzního oxymetru nebo apnea monitoru.

+ Dg. vyšetření – představuje odběr KO+ diff., CRP, hemokultury do 12 hod. po porodu.

# Terapie – zahájit empirickou ATB terapii (ampicilin, gentamicin) vždy při klinických známkách neonatální sepse.

Toto doporučení nepostihuje a ani nemůže postihnout všechny alternativy, které mohou v klinické praxi nastat. Pro naprostou většinu klinických situací však představuje doporučený postup v péči o novorozence GBS pozitivních, negativních a nevyšetřených matek.

Literatura

  1. AAP. Revised Guidelines for Prevention of Early-Onset Group B Streptococcal Infection. Pediatrics, 1997, 99.
  2. Tucker, ME. GBS Prevention Guidelines Seem to Make a Difference. Pediatric News, 1998, 32, p. 1-5
  3. Hager, WD., Schucha, A., Gibbs, R., et al. Prevention of perinatal group B streptococcal infection: current controversies. Obstet Gynecol, 2000, 96, 1, p. 141-145.
  4. Apgar, BS., Greenberg, G., Yen, G. Prevention of Group B Streptococcal disease in the newborn. Amer Fam Phys, 2005, 71, 3.
  5. Schrag, S., Gorwitz, R., Fultz-Butts, K. Revised Guidelines for Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. CDC Recommendations and Reports, August 16, 2002, p. 1-22.
  6. Schuchat, A. Neonatal group B streptococcal disease – screening and prevention. N Engl J Med, 2000, 343, p. 209-210.
  7. Měchurová, A., Vlk, R., Unzeitig, V. Doporučený postup při screeningu a léčbě streptokoků skupiny B v těhotenství. Čes Gynek, 2004, 69, 5, s. 421-422.
  8. Adair, CE., et al. Risk factors for early-onset group B streptococcal disease in neonates: a population-based case-control study. Canad Med Ass J, 2003; 169, 3, p. 198-202.
  9. Ruoff, KL., Whiley, RA., Bighton, D. Streptococcus. In Murray, PR. (ed). Manual of Clinical Microbiology, 8 th ed., ASM 2003

Web: www.cdc.gov/groupbstrep

www.acog.org

www.aap.org

www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/6/e78

www.cdc.gov/mmwr

www.zuova.cz

5. POSTUP PÉČE O NOVOROZENCE HBsAg POZITIVNÍCH A ANTI-HCV POZITIVNÍCH MATEK

Autorka

H. Podešvová

Konzultant

MUDr. Luděk Rožnovský, CSc., přednosta Kliniky infekčních chorob a AIDS FN v Ostravě – Porubě, člen výboru České infektologické společnosti

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP

I. Úvod, definice problému a cíle

Viry hepatitidy B a C (HBV a HCV) představují významné lidské patogeny. K vertikálnímu přenosu HBV a HCV z matky na dítě může vzácně dojít intrauterinně, většinou se uskuteční v perinatálním období při porodu, ale dítě se může infikovat i postnatálně, zejména při kojení a dalším kontaktu s matkou.

Vakcinace novorozenců HBsAg pozitivních matek výrazně omezila vertikální přenos HBV. Ojediněle jsou infekce zaznamenávány u dětí, jejichž matky jsou současně HBeAg pozitivní. Raritně infikované děti jsou většinou asymptomatické, často se rozvíjí chronická hepatitida, ojediněle může už v dětství dojít k progresi do cirhózy.

K vertikálnímu přenosu viru HCV dochází u 5-10 % viremických matek. Děti jsou asymptomatické, většinou se rozvíjí chronická hepatitida, ale vznik cirhózy v dětství je raritní. Prevence vertikálního přenosu HCV prakticky neexistuje, způsob porodu ani kojení četnost infekcí neovlivňují (VHC se může v malé míře vylučovat do kolostra, ale prakticky se nevylučuje do mléka).

Pouze u žen, které jsou současně infikovány HCV a HIV, je ve vyspělých zemích, včetně ČR, indikován porod císařským řezem a vyloučeno kojení dítěte, tato opatření snižují riziko přenosu HIV na dítě.

