V péči o pacientky s těžkým menstruačním krvácením je důležitý multidisciplinární přístup

O možnostech léčby a managementu silného menstruačního krvácení (HMB – heavy menstrual bleeding), tedy krvácení protrahovaného a/nebo silného, hovořily ve společné přednášce dr. Heleen van Ommenová a dr. Carla Groenesteinová-Sondaalová, obě z Erasmus Medical Center Sophia Childrenʻs Hospital v Rotterdamu. Podělily se i o své zkušenosti.

Častý problém v adolescenci

Silné menstruační krvácení (HMB – heavy menstrual bleeding) se objevuje obvykle při menarché a pokračuje jako problém v průběhu reprodukčního života ženy. Zvyšuje riziko anémie spojené s deficitem železa a ovlivňuje kvalitu života související se zdravím. Může představovat jediný symptom krvácivé poruchy u 20–40 % dospívajících dívek a v populaci žen a dívek s krvácivými poruchami je popisováno u více než poloviny z nich.

Přednášející připojily i zkušenosti ze svého pracoviště. Jedná se o soubor 94 mladých žen s HMB hodnocených v období od března 2018 do března 2021, jejichž medián věku při první návštěvě činil 15 let (10–25) a medián věku v době menarché 12 let (9–18). Více než třetina, konkrétně 34 (36 %) pacientek, měla již v době první návštěvy rozpoznanou krvácivou poruchu a u 56 % (19) z nich se jednalo o vWD. Ve zbývající 60členné skupině byla krvácivá porucha nově diagnostikovaná u 23 dívek, z nichž mělo vWD 57 % (13). Přednášející akcentovaly fakt, že rozpoznání vWD jako příčiny silného menstruačního krvácení by mělo zlepšit testování a stanovení deficitu železa.

Multidisciplinární přístup – esenciální záležitost

Autorky sdělení přiblížily pomůcku používanou jejich pracovištěm pro usnadnění kontroly symptomů silného menstruačního krvácení u mladých žen. Nabádá ke sledování 6 ukazatelů, a sice menstruační periody trvající déle než 7 dnů, potřeby měnit vložku či tampón každé 2 hodiny nebo častěji, velikost krevních sraženin větších než mince 1 euro, velké spotřeby menstruačních hygienických prostředků (many period leaks) během dne či v noci, trápení s únavou, závratí a/nebo bledostí a nemožnosti chodit do školy/sportovat/stýkat se s přáteli. Dívky jsou vyzvány, aby při výskytu 1 či více zmíněných faktorů kontaktovaly svého praktického lékaře.

V managementu HMB je nutno vyzdvihnout význam multioborové péče. V ošetřujícím týmu by neměli chybět hematolog/dětský hematolog, gynekolog a sestra.

Možnosti terapie HMB

V 1. linii léčby se podává kyselina tranexamová (TXA), další možností je hormonální terapie, kterou představuje kombinovaná perorální kontracepce (COC) nebo intrauterinní kontracepce s levonorgestrelem přidaná k TXA. Terapie samotným progesteronem je doporučována u pacientek po trombóze nebo u žen, v jejichž rodině je již příbuzná užívající léčbu 1. linie s anamnézou trombózy. Pro 2. linii léčby se u pacientek se závažnou vWD používá profylaxe desmopresinem (DDAVP) nebo může být nutná substituce koncentrátem obsahujícím vWF a FVIII. U části pacientek s vWD není desmopresin vhodný (není efektivní u vWD typu 3, částečný efekt nabízí u vWD typu 2, kontraindikovaný je u vWD typu 2B a při kardiovaskulárních onemocněních nebo při anamnéze křečí).

Chirurgická léčba může být indikovaná při přítomnosti pánevních patologií či u pacientek, které neodpovídají na léčbu nebo ji netolerují. Nepředstavuje možnost pro ženy, které si v budoucnu přejí otěhotnět.

Podle zkušeností přednášejících z klinické praxe se alespoň v případě vWD a deficitu železa zdá být nejvhodnější v managementu silného menstruačního krvácení antifibrinolytikum (TXA) v kombinaci s COC.

   

   Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroj: van Ommen C. H., Groenestein-Sondaal C. Heavy menstrual bleeding in the clinic: the Dutch experience. Female factors to consider in von Willebrand disease: Heavy menstrual bleeding and peri-partum care. HAEMExpert, 2022 Oct 4.