Pohled na (intervenční) léčbu akutní pankreatitidy se mění

1. Ross A, Gluck M, Irani S et al. Combined endoscopic and percutaneous drainage of organized pancreatic necrosis. Gastrointest Endosc 2010; 71(1): 79–84.

Abstract:

Background: Severe acute pancreatitis is often complicated by organized necrosis, which can lead to abscess formation and clinical deterioration. We sought to devise a combined endoscopic and percutaneous approach to drainage of organized pancreatic necrosis, with the primary goal of preventing the formation of chronic pancreaticocutaneous fistulae, and secondary goals of avoiding the need for surgical necrosectomy and reducing endoscopic resource utilization. Design: Retrospective review of an institutional review board-approved database. Setting: Single North American tertiary referral center. Patients: Patients with severe acute pancreatitis complicated by organized necrosis requiring drainage. Interventions: CT-guided percutaneous drain, followed immediately by endoscopic transenteric drainage. Main outcome measurements: Development of chronic pancreaticocutaneous fistulae, number of endoscopic procedures requiring follow-up drainage, need for surgical necrosectomy, procedure-related morbidity, and mortality. Results: 15 patients (12 males, 3 females; mean age, 58 years) underwent combined modality drainage. All procedures were technically successful. Immediate complications included fever and hypotension (n = 2); late complications included parenchymal infection after drain removal (n = 1). 25 total endoscopies (4 for drain manipulation) were performed in the cohort subsequent to the initial drainage. After a median duration of follow-up of 189 days, percutaneous drains were removed in all 13 patients in whom this was attempted; no patients had development of chronic pancreaticocutaneous fistulae. There were no deaths, and no patients required surgery. Limitations: Highly selected patient population, lack of comparison group, single-center experience. Conclusions: In some highly selected patients with infected or symptomatic organized pancreatic necrosis, combined modality drainage results in favorable clinical outcomes with low associated, procedure-related morbidity. Pancreaticocutaneous fistulae and surgical necrosectomy were avoided with minimal endoscopic resource utilization.

2010 American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Published by Mosby, Inc. All rights reserved.

2. Garg PK, Sharma M, Madan K et al. Primary conservative treatment results in mortality comparable to surgery in patients with infected pancreatic necrosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8(12): 1089–1094.

Abstract:

Background & aims: The standard treatment for patients with infected pancreatic necrosis (IPN) is surgical necrosectomy. We compared the outcomes of surgical treatment versus primary conservative treatment (patients kept in intensive care unit and treated with antibiotics, organ support, intensive nutritional support, and, if required, percutaneous drainage) among patients with IPN. Methods: We performed retrospective comparative (with prospectively acquired database) and prospective observational studies; data were collected from all consecutive patients with acute pancreatitis (n = 804), and those with IPN formed the study group. Patients with IPN were divided into 2 groups on the basis of diagnosis of IPN during 1997–2002 (group 1, n = 30) or 2003–2006 (group 2, n = 50). 18 patients in group 1 were treated by surgical necrosectomy, and 40 patients in group 2 were given primary conservative treatment; surgery was performed on patients if conservative treatment failed (n = 10). The primary outcome measure was mortality. Results: The mortality was comparable in group 1 vs group 2 (43 vs 28%; P = .22). During a period of 10 years, the patients who received primary conservative treatment had significantly higher survival rates than those who received surgery (76.9 vs 46.4%; p = 0.005). In the prospective study during 2007–2008, the mortality from infected necrosis was 29.6% after primary conservative treatment, confirming the results of the comparative study. Conclusions: In treating patients with IPN, a primary conservative strategy resulted in mortality that was comparable with that after surgery, and 76% of the pa­tients were able to avoid surgery; 54.5% of IPN patients were successfully managed with the primary conservative strategy.

3. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010; 362(16): 1491–1502.

Abstract:

Background: Necrotizing pancreatitis with infected necrotic tissue is associated with a high rate of complications and death. Standard treatment is open necrosectomy. The outcome may be improved by a minimally invasive step-up approach. ­Methods: In this multicenter study, we randomly assigned 88 patients with necrotizing pancreatitis and suspected or confirmed infected necrotic tissue to undergo primary open necrosectomy or a step-up approach to treatment. The step-up approach consisted of percutaneous drainage followed, if necessary, by minimally invasive retroperitoneal necrosectomy. The primary end point was a composite of major complications (new-onset multiple-organ failure or multiple systemic complications, perforation of a visceral organ or enterocutaneous fistula, or bleeding) or death. Results: The primary end point occurred in 31 of 45 patients (69%) assigned to open necrosectomy and in 17 of 43 patients (40%) assigned to the step-up approach (risk ratio with the step-up approach, 0.57; 95% confidence interval, 0.38 to 0.87; p = 0.006). Of the patients assigned to the step-up approach, 35% were treated with percutaneous drainage only. New-onset multiple-organ failure occurred less often in patients assigned to the step-up approach than in those assigned to open necrosectomy (12 vs 40%, p = 0.002). The rate of death did not differ significantly between groups (19 vs 16%, p = 0.70). Patients assigned to the step-up approach had a lower rate of incisional hernias (7 vs 24%, p = 0.03) and new-onset diabetes (16 vs 38%, p = 0.02). Conclusions: A minimally invasive step-up approach, as compared with open necrosectomy, reduced the rate of the composite end point of major complications or death among patients with necrotizing pancreatitis and infected necrotic tissue. (Current Controlled Trials number, ISRCTN13975868.)

