XXIV. kongres SPFS a ČPFS: Význam hlenu u CHOPN aneb proč je erdostein mukolytikem volby

Ve dnech 12.–14. června 2025 hostily Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie vo Vyšných Hágoch a hotel Patria na Štrbském Plese XXIV. kongres Slovenskej pneumologickej a ftizeologickej spoločnosti SLS (SPFS) a České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP (ČPFS). Z předních zahraničních odborníků vystoupil s přednáškou například profesor Clive Page z londýnské King's College. V rámci sympozia podpořeného společností Angelini se zabýval rolí hypersekrece hlenu v progresi chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a mortalitě s ní spojené a na datech ze studií demonstroval význam erdosteinu v léčbě středně těžké CHOPN (ve stadiu GOLD 2).

Enormní zátěž způsobená CHOPN

CHOPN celosvětově trpí 384 milionů lidí, 3 miliony na ni každoročně zemřou. V současnosti je tak na 3. místě mezi vedoucími příčinami úmrtí. Jedná se o heterogenní plicní onemocnění s chronickými respiračními příznaky, mezi něž patří dušnost, kašel a tvorba sputa, které vyvolávají abnormality v dýchacích cestách (bronchitida, bronchiolitida) a/nebo alveolech (emfyzém) a obstrukci dýchacích cest.¹ Hypersekrece hlenu představuje zásadní aspekt a nezávislý rizikový faktor progrese této choroby, neboť v něm vzniká substrát pro bakterie a viry, a infekce vyvolané těmito patogeny tvoří nejdůležitější spouštěče exacerbací CHOPN.

Obstrukce dýchacích cest hlenem způsobuje rychlý pokles plicních funkcí, zhoršení kvality života, vyšší riziko infekcí a pneumonie a vysokou míru akutních exacerbací, hospitalizací i úmrtnosti. Více než dvě třetiny (67 %) pacientů s CHOPN mají po 1 roce přetrvávající hlenové zátky a téměř u tří čtvrtin (73 %) se vyskytují po 5 letech.²

Hypersekrece hlenu a úmrtnost na CHOPN − studie COPDGene

Multicentrická observační prospektivní studie COPDGene sledovala případnou spojitost hlenových zátek v dýchacích cestách s vyšší úmrtností z jakékoliv příčiny po 5 a 10 letech u 4363 pacientů s CHOPN.² Bylo doloženo, že pacienti s časným stadiem CHOPN a hlenovými zátkami mají vyšší riziko úmrtí než jedinci v pokročilém stadiu. Z pacientů ve stadiu 1 podle klasifikace Globální iniciativy pro CHOPN (GOLD 1), kteří se potýkají s hlenovou obstrukcí ≥ 3 segmentů plic, zemře každý šestý. Pro srovnání, riziko mortality pacientů ve stadiu GOLD 4 je 1 : 26 a přítomnost hlenových zátek toto riziko dále nezvyšuje.³

Již dříve se ukázalo, že existuje souvislost mezi chronickou hypersekrecí hlenu a poklesem plicní funkce na základě měření jednosekundové vitální kapacity plic (FEV₁) i morbiditou způsobenou CHOPN.⁴ Ve studii COPDGene se od výchozí hodnoty FEV₁ odvíjel následný pokles hodnoty tohoto ukazatele.⁵

Zaostřeno na stadium GOLD 2

Pokles plicních funkcí u CHOPN je nejrychlejší v počátečních stadiích tohoto onemocnění. Zhoršení fyzické aktivity začíná již ve stadiu středně těžkém, tj. GOLD 2 (50–79 % náležité hodnoty /n. h./ FEV₁), proto je důležitá včasná intervence. Podle rozsáhlé analýzy dat více než 6 tisíc pacientů z britské reálné praxe je více než polovina (52 %) pacientů s CHOPN právě ve stadiu GOLD 2, dále pak více než čtvrtina (26 %) GOLD 3, 17 % GOLD 1 a 5 % GOLD 4 (< 30 % n. h. FEV₁).⁶

