Podle dat Státního zdravotního ústavu (SZÚ) trpí některou z alergií čtvrtina populace a jejich výskyt stále narůstá. Ordinace alergologů jsou tak stále přehlceny, a podstatná část péče proto zůstává na úrovni praktických lékařů. Koho bychom tedy měli odesílat na alergologii a s jakými výsledky? Jaké léky jsou v primární péči k dispozici?
Kdo je indikovaný k vyšetření v alergologické ambulanci?
- Pacienti se závažnějšími projevy alergických onemocnění.
- Pacienti s častými či neobvykle probíhajícími infekcemi.
- Pacienti s podezřením na autoimunitní onemocnění.
- Pacienti po prodělané celkové alergické/anafylaktické reakci.
- Pacienti s častými nebo závažnějšími projevy onemocnění dolních dýchacích cest.
- Pacienti se závažnějšími projevy obtíží v horních dýchacích cestách.
- Pacienti se závažnějšími očními, kožními či gastrointestinálními projevy.
- Pacienti s chronickými průjmy, které nemají jiné vysvětlení.
- Pacienti se závažnými nebo opakovanými infekcemi a pacienti s infekcemi, které nereagují na standardní léčbu včetně antibiotik.
- Pacienti s podezřením na autoimunitní onemocnění.
- Těhotné astmatičky.
Vhodná screeningová laboratorní vyšetření v ordinaci PL
- KO + diff.
- Ukazatelé zánětu: FW, CRP.
- Základní biochemické testy včetně vyšetření moči.
- Hladiny základních imunoglobulinů (IgG, IgA, IgM, IgE) − vyšetřování specifických IgE protilátek proti předpokládaným alergenům není na úrovni primární péče vhodné ani nutné.
- Vyšetření autoprotilátek (ANA, případně dle anamnézy dalších).
Doplňující vyšetření jiných specialistů
- V případě závažnějšího lokalizovaného onemocnění je vhodné vyšetření u příslušného specialisty (ORL, dermatolog, pneumolog, gastroenterolog, oftalmolog ad.).
- V případě podezření na autoimunitní onemocnění je vhodné vyšetření internistou.
- Před imunologickým vyšetřením je třeba vyloučit ložiskovou infekci.
Příprava před alergologickým vyšetřením
Základní alergologické vyšetření
- Nevyžaduje žádnou přípravu.
Kožní testy
- Je nutné vysazení antihistaminik na dobu 7−10 dnů, pokud to dovoluje stav pacienta.
- Kožní testy jsou ovlivněny rovněž užíváním některých dalších léků (perorální i topické kortikosteroidy, psychofarmaka aj.).
- U chronicky nemocných s hrozící dekompenzací stavu při vysazení medikace je třeba užívané léky ponechat a pouze uvést jejich seznam a dávkování.
- Test nelze provést v době jakéhokoliv akutního onemocnění či exacerbace.
- V případě sezónních alergických reakcí je vhodné vyšetření odložit mimo pylovou sezónu.
- Chronické stabilizované alergické stavy nejsou kontraindikací k provedení vyšetření.
Antihistaminika v primární péči
Výběr antihistaminika
Volíme antihistaminika nové generace s omezeným sedativním a přídatným antialergickým účinkem.
Dávkování
- V případě alergické rinokonjunktivitidy podáváme v obvyklé dávce 1× denně po dobu kontaktu s alergenem (v pylové sezóně).
- Při chronické urtikarii lze běžné dávky antihistaminik zvýšit až 3násobně.
Typy antihistaminik a jejich charakteristiky
Antihistaminika 1. generace: bisulepin, dimetinden
- Jsou k dispozici k systémovému nebo místnímu podání.
- Mají krátký biologický poločas, účinek trvá 4−6 hodin, je tedy nutné je užívat vícekrát denně.
- Snadno pronikají přes hematoencefalickou bariéru, neselektivně ovlivňují další receptory, což vyvolává sedaci a snížení pozornosti.
- Uplatňují se hlavně jako úlevové léky zmírňující svědění a pálení kůže a sliznic.
Antihistaminika 2. generace: cetirizin, loratadin, fexofenadin
- Mají minimální sedativní působení.
- Vykazují určitý protizánětlivý efekt.
- Vyznačují se prodlouženou dobou účinku, lze je podávat v 1 denní dávce.
- U pacientů se sníženou renální funkcí se dávka redukuje.
- U pacientů s onemocněním jater se snižuje dávka loratadinu.
Antihistaminika s imunomodulačním účinkem: bilastin, desloratadin, levocetirizin, rupatadin
- Mají vystupňovaný protialergický a protizánětlivý účinek.
- Bilastin se podává 1× denně v dávce 20 mg. V organismu se nemetabolizuje, vylučuje se v nezměněné formě. U pacientů se sníženou funkcí ledvin je nezbytné dávku snížit.
- Levocetirizin vykazuje 2× vyšší efekt než cetirizin, u pacientů se sníženou funkcí ledvin je třeba redukovat dávku.
- Rupatadin se vyznačuje duálním působením – kromě blokády receptorů H1 blokuje i receptory pro faktor aktivující destičky (PAF), což je jeden z dalších mediátorů alergické reakce. Dávky se redukují u pacientů s onemocněním jater.
(tich)
Zdroje:
1. Hospodka M., Seberová E., Seifert B. a kol. Pacient s alergickým onemocněním v ordinaci praktického lékaře. Novelizace 2017. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2012. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Alergie-2018.pdf
2. Tomčalová Ž. Alergie – současné terapeutické možnosti. Pediatrie pro praxi 2014; 15 (5): 280–286.