2010 Massachusetts Medical Society

Komentář

Přístup k intervenční léčbě akutní pankreatitidy se v posledních desetiletích významně změnil. Po snaze operovat všechny nemocné převládl v 60. letech minulého století konzervativní přístup a tendence neintervenovat, mortalita však u nekrotické pankreatitidy u obou zásadně odlišných přístupů přesahovala 50 %. Ještě v roce 1979 se ve stěžejní monografii Banks [1] o nekrektomii nezmiňuje. Ta byla vyvinuta v 80. letech Begerem [2] a Bradleym [3] a za účasti dalších protagonistů (Buchler) byl víceméně univerzálně přijat následující koncept platný přibližně do poloviny minulé dekády: v případě nekrotizující pankreatitidy se podávají profylakticky anti­biotika. Při podezření na pankreatogenní sepsi se provádí mikro­biologické vyšetření ­biopticky odebrané pankreatické tkáně. V případě potvrzení pankreatické infekce se neprodleně operuje. Toto hrubé schéma bylo postupně arodováno ve všech základních principech. O antibiotické profylaxi nekro­tizující pankreatitidy bylo publikováno tolik kontroverzních studií a pohledů, že další zásadní pohyb tím či oním směrem není pravděpodobný. Výsledky metaanalýz dospěly do patové situace a převaha jednoho či druhéhozávěru a z něj vyplývajícího doporučení (profylaxe ­ano – ne) je dána zejména tím, které studie příslušná metaanalýza zpracovává, přičemž platí, že ty metodicky kvalitnější vyznívají v odmítnutí paušální profylaxe. Princip chirurgické léčby spočívá v drenáži, laváži a odstranění nekrotických hmot. S expanzí laparo­skopického méně invazivního přístupu a nechirurgických drenáží všeho druhu bylo jen otázkou času, kdy se tyto techniky uplatní i v léčbě nekrotizující pan­kreatitidy. Nadto se objevovaly jednotlivé kauzistiky popisující přežití i u infikovaných nekrotizujících pankrea­titid, kde k operaci nedošlo. Soubor Rünziho [4], který jako první univerzální doporučení k operaci infikované nekro­tizující pankreatitidy odmítl, byl natolik revoluční a natolik se jím cítily zasaženy ikonické pankreatologické autority, že jej několik časopisů odmítlo, než zakotvil v žurnálu Pancreas. Podobně kazuisticky se sbíraly první zkušenosti s mini­invazivní léčbou, které vedly k prvním uceleným studiím [5].

