S MUDr. Olesjou Parmovou, Ph.D., o varovných příznacích SMA, její včasné diagnostice a spolupráci lékařů v terénu se specializovanými centry

Můžete na úvod přiblížit jednotlivé typy SMA, jejich klinické projevy a varovné příznaky, které by měly praktického lékaře nebo pediatra vést k podezření na toto onemocnění?

Spinální muskulární atrofie se tradičně dělí do 5 typů (0–IV) podle věku nástupu a dosažených motorických dovedností –⁠ od nejzávažnější prenatální formy (typ 0) přes časné kojenecké formy (typ 1 –⁠ nikdy nesedí; typ 2 –⁠ sedí, ale nikdy nechodí) až po pozdnější a mírnější formy (typ 3 –⁠ chodí, ale mohou ztratit schopnost chůze; typ 4 –⁠ dospělá forma). Díky dostupné kauzální léčbě se v dnešní době klasifikace SMA zjednodušuje a převažuje spíše dělení dle maximálních motorických dovedností na pacienty ležící, samostatně sedící a samostatně chodící.

Varovné příznaky, které by měly vést k podezření na SMA, zahrnují hypotonii a areflexii, symetrickou proximální svalovou slabost, fascikulace jazyka a absenci senzitivního postižení. Typickým projevem u kojenců je obraz floppy infant s problémy při kojení a dýchání. U starších dětí jsou časté potíže při chůzi do schodů, vstávání z dřepu nebo opakované pády.

Které kroky jsou klíčové v diagnostickém procesu a co je důležité zvážit pro odlišení SMA od jiných neuromuskulárních onemocnění v rámci diferenciální diagnostiky?

Základem v diagnostice SMA je genetické vyšetření, které obvykle prokazuje homozygotní deleci exonu 7 genu SMN1 a tím potvrzuje diagnózu. Současně se stanovuje počet kopií genu SMN2, který ovlivňuje fenotyp a léčebnou strategii. Pokud delece genu SMN1 není prokázána a klinické podezření na SMA přetrvává, provádí se sekvenace genu SMN1, protože vzácné bodové mutace tvoří přibližně 3–5 % případů. Při podezření na SMA je třeba provést vyšetření svalových enzymů a elektromyografii a s jejich výsledky pacienta odeslat do specializovaného centra.

Diferenciálně diagnosticky je nezbytné odlišit zejména svalové dystrofie, kongenitální myopatie a kongenitální myastenické syndromy. Přítomnost senzitivních příznaků, výrazné zvýšení sérové kreatinkinázy nebo postižení okohybných svalů ukazuje spíše na jinou diagnózu.

Jakou roli hraje při podezření na SMA klinické vyšetření a které konkrétní nálezy by měly lékaře upozornit na nutnost dalšího vyšetření?

Klinické vyšetření má při podezření na SMA klíčovou úlohu. Typickými nálezy jsou snížené či chybějící reflexy, symetrická proximální svalová slabost, fascikulace jazyka nebo skolióza. U starších dětí a dospělých bývají nápadné potíže se vstáváním ze sedu či z dřepu. Pokud je tento klinický obraz podpořen i výsledky dalších vyšetření, například laboratorním stanovením svalových enzymů či elektromyografií, které ukazují na periferní neurogenní postižení, je diagnóza SMA velmi pravděpodobná.

Můžete vysvětlit význam laboratorních a elektrofyziologických vyšetření –⁠ konkrétně hodnot kreatinkinázy (CK), výsledků EMG a jejich interpretace v kontextu SMA?

Hodnota CK bývá u SMA normální nebo jen lehce zvýšená, což pomáhá odlišit toto onemocnění od svalových dystrofií, kde jsou hodnoty CK typicky výrazně zvýšené, i když to neplatí vždy.

Elektromyografické vyšetření zpravidla ukazuje známky chronické neurogenní léze s projevy denervace a následné reinervace, přičemž senzitivní vedení zůstává zachováno. V současnosti, kdy je genetické testování rychle dostupné, není provedení EMG zejména u malých dětí rutinně nezbytné a rozhodně by nemělo oddalovat stanovení diagnózy, respektive zahájení léčby. V dospělém věku a v případech atypického klinického obrazu má ovšem nezastupitelný význam.

Jak probíhá genetické testování u SMA, jaká je jeho dostupnost a jaká jsou doporučení pro jeho indikaci v běžné praxi?

Genetické testování se provádí z periferní krve a v Česku je dostupné prostřednictvím specializovaných center a pracovišť klinické genetiky. Indikovat jej může každý lékař, který se setká s pacientem vykazujícím příznaky onemocnění, a takového nemocného odeslat například do centra pro neuromuskulární onemocnění.

Proč je včasné odeslání pacienta do specializovaného centra klíčové pro prognózu a léčbu SMA a jak by měla vypadat efektivní komunikace a koordinace péče mezi lékařem první linie a centrem?

Včasné odeslání pacienta do specializovaného centra je zásadní, protože účinek moderní kauzální terapie je největší při časném zahájení léčby. Specializované centrum zajisti nejen rychlé potvrzení diagnózy a dostupnost vhodné terapie, ale také komplexní multidisciplinární péči zahrnující respirační, nutriční a ortopedickou podporu nebo genetické poradenství. Úkolem lékaře první linie, typicky pediatra či ambulantního neurologa, je onemocnění rozpoznat, pacienta odeslat do centra a následně se podílet na dlouhodobém sledování a spolupráci podle doporučení centra.

(pr)

Zkrácená informace o přípravku EVRYSDI 5 mg potahované tablety k nahlédnutí i stažení zde. 
Zkrácená informace o přípravku EVRYSDI 0,75 mg/ml prášek pro perorální roztok k nahlédnutí i stažení zde.