Do jaké míry obezita souvisí s pravděpodobností otěhotnění?
Existují přesvědčivé důkazy, že nadváha a obezita jsou spojené s nižší plodností. Studie provedená u kohorty subfertilních pravidelně ovulujících žen s hodnotami body mass indexu (BMI) > 29 kg/m2 ukázala, že pravděpodobnost otěhotnění spontánně klesá o 4 % na každý nárůst BMI o 1 kg/m2. Odborné společnosti jako například Americká společnost reprodukční medicíny (ASRM) ve svých doporučeních uvádějí, že obezita má nepříznivý vliv na ovulační a menstruační funkci, na spontánní plodnost i na úspěšnost léčby metodami asistované reprodukce (ART).
Prodlužuje obezita dobu do otěhotnění?
Ano, zcela jednoznačně. Nadváha a obezita jsou spojeny s delším časem do otěhotnění. To znamená, že i když žena ovuluje, pravděpodobnost koncepce za daný čas je u ní nižší než u ženy s normální hmotností.
Je důležitá jen tělesná hmotnost, nebo jsou neméně podstatnými faktory i rozložení tuku a poměr netukové hmoty?
I když většina studií používá jako ukazatel nadváhy/obezity BMI, existují důkazy, že velký význam má i množství tukové hmoty, její distribuce a podíl netukové hmoty. Viscerální tuk je metabolicky aktivní, produkuje adipokiny a cytokiny, má vliv na inzulinovou rezistenci, zánět a hormonální regulaci. V praxi to znamená, že dvě ženy se stejně zvýšenou hodnotou BMI, například 30 kg/m2, mohou mít rozdílné riziko infertility v důsledku rozdílné distribuce tuku. Při vyšetření a konzultaci je tedy více než vhodné pacientky upozornit, že rizikovým faktorem může být nejen hmotnost, ale i tělesné složení (například obvod pasu).
Jakými mechanismy může obezita ovlivnit schopnost otěhotnět?
Mechanismů je více. Zahrnují hormonální a ovulační dysfunkci, kdy obezita vede k inzulinové rezistenci, hyperinzulinémii, vyšší hladině leptinu a adipokinů, poklesu hladiny globulinu vázajícího pohlavní hormony (SHBG) a zvýšení volného estrogenu a androgenů. Tyto změny mohou narušit funkci hypothalamo-hypofyzárně-ovariální osy a vést k anovulaci či oligoovulaci. Dále se zcela jistě uplatňuje horší kvalita folikulů/oocytů a nižší endometriální receptivita, tedy snížená schopnost endometria implantovat zdravé embryo. Dalším faktorem je chronický zánět organismu, který nepříznivě působí na reprodukční tkáně, ale pravděpodobně i folikulární mikroprostředí a může zhoršovat proces nidace. Část nižší plodnosti žen s obezitou tak pravděpodobně souvisí jak s poruchou ovulace, tak také s kvalitou oocytu a změněným prostředím endometria. Uplatňují se ovšem i další faktory, jako je snížené libido, nižší frekvence pohlavního styku, obtížná technika styku nebo přidružené komorbidity.
Ovlivňuje obezita také fertilitu mužů?
Ano, i obezita u mužů je spojená se zhoršenými parametry fertility. Metaanalýzy a recentní přehledové práce ukazují souvislost obezity se sníženou koncentrací spermií, jejich horší motilitou, vyšším podílem morfologicky abnormálních spermií a zvýšenou fragmentací DNA. Současně se častěji vyskytují poruchy sexuálních funkcí (erektibilita, libido) a komorbidity (diabetes mellitus 2. typu /DM2/, metabolický syndrom, obstrukční spánková apnoe /OSA/), jež dále snižují plodnost.
Jakými mechanismy?
Mechanismů je více a často se překrývají:
Výsledkem je kvantitativní i kvalitativní zhoršení spermatu a současně snížená pravděpodobnost pohlavního styku ve „fertilním okně“.
Potřebují pacientky s obezitou, jež si přejí otěhotnět, častěji asistovanou reprodukci?
Studie u infertilních populací ukazují, že nadváha/obezita se vyskytuje u cca 30–50 % žen léčených pro infertilitu, v některých kohortách i více. U žen s obezitou bývá častější výskyt anovulace, syndromu polycystických ovarií (PCOS), poruch cyklu a komorbidit (DM2, hypertenze...), což zvyšuje pravděpodobnost, že dříve či později skončí v ambulanci ART.
