23. kongres Medicíny pro praxi: Mavakamten nabízí specifickou léčbu HCM. Jak si vede v reálné praxi?

Co neopomenout pro správnou diagnózu

HCM představuje nejčastější typ kardiomyopatie, její incidence činí 1 : 200 až 1 : 500 a na celém světě je jí postiženo odhadem 15–20 milionů lidí. U většiny pacientů se při ní dostavuje klidová či zátěžová obstrukce ve výtokovém traktu levé komory (LVOTO). Její přítomnost je klíčová v rozvoji příznaků srdečního selhání a funkční mitrální regurgitace. Prognózu pacientů může zhoršit i výskyt komorových arytmií a s nimi spojené riziko náhlé srdeční smrti. Pro terapeutický management jsou klíčové stratifikace rizika náhlého srdečního selhání (NSS) a identifikace LVOTO. Odborná doporučení podle nejnovějších poznatků shrnují guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2023.

V diagnostice HCM je stěžejní určení fenotypu – odlišení sarkomerové formy, o niž se jedná ve > 90 % případů, a nesarkomerových fenokopií, jež mohou být familiární (metabolické choroby myokardu, mezi něž patří glykogenózy, jako jsou Pompeho či Danonova nemoc, či lyzosomová střádavá onemocnění – například Fabryho choroba) i nefamiliární (získané amyloidózy, tzv. atletické srdce u sportovců, případně změny v důsledku arteriální hypertenze). Zapotřebí je systematický, mezioborový a individualizovaný přístup. Je důležité zohledňovat klinické prezentace, věk, rodinnou anamnézu, familiární screening, objektivní nález, extrakardiální a laboratorní nálezy, EKG, echokardiografii, MRI (eventuálně CT) a genetické vyšetření.

Zásadní význam echokardiografie a MRI

Základní zobrazovací metody pro diagnostiku, diferenciální diagnostiku a sledování vývoje onemocnění jsou echokardiografie a magnetická rezonance. ECHO představuje zobrazovací metodu 1. volby, pomáhá mimo jiné i při rozhodování o indikaci implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) u pacientů s HCM s nízkým rizikem. MRI srdce má potom řadu předností − kromě vysoké přesnosti jsou to mimo jiné schopnost odhalit hypertrofii levé komory i v oblastech, které jsou anatomicky „slepé“ pro ECHO, nebo spolehlivost při diferenciální diagnostice fenokopií. Elektrokardiografie je také často diagnostická a změny na EKG mohou o řadu let předcházet rozvoji onemocnění. EKG představuje užitečný nástroj při screeningu i pravidelném sledování pacientů s familiární HCM nebo pozitivním genetickým vyšetřením. Normální EKG má vysokou negativní prediktivní hodnotu.

Genetické vyšetření se provádí u všech pacientů s potvrzenou HCM, prevalence záchytu příčinných mutací se pohybuje okolo 40–60 % (nejčastější jsou mutace MYH7, MYBPC3, TNNI3 a TNNT2). Přínos genetiky je několikerý – pomáhá v diferenciální diagnostice, umožňuje preimplantační diagnostiku atd. Pokud se podaří identifikovat patogenní variantu, je možné z dispenzarizace vyřadit příbuzné, u nichž tato varianta není přítomná a mají normální kardiologický nález. Naopak při negativním výsledku genetického vyšetření probanda pokračuje pravidelný screening příbuzných pacienta (echokardiografie, EKG).

Stratifikace rizika NSS

Dvě třetiny pacientů trpí obstrukční formou HCM, základním mechanismem pro rozvoj srdečního selhání a vznik potíží je LVOTO.

Při potvrzení HCM jsou cíle léčby následující: stratifikace rizika NSS, ovlivnění prognózy (prevence NSS, léčba LVOTO, prevence cévní mozkové příhody /CMP/) a zlepšení symptomatologie. Stratifikaci rizika NSS podle guidelines ESC 2023 ukazuje schéma na obr. 1.

Obr. 1  Stratifikace rizika a prevence NSS podle guidelines ESC 2023

V případě komorových arytmií se jako prevence NSS přikračuje k implantaci ICD, při přítomnosti supraventrikulárních arytmií (fibrilace síní) je vysoké kardioembolizační riziko, proto je nutná antikoagulace a snaha co nejdříve dosáhnout kontroly rytmu (amiodaron, ablace).

S HCM je spojená významná nadúmrtnost

Lorenzini et al. v retrospektivní kohortové studii porovnávali přežití 4893 dospělých pacientů (63,9 % tvořili muži) s HCM v 7 evropských referenčních centrech v období 1980–2013 a obecné evropské populace. Prokázali, že pacienti s HCM měli významnou nadúmrtnost v průběhu života (standardizovaná mortalita [SMR] 2,0; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,48–2,63). U žen byl tento jev výraznější než u mužů (SMR 2,66 vs. 1,68). V průběhu sledování s mediánem délky 6,2 roku (mezikvartilové rozpětí [IQR] 3,1–9,8) dosáhlo kompozitního cílového ukazatele, jehož složky tvořily mortalita z jakékoliv příčiny, NSS a transplantace srdce, celkem 721 pacientů (14,7 %).

