Léčba obezity – aby se bariatricko-metabolická chirurgie nestala obětí vlastního úspěchu

Obezitu lze definovat jako chronické, progresivní a recidivující onemocnění, které výrazně zkracuje délku života. Nejúčinnější terapeutickou intervencí jsou bariatricko-metabolické operace, velmi bezpečný chirurgický zákrok s nízkou frekvencí komplikací, podobně jako je tomu u jiných běžných laparoskopických operací, například cholecystektomie.

Lze si tedy položit otázku, proč je nejúčinnější léčebná metoda tou nejméně využívanou, a to i u jednoznačně indikovaných nemocných. Příčin je nepochybně mnoho, mezi nejčastější patří obavy nemocných i odborné lékařské veřejnosti z přílišné invazivity a anatomické ireverzibility chirurgické intervence, obavy z možných komplikací operace, nedůvěra k deklarované (dlouhodobé) efektivitě léčby a podobně.

Většímu rozšíření bariatricko-metabolické léčby paradoxně brání i to, že bariatricko-metabolická chirurgie byla od svého vzniku v polovině minulého století postavena na podobných principech jako v mnoha indikacích terapeuticky suverénní všeobecná chirurgie.

Tyto principy jsou založeny na zkušenostech, že zpravidla jedním chirurgickým výkonem/operací, například appendektomií či cholecystektomií, lze nemocného jednou provždy, radikálně a definitivně vyléčit. Okamžitým efektem a rychlými výsledky léčby získala všeobecná chirurgie oprávněné uznání u nemocných i u nechirurgických lékařských specializací a odborností.

Po operaci pak často stačí jedna či několik málo ambulantních kontrol a další chirurgická péče není nutná.

Bariatricko-metabolická chirurgie vycházející ze stejných principů léčby i pooperační péče jako chirurgie vše­obecná tak ne zcela šťastně vstoupila do nové oblasti operační léčby obezity jako chronického, recidivujícího onemocnění.

Bariatricko-metabolická chirurgie často prezentovala nesporné a velmi dobré výsledky léčby jako jediný vhodný terapeutický postup vedoucí k definitivnímu vyléčení či k dlouhodobé remisi onemocnění obezitou a/nebo diabetem 2. typu. Deklarovala sice nutnost multidisciplinárního přístupu k léčbě obezity a přidružených metabolických onemocnění, avšak většinou omezený na předoperační, indikační období. V pooperačním období byly dlouhodobé, celoživotní chirurgické kontroly operovaných nemocných výjimečné a nezvyklé z pohledu dosud zažitých algoritmů všeobecné chirurgie, kde nemocný pooperačně nepotřebuje opakovanou, ambulantní a specializovanou péči.

Při prezentování výsledků bariatricko-metabolické léčby nezměnili chirurgové po desetiletí zaběhnuté stereotypy s tím, že například pro úspěšné odstranění appendixu nebo žlučníku je vhodné použít jeden dlouhodobě standardizovaný operační postup.

V souladu s těmito historickými zkušenostmi hledali bariatričtí chirurgové na vědeckých sympoziích i v publikacích neustále jeden jediný bariatricko-metabolický výkon, ten „nejlepší“ pro každého jednoho/všechny nemocné. Přitom nevědomky ignorovali skutečnosti, že obezita je chronické, recidivující a progredující, multifaktoriálně podmíněné onemocnění postihující metabolismus nemocného na mnoha úrovních a mající vliv na činnost mnoha orgánů. Neuvědomili si, že jako „monoterapie“ nemůže ani sebekomplikovanější operace definitivně vyřešit tak komplexní onemocnění, jakým obezita je. Při hledání jediného operačního postupu chirurgové prezentovali jiné operační postupy jako ty, které „selhávají“. Jako selhání operační léčby se, po období výrazné pooperační redukce, bralo například postupné a pomalé, měsíce či roky trvající zpětné přibývání na hmotnosti. Zcela se pomíjela skutečnost, že u naprosté většiny nemocných jde o relaps chronického a progredujícího onemocnění obezitou, nikoli o selhání operační metody.

Bariatricko-metabolická chirurgie se tak postupně stala obětí vlastních terapeutických úspěchů a malé flexibility bariatrických chirurgů změnit svoje vnímání operační léčby jako součásti dlouhodobé, multidisciplinární, chronické terapie. A také neschopnosti chirurgickou léčbu obezity a metabolických onemocnění takto prezentovat široké veřejnosti, samotným nemocným i nechirurgickým lékařským kolegům.

Jak zlepšit postavení bariatricko-metabolické chirurgie v kontextu dnešních terapeutických možností léčby obezity?

Je třeba opustit koncepci chirurgické monoterapie jako definitivního řešení onemocnění obezitou. Stejně tak je třeba opustit myšlenku, že existuje jen jediný ideální operační výkon vhodný pro všechny nemocné.

Naopak je nutné začlenit bariatricko-metabolické operace jako integrální součást komplexní, celoživotní, multioborové terapie onemocnění obezitou, kdy je k dosažení nejlepší efektivity třeba kombinovat léčebné modality, včetně možné volby další/jiné operace v případě relapsu onemocnění, kombinovat pohybové aktivity, změny životního způsobu, farmakoterapie a dalších.

Je nezbytné aktivně zapojit do terapeutického postupu další lékařské nechirurgické specializace, zejména diabetology, obezitology a také gastroenterology, invazivní radiology a další, kteří se stávají potenciálními důležitými partnery při zavádění nových, méně invazivních léčebných postupů, než je laparoskopická chirurgie.

prof. MUDr. Martin Fried, CSc.

koeditor sekce Bariatrie a obezitologie

martin.fried@obklinika.cz