Neplatí, že by každá žena trpící obezitou automaticky potřebovala ART, ale v populaci žen podstupujících in vitro fertilizaci (IVF) či intracytoplazmatické injekce spermií (ICSI) je nadváha a obezita jednoznačně častější než v běžné populaci stejného věku.
Máte nějaká epidemiologická data o prevalenci obezity u párů podstupujících asistovanou reprodukci?
Ano. U párů řešících infertilitu je často přítomná obezita obou partnerů, což dále snižuje šanci spontánního otěhotnění i výsledky ART.
Ovlivňuje obezita výsledky asistované reprodukce?
Většina studií ukazuje, že obezita nepříznivě ovlivňuje některé klíčové parametry IVF. Zjištěna byla vyšší spotřeba gonadotropinů, horší odpověď ovaria, menší počet získaných oocytů a horší kvalita embryí. U žen s obezitou bývá nižší míra klinických gravidit a živě narozených dětí i vyšší riziko potratu, i když heterogenita studií je značná a ne všechny práce nacházejí zásadní rozdíly.
Diskutuje se, zda je hlavním „problémem“ oocyt, embryo, nebo endometrium. Data z programů s dárkyněmi oocytů naznačují, že významnou roli hraje také endometriální receptivita a metabolické a zánětlivé prostředí příjemkyně trpící obezitou.
Existuje nějaká hranice obezity (respektive hodnota BMI), od níž již léčba infertility není doporučená/možná?
Neexistuje univerzální „biologická“ hranice BMI, od které by byla léčba infertility neúčinná nebo absolutně kontraindikovaná; limity jsou spíše organizační, bezpečnostní, společenské a etické. Doporučení se liší podle zemí a typu pracoviště. Britská společnost pro fertilitu doporučuje odložit léčbu u žen se závažnou obezitou a zahájit IVF až po snížení BMI pod 35 kg/m2. Řada veřejně hrazených programů má administrativní hranici BMI mezi 30 a 35 kg/m², především z důvodů nižší účinnosti a vyššího rizika komplikací anestezie i gravidity.
Aktuální konsenzus spíše směřuje k individualizaci. Posoudit je třeba nejen BMI, ale také komorbidity, věk, rezervu, anesteziologické riziko a motivaci pacientky a na základě toho kombinovat léčbu infertility s aktivní intervencí obezity; nikoliv paušálně „odepírat“ léčbu jen na základě BMI.
Má obezita vliv na riziko potratu?
Ano. Obezita zvyšuje riziko časného i pozdního potratu jak po spontánní koncepci, tak po IVF. Metaanalýzy ukazují, že u žen s BMI ≥ 30 kg/m2 je riziko potratu přibližně o 20–70 % vyšší než u žen s normální hmotností (v závislosti na populaci a metodě koncepce); riziko dále stoupá se zvyšující se kategorií obezity.
Je potřebný nějaký speciální screening u žen s obezitou v těhotenství?
Těhotenství žen s BMI ≥ 30 kg/m2 by mělo být vedeno jako riziková gravidita. Doporučuje se:
Ohrožuje obezita v těhotenství matku?
Rizika mateřských komplikací jsou u těhotných s obezitou jednoznačně vyšší. Typicky pozorujeme 2–4× větší riziko gestačního diabetu a preexistujícího DM2, zvýšené riziko gestační hypertenze a preeklampsie, porodu císařským řezem, peripartálních komplikací a tromboembolické nemoci (TEN), častější jsou komplikace anestezie a obtížnější je monitorování. Riziko obvykle úměrně roste s tíží obezity.
Je obezita těhotné ženy spojená se zdravotními riziky pro novorozence?
Ano. Děti matek s obezitou mají vyšší riziko nadměrné velikosti vzhledem ke gestačnímu věku (LGA) a makrosomie, poranění při porodu, vrozených vad (zejména defektů neurální trubice, srdečních vad, orofaciálních defektů...), předčasného porodu, mrtvorozenosti a perinatální mortality, častěji také potřebují přijetí na neonatologickou JIP.
Současně se u matek s obezitou častěji obtížně klinicky hodnotí růst plodu, pohyby a některé příznaky komplikací.
Je obezita matky rizikem pro její dítě z hlediska rozvoje různých onemocnění v průběhu života?
