Úmrtí pilota při letecké nehodě se závažným toxikologickým nálezem – kazuistika

Užívání alkoholu, nekontrolované medikace a zneužívání omamných a psychotropních látek (OPL) v souvislosti s létáním je striktně zakázáno. Týká se to jak profesionálních, tak i sportovních a rekreačních pilotů a celé posádky. V obchodní letecké dopravě se provádí preventivní testování pilotů na přítomnost alkoholu v dechu a orientační testy k vyloučení zneužívání návykových látek. V případě, že pilot trpí akutním či chronickým onemocněním, u kterého je nutná medikace, měl by užívání příslušných léků konzultovat se svým leteckým lékařem.

V rámci šetření smrtelných nehod v letectví v České republice je vždy indikována pitva a následně je prováděna standardní toxikologická analýza odebraného biologického materiálu. Uvedený postup se týká nejen pilotů, ale i dalších osob na palubě, které mohou vzhledem ke svému umístění v kabině, zasáhnout do řízení letounu nebo jsou v aktivní službě (např. palubní obslužný personál). Obdobný postup je zaveden i u šetření nehod ve sportovním parašutismu.

Pozitivní toxikologické nálezy u leteckých nehod se týkají ve většině případů alkoholu v krvi. Poměrně zřídka jsou prokázána v těle léčiva nebo OPL. U části případů jde o tzv. kontrolovanou medikací (léky užívané se souhlasem leteckého lékaře), jindy se však jedná o léky užité bez schválení lékařem, což může přivodit ovlivnění letce nežádoucími účinky léčiv. Avšak i případy nehod, kdy lék prokazatelně nemusí ovlivnit osobu při řízení letadla, jsou podrobně zkoumány, neboť cílem užití léků mohla být například změna zdravotního stavu, která se mohla podílet na vzniku nehodové situace (akutní bolestivý syndrom, febrilie, poruchy spánku a další).

Kazuistika

V říjnu 2022 došlo na sportovním letišti Osičany v okrese Kolín k letecké nehodě ultralehkého letounu TL 232 Condor, kdy pilot (věk: 75 let) prováděl v odpoledních hodinách rekreační let. Během letu po okruhu se ve finální fázi přiblížení k letištní ploše ultralehký letoun zjevně pohyboval mimo trajektorii sestupu a osy dráhy. Při takto nestandardně prováděném přistávacím manévru narazil letoun do budovy hangáru. Okamžitě po nárazu došlo ke vzniku požáru, který následně zachvátil část budovy i uvnitř zaparkované další letadlo; pilot v troskách letounu zahynul. Na místo se dostavila hlídka Policie ČR, členové komise Ústavu pro zjišťování příčin leteckých nehod ČR (ÚZPLN) a soudní lékař Vojenského ústavu soudního lékařství. Výrazně ohořelé tělo zemřelého bylo nalezeno mimo trosky zcela vyhořelého letadla, uvnitř budovy, pod spadlými částmi střechy hangáru, ve vzdálenosti několika metrů ve směru dopadu.

Obr. 1. Pohled na nárazem a požárem zničený letoun a část hangáru; zdroj ÚZPLN

Událost sledovalo několik svědků, kdy z jejich výpovědí vyplynulo, že zemřelý pilot se toho dne necítil v nejlepší kondici, k letu se vybavil kyslíkovou lahví, což pro tento druh letu je zcela neobvyklé. Dále uvedli, že kritický let byl neuspořádaný, ve smyslu neustálých změn výšky letounu nad zemí.

Post mortem vyšetření

Tělo zemřelého bylo převezeno do Vojenského ústavu soudního lékařství Ústřední vojenské nemocnice v Praze, kde byla provedena nařízená soudní pitva. Při pitvě byly zjištěny výrazné termické změny těla s popáleninami III. –⁠ IV. stupně na celém povrchu, termické pukliny kůže, prohoření do dutiny hrudní a břišní, termické pukliny kostí lebky, termický epidurální krevní výron a výrazné termické změny distálních partií horních a dolních končetin. Úrazové změny odpovídaly závažnému polytraumatu. Zjištěny byly trhliny a pohmoždění srdce, úplná trhlina oblouku hrudní aorty, pohmoždění plic, přehmoždění hrudní páteře v úrovni 10. a 11. hrudního obratle, s úrazovou rupturou meziobratlové ploténky a s přehmožděním páteřní míchy, mnohočetné zlomeniny žeber, trhliny jater, levé ledviny a vícečetné zlomeniny pánve s trhlinou močového měchýře. Přítomno bylo i poranění mozku s ložisky subarachnoidálního krvácení a haemocephalem. Z končetinových poranění byly zřetelné zlomeniny diafýzy pažní kosti vpravo a zlomeniny diafýz obou stehenních kostí. Úrazové změny vedly k okamžité smrti pilota.

