Poranenie ruky vysokotlakovou „striekacou pištoľou“- kazuistika

Souhrn

Cieľ práce:
Autori na príklade ošetreného pacienta so zriedkavým poranením vysokotlakovou „striekacou pištoľou“ zdôrazňujú nutnosť cielenej anamnézy, zistenie charakteru, množstva injikovanej tekutiny a iných okolností úrazu.

Materiál:
V príspevku autori popisujú priebeh liečby 30ročného muža s pracovným úrazom po poranení ruky technickou vodou vysokotlakovým mechanizmom. Autori považujú za významný faktor ovplyvňujúcim konečný funkčný výsledok časový faktor od vzniku úrazu po primerané ošetrenie. Autori v súlade s publikovanými prezentáciami považujú za najdôležitejšiu chirurgickú intervenciu prevedenú skúseným chirurgom.

Výsledky:
Vyhovujúci funkčný výsledok prezentovaný autormi bol ovplyvnený neagresívnou látkou prenikajúcou do tkaniva a primeraným chirurgickým ošetrením skúseným operatérom.

Diskusia:
Autori v príspevku prezentujú literárne poznatky o prognostických faktoroch pri poranení, spôsob liečby na dosiahnutie vyhovujúcich funkčných výsledkov.

Záver:
Zriedkavé poranenie „vysokotlakovou pištoľou“ je závažné poranenie s možnými trvalými následkami u ohrozenej skupiny – mladých ľudí v produktívnom veku. Znalosť nových poznatkov o tomto poranení u lekárov prvého kontaktu, chirurgov umožní znížiť percento funkčných obmedzení po tomto type poranenia.

Kľúčové slová:
Úraz, vysokotlaková striekacia pištoľ, diagnostika, liečba.

ÚVOD

Skutočnosť, že prúd tekutiny, ktorý je produkovaný pod vysokým tlakom zo striekacích pištolí, mazacích agregátov alebo iných technických zariadení, môže zdravým kožným krytom preniknúť hlboko do tkanív, je známa viac ako 60 rokov. Väčšinou ide o pracovné úrazy, pri ktorých je injikovanou látkou najčastejšie olej, mazací tuk alebo farba. Analogické poranenia boli popísané aj u veterinárnych lekárov a technikov prístrojom na vakcináciu domácich zvierat, pričom injikovaným materiálom bola príslušná vakcína. Neprimerané primárne ošetrenie môže spôsobiť závažné trvalé následky, pri nepriaznivom priebehu až amputáciu.

Kazuistika

30ročný zamestnanec US Steel sa poranil v práci na ľavej ruke prúdom technickej vody pod tlakom. Pre opuch a bolesti bol vyšetrený 8 hodín po úraze na ambulancii Centrálneho príjmu l. súkromnej nemocnici v Šaci. Lokálny nález pri primárnom vyšetrení bol následný: dve buly, opuch v dlani ľavej ruky, hybnosť prstov a vitalita prstov v norme. Buly boli ošetrené, pacient bol preočkovaný proti tetanu, boli doporučené antibiotiká - Amoksiklav (Amoxicilín). Pacient podstúpil RTG vyšetrenie, s nálezom podkožného emfyzému (obr. 1, 2).

Pacient bol prepustený do domáceho ošetrovania. Pre výrazné bolesti, progresiu opuchu a zvýšenie telesnej teploty (37,3 st. C) prišiel 18 hodín po primárnom vyšetrení na kontrolné vyšetrenie. Lokálny nález v dlani ľavej ruky bol zhoršený - bola hmatná krepitácia, hybnosť 2. až 5. prsta ľavej ruky bola obmedzená, s maximom nálezu na ukazováku ľavej ruky. Pacienta sme prijali na Ortopedické oddelenie a po predoperačnej príprave bol operovaný v celkovej anestéze -28 hodín po úraze.

Operačný nález: makroskopicky prítomné dve tržné ranky s okolitou nekrózou, jedna na palmárnej ploche základného článku palca, druhá nad MCP kĺbom ukazováka. Excidujeme okraje rán a rozširujeme rany proximálne a distálne. Na druhom lúči incízia siaha až po predlaktie. Revidujeme rany na palci, znečistená iba koža, v podkoží nie sú prítomné nekrotické hmoty. V druhej incízii otvárame aj karpálny tunel, v priebehu celého druhého lúča výrazné znečistenie pieskom prítomným v technickej vode. Piesok nachádzame v okolí šliach a nervovocievnych zväzkov, siaha až na dorzum ruky, znečistené pošvy flexora aj extenzora, postupne preparujeme nervovocievne zväzky a následne vykonávame synovektómiu, zachovávame pútka a 2 a 4, z dorzálneho rezu vykonávame synovektómiu a nekrektómiu na dorze ruky v priebehu druhého lúča. V závere operácie bez evidentného makroskopického znečistenia, opakovaný výplach, adaptačne suturujeme, vkladáme Redonovu drenáž a nakladáme sadrovú dlahu.

