Farmakoterapie SLE v kontextu aktuálních doporučení EULAR pro reprodukci, graviditu a laktaci

Co dělat v prekoncepční fázi

Systémový lupus obvykle propuká v rané dospělosti a často se týká mladých žen, které dosud nebyly gravidní. Otázky spojené s fertilitou by proto měly být řešeny již od počátku léčby SLE a ideálně průběžně diskutovány, a to nejen s pacientkami (pro něž představuje riziko i případná gravidita), ale také s pacienty mužského pohlaví. Některé terapeutické modality totiž ovlivňují rovněž plodnost mužů, případně může prekoncepční expozice ohrozit výsledek těhotenství jejich partnerky.¹

Diskuse a sdílené rozhodování by se tak měly týkat plánování gravidity, posouzení rizik, komorbidit a případných kontraindikací těhotenství, ale i zachování a ochrany gamet v případě rizikové terapie. Těhotenství je dobré naplánovat po dosažení alespoň 6 měsíců (lépe 1 rok) trvající remise onemocnění. Nemocné je vždy třeba edukovat o důsledném používání antikoncepce, zejména v průběhu léčby látkami s největším rizikem pro fertilitu a vyvíjející se plod, kam patří cyklofosfamid, mykofenolát mofetil (MMF) a methotrexát.^{1, 2}

   

Rizika gravidity se SLE

Vysoké riziko zhoršení základního onemocnění v graviditě je spojené jak s hormonálními, tak s imunitními pochody v průběhu těhotenství. Udává se, že riziko relapsu SLE v graviditě činí až 50 %. Oproti běžné populaci je u těhotných se SLE také zvýšené riziko hypertenze, preeklampsie, syndromu HELLP (hemolýza, elevace jaterních enzymů, nízký počet destiček), předčasného porodu, potratu, růstové restrikce nebo úmrtí plodu. Onemocnění SLE poměrně často doprovází antifosfolipidový syndrom (APS), jenž rizika pro matku i dítě dále zvyšuje.^{1, 3}

Transplacentární přenos protilátek z matky na plod navíc může vést k novorozeneckému lupusu, jehož projevy jsou obvykle kožní, jaterní či hematologické. Postižení je většinou reverzibilní a spontánně ustupuje s postupnou eliminací mateřských protilátek z krevního oběhu dítěte.⁴

   

Aktualizace guidelines

V roce 2025 byla publikována aktualizovaná doporučení Evropské aliance revmatologických asociací (EULAR) pro užití antirevmatik v reprodukci, graviditě a laktaci. Mezi jejich hlavní zásady patří včasné a pravidelné poradenství o reprodukčním zdraví. Terapii je třeba vést s ohledem na vyvážení rizik léčby a neléčené nemoci, přičemž cílem by mělo být dosažení remise nebo nízké aktivity nemoci. Doporučení kladou důraz na společné rozhodování o terapii a podporu kojení při užívání kompatibilní medikace.⁵

Oproti předchozí verzi doporučení z roku 2016⁶ došlo k liberalizaci přístupu k biologickým chorobu modifikujícím léčivům (bDMARDs) v graviditě a laktaci, a naopak ke zpřísnění doporučení ohledně nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAIDs) a glukokortikoidů (GK). Guidelines byly rozšířeny o nový způsob hodnocení rizika kojení, o informace týkající se pacientů-mužů a doplněna byla rovněž doporučení k očkování dětí po expozici bDMARDs in utero.^{5, 6}

   

Léčba SLE v graviditě

Dle současných poznatků nejsou se zvýšeným rizikem vrozených vad nebo těhotenských komplikací spojená tato léčiva běžně používaná v terapii SLE: hydroxychlorochin, azathioprin (v dávce až 2 mg/kg denně u žen s normálním metabolismem thiopurinů), cyklosporin a takrolimus (v nejnižší možné dávce).⁵

Pozor na teratogenní léky

Během terapie léčivy, která významně zvyšují riziko potratu a závažných vývojových vad plodu, je nutné užívat spolehlivou antikoncepci. Léčiva spadající do této skupiny je nezbytné vysadit dostatečně dlouho před početím: cyklofosfamid (≥ 3 měsíce), methotrexát (1–3 měsíce) a MMF (1,5 měsíce).⁵