Z pitvy a histologického vyšetření vyplynuly také pokročilé změny chorobné povahy. Zjištěna byla chronická vezikulární rozedma plicní, chronický atrofický zánět průdušek, místy s cylindrickými bronchiekteziemi, ložiska plicní fibrózy, v jednom histologickém preparátu i drobné ložisko akutní katarálně hnisavé bronchopneumonie. Ateroskleróza tepen byla pokročilého stupně, s disperzní myofibrózou stěny levé komory srdeční a arteriolosklerotickou nefrosklerózou. Steatofibróza jater byla pokročilého stupně, přítomna byla i mírná fibróza pankreatu.

Obr. 2. Ohořelé a polytraumatizované tělo pilota při pitvě, foto autor

V rámci pitvy byl proveden odběr biologického materiálu (krev, žaludeční obsah, vzorek jater a ledvin). Moč v tomto případě nebyla odebrána, v močovém měchýři se nacházela trhlina.

Toxikologické vyšetření bylo provedeno dle systematické toxikologické analýzy (STA), kdy bylo nejprve provedeno vyšetření na stanovení koncentrace alkoholu v krvi. Ke stanovení alkoholu v krvi byla použita standardní metoda plynové chromatografie s plamenově-ionizačním detektorem a headspace nástřikem. Ve vzorku krve nebyla prokázána přítomnost alkoholu. Vzorek krve byl dále zpracován pro stanovení koncentrace karbonylhemoglobinu (COHb) v krvi spektrometrickou metodou dle Heilmeyera k ověření možné expozice oxidem uhelnatým při vzniklém požáru nebo výfukovými plyny během letu .

Ve vzorku krve byla stanovena nízká koncentrace COHb (6 %). Následně byla provedena v biologickém materiálu (vzorek séra a žaludečního obsahu) kvalitativní analýza na testování přítomnosti léčiv a návykových látek. Měření bylo provedeno na kapalinovém chromatografu s hmotnostní detekcí (LC-MS). Ve vzorku séra byly prokázány: kofein, kokain a jeho metabolity (benzoylekgonin, ekgoninmethylester), morfin a oxykodon s jeho metabolitem (noroxykodon). V žaludečním obsahu byly prokázány stejné látky, navíc byl nalezen hydrokodon a oxymorfon. Na základě výsledků bylo provedeno kvantitativní stanovení (metoda kapalinové chromatografie s hmotnostní detekcí), kdy koncentrace kokainu byla stanovena na 42 ng/ml a jeho metabolitu benzoylekgoninu 166 ng/ml, koncentrace morfinu byla 85 ng/ml a oxykodonu 13 300 ng/ml.

Vzhledem k závažnému toxikologickému nálezu bylo ve spolupráci s ÚZPLN provedeno soudním lékařem letecko-lékařské šetření. Dle předložené dokumentace měl zemřelý pilot vystavený lékařský posudek o zdravotní způsobilosti 2. třídy leteckého personálu, což odpovídalo požadavkům na prováděný kritický let. Poslední letecko-lékařskou prohlídku absolvoval u leteckého lékaře (AME, Aeromedical Examiner) v srpnu 2021. V osobní anamnéze pilot uvedl na cílené dotazy pozitivně pouze údaj o onemocnění páteře a svalů, s konstatováním „bolesti zad“. Léčen byl pro hypertenzní nemoc, užíval lék VALSACOMBI 160, který byl leteckým lékařem akceptován. Objektivní nález ničím nevybočoval z normy, odpovídal požadavkům k předmětné letecké činnosti (sportovní a rekreační létání). Pilot však vědomě neuvedl svému leteckému lékaři zásadní údaje o chronických bolestech páteře, o onemocnění plic ani o užívání léků, které jsou pro létání zcela nepřípustné.