V graviditě je povinný screening HBsAg a vyšetření na HIV, zatím však není zavedené povinné vyšetření anti-HCV ani u žen s rizikovým chováním.

Podle právních norem platných v České republice není nosič HBsAg či osoba s pozitivitou anti-HCV omezena ve způsobu života a ve výkonu zaměstnání, ani při poskytování zdravotní péče. Matky HBsAg či anti-HCV pozitivní mohou rodit v libovolném zdravotnickém zařízení, i když není námitek proti centralizaci porodů do některých zařízení. O způsobu porodu rozhoduje gynekolog-porodník, vaginální porod nezvyšuje riziko přenosu HCV ani HBV, protože všechny děti jsou očkovány proti hepatitidě B ode dne narození.

Po propuštění z porodince je vhodné sledování dětí i matek v hepatologických ambulancích infekčních oddělení.

II. Souhrn zásad provádění prevence přenosu HBV

Postup vychází z Vyhlášky MZd ČR č. 537/2006 Sb. o očkování proti infekčním nemocem. Imunizační schéma novorozenců HBsAg pozitivních matek je následující:

0-12 hod. (24 hod)

Imunoglobulin proti hepatitidě B (HBIg) např. neoHepatect, 50-100 IU pomalu i.v.

0-24 hod.

1. dávka vakcíny proti HBV

např. Engerix B, 10 mcg (0,5 ml) i.m. do vnější strany stehna

6 týdnů

1. dávka hexavakcíny

např. Infanrix Hexa, 0,5 ml i.m. do vnější strany stehna

nejdříve za měsíc 2. dávka hexavakcíny

např. Infanrix Hexa, 0,5 ml i.m. do vnější strany stehna

nejdříve za měsíc

3. dávka hexavakcíny

(nejpozději do l roku)

např. Infanrix Hexa, 0,5 ml i.m. do vnější strany stehna

7-12 měsíců

Mantoux 2 TU i.d. BCG vakcinace 0,05 ml i.d. při negativním tuberkulinovém testu

nejdříve za 6 měsíců

4. dávka hexavakcíny

(před dovršením 18. měsíce)

např. Infanrix Hexa, 0,5 ml i.m.

Za včasnou aplikaci pasivní a aktivní imunizace odpovídá lékař pověřený péčí o novorozence. Objednání HBIg zajistí v příslušné lékárně. Pokud nemá novorozenecké oddělení záruku ve včasném dodání HBIg, objedná příslušný neonatolog na základě předcházejícího anamnestického vyšetření matky rezervní balení přímo na oddělení. Vakcínu mu na základě objednání dodá příslušné odd. epidemiologie hygienické stanice. Tomuto oddělení zašle vždy hlášení o očkování novorozence proti VHB, které bude dokladem o spotřebě vakcíny.

U dětí s nepříznivým zdravotním stavem po narození lze aktivní imunizaci odložit do 7. dne života, v každém případě však ještě v rámci nemocničního pobytu.

Při kontraindikacích aktivní imunizace, při raritním riziku tbc u novorozence či při chybném podání BCG vakcíny novorozenci i po předchozím podání vakcíny proti hepatitidě B opakuje se podání HBIg ve stejné dávce a stejným způsobem i v 6. a 13. týdnu života. Ve 13. týdnu života je dítěti podána současně první dávka hexavalentní vakcíny a další očkování u něj probíhá podle běžného vakcinačního kalendáře. Tuto pasivní a aktivní imunizaci provede obvodní dětský lékař.

Podání HBIg a vakcíny zaznamená ošetřující lékař do očkovacího průkazu dítěte a také do zdravotní dokumentace dítěte předávané příslušnému praktickému lékaři pro děti a dorost.

V perinatálním období se u dětí nevyšetřuje HBsAg v pupečníkové ani v žilní krvi. Toto vyšetření je zatíženo značnou falešnou pozitivitou výsledku, což by mohlo při chybné interpretaci vést k chybnému ukončení vakcinace.