Biologická terapie

Při zvažování biologické léčby v těhotenství je třeba brát v potaz jednak účinnost konkrétního léčiva a také potenciální transplacentární přenos protilátek. Pokud je to zapotřebí pro efektivní kontrolu onemocnění matky, připouští EULAR v graviditě použití belimumabu či rituximabu. Pro monoklonální protilátku belimumab jsou k dispozici údaje o dlouhodobé bezpečnosti nasbírané od zahájení klinického hodnocení v roce 2007. U dosavadních gravidit s terapií belimumabem nebyl prokázán teratogenní efekt.^{5, 7}

O léčbě anifrolumabem prozatím není k dispozici dostatek údajů, a toto léčivo by proto mělo být v těhotenství užívané pouze v případech, kdy se onemocnění matky nedaří efektivně kontrolovat pomocí jiných terapeutických modalit kompatibilních s graviditou.⁵

Léčiva s nedostatkem bezpečnostních údajů

Pro některá léčiva dosud nemáme k dispozici dostatečné údaje o jejich bezpečnosti, přičemž neexistují ani přímé důkazy o jejich škodlivosti. Patří mezi ně například voklosporin či leflunomid, u nichž se doporučuje prekoncepční vysazení a případná výměna za léčiva kompatibilní s těhotenstvím.⁵

Krátkodobá léčba pro zvládnutí aktivního onemocnění

V případě vzplanutí je možno zvážit krátkodobé podávání NSAIDs či GK. Nesteroidní antiflogistika lze užívat pouze krátkodobě během prvních dvou trimestrů, přičemž se doporučují neselektivní NSAIDs s krátkým poločasem (například ibuprofen). Po 28. týdnu těhotenství by NSAIDs měla být vysazena pro riziko oligohydramnion nebo předčasného uzávěru ductus arteriosus plodu.⁵

Kortikoterapie pro potlačení aktivity onemocnění by měla být nasazena v co nejnižší dávce (ideálně do 5 mg/den). GK ve vyšší dávce se připouští jen po pečlivém zvážení rizik, mezi něž patří těhotenská osteoporóza, gestační diabetes, infekce nebo předčasný porod.⁵ Podle slov dr. Tegzové však GK při vzplanutí onemocnění stále zůstávají lékem 1. volby.⁸

Co dělat u těžkého a refrakterního onemocnění

U žen s těžkým nebo život či orgány ohrožujícím onemocněním během těhotenství je nezbytné preferovat zachování zdraví a života těhotné. V tomto případě lze zvážit pulzní léčbu methylprednisolonem i.v. (považována za bezpečnou), konvenční a biologická DMARDs kompatibilní s těhotenstvím, intravenózní imunoglobuliny (IVIG) nebo sildenafil (jako podporu pro cévní problémy). Cyklofosfamid či MMF je možné použít výjimečně pouze ve II. a III. trimestru, pokud není jiná možnost léčby. Jedná se o krajní řešení při selhání všech jiných bezpečnějších modalit.^{5, 8}

    

Léčba SLE a kojení

S laktací je kompatibilní řada konvenčních DMARDs a protizánětlivých léků −⁠ například azathioprin, celekoxib, cyklosporin, hydroxychlorochin, IVIG, kortikosteroidy, NSAIDs (preferenčně ibuprofen) či takrolimus. Potenciálně akceptovatelné po pečlivém zvážení přínosů pro matku a rizik pro kojence jsou v případě, že neexistuje jiná bezpečnější alternativa, methotrexát v dávce ≤ 25 mg týdně, bosentan nebo sildenafil. U těchto léčiv je k dispozici jen velmi omezené množství údajů.^{5, 8}

Bezpečnostní profil biologik

Všechna bDMARDs indikovaná pro léčbu SLE se nově považují za bezpečná. Důvodem je zejména neefektivní přechod do mateřského mléka daný jejich vysokou molekulární hmotností. Následná perorální biologická dostupnost je navíc velmi nízká a u kojenců matek léčených bDMARDs nebyla hladina biologik v séru detekovatelná. Dosavadní data neukazují na riziko závažných nežádoucích účinků u kojených dětí.^{5, 8}

