Dopravní úrazy těhotných žen


Traffic injuries of the pregnant women

Development of automotive industry has caused increased amount of drivers and co-drivers among pregnant women in daily transport. Nowadays, women conduct the car alone more frequently than ever, moreover, in the higher stages of pregnancy. Unfortunately, car accidents are the leading cause of severe polytrauma in pregnant women - 70 % of all serious injuries in pregnancy is caused by traffic accidents. The aim of article is to highlight the causes and nature of car accidents in pregnancy with theirs management and solutions, to remind on tipical cases from the clinical practice of The Trauma Center at Hospital Brno, and to emphasize the need for preventive measures which should be introduce as early as from the time of pregnancy counseling visit.

Key words:
pregnancy – prevention – traffic injuries


Autoři: Jiří Kepák
Působiště autorů: gynekolog a gynekologický konzultant traumatologického oddělení, gynekologické pracoviště Úrazové nemocnice v Brně
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2013; 17(4): 304-308
Kategorie: Gynekologie a porodnictví: Přehledový článek

Souhrn

S rozvojem motorizmu přibývá těhotných žen-řidiček, těhotné-spolujezdkyně každodenně v automobilech cestují. Ženy dnes častěji než dříve vozidlo samy řídí i ve vyšším stupni těhotenství. Bohužel autohavárie jsou hlavní příčinou závažných polytraumat těhotných žen – na dopravní nehody připadá 70 % všech těžkých úrazů v těhotenství. Cílem sdělení je poukázat na příčiny a charakter dopravních úrazů v těhotenství, na způsob a organizaci jejich řešení, upozornit na typické kazuistiky z klinické praxe Úrazové nemocnice v Brně, a zdůraznit nezbytnost preventivních opatření, jejichž základ má být položen již v těhotenské poradně.

Klíčová slova:
dopravní úrazy – prevence – těhotenství

Dopravní úrazy v těhotenství: charakter, typy a příčiny

Nejzávažnější příčinou polytraumat u těhotných žen je nepřipoutání se ve vozidle. Důsledky bývají tragické: nepřežije-li matka, nepřežije ani plod. Pokud těhotná havárii přežije, pak často za cenu závažných trvalých následků.

Autonehoda je příčinou hospitalizace u dvou třetin těhotných s poraněním hrudních orgánů, jater a sleziny, u třetiny s pneumotoraxem, traumatem hlavy, ledvin, střev, femuru a pánve, a zaviní více než polovinu poranění hřbetní míchy.

Přímým poraněním je ohrožena jak zvětšená děloha, tak i samotný plod. Při úrazu těhotné jsou tak ohroženy dva životy – nastávající matky i plodu. Nejčastější příčinou smrti nebo vážného poranění těhotné je úraz hlavy. Úrazy spojené s prudkým nárazem nebo tlakem na břišní stěnu, popř. další úrazy spojené s poraněním ze setrvačnosti (typické pro autohavárie) mohou způsobit závažné následky z vnitřního krvácení. Důsledkem může být smrt plodu v děloze, předčasný porod nebo potrat.

Z porodnického hlediska jsou u těhotných žen v centru pozornosti zejména poranění břicha a pánve. Těhotné nezajištěné bezpečnostními pásy jsou při čelním střetu ohroženy zlomeninou pánevního kruhu, jeho násilná deformace může vést k mozkolebečnímu poranění plodu, zejména v poslední třetině těhotenství.

Nejlepším prediktorem fetálních ztrát je závažnost nárazu a (ne)použití bezpečnostních pásů [1]. Riziko smrti plodu při havárii je u nepřipoutaných těhotných 3krát vyšší než u připoutaných [2]. Těhotné nepřipoutané a vymrštěné z vozidla umírají ve 33 % a jejich plody v 62 % [3]. Dopravní trauma je hlavní neporodnickou příčinou smrti žen v reprodukčním věku.