III. Souhrn zásad provádění prevence přenosu HCV

Postup znovu vychází z Vyhlášky MZd ČR č. 537/2006 Sb. o očkování proti infekčním nemocem. Děti anti-HCV pozitivních matek jsou očkovány podle klasického očkovacího schématu, nemají žádné omezení či výjimku v očkování.

V perinatálním období se u dětí nevyšetřuje anti-HCV ani přítomnost nukleové kyseliny viru hepatitidy C v pupečníkové ani v žilní krvi. Toto vyšetření je zatíženo značnou falešnou pozitivitou výsledku, což by mohlo při chybné interpretaci vést k chybné diagnostice infekce virem hepatitidy C u dítěte.

Při propuštění z novorozeneckého oddělení je vhodné tyto děti a jejich matky předat do příslušné hepatologické ambulance infekčních oddělení. U dětí je sledováno, zda byly infikovány virem hepatitidy C, pozitivita anti-HCV může přetrvávat v prvním roce dítěte, výjimečně ještě ve druhém roce. Infekci vyloučí vymizení anti-HCV a negativní výsledek nukleové kyseliny viru hepatitidy C (HCV RNA). Naopak infekci u dítěte staršího 1 roku potvrdí přítomnost HCV RNA a dlouhodobé přetrvávání pozitivity anti-HCV protilátek.

Literatura

  1. Vyhláška MZd ČR č. 537/2006 Sb. O očkování proti infekčním nemocem – ve znění k 29.11.2006.
  2. Rožnovský, L. Vertikální přenos viru hepatitidy B, C a G. Klin Mikrobiol inf Lékařství, 2003, s. 74-82.

6. NOVOROZENECKÉ KŘEČE

Autor

J. Hálek

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP, J. Hadač

Úvod, definice a incidence

Novorozenecké křeče (NK) jsou jedním z nejčastějších neurologických příznaků v novorozeneckém období. Jejich správná diagnostika a terapie jsou nutné z následujících důvodů [1, 2]:

  • mohou být příznakem onemocnění, jež vyžaduje kauzální terapii,
  • mohou negativně ovlivňovat základní životní funkce (respirace, výživa, oběh),
  • mohou samy o sobě způsobit poškození mozku.

Jsou definovány jako záchvatové alterace neurologických funkcí (motorických, autonomních, chování, vědomí), které mohou, ale nemusí být provázeny změnami na skalpovém EEG záznamu.

Incidence je 1,5-5,5/1000 živě narozených dětí [1, 2, 3, 4] (ve skupině NVNPH 56-57,5/1000 novorozenců) [3, 4].

Etiologie, klinické projevy, klasifikace a diferenciální diagnostika [1, 5, 6, 7]

A. Etiologie

V naprosté většině jde o křeče symptomatické. Epileptické syndromy s vazbou na neonatální období mají (v populaci zralých novorozenců) asi 10% zastoupení.

Hypoxicko-ischemická encefalopatie

  • nejčastější příčina křečí u donošených novorozenců,
  • obvyklý výskyt - první den života.

Intrakraniální krvácení

  • a) primární subarachnoidální krvácení – obvykle 2. den, při jinak dobrém klinickém stavu,
  • b) subdurální krvácení – trauma, asociovaná kontuze, obvykle fokální klonické křeče v prvních 2 dnech po narození.
  • c) IVH/PVH – nedonošení novorozenci, zejména u závažných forem, tonické nebo subtilní křeče.

Ischemické postižení CNS (arteriální infarzace).

Intrakraniální infekce

  • bakteriální (GBS, EC),
  • nebakteriální (Toxo, HSV, Coxsackie B, CMV, mykotické).

Vývojové vady CNS

  • zejména migrační poruchy a kortikální dysgeneze.

Metabolické příčiny

  • a) získané (hypoglykémie, hypokalcémie, hypomagneziémie, hypo- a hypernatrémie a další),
  • b) vrozené metabolické vady.

Jiné – intoxikace (lokální anestetika), abstinenční syndrom (mnohem častější je jitter nežli křeče)

Novorozenecké epileptické syndromy (BFNC, BINC, EME, EIEE).