Na oddelení bola nasadená kombinácia ATB - Claforan (Cefotaxim) 2x2gr iv+Klion (Metronidazol) 3x500mg iv. Pacienta sme opakovane preväzovali, rany sa hojili bez komplikácii a po 4 dňoch od prijatia bol prepustený do domáceho ošetrovania. Ambulantne kontrolované hojenie rán, priebeh hojenia bez komplikácii. Po zhojení rán sme odstránili sádrovú fixáciu a pacient začal intenzívne rehabilitovať. Pri kontrole 4 mesiace od úrazu bol konštatovaný vyhovujúci výsledok, funkcia prstov ľavej ruky a ruky zostali bez obmedzenia (obr. 3, 4, 5).

Diskusia

Poranenie prsta injekciou oleja z trysky Dieslovho motora, ktoré sa skončilo amputáciou aj s časťou príslušného metakarpu popísal prvý krát v roku 1937 Rees [7, 9]. Reálna frekvencia tohto často podceňovaného poranenia je neznáma [8]. Udáva sa výskyt 1 poranenia vysoko energetickým mechanizmom na 600 poranení v oblasti ruky [14, 17]. Veľké centrá pre chirurgiu ruky udávajú výskyt priemerne 1 až 4 prípady ročne [17]. V odbornej literatúre bolo za 37 rokov (obdobie 1966-2003) publikovaných 435 kazuistík [5]. Závažnosť poranenia dokumentujú údaje autorov publikujúcich o percente amputácii po tomto type poranenia. Percento amputácii je po tomto type poranenia v rozmedzí podľa autorov od 16-80 % [5, 7, 8, 10, 13].

Epidemiologicky je najpočetnejšia skupina pacientov spojená s pracovnými úrazmi, prevahu majú mladší muži, vo veku okolo 35 rokov [14, 17]. Najčastejšie je postihnutá nedominantná ruka, ukazovák a palec na nedominantnej ruke. Niektorí autori uvádzajú, že ukazovák je postihnutý vo viac ako 50  % prípadov [17]. V literatúre sú popisované aj poranenia ukazováka dominantnej ruky [9, 14, 17]. Z ostatných lokalizácii boli publikované poranenia orbity, krku, nohy, brucha, skróta [14].

Z pracovných aktivít je frekventované poranenie u natieračov farby v lodeniciach [16]. V súčasnosti je aktuálne poranenie tlakovým vodným umývačom, pričom sa upozorňuje na rastúce použite tohto typu domáceho „pomocníka“ a predpokladaný nárast počtu poranení [2].

Prognostické faktory ovplyvňujúce závažnosť poranenia sú:

1. Charakter, typ, chemické zloženie injikovanej tekutiny [3, 11, 12, 17]. Voda, vzduch alebo malé množstvo veterinárnej vakcíny spôsobuje nezávažné poškodenie s vyhovujúcim funkčným výsledkom [17]. Ďalší injikovaný materiál podľa publikovaných údajov môžu byť farby, rozpúšťadlá farieb, tuk, olej, hydraulická tekutina, plasty, vosk, a polotekutý cement [12]. Farby a rozpúšťadla spôsobujú rozsiahlu a okam-žitú zápalovú reakciu s výsledkom vysokého percenta amputácii. V kontraste s tým poranenia spôsobené tukom majú nevýraznú zápalovú odpoveď, nízke percento amputácii, ale sú spojené s tvorbou granulómov, fistúl a stratou funkcie prsta [12, 14].
2. Dôležitý faktor determinujúci výsledok je výška tlaku. Prípady vyvolané nízko tlakovými pištoľami majú lepšiu prog-nózu ako vysokotlakové. Príkladom sú menšie následky po poranení veterinárnou vakcináciou [3, 11, 14, 17].
3. Nezanedbateľný faktor je množstvo tekutiny, pri objemovo veľkej expozícii je väčšie riziko kompresie nervocievneho zväzku a tkanivovej ischémie [11, 14, 17].
4. Faktor predpokladajúci šírenie infekcie je miesto vstupu. Pri vstupe do bruška koncového článku sa látka šíri longitudinálne a laterálne, „obkružuje“ nervovocievny zväzok, ale nepenetruje šľachovú pošvu. Pri vstupe v oblasti ohybovej ryhy kde je pošva najslabšia preniká do pošvy a synoviálnej membrány a kontaminuje šľachu. Na palci a malíčku sa môže šíriť proximálne až do radiálneho alebo ulnárneho vaku, pri poranení v dlani sa môže šíriť pozdĺž nervus medianus až pod retinaculum flexorum [9, 14, 17].
5. Piaty a jediný faktor ovplyvniteľný lekárom alebo pacientom je časový faktor. Časový úsek medzi úrazom a začiatkom primeraného ošetrenia považujú niektorí autori za najdôležitejší prognostický faktor [17]. Udáva sa, že primerané ošetrenie s dekompresiou do 10 hodín od úrazu výrazne znižuje percento amputácii a zvyšuje pravdepodobnosť vyhovujúceho výsledku [17]. V nami prezentovanom prípade tiež došlo k predĺženiu časového úseku medzi úrazom a operáciou, lekár primárne vyšetrujúci pacienta nedostatočne zhodnotil možnú prognózu. Na vyhovujúci výsledok liečby malo vplyv ako zloženie injikovanej tekutiny- technická voda, tak aj adekvátne chirurgické ošetrenie.