Význam specifické terapie HCM

Základním cílem u pacientů s HCM je odstranění či alespoň zmírnění obstrukce, ať už pomocí léků nebo provedením alkoholové septální ablace či chirurgické myektomie. Indikací k léčbě je maximální provokovaná LVOTO ≥ 50 mmHg. Zmíněné tradiční modality ovšem sice dokážou ovlivňovat symptomy, ale nikoliv primární patofyziologii onemocnění. Dosud dostupná farmakoterapie BB a BKK je nespecifická a v řadě případů limitovaná horší tolerancí, výskytem nežádoucích účinků nebo kontraindikacemi.

Specifickou léčbu HCM představuje inhibice srdečního myosinu. Tímto mechanismem účinku pracuje mavakamten − inovativní terapeutická modalita pro symptomatické pacienty s LVOTO, kterou zahrnují i aktuální evropské guidelines (viz obr. 2). Mavakamten významně zmírňuje symptomy a zlepšuje toleranci zátěže, redukuje LVOTO, snižuje potřebu septální redukční terapie, má prokazatelný vliv na pozitivní remodelaci levé komory a celkově dokáže zlepšit kvalitu života pacientů. Jeho dávkování a titrace se řídí výsledkem fenotypizace CYP2C19 a pravidelnými echokardiografickými kontrolami ve 4., 8. a 12. týdnu po zahájení léčby. Jak již bylo řečeno výše, dostupný je pro symptomatické pacienty ve specializovaných centrech. „Obstrukci umíme léčit, a proto bychom po ní měli aktivně pátrat,“ zdůraznila přednášející.

Obr. 2  Postavení mavakamtenu ve farmakoterapii HCM

Kazuistika

České zkušenosti s léčbou mavakamtenem autorka přiblížila na příkladu pacientky ze své klinické praxe.

69letá žena byla odeslána praktickým lékařem k echokardiografickému vyšetření kvůli progredující námahové dušnosti a palpitacím. Léčila se s arteriální hypertenzí (dobře kontrolovanou na monoterapii sartanem), hypotyreózou (substituční terapie), v roce 2016 měla negativní koronarogram. Rodinná anamnéza pacientky byla negativní. V posledním půlroce u ní progredovala dušnost (NYHA III), vyskytovaly se závratě spojené s námahou a občasné palpitace.

V objektivním nálezu byly systolický šelest, krevní tlak (TK) 119/70 mmHg, tepová frekvence (TF) 65/min. Holterovská EKG ukázala komorové extrasystoly (KES) dvojí morfologie (cca 5 % záznamu), bez záchytu nsKT, supraventrikulární extrasystoly (1 %) a průměrnou TF 69/min. Hodnota NT-proBNP činila 673 ng/l. Pacientka podstoupila ECHO i MRI a byla jí diagnostikována HCM.

Po stanovení diagnózy HCM byl nasazen BB (metoprolol-sukcinát 25 mg denně), došlo ke snížení dávky sartanu a bylo indikované genetické vyšetření. Při kontrole po 3 měsících měla pacientka TK 90/60 mmHg, TF 58/min, na holterovské EKG průměrnou TF 60/min, došlo k redukci KES. Symptomy přetrvávaly (NYHA III), proto jí byla nabídnuta nová terapeutická možnost – mavakamten, a to v dávce 2,5 mg denně (vzhledem k absenci fenotypizace CYP2C19).

Pacientka po nasazení této terapie subjektivně cítila redukci potíží, došlo ke snížení třídy NYHA (na I–II) i hladiny NT-proBNP (na 185 ng/l). 

(esr)

Zdroje:
1. Borová J. Pokroky v léčbě srdečních onemocnění: praktické zkušenosti. 23. kongres Medicíny pro praxi, Olomouc, 10. 4. 2025.
2. Arbelo E., Protonotarios A., Gimeno J. R. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023; 44 (37): 3503–3626, doi: 10.1093/eurheartj/ehad194.
3. Lorenzini M., Anastasiou Z., O'Mahony C. et al. Mortality among referral patients with hypertrophic cardiomyopathy vs the general European population. JAMA Cardiol 2020; 5 (1): 73–80, doi:10.1001/jamacardio.2019.4534.
4. SPC Camzyos. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/camzyos-epar-product-information_cs.pdf

3500-CZ-2500036

Zkrácenou informaci o přípravku Camzyos naleznete zde.