Výše zmíněná hypersekrece hlenu u CHOPN představuje prostor pro uplatnění mukoaktivních látek. Testovány u tohoto onemocnění byly N-acetylcystein (NAC) ve studiích BRONCUS a PANTHEON, karbocystein ve studii PEACE a erdostein ve studii RESTORE, která jediná ukázala příznivé ovlivnění všech následujících ukazatelů − míry akutních exacerbací, doby trvání exacerbací i doby bez exacerbací.⁷

Studie RESTORE a její post hoc analýzy

Mezinárodní randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie RESTORE je již dobře známá. Připomeňme, že prokázala, že erdostein – mukoaktivní antioxidant, který moduluje adhezi bakterií – snižuje frekvenci a zkracuje dobu trvání exacerbací u pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN s exacerbacemi v anamnéze. Účastnilo se jí 467 jedinců s CHOPN ve 47 centrech v 10 zemích Evropské unie a v rámci hodnocení užívali po dobu 12 měsíců navíc k probíhající základní léčbě CHOPN 2× denně v 1 tobolce buď erdostein 300 mg, nebo placebo. Erdostein oproti placebu snížil počet exacerbací o 25 % (196 vs. 261), o 19,4 % výskyt exacerbací na pacienta za rok (0,91 vs. 1,13) a o 24,6 % počet dnů s exacerbacemi na pacienta za rok (9,6 vs. 12,6; toho bylo vůbec poprvé dosaženo schválenou dávkou mukoaktivního léku). Výskyt nežádoucích příhod spojených s léčbou byl v obou ramenech podobný (1,3 % na erdosteinu vs. 2,1 % na placebu).⁷

Post hoc analýza 1

V roce 2019 byla publikována první post hoc analýza studie RESTORE. Zaměřila se na exacerbace u 254 pacientů se spirometricky potvrzenou CHOPN GOLD 2 − erdostein podle ní snížil výskyt exacerbací na pacienta za rok v této populaci oproti placebu o 47 % (0,27 vs. 0,51; p = 0,003) a o 58,3 % výskyt mírných exacerbací (0,23 vs. 0,53 na pacienta za rok; p = 0,001). Během 12 měsíců došlo k 53 exacerbacím (u 42,1 % pacientů) ve skupině s erdosteinem a 74 exacerbacím (u 57,8 %) ve skupině s placebem.

U pacientů léčených erdosteinem také byly v porovnání s placebovou větví exacerbace kratší (průměrně o 26 %; 9,1 vs. 12,3 dne; p = 0,022), významně se zkrátily exacerbace mírné, i středně těžké až těžké a prodloužila se průměrná doba do první exacerbace (o 7,7 %; 182 vs. 169 dní u placeba; p < 0,001) i průměrná doba bez exacerbací (o 51 dní; 279 vs. 228 dní; p < 0,001). Přidání erdosteinu k obvyklé udržovací léčbě pacientů se středně těžkou CHOPN a anamnézou exacerbací se tedy osvědčilo.⁸

Post hoc analýza 2

Druhá post hoc analýza studie RESTORE zjistila u pacientů s CHOPN GOLD 2 léčených erdosteinem oproti placebové větvi:

• menší výskyt exacerbací (u 43 ze 126 vs. 62 ze 128 probandů; středně těžkých až těžkých exacerbací 7 vs. 14);
• kratší průměrnou dobu léčby kortikosteroidy mezi pacienty se středně těžkými až těžkými exacerbacemi (11,4 vs. 13,3 dne; p = 0,043);
• významně menší podíl nemocných, u nichž bylo nutné podávat antibiotika, ať s perorálními kortikosteroidy nebo bez nich (u 71,4 vs. 85,8 %, p < 0,001);
• významné zlepšení kvality života související se zdravím (HRQoL; posuzováno podle skóre dotazníku SGRQ) a zmírnění závažnosti onemocnění oproti výchozímu stavu podle subjektivního hodnocení ze strany pacientů.⁹

Včasná intervence u pacientů s CHOPN tedy může příznivě ovlivnit průběh onemocnění a klinické výsledky. Pravidelná včasná léčba erdosteinem jako doplňková terapie prokázala významný účinek na frekvenci a trvání exacerbací.