Patogeneze dopravních úrazů v těhotenství

Dopravní úrazy jsou zaviněny náhlou decelerací vysoké kinetické energie. Při vzájemné kolizi protijedoucích vozidel se jejich okamžité rychlosti sčítají. Některé úrazové mechanizmy jsou typické. U dvoustopých vozidel jsou to poranění hlavy nárazem na přední část interiéru vozidla, poranění hrudníku nárazem na volant, poranění pánve a dolních končetin nárazem na přístrojovou desku. Zde dochází často k etážovému poranění kolena, stehenní kosti, kyčle. Rozhodujícím pasivním bezpečnostním prvkem ve vozidle je správně upnutý bezpečnostní pás. Bezpečnostní pásy nemohou garantovat úplnou ochranu před zraněním, ale mohou toto riziko významně zredukovat. Dokonce i zdánlivě malý náraz může totiž způsobit odloučení (abrupci) placenty se všemi jejími fatálními důsledky pro matku i plod.

Pokud dojde k odloučení placenty, plod odumře a ženě hrozí, že vykrvácí. Abrupce placenty nastane u malých dopravních úrazů v 1–5 %, ale u těžkých havárií ve 20–50 % (riziko smrti těhotné je v takovém případě 10%, riziko nitroděložní smrti plodu až 100%!).

Bezpečnostní pásy a prevence těžkých poranění

Nejrozšířenějším prvkem v oblasti pasivní bezpečnosti, tj. prevence poranění, je povinné používání bezpečnostních pásů: v těhotenství chrání jak matku, tak i plod.

Používání bezpečnostních pásů podstatně snížilo výskyt těžkých poranění. Výrazně zvyšují bezpečnost cestujících při prakticky všech typech kolizí. Různé typy airbagů (čelní i boční) navíc snižují riziko poranění hlavy a hrudníku, a v kombinaci s pásy jsou považovány v současnosti za nejlepší možné zvýšení pasivní bezpečnosti těhotných žen v silničním provozu.

Nicméně, mnoho těhotných žen nepoužívá bezpečnostní pásy správně. Nevhodné užití pásů může být příčinou tzv. seat belt syndromu. Umístění pásu přes konvexitu (nejvíce prominující část) těhotné dělohy totiž v okamžiku kolize zřetelně zvyšuje přenos tlaku na její povrch a může být spojeno s možným poraněním dělohy i plodu [4], ale také s poraněním jater a mezenteria matky.

Současná doporučení indikují během těhotenství tříbodové pásy, spodní pás pod těhotnou dělohou, ramenní pás umístěn mezi prsy, nad vrcholem fundu (obr. 1 a 2). Použití pouze spodního bezpečnostního pásu v těhotenství je nebezpečné – náraz při dopravní kolizi vyvolá náhlou deceleraci pánve a současně hyperflexi dělohy, tlak v děloze se tím výrazně zvýší. Současně hrozí při nárazu i vysunutí spodního pásu výš do oblasti těhotné dělohy, a tím riziko její další náhlé komprese, abrupce placenty i možné ruptury dělohy.

Ukázka správného umístění bezpečnostních pásů a pracoviště autora projektu Chraňte sebe a své dítě, vždy se připoutejte
Obr. 1. Ukázka správného umístění bezpečnostních pásů a pracoviště autora projektu Chraňte sebe a své dítě, vždy se připoutejte


Ukázka správného umístění bezpečnostních pásů a použití doplňku BeSafe Pregnant Belt
Obr. 2. Ukázka správného umístění bezpečnostních pásů a použití doplňku BeSafe Pregnant Belt

Riziko seat belt syndromu je možné snížit dodržování určitých zásad. Především je nutno omezit relativní pohyb těhotné vzhledem k pásu a k sedadlu. Existují doplňky, omezující v případě dopravní kolize vysunutí spodního pásu směrem vzhůru, do oblasti těhotensky zvětšené a prominující dělohy (např. BeSafe Pregnant Belt, bližší informace jsou dostupné z ), obr. 2 a 3.