Z tohoto důvodu byl dále kontaktován jeho registrující praktický lékař, který uvedl, že pilota osobně zná delší dobu, ale v lékařské péči ho má jen krátce, cca 2 roky. Pilot se předtím zdržoval delší dobu v zahraničí, především v USA. Praktickým lékařem byly předloženy lékařské zprávy z několika oddělení Nemocnice Na Homolce. Ze zprávy ambulance bolesti z roku 2020 vyplynulo mimo jiné, že pacient trpí bolestmi páteře, které jsou hodnoceny dle stupnice bolesti 5–8 (škála 0-10), užívá opioidy Oxycontin v dávkování 200–80–200 mg denně, z dalších analgetik občas Sevredol 20 mg. Pro zlepšení spánku Rivotril 2 mg a občas Dormicum. V lékařské zprávě z interní ambulance (2021) je uvedeno, že je sledován pro chronické bolesti zad, je po 3 operacích bederní páteře. Recentně při self monitoringu saturace O₂ kolem 85 %, pneumologem nasazena antibiotika pro drobnou plicní infiltraci, aktuálně saturace 94 %. V osobní anamnéze byla uvedena léčba hypertenzní nemoci, herniace meziobratlového disku bederní páteře, v plánu chirurgické řešení. Medikace Oxycontin, Valzap combi, Erdomed, analgetika na bolest páteře. V kontrolní zprávě ze srpna 2021 ve farmakologické anamnéze ještě byly doplněny léky Rivotril/Dormicum, Bevespi, Berudoal N dle potřeby. Diagnostiky ze závažnějších onemocnění, kromě hypertenzní nemoci, uvedena chronická obstrukční plicní nemoc 2. stupně. V lékařské zprávě z pneumologické ambulance z Prahy 2 se vyskytuje údaj o prodělané pneumonii vlevo v roce 2020, stav po pneumothoraxu vpravo s nutností drenáže v roce 2015. Pacient byl od roku 2016 exkuřák. Blíže specifikována též vertebrogenní postižení, kdy poškozený byl po zadní stabilizaci páteře v rozsahu L3 –⁠ S1, s náhradou disků L3/L4 a L4/5 v roce 2013. V březnu 2021 se u pacienta objevilo přechodné zhoršení námahové dušnosti, s drobnou infiltrací vlevo dle rentgenologického nálezu.

DISKUSE

V předložené kazuistice se ovlivnění pilota týkalo jak stimulační látkou (kokain), tak i tlumivými látkami typu opiátů (morfin a semisyntetického opioidu oxykodonu). Morfin a oxykodon bývají součástí silných opioidních analgetik (anodyn). Po užití morfinu jsou typickými příznaky mióza, útlum centrální nervové soustavy, zpomalené reflexy, zhoršený verbální kontakt či silná ospalost (u oxykodonu jsou účinky obdobné). Kromě útlumu bolesti, pro což je užíván jako analgetikum, vyvolává pocit pohody, zpomalení a uklidnění. Po užití vyšší dávky jsou pozorovány respirační deprese, somnolence, snížený tonus kosterního svalstva a pokles krevního tlaku. V případě oxykodonu v krvi zemřelého pilota se již jedná o toxické až fatální koncentrace (1). Kokain patří mezi jedny z nejsilnějších v přírodě se vyskytujících se stimulantů centrálního nervového systému. Vyskytuje se a extrahuje se z listů jihoamerického keře Erythorxylon coca. Účinkuje velice rychle, ale jeho účinky přetrvávají poměrně krátce, udává se 30–60 minut. Navozuje mimo jiné silnou euforii, pocit vzrušení, radosti a rozjasnění mysli, stupňuje sebedůvěru a iniciativu. Může však narušit sebekontrolu a objektivitu myšlení, podnítit neklid a agresi. Představuje značnou zátěž pro kardiovaskulární systém, kdy může vyvolat hypertenzní reakci, tachykardii až arytmii (2, 3, 4).

Letecké nehody, kdy pilot před letem užil kokain, nejsou časté. Zkušenosti s užitím kokainu pilotem měli v minulosti také vyšetřovatelé leteckých nehod ve Slovenské republice (5). Z historie letectví je známa rovněž letecká katastrofa ze dne 19. ledna 1988, kdy se ve večerních hodinách zřítilo dvoumotorové turbovrtulové letadlo Fairchild Metro III letecké společnosti Trans-Colorado Airlines, letící na vnitrostátní letu z Denveru do Duranga v Coloradu. Ze 17 lidí na palubě zahynulo 9 osob, včetně obou členů posádky. Komise Národního úřadu pro bezpečnost dopravy Spojených států amerických (National Transportation Safety Board nezávislý federální úřad v USA zodpovědný za vyšetřování civilních leteckých dopravních nehod) určila, že pravděpodobnou příčinou nehody bylo neúčinné sledování nestabilizovaného přiblížení, které vedlo k sestupu pod zveřejněný profil klesání. K nehodě přispělo zhoršení výkonu kapitána letadla v důsledku užití kokainu před nehodou. Toxikologickým vyšetřením byly prokázány stopy kokainu a jeho metabolitů v krvi a v moči. Snoubenka kapitána letadla ve výpovědi uvedla, že v noci před nehodou užili sáček kokainu (6).