Studie NAC u pacientů s CHOPN

Význam erdosteinu podtrhují také výsledky studií s jinými mukoaktivními látkami. Například recentní randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie testující vysoké dávky N-acetylcysteinu se zúčastnilo 968 pacientů s mírnou až středně těžkou CHOPN. Užívali v dávce NAC 600 mg denně po dobu 2 let, a přesto ani v primárních (míra exacerbací a zlepšení plicních funkcí podle FEV₁), ani sekundárních (zlepšení plicních funkcí podle dalších parametrů, zlepšení symptomů) cílových ukazatelích nedošlo k významnému zlepšení. Bezpečnost NAC byla podobná jako placeba (nežádoucí účinky u 25,2 % pacientů dostávajících NAC vs. 21,1 % s placebem).¹⁰

Erdostein jako mukolytikum volby

O důležitosti účinné mukolytické léčby pacientů s CHOPN se hovoří i ve zprávě Globální iniciativy pro CHOPN (GOLD) pro rok 2025: „U pacientů s CHOPN, kteří neužívají IKS, může pravidelná léčba mukolytiky, jako je karbocystein a NAC, snížit počet exacerbací a mírně zlepšit zdravotní stav. Naopak bylo prokázáno, že erdostein může mít významný účinek na (mírné) exacerbace bez ohledu na souběžnou léčbu IKS.“¹ Erdostein proto podle přednášejícího představuje mukolytikum volby, které je účinné jak u uživatelů inhalačních kortikosteroidů, tak u těch, kteří je neužívají.¹¹

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroje:
1. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2025 report). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2025. Dostupné na: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2024/11/GOLD-2025-Report-v1.0-15Nov2024_WMV.pdf
2. Diaz A. A., Orejas J. L., Grumley S. et al. Airway-occluding mucus plugs and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 2023; 329 (21): 1832–1839, doi: 10.1001/jama.2023.2065.
3. Rogliani P., Calzetta L. Impact of airway-occluding mucus plugs on mortality in patients with COPD according to disease severity: A subset analysis of data from COPDGene. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2025 Mar 26; 20: 831–840, doi: 10.2147/COPD.S504065.
4. Vestbo J., Prescott E., Lange P. Association of chronic mucus hypersecretion with FEV1 decline and chronic obstructive pulmonary disease morbidity. Copenhagen City Heart Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153 (5): 1530–1535, doi: 10.1164/ajrccm.153.5.8630597.
5. Bhatt S. P., Soler X., Wang X. et al.; COPDGene Investigators. Association between functional small airway disease and FEV₁ decline in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194 (2): 178–184, doi: 10.1164/rccm.201511-2219OC.
6. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Roberts J. et al. The distribution of COPD in UK general practice using the new GOLD classification. Eur Respir J 2014; 43 (4): 993–1002, doi: 10.1183/09031936.00065013.
7. Dal Negro R., Wedzicha J. A., Iversen M. et al. Effect of erdosteine on the rate and duration of COPD exacerbations: the RESTORE study. Eur Respir J 2017; 50 (4): 1700711, doi: 10.1183/13993003.00711-2017.
8. Calverley P. M. A., Page C., Dal Negro R. W. et al. Effect of erdosteine on COPD exacerbations in COPD patients with moderate airflow limitation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2019; 14: 2733–2744, doi: 10.2147/COPD.S221852.
9. Calverley P. M. A., Papi A., Page C. et al. The effect of maintenance treatment with erdosteine on exacerbation treatment and health status in patients with COPD: a post hoc analysis of the RESTORE dataset. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2022; 17: 1909–1920, doi: 10.2147/COPD.S369804.
10. Zhou Y., Wu F., Shi Z. et al. Effect of high-dose N-acetylcysteine on exacerbations and lung function in patients with mild-to-moderate COPD: a double-blind, parallel group, multicentre randomised clinical trial. Nat Commun 2024 Sep 30; 15 (1): 8468, doi: 10.1038/s41467-024-51079-1.
11. Page C. The importance of mucus in COPD. XXIV. kongres Slovenskej pneumologickej a ftizeologickej spoločnosti SLS a České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, Vyšné Hágy a Štrbské Pleso, 12.–14. 6. 2025.