B. Klinické projevy, klasifikace

Klinická interpretace a klasifikace některých záchvatových projevů u novorozenců je obtížná. Významnou pomoc v diagnostice a diferenciální diagnostice přitom představují elektrofyziologické metody (viz oddíl IV. Diagnostika).

Pozn.: V novorozeneckém období je častá elektroklinická disociace – podle klinického a elektrografického průběhu mohou být křeče elektroklinické (klinický projev s EEG korelátem), elektrografické subklinické (pouze EEG korelát bez kliniky), klinické (bez průvodních EEG změn). Spory panují ohledně charakteru některých klinických projevů tradičně řazených mezi novorozenecké křeče (subtilní křeče, tonické generalizované křeče), které často nejsou doprovázeny změnami v povrchovém EEG. Někteří autoři proto zpochybňují jejich epileptický podklad a považují je spíše za projev deliberace nižších kmenových struktur, 2 jiní se přiklánějí k subkortikální elektrogenezi těchto projevů (limbický systém, diencefalon, mozkový kmen), znemožňující jejich zachycení při konvenčním EEG záznamu [1].


C. Diferenciální diagnostika

Řada fyziologických i patologických projevů, s nimiž se setkáme u novorozenců – ať již ve spánku či bdělosti – může být neonatálním křečím podobná (např. myoklonické záškuby ve spánku nebo třes v rámci hyperexcitability) (viz tab.).

Tab. 1. Etiologie – rozdělení podle výskytu a gestačního věku [1]
Etiologie – rozdělení podle výskytu a gestačního věku [1]
* poměrné zastoupení příčin NK se v různých souborech významně liší dle charakteristik sledovaných souborů (podíl nezralých dětí) a diagnostických kritérií, nevyjasněná příčina – 5-20 %

Tab. 2. Klasifikace novorozeneckých záchvatů (Volpe) [1]
Klasifikace novorozeneckých záchvatů (Volpe) [1]
a „Subtle“ –subtilní, také lstivý, choulostivý – skupina projevů, které možno snadno přehlédnout, často připomínají „normální“ hybné projevy novorozenců, vyskytují se u předčasně narozených i termínových novorozenců. b Rytmické pohyby, frekvence obvykle 1-3/sec, obvykle s postupným zpomalováním. Perzistující fokální klonické záchvaty jsou obvykle projevem patologického ložiska v CNS (hemoragie, infarkt). c Nejde o pravé generalizované záchvaty, jde o bilaterální synchronii, výraz se používá pro popis klinického projevu. d Oproti klonickým křečím chybí rytmicita, jde o rychlé záškuby svalstva, obvykle v predilekci flexorů horních končetin.

Tab. 3. Klinická diferenciální diagnostika [1]
Klinická diferenciální diagnostika [1]

Diagnostika

Anamnéza a klinické vyšetření

  • a) základní údaje (rodinná anamnéza – BFNC (!) , prenatální péče, perinatální období atd.),
  • b) popis NK (výskyt – doba a okolnosti, trvání, klinický popis, reakce na terapii atd.),
  • c) interní klinické vyšetření,
  • d) neurologické vyšetření.

Laboratorní vyšetření

  • a) základní vyšetření

– glykémie, acidobazická rovnováha a iontogram, Ca, Mg,

– KO+ diff, CRP, IL6, hemokultura;

  • b) likvorologické vyšetření

– biochemické, cytologické a mikrobiologické,

– event. PCR HCV, glykorhachie;

  • c) další vyšetření

– screening vrozených metabolických onemocnění.

Zobrazení mozku

  • UZ, CT, MRI.

Elektrofyziologické vyšetření

  • EEG – nativní vyšetření, event. polygrafický záznam,
  • video EEG,
  • aEEG (obvykle nezachytí kratší výboje – do 30 s, fokální změny, těžké odlišení artefaktů, výhodou je naopak možnost kontinuálního záznamu a jednoduchost hodnocení) .

Terapie

V terapii novorozeneckých křečí je nutno přihlížet zejména k jejich etiologii, proto jsou základní diagnostické procedury samozřejmou součástí terapeutického algoritmu.

A. Akutní léčba

Směřuje k potlačení samotných křečí event. EEG korelátu (viz diagram)*.