doplněk BeSafe Pregnant Belt
Obr. 3. doplněk BeSafe Pregnant Belt

Specifika dopravních úrazů v graviditě a jejich management

Závažné stavy spojené s traumatem zahrnují nejen zjevné, přímé mateřské poranění, ale také specifické, s těhotenstvím spojené následné komplikace, jako jsou předčasný porod, abrupce placenty, fetomaternální transfuze a riziko možné následné senzibilizace matky, přímé poranění plodu nebo jeho ztrátu. Tyto důsledky mohou nastat dokonce i po zdánlivě malých úrazech. Smrt plodu je mnohem častější než smrt matky. U zemřelých plodů se jedná většinou o tupá poranění a zavřená poranění hlavy (subdurální a subarachnoidální krvácení, fraktury lebky a ruptury jater nebo sleziny).

Pro resuscitaci těhotné oběti traumatu má zásadní význam povědomí ošetřujícího personálu o mateřské a fetální fyziologii. Specifické porodnické znalosti jsou proto pro traumatologický tým nedocenitelným přínosem a jsou důvodem pro časnou mezioborovou spolupráci s perinatologickými odborníky (porodník, porodní asistentka, neonatolog, neonatologická sestra), schéma.

Schéma. Management první pomoci, vyšetření a léčebných kroků u těhotné ženy po závažném traumatu
Schéma. Management první pomoci, vyšetření a léčebných kroků u těhotné ženy po závažném traumatu

Ruptura dělohy po traumatu, ačkoliv je vzácná, je významnou příčinou fetální mortality a mateřské morbidity. Většina ruptur je lokalizována ve fundu (je to způsobeno jeho anatomickou pozicí). Ruptura těhotné dělohy mívá dramatický dopad: zatímco mateřská mortalita bývá udávána přibližně 10%, fetální bývá 100%.

Klasická symptomatologie děložní ruptury je typická: výrazná bolestivost dělohy, prohlubující se šok, palpace částí plodu ve volné dutině břišní a možné krvácení z pochvy. Avšak konstelace symptomů nemusí být u případů dopravních traumat zpočátku zjevná a může proto dojít k pozdnímu stanovení diagnózy.

Vysokou míru klinické předvídavosti je třeba mít u případů žen zraněných při dopravní kolizi ve vysoké rychlosti, a to i tehdy, je-li počáteční stav vitálních funkcí těhotné ženy stabilizovaný a klasické symptomy ruptury dělohy chybějí.

Nejdůležitější zásadou zůstává – u všech traumat těhotných žen – že první prioritou managementu je resuscitace a stabilizace stavu matky.

Kazuistiky

Jak ukazují naše vlastní zkušenosti s ošetřováním závažných dopravních polytraumat u těhotných žen, jedná se o zcela specifickou problematiku urgentní medicíny, která vyžaduje vysoce organizovaný mezioborový přístup. Stručně to může doložit několik typických kazuistik těhotných žen těžce poraněných při dopravních nehodách a ošetřovaných v Úrazové nemocnici v Brně. Na nich si lze uvědomit specifika často mnohahodinového úsilí členů traumatologického týmu ve snaze o záchranu dvou životů současně – života matky a jejího plodu. Šlo vesměs o velmi mladé ženy, jejichž polytraumata si vyžádala multidisciplinární, mnohahodinové resuscitační i operační úsilí ke zvládnutí stavu a záchraně jejich životů.

Naprostou nezbytností byla časná přítomnost porodníka-gynekologa, zejména v situacích rychle se rozvíjející diseminované intravaskulární koagulace (DIC – disseminated intravascular coagulation) spuštěné mimo jiné abrupcí placenty a rozsáhlým nitroděložním nebo retroperitoneálním krvácením. V těchto případech vždy předcházelo urgentní ukončení gravidity císařským řezem následné nezbytné traumatologické intervenci.

Kazuistika 1 

20letá spolujezdkyně, nepřipoutaná, při autohavárii utrpěla zranění hlavy, byla do Úrazové nemocnice přivezena v neděli po půlnoci ze vzdálenosti 50 km od Brna. Při příjmu bylo konstatováno skalpování lebky, traumatický otok mozku, zhmoždění mozku, nitrolební krvácení. Byla provedena urgentní kraniektomie s evakuací subdurálního hematomu, následně pak byla provedena interrupce gravidity v 7. týdnu. Kontrolní CT-snímek 7 týdnů po polytraumatu dokumentoval stav lebky s vyjmutou kostní ploténkou 10 × 6 cm. V této době byla ale již znovu 3 týdny těhotná. Těhotenství donosila a z neurochirurgické indikace byla gravidita ukončena císařským řezem. Pacientka porodila zdravé donošené dítě. Následovala neurochirurgická rekonstrukce lebky (která byla kvůli této graviditě odložena na dobu až 18 měsíců po polytraumatu).

Kazuistika 2

17letá spolujezdkyně v 26. týdnu gravidity, nepřipoutaná, při autohavárii utrpěla mnohočetná poranění. Do Úrazové nemocnice byla přivezena v pátek večer ze vzdálenosti 45 km od Brna. Při příjmu bylo stanoveno 18 traumatologických diagnóz (fraktura pánve, tříštivé fraktury obou femorů, levého humeru, komoce mozková, kontuze břicha a další). Současně byla zjištěna masivní abrupce placenty, mrtvý plod a rychle se rozvíjející DIC. Po nezbytné stabilizaci stavu následovala celonoční operace, nejprve císařský řez na mrtvý plod, poté naložena svorka na pánev, provedena osteosyntéza humeru, obou femurů. Následně podstoupila ještě 5 dalších korekčních operací. Za několik měsíců po polytraumatu však opět otěhotněla, donosila a císařským řezem porodila jednovaječná dvojčata o porodní váze 2 300 a 2 200 g (dnes 17leté studentky gymnázia). Po dalších 11 letech ještě porodila třetí dítě, opět císařským řezem. Dnes je jí 34 let a má (jako důsledek nedoléčeného dopravního polytraumatu) trvale rozestouplou symfýzu na 11 centimetrů, s porušenou statikou páteře a narůstajícími ortopedickými problémy.

Kazuistika 3 

16letá spolujezdkyně v 35. týdnu gravidity, cestovala nepřipoutaná, při autohavárii utrpěla těžká zranění, byla do Úrazové nemocnice přivezena ve všední den v poledne ze vzdálenosti 35 km od Brna. Na místě nehody byla více než hodinu vyprošťována z deformovaného vraku auta. Při příjmu bylo diagnostikováno zhmoždění mozku, nitrolební krvácení, zhmoždění břicha, ruptura jater. Současně byla zjištěna abrupce placenty, mrtvý plod, rozvíjející se DIC. Byl proveden urgentní císařský řez k evakuaci dělohy, následně sutura jater, za 3 dny neurochirurgická intervence, při níž evakuován narůstající subdurální hematom. Urgentním císařským řezem byl vybaven mrtvý plod 2000 g. Soudní pitva u něj prokázala ruptury klenby lebeční a nitrolební krvácení, vzniklé zřejmě in utero v okamžiku dopravní kolize. Po 5 letech tato žena spontánně porodila zdravé donošené dítě.

Kazuistika 4

28letá žena, těhotná chodkyně v 7. týdnu gravidity byla sražena v pátek večer autem na silničním přechodu, za ruku vedla 4leté dítě, které na místě zahynulo. Byla přijata s mnohočetnými zlomeninami obou dolních a levé horní končetiny, otřesem mozku a dalšími poraněními. Při urgentní operací byla provedena osteosyntéza bérce, na druhý bérec naložen zevní fixatér, následně provedena cerkláž lokte a další ošetření. Následně byla nutná dodatečná interrupce souběžně zjištěné gravidity v gestačním stáří 7. týdne – pro možné poškození plodu v období organogeneze. Za 2 měsíce po polytraumatu ještě s nedoléčenými zraněními končetin znovu otěhotněla. Donosila a spontánně porodila zdravé dítě o porodní váze 3 900 g. V následujících letech porodila ještě další dvě zdravé donošené děti.

Kazuistika 5 a 6

V roce 2007 došlo v neděli večer k dopravní nehodě, která nemá ve světové traumatologické literatuře obdobu: dvě těžce zraněné těhotné v jednom vozidle, s tragickými důsledky pro nepřipoutanou řidičku.

Během rychlé jízdy vozidla v levém pruhu dálnice došlo k poškození dezénu pravého zadního kola, vozidlo se stalo neovladatelným, havarovalo mimo dálnici do lesa a po několika přemetech narazilo do zalesněného svahu.

Vůz řídila 20letá řidička v 6. měsíci dvojčetného těhotenství, která nebyla v době havárie připoutaná. Její tělo bylo nalezeno mimo vozidlo. Během havárie proletěla střešním oknem vozidla a narazila hlavou do stromu. Již na místě nehody došlo k 15minutové srdeční zástavě, byla resuscitována a letecky převezena do Úrazové nemocnice v Brně, kde však již další resuscitace byla bez efektu. Utrpěla mnohočetná poranění životně důležitých orgánů, především však četné fraktury lebky a krční páteře. Sílu nárazu dokumentovaly snímky soudních lékařů: byly zjištěny mnohočetné fraktury klenby lebeční i báze lební. Jednovaječná dvojčata nepřipoutané řidičky zahynula v důsledku asfyxie již na místě nehody.

Ve stejném vozidle vzadu však seděla ještě další těhotná – sestřenice řidičky. Ta byla ve 30. týdnu gravidity. Byla připoutána, přesto při těžké havárii vozidla utrpěla mnohočetná poranění (frakturu 2. krčního obratle, komoci mozkovou, kontuzi plic, frakturu orbity, klíční kosti, kosti patní a další). Z místa nehody byla převezena do nejbližší nemocnice, zde byla ošetřena fraktura krční páteře a poté, protože měla trvalé bydliště v Praze, byla letecky transferována do fakultní nemocnice v Praze-Motole.

Časový sled operací a zapojení různých odborností byl následující: postupně operoval traumatolog (fraktura C2–C3: diskektomie + stabilizace krční páteře hřebem), porodník (císařský řez 19. den po polytraumatu, vybaveno dítě o hmotnosti 1 940 g) a neurochirurg (odsátí frontálních hygromů v mozku 22. den po úrazu). Po 3 letech byla matka i dítě bez trvalých následků.

Možnosti prevence dopravních úrazů v těhotenství

V současnosti často řídí vozidlo samy těhotné ženy, a to i ve vyšším stupni těhotenství. Mnohé však podceňují základní pravidla bezpečného chování se ve vozidle a cestují nepřipoutané bezpečnostním pásem. To ovšem již při rychlosti vyšší než 30 km/h významně zvyšuje riziko závažného poranění s možnými těžkými důsledky pro matku i plod.

Z klinické praxe v Úrazové nemocnici v Brně v letech 2003–2012 vyplynulo varující memento: z námi ošetřených 13 polytraumatizovaných těhotných jich bylo v okamžiku dopravní nehody 12, tedy 92 %, nepřipoutaných!

Jedinou cestou, jak snížit riziko dopravních úrazů v těhotenství, je důraz na prevenci – výchovou veřejnosti k bezpečnějšímu chování se v silničním provozu. Stále existuje vysoké procento neinformovaných osob jak mezi laickou, tak i odbornou veřejností, včetně lékařů či dopravních policistů [5]. Základem výchovy musí být rutinní instruktáž v těhotenské poradně. Proto jsme v roce 2004 vytvořili a do klinické praxe uvedli nový typ těhotenského průkazu [6], jehož výraznou a nepřehlédnutelnou součástí je obrazová i textová instruktáž o nezbytnosti správného užívání bezpečnostních pásů při každé jízdě vozidlem (obr. 4).

Ukázka standardního těhotenského průkazu s instruktáží pro správné užívání bezpečnostních pásů
Obr. 4. Ukázka standardního těhotenského průkazu s instruktáží pro správné užívání bezpečnostních pásů

Výchova je základem pro zlepšení stavu. Musí být zařazena do běžné prenatální poradenské péče a již na počátku těhotenství musí zahrnovat instrukci o správném použití bezpečnostních pásů, povzbuzování k jejich užívání a vyvracení mýtů o možném poškození plodu.

Je nutné ženám zdůrazňovat, že i zdánlivě malý náraz může vést ke ztrátě plodu, a že proto každá těhotná musí být po jakémkoliv traumatu co nejdříve lékařsky vyšetřena, a to bez ohledu na domnělou či skutečnou závažnost nárazu (kolize). Informovaná pacientka téměř jistě v případě úrazu nemocnici vyhledá [7].

Poučené pacientky se signifikantně častěji poutají – a kvalifikovaně poučené se nadto poutají správně.

Závěrem

Při managementu dopravních úrazů u těhotných žen [8–10] je třeba zdůraznit několik zásad:

  • je-li zraněná žena těhotná, měl by být členem příjmového traumatologického týmu gynekolog
  • ten provede rychlou a přesnou diagnózu gravidity, gestačního stáří, vitality a životaschopnosti plodu i porodnické prognózy
  • indikuje a provede urgentní císařský řez jako život zachraňující výkon, a to nejen z indikace záchrany plodu, ale často i pro záchranu života matky, hrozí-li DIC
  • významnou cestou prevence dopravních polytraumat v graviditě musí být opakovaná instruktáž v těhotenské poradně, již od počátku těhotenství
  • žádoucí je důsledné sledování polytraumatizované ženy po propuštění z traumacentra

Doručeno do redakce dne 2. září 2013

Přijato po recenzi dne 4. listopadu 2013

MUDr. Jiří Kepák, CSc.

j.kepak@unbr.cz

Úrazová nemocnice v Brně

www.unbr.cz


Zdroje

1. Chames M, Pearlman MD. Trauma during pregnancy: outcomes and clinical management. Clin Obstet Gynecol 2008; 51(2): 398–408.

2. Hill CC, Pickinpaugh J. Trauma and surgical emergencies in the obstetric patient. Surg Clin North Am 2008; 88(2): 421–440.

3. Klinich KD, Flannagan CA, Rupp JD et al. Fetal outcome in motor vehicle crashes: effects of crash characteristics and maternal restraints. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(4): 450. e1–9. Dostupné DOI: .

4. Weir LF, Pierce BT, Vazquez JO. Complete fetal transection after a motor vehicle collision. Obstet Gynecol 2008; 111(2 Pt2): 530–532.

5. Johnson HC, Pring DW. Car seatbelts in pregnancy: the practice and knowledge of pregnant women remain causes for concern. BJOG 2000; 107(5): 644–647.

6. Kepák. J. Dopravní polytrauma a těhotenství – nezbytnost a možnosti prevence. Prakt Gynekol 2004; 8(1): 14–18.

7. Patteson SK, Snider CC, Meyer DS et al. The consequences of high-risk behaviors: trauma during pregnancy. J Trauma 2007; 62(4): 1015–1020.

8. Kepák J. Trauma a těhotenství. In: Pařízek A et al. Kritické stavy v porodnictví. 1. vyd. Mother-Care-Centrum Publishing a Galén: Praha – Kamenice 2012: 34–40. ISBN 978–80–7262–949–7.

9. Kepák J. Dopravní úrazy těhotných žen – specifika neodkladné péče. In: Pařízek A et al. Kritické stavy v porodnictví. 1. vyd. Mother-Care-Centrum Publishing a Galén: Praha – Kamenice 2012: 41–46. ISBN 978–80–7262–949–7.

10. Kepák J. Perimortální císařský řez. In: Pařízek A et al. Kritické stavy v porodnictví. 1. vyd. Mother-Care-Centrum Publishing a Galén: Praha – Kamenice 2012: 212–216. ISBN 978–80–7262–949–7.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 4

2013 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se