Kromě stimulačního účinku, který je záměrně vyhledáván osobami různého věku, pohlaví i pracovního zařazení (např. manažeři, právníci, lékaři, řidiči dálkové dopravy), může mít kokain negativní vliv především při obsluze strojů a řízení různých dopravních prostředků. Předávkování kokainem se může vyskytnout také u pašeráků, kteří převážejí kokain v sáčcích (kontejnercích) požitých obvykle před letem dopravním letadlem, o čemž před časem referoval Ondra (7). Je znám i případ, kdy japonský cestující pašoval v roce 2019 při cestě letadlem z Mexika do Japonska ve svém těle celkem 246 sáčků s kokainem, které předtím spolykal. V průběhu letu, ještě nad územím Mexika, dostal cestující silný záchvat a zemřel. Letadlo bylo nuceno nouzově přistát a po vyložení těla pokračovalo i se 198 pasažéry v další cestě. Za příčinu smrti byl stanoven otok mozku v důsledku těžké intoxikace kokainem. Pitva prokázala, že muž měl v žaludku a ve střevech sáčky (kontejnerky) o velikosti 1 x 2,5 cm (8).

Návykové látky mohou ovlivňovat chování a schopnosti nejen letců, ale i osob, které řídí nebo obsluhují stroje. V soudně lékařské a forenzně toxikologické praxi se setkáváme poměrně často s případy ovlivnění řidičů motorových vozidel. Pro potřebu trestního nebo správného řízení bylo vydáno nařízení vlády č. 41/2014 Sb., o stanovení jiných návykových látek a jejich limitních hodnot, při jejichž dosažení v krevním vzorku se řidič považuje za ovlivněného takovou návykovou látkou. Limitní koncentrace pro benzoylekgonin činí 25 ng/ml, pro kokain 25 ng/ml a morfin 10 ng/ml (14). V předloženém případě letecké nehody byla stanovena koncentrace kokainu v krvi 42 ng/ml a benzoylekgoninu na 166 ng/ml. Koncentrace morfinu byla v séru 85 ng/ ml, oxykodonu 13 300 ng/ml. Z těchto stanovených koncentrací jednoznačně vyplývá ovlivnění pilota ultralehkého letadla těmito látkami v době nehody.

Historie užívání omamných a psychotropních látek v letectví je téměř tak dlouhá jako letectví samo. Ve většině případů šlo o užívání OPL se stimulačním efektem. Mezi stimulancia užívaná piloty, kromě kofeinu, patřila také dostupná léčiva odvozená především od amfetaminů (efedrin, pseudoefedrin). V průběhu 2. světové války byly používány tyto látky bojovými piloty např. německou Luftwaffe. Již koncem války se však objevily názory, že řada leteckých nehod během válečných operací mohla být způsobena právě tím, že posádky dostávaly na dlouhé a noční lety povzbuzující drogy (deriváty benzedrinu). Pozdější studie pak jednoznačně prokázaly nebezpečnost konzumace tohoto druhu stimulancii pro letecký personál. Dextroamfetamin (DexedrineR) byl užíván v novodobé historii též vojenskými piloty letectva Spojených států amerických (USAF), kteří trpěli spánkovou deprivací a únavou. Jednalo se o krátkodobé a řízené užívání těchto léků, aby nedošlo k ohrožení leteckého personálu v průběhu bojových misích a tím ke zmaření výsledku celé akce. Během operace Pouštní bouře (Operation Iraqui Freedom) USAF piloti bombardovacích letounů B-2 přilétali na cíle ze vzdálených letišť. Cesta tam a zpět trvala 17 hodin z jednoho letiště a z druhého dokonce přes 35 hodin. Retrospektivní studie zahrnovala analýzu výkonosti 75 bojových pilotů, kteří provedli 94 bojových misí, z nichž 97 % hodnotilo užití dextroamfetaminu jako pozitivní (9,10).