Literatúra venovaná tomuto typu poranenie takmer vo všetkých príspevkoch zdôrazňuje nutnosť vyšetrenia pacienta skúseným chirurgom [4, 8, 9, 14, 15]. Dôležitý je pri primárnom vyšetrení údaj o presnom čase úrazu, charaktere a množstve injikovanej tekutiny a výške tlaku v zariadení spôsobujúcom poranenie [14]. Fyzikálnym vyšetrením sa sleduje miesto vstupu - bodná rana, farba, teplota kapilárny návrat, možné známky trombózy digitálnej artérie. Klinický nález pri primárnom vyšetrení nemusí svedčiť o závažnosti poranenia [14]. Pri podozrení na predný alebo zadný kompartment syndróm predlaktia sú indikované testy na jeho vylúčenie. Rádiografické vyšetrenie identifikuje možné RTG kontrastné cudzie telesá a prítomnosť možného subkutánneho emfyzému [14]. Celková systémová odpoveď sa môže vyskytnúť vo forme renálneho zlyhania, intoxikácie, alergickej reakcii a hemolýze. Je závažné nebezpečenstvo intoxikácie v prípade poranenia bielym liehom alebo terpentínom [17]. Medikamentózna liečba spočíva v podaní antitetanickej imunizácie, na úpravu mikrocirkulácie sú indikované aspirín alebo nízko molekulárny heparín [14]. Vzhľadom k predpokladanému bakteriálnemu osídleniu, infekcii je indikované podanie antibiotík zahrňujúcich ako gram pozitívnu, tak aj gram negatívnu flóru [1, 10, 14, 17]. Úloha kortikosteroidov v liečbe je kontroverzná, niektorí autori ich neodporúčajú pre možnú depresiu leukocytárnej odpovede [14]. Konzervatívna liečba poranenia je indikovaná len v minimálnom percente prípadov a je prísne ohraničená na poranenia minimálnym množstvom čistej vody, vzduchom, malým množstvom vakcíny pri vakcinácii hydiny, pri nízkom tlaku vakcinačného zariadenia. Pri príznakoch kompartment syndrómu je aj v týchto prípadov indikovaná konverzia na chirurgickú liečbu [14].

Chirurgická liečba: Všetci autori zaoberajúci sa touto problematikou súhlasia s názorom, že len urgentná a široká revízia v celkovej anestéze alebo regionálnej - plexus anestéze je primeraná liečba poranenia vysokotlakovou pištoľou [1, 17]. Materiál injikovaný do tkaniva musí byť kompletne odstránený, podobne ako nekrotické mäkké časti. Indikované sú opakované výplachy incízie fyziologickým roztokom [17]. Uvoľnenie všetkých kompartmentov je predpokladom akceptabilného výsledku. Incízie je možné uzavrieť len si-tuačnou sutúrou, respektíve ponechať na sekundárnu sutúru [14]. Čínsky autori prezentovali možnosť krytia otvorených incízii po debridemente „vacuum sealing“ technikou do 6 hodín po úraze u 14 pacientov [6]. Pri negatívnych prognostických faktoroch je rozhodnutie na skúsenom chirurgovi zváženia skorej amputácie [14].

Záver

Poranenie ruky vysokotlakovou „striekacou pištoľou“ nie je časté poranenie. Veľké chirurgické centrá chirurgie ruky udávajú 1 poranenie na 600 poranení ruky. Toto zriedkavé poranenie je závažné možnými trvalými následkami pri neadekvátnom posúdení stavu pacientom a neskorom príchode na vyšetrenie. Ďalšie faktory vplývajúce na výsledok sú správne primárne vyšetrenie, odobratie anamnézy na zistenie charakteru, množstva injikovanej tekutiny a iných okolností úrazu. Po stanovaní diagnózy je závažným rozhodnutím chirurgická liečba skúseným chirurgom, ktorá zabezpečí vyhovujúce funkčné výsledky. Rozvoj znalostí o poranení aj u lekárov prvého kontaktu, ambulantných chirurgov umožní minimalizáciu trvalých následkov.

MUDr. Jozef Kubašovský

j.kubasovsky@post.sk