Studie Garga et al [6] pochází z exotické Indie. Do roku 2002 byla standardním postupem u infikované pankreatické nekrózy chirurgická léčba (debridement, laváž, případně plánované opakované revize). Takto byly léčeny ²/₃ nemocných, důvod pro odmítnutí operace byly komorbidity. Průměrný interval do operace byl 25 dnů. Po roce 2002 byla primárním standardním postupem léčba konzervativní, 10 bylo operováno s průměrným odstupem 46 dnů. U 24 se prováděla perkutánní drenáž. Mortalita v podskupinách skutečně operovaných byla 66 a 33 %. Odstup operace od přijetí se tedy prodloužil, na pováženou je vysoká mortalita: 13,1 a 18,1 % bez ohledu na tíži pankreatitidy a 66 a 33 % u operovaných v první a druhé skupině. Podiv zaslouží studie van Santvoorta et al [7]. Patrně jen holandští gastroenterologové jsou schopni opakovaně publikovat podobně náročné multicentrické studie vyžadující nejvyšší míru ochoty spolupracovat. V randomizované studii byla jedna skupina nemocných s infikovanou nekrotizující pankreatitidou podrobena operaci, zatímco druhá drenáži následované retroperitoneální miniinvazivní nekrektomií v případě potřeby. Z 378 nemocných s akutní nekrotizující pankreatitidou jich bylo randomizováno 88. Rozsah nekrózy nad 50 % byl zjištěn u 36, resp. 28 %. U operovaných 19 (42 %) si vyžádalo více zákroků. U miniinvazivní skupiny bylo 93 % drenáží provedeno z retroperitoneálního přístupu, druhou drenáž si vyžádalo 19 nemocných a u 60 % následovala miniinvazivní nekrektomie. Mortalita, která nebyla správně stanovena jako primární end point, se významně nelišila (19 vs 16 %), významné komplikace ano, ve prospěch miniinvazivně léčené skupiny. Je pozoruhodné, že načasování miniinvazivních intervencí není uvedeno. Konečně, Kozarkovo pracoviště [8] léčilo 15 nemocných kombinovaně drenáží ohraničené pankreatické nekrózy z perkutánního i transgastrického přístupu. Průměrná doba od počátku onemocnění k drenáži byla 29 dnů, následovala hospitalizace průměrně trvající 15,5 dne a doba drenáže 80 dnů. Žádný nemocný nezemřel, žádný nemusel být operován. Nebyla udána bližší klinická charakteristika nemocných ve smyslu multifaktoriálních skóre, orgánových selhání apod. Porovnejme vlastní nečetné publikované zkušenosti: v první polovině devadesátých let jsme analyzovali 550 nemocných hospitalizovaných na 4 pražských chirurgických klinikách. Mortalita u operovaných přesáhla 65 % [9]. Poučná je Lefflerova studie [10]. V 80. letech byl odstup operace od přijetí 11,5 dne, v 90. letech 22,6 dne. Mortalita v obou obdobích byla 17 a 14 %, zemřela však většina z těch, kteří byli operováni pro rozsáhlou difuzní pankreatickou nekrózu. V recentně publikované slovenské dotazníkové studii [11] upřednostňují chirurgové interval 15–21 dnů, indikací by měla být sepse a orgánová dysfunkce. Na našem pracovišti je u demarkované nekrózy a kolekci pankreatické tekutiny běžnou léčbou endoskopická drenáž. Recentně u nás byla hospitalizována 64letá nemocná s nekrotizující pankreatitidou. Pro vysoké zánětlivé parametry opakovaně dostala antibiotika, subjektivně byla bez větších obtíží. Punkce na mikrobiologické vyšetření nebyla provedena. Při podání antibiotik vždy hodnota CRP poklesla z přibližně 100 na 30, při vzestupu (bez symptomů) byla opět nasazena. Po nějaké době jsme antibiotika vysadili, hladina CRP postupně poklesla na setrvale nízkou hodnotu. Hladina prokalcitoninu zůstala po celou dobu nízká.

Jaké poselství z uvedených poznatků plyne? Je zřejmé, že i akutní pankreatitida je vysoce individualizované onemocnění. Při rozhodování o léčbě by měl hrát klíčovou roli klinický stav. Orgánové selhání je rozhodující parametr. Ani u infikované pankreatické nekrózy není operace primárně automaticky indikována. Pokud se klinický stav vyvíjí příznivě a profylakticky se podávají antibiotika, není nutné provádět punkci na mikrobiologické vyšetření ani u rozsáhlé nekrózy a pozitivních zánětlivých parametrů. Maximální důraz je třeba klást na konzervativní léčbu a případně intervenovat po stabilizaci klinického stavu a organizaci nekrózy. Nekrektomie v krátkém odstupu (do tří týdnů) od počátku onemocnění v těžkém celkovém stavu byla, je a bude vždy zatížena vysokým rizikem a mělo by se jí pokud možno vyhnout. Primárně mini­invazivní přístup je zatížen menším počtem komplikací a měl by být upřednostňován před klasickou operací. Zůstává ovšem mnoho otazníků. Je obtížné určit, proč se výsledky jednotlivých studií tak zásadně liší. Mortalita u nekrotizující pankreatitidy kolísá od 0–20 %. Rozhodující je patrně selekce nemocných. Například v Gargově studii je mortalita jak ve skupině primárně operovaných, tak ve skupině léčených konzervativně – mini­invazivně relativně vysoká (ve studii ze Seattlu nulová). Vyhnuli by se jí nemocní, kdyby byli léčeni opačným způsobem? Existují kritéria, na jejichž základě je možné se rozhodnout? Vedle drenáže existuje celá řada mini­invazivních intervencí (laparoskopická, retroperitoneální, transgastrická), lze nějakou z nich upřednostnit? Bohužel se v Čechách praktikují velmi omezeně (nejčastěji patrně transgastrická). Každopádně platí, že zásadní opatření u akutní pankreatitidy musí být organizační: distribuovat nemocné s těžkou akutní pankreatitidou do specializovaných center s veškerým diagnostickým a terapeutickým servisem.

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Klinika hepatogastroenterologie, IKEM
Vídeňská 195/9, 140 21 Praha 4
julius.spicak@ikem.cz