Čemu se při kojení vyhnout

Alternativy kompatibilní s kojením je třeba hledat v případě léčby cyklofosfamidem, neboť byly hlášeny případy útlumu kostní dřeně u kojenců. Údaje o kojení jsou nedostatečné u etorikoxibu, iloprostu, leflunomidu, MMF či voklosporinu −⁠ i u těchto léčiv je proto doporučeno zvolit bezpečnější alternativu.⁵

   

Léčba SLE u mužů plánujících potomstvo

Ochrana plodnosti se netýká jen pacientek se SLE −⁠ rizika některých terapeutických modalit je třeba zvažovat i u mužů. Týká se to zejména cyklofosfamidu, který je pro mužskou fertilitu prokazatelně rizikový. Negativní vliv na spermatogenezi a produkci androgenů je závislý na dávce a při kumulativní expozici ≥ 4 g/m² hrozí riziko permanentní azoospermie. Před zahájením léčby cyklofosfamidem je proto nutné zvážit možnosti zachování fertility, například kryoprezervaci spermatu. Terapii je případně nutné ukončit nejméně 3 měsíce před plánovaným početím partnerky.⁵

Naopak některá léčiva, jež jsou u žen pokoušejících se otěhotnět kontraindikovaná (methotrexát, MMF, leflunomid), mohou být u mužů ponechána, neboť nebyl prokázán negativní vliv expozice otce těmto látkám na výsledek těhotenství.^{5, 8}

   

Závěr a diskuse

Gravidita při SLE není kontraindikovaná, je však třeba pacientky i pacienty v plodném věku informovat o relevantních rizicích a těhotenství plánovat, ideálně do období dlouhodobé remise. U rizikových léků je nezbytné důsledné užívání antikoncepce a poté vysazení v dostatečném intervalu před početím. Po ukončení gravidity je namístě rychlý terapeutický zásah, pokud jsou přítomné rizikové faktory špatné prognózy onemocnění. Klíčová je i důsledná poporodní péče a volba medikace kompatibilní s kojením.^{5, 8}

Po přednášce účastníci sdíleli zkušenosti z různých pracovišť s léčbou gravidních pacientek. Diskutovány byly případy lupusové nefritidy (LN) u neplánovaně těhotných pacientek, jež byly v minulosti úspěšně zvládnuty kombinací kortikoterapie s azathioprinem. V současné době se přítomní nefrologové přiklánějí k nasazení belimumabu v kombinaci s kortikoterapií a případně i s přídavkem cyklosporinu v nízké dávce stanovené dle pravidelného sledování sérové hladiny léčiva.

  

(este)

Zdroje:
1. Martínez López J. A., García Vivar M. L., Cáliz R. et al. Recommendations for the evaluation and management of patients with rheumatic autoimmune and inflammatory diseases during the reproductive age, pregnancy, postpartum and breastfeeding. Reumatol Clin 2017; 13 (5): 264–281, doi: 10.1016/j.reuma.2016.05.003.
2. Levy R. A., de Jesús G. R., de Jesús N. R., Klumb E. M. Critical review of the current recommendations for the treatment of systemic inflammatory rheumatic diseases during pregnancy and lactation. Autoimmun Rev 2016; 15 (10): 955–963, doi: 10.1016/j.autrev.2016.07.014.
3. Østensen M., Cetin I. Autoimmune connective tissue diseases. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015; 29 (5): 658–670, doi: 10.1016/j.bpobgyn.2015.03.003.
4. Sun W., Fu C., Jin X. et al. Neonatal lupus erythematosus: an acquired autoimmune disease to be taken seriously. Ann Med 2025; 57 (1): 2476049, doi: 10.1080/07853890.2025.2476049.
5. Rüegg L., Pluma A., Hamroun S. et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Ann Rheum Dis 2025; 84 (6): 910–926, doi: 10.1016/j.ard.2025.02.023.
6. Götestam Skorpen C., Hoeltzenbein M., Tincani A. et al. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis 2016; 75 (5): 795–810, doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208840.
7. SPC Benlysta. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/benlysta-epar-product-information_cs.pdf
8. Tegzová D. Farmakoterapie SLE v kontextu EULAR doporučení pro reprodukci, těhotenství a laktaci 2025. 2. setkání center biologické léčby pro SLE a LN, Praha, 14. 11. 2025.