Ano, obezita matky je spojena se zvýšeným rizikem dětské a pozdější obezity, inzulinové rezistence, DM2, metabolického syndromu, hypertenze a kardiovaskulárních onemocnění, častěji se popisují i respirační obtíže (například astma) a určité neurovývojové odchylky. Mechanismy zahrnují epigenetické změny, změněnou placentární funkci a „programování“ metabolismu plodu.
Může mít zvláště abdominální obezita těhotné vliv na výsledky ultrazvukových vyšetření plodu?
Abdominální (centrální) obezita výrazně zhoršuje kvalitu UZ zobrazení – především v časném těhotenství a při transabdominálním vyšetření. Snižuje se rozlišovací schopnost, roste podíl suboptimálních či neúplných morfologických UZ a může být obtížné přesně hodnotit biometrii a některé struktury (srdce či centrální nervovou soustavu /CNS/ plodu). V praxi to často vede k potřebě delšího vyšetření, opakovaných kontrol, referování na pracoviště vyššího typu či doplnění jiných metod vyšetření.
Lze využít fertilitu jako součást motivace k léčbě obezity?
Ano, téma fertility je velmi silný motivační faktor. U žen i mužů plánujících těhotenství je vhodné obezitu otevřeně a empaticky probrat a rámovat ji jako modifikovatelný rizikový faktor – podobně jako kouření či špatně kompenzovaný diabetes.
Doporučuje se léčba obezity při řešení infertility?
Většina odborných společností (ASRM, ESHRE, ACOG, RCOG) doporučuje cílenou léčbu obezity u žen i mužů jako první krok při řešení infertility. Jde nejen o snížení BMI, ale také o zlepšení řady faktorů, které přímo ovlivňují reprodukční zdraví:
Doporučení se týká zejména žen s anovulační infertilitou (typicky PCOS), ale týká se i žen s pravidelným cyklem, protože obezita může negativně ovlivňovat kvalitu oocytu, endometriální receptivitu a výsledky asistované reprodukce.
Léčba má být komplexní, tedy zahrnovat úpravu stravy, zvýšení fyzické aktivity, behaviorální intervenci a podle potřeby i farmakoterapii obezity — ovšem s plánem, kdy ji vysadit před aktivní snahou o graviditu.
Do jaké míry snížení tělesné hmotnosti u žen s obezitou skutečně dokáže zlepšit fertilitu?
U řady z nich je efekt poměrně výrazný. Už 5–10% redukce hmotnosti u žen s anovulační infertilitou často vede k úpravě menstruačního cyklu a návratu spontánní ovulace, zlepšení metabolických parametrů (glykémie, inzulin, lipidy) a poklesu rizika GDM či hypertenze v budoucím těhotenství. Ne u všech žen však redukce hmotnosti sama o sobě zajistí graviditu; u části pacientek bude i po zlepšení parametrů menstruačního/ovulačního cyklu potřeba indukce ovulace nebo ART.
Stačí samotná redukce hmotnosti, nebo je zapotřebí celková změna životního stylu?
Samotné „shození kil“ většinou nestačí. Klíčová je komplexní změna životního stylu, jako je úprava jídelníčku (energetický deficit, kvalitní bílkoviny, dostatek vlákniny, omezení ultrazpracovaných potravin), pravidelná fyzická aktivita (kombinace aerobní + silové), dostatek spánku, zvládání stresu, omezení alkoholu a nekuřáctví, dlouhodobý behaviorální management a podpora (nutriční terapeut, psycholog, skupinové programy). Takový holistický přístup zlepšuje nejen plodnost, ale rovněž kardiometabolické zdraví, kvalitu těhotenství a dlouhodobé zdraví rodičů i potomků.
Je vhodné těmto pacientkám doporučit farmakoterapii obezity s cílem zlepšení jejich fertility?
Farmakoterapie obezity může být u vybraných pacientek s vysokým BMI a komorbiditami velmi užitečná, ale je třeba mít na paměti následující:
Prakticky to znamená, že u žen s těžkou obezitou, u nichž se nedaří dosáhnout významnější redukce hmotnosti jen životním stylem, lze farmakoterapii zvážit v období, kdy se ještě aktivně nesnaží otěhotnět, s jasným plánem, kdy léčbu ukončit a kdy teprve začít s koncepcí nebo IVF. U části pacientek (zejména s BMI ≥ 35–40 kg/m2 a komorbiditami) připadá v úvahu rovněž bariatrická chirurgie, ale zde je nutné dlouhodobější odložení těhotenství a velmi pečlivé nutriční sledování.
MUDr. Zuzana Zafarová
redakce proLékaře.cz
Literatura:
