#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Pleomorfní leiomyosarkom. Popis případu


Pleomorphic Leiomyosarcoma. Case Report

The authors report a case of 83-year old woman with a tumor growing on her right lower leg for several months. Histology and immunohistochemistry confirmed the diagnosis of pleomorphic leiomyosarcoma. Because of the general health status of the patient, the treatment was just symptomatic. Two months after the examination, tumor progression was observed. The authors present an overview of current knowledge of this tumor.

Keywords:

histology – pleomorphic leiomyosarcoma – imunohistochemistry


Autoři: L. Drlík 1;  M. Švajdler 2;  Z. Drlík 1;  I. Strouhalová 3
Působiště autorů: Dermatologická ambulance Mohelnice 1;  Šiklův patologický ústav LF UK a FN v Plzni, přednosta prof. MUDr. Michal Michal 2;  Bioptická laboratoř Plzeň, s. r. o., odborná vedoucí lékařka prof. MUDr. Alena Skálová, CSc. 2;  ViaderMIS s. r. o., Zábřeh na Moravě 3
Vyšlo v časopise: Čes-slov Derm, 95, 2020, No. 2, p. 76-79
Kategorie: Kazuistiky

Souhrn

Autoři popisují případ 83leté nemocné s tumorem rostoucím několik měsíců na pravém bérci. Histologické a imunohistochemické vyšetření prokázalo diagnózu pleomorfního leiomyosarkomu. Pro celkový zdravotní stav nemocné byla léčba pouze symptomatická. Dva měsíce po vyšetření došlo k plošné progresi tumoru. Autoři předkládají přehled současných poznatků o tomto onemocnění.

Klíčová slova:

pleomorfní leiomyosarkom – histologie – imunohistochemie

POPIS PŘÍPADU

Pacientka stáří 83 roků se dostavila k vyšetření s tumorem velikosti 6 x 6 cm, lokalizovaným ventrálně v horní třetině pravého bérce (obr. 1a, b). Dobu trvání udávala na několik měsíců. Byla 27 let v dispenzární péči kožní ambulance po odstranění multicentrického bazaliomu pravé tváře a opakovaných kryalizacích mnohočetných solár­ních keratóz obličeje. Léčila se s fibrilací síní, arteriál­ní hypertenzí, vředovou chorobou gastroduodena, před rokem byla hospitalizována na chirurgickém a interním oddělení pro melénu a hypovolemický šok. V dětství prodělala osteomyelitidu pravé tibie. Užívala furosemid, bisoprolol fumarát-perindopril arginin, nadroparinum calcicum, pantoprazol, kalii chloridum. Klinicky bylo pomýšleno na maligní transformaci bércového vředu, odebrány probatorní excize k histologickému vyšetření ze dvou míst, současně i z rozsáhlého bazaliomu dorza levé ruky. Histologické vyšetření z probatorní excize z pravého bérce prokázalo struktury špatně diferencovaného pleomorfního high-grade sarkomu s vřetenobuněčnou morfologií. Mitotická aktivita dosahovala 14 mitóz na 10 HPF. Nekrózy nebyly v rozsahu vyšetření zachyceny. Imunohistochemicky byly nádorové buňky ložiskově pozitivní v průkazu cytokeratinů (AE1/3, OSCAR), difuzně exprimovaly h-caldesmon, slabě difuzně hladkosvalový aktin a ložiskově silně desmin. Průkaz exprese SOX10, S100, p40, p63 (k vyloučení diagnózy melanomu a sarkomatoidního karcinomu) byl negativní. Proliferační aktivita (MIB1 index) byla přibližně 70–80 % (obr. 2, 3, 4). Tumor byl klasifikován jako pleomorfní leiomyosarkom, v rozsahu vyšetření FNCLCC (French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group system) grade 2.

a, b. Klinický nález
Obr. 1. a, b. Klinický nález

Pleomorfní vřetenobuněčná nádorová proliferace postihující celou dermis (hematoxylin-eosin, 40krát)
Obr. 2. Pleomorfní vřetenobuněčná nádorová proliferace postihující celou dermis (hematoxylin-eosin, 40krát)

Tumor byl predominantně tvořen pleomorfní vřetenobuněčnou proliferací s bizarními jadernými atypiemi (hematoxylin-eosin, 150krát)
Obr. 3. Tumor byl predominantně tvořen pleomorfní vřetenobuněčnou proliferací s bizarními jadernými atypiemi (hematoxylin-eosin, 150krát)

Ložiskově byla přítomná vřetenobuněčná proliferace s naznačeným fascikulárním způsobem růstu a buňkami s protáhlymi „cigar-shaped“ jádry, typickými pro leiomyosarkom (levá dolní část obrázku) <br>Větší část buněk však vykazovala bizarní atypie, byly přítomny četné mitózy, včetně mitóz atypických (až 14 mitóz na 10 HPF) (hematoxylin-eosin, 200krát).
Obr. 4. Ložiskově byla přítomná vřetenobuněčná proliferace s naznačeným fascikulárním způsobem růstu a buňkami s protáhlymi „cigar-shaped“ jádry, typickými pro leiomyosarkom (levá dolní část obrázku)
Větší část buněk však vykazovala bizarní atypie, byly přítomny četné mitózy, včetně mitóz atypických (až 14 mitóz na 10 HPF) (hematoxylin-eosin, 200krát).

 Imunohistochemicky byla prokázána exprese markerů hladkosvalové diferenciace: difuzní slabší exprese hladkosvalového aktinu (A), ložisková silná exprese desminu (B) a difuzní silná exprese h-caldesmonu (C) <br>Proliferační aktivita (imunohistochemický průkaz proliferačního antigenu Mib-1) byla vysoká (D) (zvětšení A – 150krát, B – 200krát, C – 150krát, D – 200krát).
Obr. 5. Imunohistochemicky byla prokázána exprese markerů hladkosvalové diferenciace: difuzní slabší exprese hladkosvalového aktinu (A), ložisková silná exprese desminu (B) a difuzní silná exprese h-caldesmonu (C)
Proliferační aktivita (imunohistochemický průkaz proliferačního antigenu Mib-1) byla vysoká (D) (zvětšení A – 150krát, B – 200krát, C – 150krát, D – 200krát).

Histologické vyšetření z druhé probatorní excize na pravém bérci zachytilo pod intaktní epidermis struktury výše popsaného sarkomu. V kožní excizi z dorza levé ruky byl mikroskopicky zachycen nodulární bazaliom. Rentgenové vyšetření bérce prokázalo osteolytickou destrukci proximální části tibie. Na CT plic byl viditelný paket uzlin v mediastinu velikosti 41 mm. Vzhledem k celkovému stavu pacientky byla onkology doporučena pouze symptomatická léčba, při kontrole za dva měsíce byla konstatována plošná progrese leiomyosarkomu, bazaliom dorza ruky byl v březnu chirurgicky odstraněn.

DISKUSE

Pleomorfní leiomyosarkom je raritní morfologická varianta leiomyosarkomu. Od něj se odlišuje mj. vyšší proliferační aktivitou a agresivním biologickým chová­ním [8]. Postihuje pacienty středního a vyššího věku s mediánem 52, resp. 55 roků (rozpětí 25–75) [1, 7, 8, 9]. Postiženy bývají převážně končetiny, břišní dutina, malá pánev, retroperitoneum a trup [1, 9]. Leiomyosarkom vychází z hladkých svalů uteru, střev, mm. arrectores pilorum a cév různých orgánů. Raritně jsou literárně popsány případy postižení jater, nazofaryngu, ledvin.

Pleomorfní leiomyosarkom reprezentuje 9 % z celkového počtu leiomyosarkomů, ty jsou zastoupeny mezi všemi sarkomy v počtu 5–10 %. Sarkomy představují 0,7 % všech tumorů dospělých [4]. Duplicitní sarkom může vzniknout až 12,5krát častěji oproti pacientům bez sarkomu.

Klinický vzhled leiomyosarkomů je nespecifický. Většinou se jedná o solitární nodulus s nepravidelnými nebo i pravidelnými okraji, který může být ulcerovaný. Velikost tumoru v době stanovení diagnózy bývá 3–30 cm s průměrem 9,1 cm [9]. Podkožní leiomyosarkomy jsou solitární, méně často vícečetné rezistence do velikosti 2–4 cm. Příznaky vyplývají z velikosti ložiska, jeho lokalizace a dynamiky růstu [2, 3]. Nemocný obvykle pozoruje nebo hmatá nádorové vyklenutí, ložisko bývá obvykle nebolestivé, vyvolává spíše pocit tlaku nebo omezení při pohybu. Při nitrobřišním nebo retroperitoneálním růstu nádoru je udáván tlak nebo pocit nitrobřišní plnosti, méně často vede nádor k poruchám střevní pasáže, vomitu, enteroragii. Při růstu sarkomu v blízkosti nervových a cévních svazků se mohou vyskytnout příznaky útlaku – neuralgická bolest nebo otok končetiny.

Sonograficky se nachází hypoechogenní tumorózní projev s případnými pseudocystickými projasněními, prokrvácením nebo nekrózou, další zobrazovací možností je magnetická rezonance.

Pro stanovení diagnózy je rozhodující histologický a imunohistochemický nález.

Tumory sestávají z okrsků typického leiomyosarkomu (tvoří < 1/3 tumoru) a okrsků s pleomorfní cytomorfologií (podle definice tvoří ≥ 2/3 tumoru). Pleomorfní oblasti bývají utvářeny atypickými vřetenitými a polygonálními buňkami variabilní velikosti, epitelioidními a rhabdoidními buňkami, bizarními atypickými a mnohojadernými obrovskými buňkami napodobujícími dediferencovaný pleomorfní sarkom. Pleomorfní a typické oblasti jsou promíšené, ale může být mezi nimi také zjevná hranice [7, 8, 9].

Klasická část leiomyosarkomu v typických případech vykazuje podstatně vyšší pozitivitu na myogenní markery nežli pleomorfní komponenta, která často jeví jen fokální a méně intenzivní imunoreaktivitu, případně může být exprese těchto markerů kompletně negativní a pro diagnózu je pak rozhodující přítomnost lépe diferencované komponenty leiomyosarkomu.

Komponenty klasického leiomyosarkomu jsou pozitivní na svalové imunohistochemické markery – hladkosvalový aktin ve 100 %, calponin v 90 %, svalově specifický aktin v 90 %, desmin v 86 %, hladkosvalový myosin – těžký řetězec (SMMS-1) v 67 % a caldesmon v 57 %. Pleomorfní část jeví podstatně nižší expresi těchto markerů oproti fascikulární části – hladkosvalový marker v 77 %, hladkosvalový aktin v 63 %, calponin v 60 %, SMMS-1 v 60 %, desmin v 59 %, svalový aktin v 40 % a caldesmon v 29 %. KI-67 index varíruje mezi 15–70 % (střední hodnota 40 %) [7, 8, 9]. Aberantní ložisková exprese epiteliálních markerů (cytokeratiny, EMA) není nijak výjimečná [5, 6].

Klinická diferenciální diagnóza je velmi široká, zahrnuje maligní i benigní kožní tumory. Histologická diferenciální diagnóza – leiomyom, fibrosarkom, maligní fibrózní histiocytom, rhabdomyosarkom, neurofibrosarkom, angiosarkom, lymfangiosarkom, epiteloidní sarkom, atypický fibroxantom, fibrosarkom, maligní schwannom, dermatofibrom, nodulární fasciitida a neurofibrom [2].

Prognóza přežití pacientů s leiomyosarkomem je obecně nepříznivá. Pleomorfní leiomyosarkom a dediferencovaný leiomyosarkom mají agresivnější chování a horší prognózu než klasický leiomyosarkom [9]. Mimo morfologie jsou nepříznivými faktory také hluboké uložení lézí, jejich klinická pokročilost a mitotická aktivita.

Incidence metastazování pleomorfního leiomyosarkomu je 89%, mortalita 50% při follow-up 3–104 měsíců [7]. Pětileté přežití je uváděno 34–46% [4].

Tumor metastazuje hematogenní cestou zejména do plic [8]. Postižení lymfatických uzlin je známkou diseminace tumoru, jejich odstranění je jen paliativní léčbou [4].

Základem léčby je široká včasná excize s případnou lymfadenektomií [1, 4]. Adjuvantní chemoterapie a radioterapie bývají málo efektivní [4].

Do redakce došlo dne 6. 2. 2020.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lubomír Drlík

Dermatologická ambulance Mohelnice

Nádražní 35

e-mail: mudr.drlik@email.cz


Zdroje

1.    AHN, S. K., CHOI, H. J., LEE, H. J. Metachronous Sarcoma: A Case of Pleomorphic Leiomyosarcoma in a Patient with a History of Fibrosarcoma. Arch. Hand. Microsurg. 2017, 22, 4, p. 299–304.

2.    BALI, A., KANGLE, R., ROY, M. et al. Primary cutaneous leiomyosarcoma. A rare malignant neoplasm. Indian Dermatol J., online, 2013, 4, 3, p. 188–190.

3.    CUIREA, M. E., GEORGESCU, C. V., RADU, C. C. et al. Cutaneous leiomyosarcom0 – Case report. J. Med. Life, 2014, 7, 2, p. 270–273.

4.    GUPTA, S., HUSAIN, N., KUMAR, A, SUNDER, S. Adult primary pleomorphic leiomyosarcoma of forearm with axillary lymph node metastasis: A case report and literature review. J. Can. Res. Ther., 2012, 8, p. 448–450.

5.    IWATA, J., FLETCHER, C. D. Immunohistochemical detection of cytokeratin and epithelial membrane antigen in leiomyosarcoma: a systematic study of 100 cases. Pathol. Int., 2000, 50, 1, p. 7–14.

6.    MIETTINEN, M. Immunoreactivity for cytokeratin and epithelial membrane antigen in leiomyosarcoma. Arch. Pathol. Lab. Med., 1998, 112, 6, p. 637–640.

7.    NICOLAS, M. N., TAMBOLI, P., GOMEZ, J. A. Pleomorphic and dedifferentiated leiomyosarcoma: clinicopathologic and immunohistochemical study of 41 cases. Human Pathology, 2010, 41, 5, p. 663–671.

8.    ODA, Y., MIYAJIMA, K., KAWAGUCHI, K. et al. Pleomorphic leiomyosarcoma: clinicopathologic and immunohistochemical study with special emphasis on its distinction from ordinary leiomyosarcoma and malignant fibrous histiocytoma. Am. J. Surg. Pathol., 2001, 25, 8, p. 1030–1038.

9.    SUN, M., LIU, J. G., WENG, Q. Y. et al. Pleomorphic and dedifferentiated leiomyosarcoma: a clinicopathologic analysis. Chinese J. Pathol., 2018, 47, 2, p. 87–93.

Štítky
Dermatologie Dětská dermatologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská dermatologie

Číslo 2

2020 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#