* Pozn.: Většinou je terapie směrována k zastavení klinických křečí, o terapii event. pokračujících subklinických elektrografických výbojů neexistuje shoda. Přitom velmi často právě lék I. volby v novorozeneckém období phenobarbital způsobuje ústup klinických křečí při pokračujících EEG změnách. Tradičně se používají klasická antikonvulziva pro dlouhodobou zkušenost (phenobarbital se používá od roku 1914(!), phenytoin 1938) a dostupnost jejich parenterální formy. Neexistují však validní studie prokazující jejich bezpečnost a účinnost, některé experimentální studie na zvířatech zpochybňují vhodnost jejich použití v této indikaci [8, 9, 10].

B. Udržovací léčba

Je jednoznačně indikovaná u maligních epileptických syndromů, u symptomatických křečí bývá nutná pouze tehdy, kdy příčina křečí trvá a nedaří se ji ovlivnit kauzální léčbou anebo dítě vykazuje přetrvávající abnormity v EEG případném neurologickém nálezu. Délka terapie je dána zejména příčinou (symptomatické x idiopatické křeče), riziko „rozvoje“ epilepsie po novorozeneckých křečí se pohybuje mezi 10-30 %, jeho pravděpodobnost roste s tíží abnormity neurologického a EEG nálezu.

Prognóza

  • a) obecně [1, 6, 77]:

7–30 % úmrtí

28–59 % abnormní vývoj

20–26 % epilepsie

  • b) podle etiologie křečí [1]:

normální vývoj –

0 % závažná vývojová vada CNS

10 % závažné formy PVH/IVH

50 % HIE, hypoglykémie, bakteriální meningitida

90 % subarachnoidální krvácení

  • c) podle pozadí EEG záznamu [1, 7]:

normální vývoj

hrubá abnormita 10-18 %

normální nález 89-90 %

Použité zkratky

BFNC – benigní familiární novorozenecké křeče

BINC – benigní idiopatické novorozenecké křeče

EIEE – časná infantilní epileptická encefalopatie

EME – časná myoklonická encefalopatie

HIE – hypoxicko ischemická encefalopatie

NK – novorozenecké křeče

PVH/IVH – periventrikulární/intraventrikulární hemoragie

VNPH – novorozenci velmi nízké porodní hmotnosti

Literatura

  1. Volpe, JJ. Neonatal seizures In Volpe Neurology of the Newborn, 4th ed. Philadelphia: WB Sanders, 2000, p. 129-159.
  2. Mizrahi, EM. Neonatal seizures In Swaiman, KF., Ashwai, S. Pediatric Neurology Principles and Practice, 4th ed. Mosby-Elsevier, 2006, p. 257-277.
  3. Lanska, MJ., et al. A population based study of neonatal seizures in Tayette count, Kentucky. Neurology, 1995, 45, 724.
  4. Kohelet, D., et al. Risk factors for neonatal seizures in very low birth infants: population based survey. J Child Neurol, 2004, 19, 2, p. 123-128.
  5. Scher, MS., et al. Electrographic seizures in preterm and fullterm neonates: clinical correlates, associated brain lessions and risk for neurologic sequale. Pediatrics, 1993, 91, 1, p. 128-134.
  6. Brunquell, PJ., et al. Prediction of outcome based on clinical seizure type in newborn infants. J Pediatr, 2002, 140, p. 707-712.
  7. Tekgul, H., et al. The current etiologic profile and neurodevelopmental outcome of seizures in term newborn infants. Pediatrics, 2006, 117, 4, p. 1270-1280.
  8. Sankar, R. Neonatal seizures, after all these years we still love what doesnt work. Neurology, 2005, 64, p. 776-777.
  9. Levene, M. The clinical conundrum of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2002, 86, p. F75-F77.
  10. Boylan, GB. Phenobarbitone, neonatal seizures and video-EEG. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2002, 86, p. F165-170.
  11. Schubert, S. Neuroprotective effects of topiramate after hypoxia-ischemia in newborn piglets. Brain Res, 2005, 1058,
  12. 1-2, p. 129-136.
  13. Castro Conde, JR. Midazolam in neonatal seizures with no response to phenobarbital. Neurology, 2005, 64, p. 876-879.

7. ZNAČENÍ NOVOROZENCŮ

Autorka

M. Paulová

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP

Úvod, definice problému a cíle

Označení novorozence je jednou ze základních a neopominutelných součástí prvního ošetření narozeného dítěte. Způsob označení a zabezpečení nezměnitelnosti obsahu v průběhu pobytu do propuštění by měl být obsažen v provozních pokynech oddělení. Označení se odstraňuje až po opuštění oddělení.

  • Značení má být trvalé minimálně 3-7 dní i déle, event. snadno obnovitelné,
  • uvolnění musí být úmyslné, nesmí se samovolně uvolnit,
  • údaj na pásku nesmí být smazatelný okamžitě po napsání,
  • v běžném ošetření novorozence se nesmí poškodit údaje,
  • má být čitelné, aniž je nutno dítě svlékat,
  • nesmí ohrožovat dítě, zraňovat kůži,
  • nesmí vadit v ošetřování novorozence,
  • nesmí být zdravotně závadné,
  • mělo by propojovat novorozence s matkou (kritické situace, oddělení novorozence a matky).

Značení

Kdy se provádí

  • ideální je označení dítěte s nekomplikovanou porodní adaptací bezprostředně po narození na porodním lůžku v průběhu prvního kontaktu s matkou nebo rodiči;
  • je-li nutná resuscitace, je třeba označit novorozence při nejbližší možné příležitosti;
  • označení se týká i novorozenců před transportem na jiná oddělení;
  • novorozenci velmi nízké a extrémně nízké porodní hmotnosti vyžadují pro svůj specifický stav (nepoměr tělesných rozměrů a velikosti označovacích náramků, fragilita kůže aj.) pro značení zvláštní postupy;
  • ideální je současné označení matky s údaji o dítěti;
  • pro tento účel lze použít i speciální soupravy označovacích náramků se shodným číslem (jako dalším prvkem kontroly příslušnosti dítěte k matce) pro případ neočekávaných nebo krizových událostí;
  • podle zvyklostí oddělení je možno pro rychlou orientaci doplnit označení zavinovačky dítěte, postýlky, inkubátoru nebo pokoje;
  • značení mimo tělíčko dítěte není považováno za dostatečné a nenahrazuje povinné značení.

Čím se provádí

  • doporučuje se používat speciální nerozpojitelný plastový náramek;
  • pro zvýšení bezpečnosti značení je možno napsat další nebo duplicitní označení přímo na tělíčko dítěte;
  • popisování dítěte se provádí 0,5% vodným roztokem genciánové violeti na kůži na hrudníku nebo stehýnku dítěte po předchozím očištění;
  • „barva na novorozence“ je pro možnost poleptání kůže nevhodná (nestabilní koncentrace AgNO3).

Jaké údaje musí značení obsahovat

  • jméno a příjmení novorozence,
  • číslo porodu (od začátku roku, v měsíci podle zvyklostí oddělení),
  • datum narození včetně hodiny a minuty,
  • pohlaví (např. jako součást čísla porodu, je důležité u jiných etnik - Vietnamci),
  • jméno matky (často se jmenuje jinak).

Jak se provádí

  • upevněním označovacího náramku na zápěstí ručky event. na kotník nožky;
  • upevnění musí být věnována pozornost;
  • musí být dostatečně těsné, protože je nutno počítat se zmenšením obvodu končetiny v průběhu poporodního hmotnostního úbytku novorozence;
  • označovací náramek nesmí poškozovat kůži a působit změnu prokrvení končetiny distálně od místa upevnění.

Jak se pečuje o označení

  • označovací náramek nevyžaduje žádnou údržbu;
  • v případě výjimečného, ale možného neúmyslného uvolnění je třeba okamžitě náramek obnovit;
  • označení na kůži dítěte je nutno denně kontrolovat a v případě nečitelnosti obnovovat;
  • za neodstranitelnost označení odpovídá personál oddělení podle kompetencí.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se